Aula 3 Os fundamentos de gestão em saúde, conforme modelo da ONA Importância da acreditação hospitalar - pacientes e estrutura hospitalar

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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
AULA 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Profª Sandra Maria Lopes de Souza 
 
 
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CONVERSA INICIAL 
Caro(a) aluno(a), nesta aula abordaremos os fundamentos de gestão em 
saúde, conforme modelo da Organização Nacional de Acreditação (ONA). Para 
tanto, precisamos buscar e conhecer qual a metodologia utilizada por esse 
órgão. Vamos também especificar qual a importância da acreditação hospitalar 
para os clientes/pacientes e para toda a estrutura hospitalar, os benefícios que 
a acreditação pode gerar para as instituições de serviços de saúde e, para 
finalizar a nossa aula, vamos conhecer como está a situação nacional dos 
hospitais e serviços acreditados nos últimos anos. 
TEMA 1 – FUNDAMENTOS DE GESTÃO EM SAÚDE 
Primeiramente, o que entendemos por fundamentos? No Dicionário 
Aurélio (Ferreira, 2010): “Fundamento: s.m. 1. Base, alicerce. 2. Conjunto de 
razões em que se funda uma tese, ponto de vista etc.; base, apoio. 3. Razão, 
motivo”. 
Então, vamos entender agora o significado de acreditação, que nada mais 
é que a base e conjunto de razões para a qualidade e melhoria da assistência à 
saúde. 
Por sua vez, o Sistema Brasileiro de Acreditação nada mais é que um 
conjunto de fundamentos de gestão em saúde (ONA, 2018, p. 20). 
Para concretizar esses fundamentos, cada instituição predisposta à busca 
da qualidade deve demonstrar esses fundamentos, que totalizam 11. Agora, 
vamos ver quais são e suas finalidades. 
1. Visão sistêmica: a Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) determina 
que é a forma de entender a organização como um sistema integrado, 
no qual todas as áreas devem estar inter-relacionadas, sempre olhando 
o público interno e externo. 
2. Liderança: controle, estratégias que se colocam em prática com a 
finalidade de avaliar, dar direcionamento e acompanhar a gestão; 
esforços desprendidos para que haja uma liderança participativa. 
3. Gestão por processos: alinhamento das diversas áreas e de seus 
processos à visão e às estratégias da organização, sempre com foco 
nas necessidades do cliente e melhoria contínua. 
 
 
3 
4. Desenvolvimento de pessoas: promover a qualificação do quadro 
funcional, das relações humanas, desenvolvendo habilidades, 
competências, com educação permanente voltada para o melhor 
desempenho das pessoas e organizações. 
5. Cuidado centrado no paciente: destinado ao tratamento 
individualizado e integral, sempre buscando o respeito às preferências 
do paciente e seu acompanhante. 
6. Foco na segurança: segundo o Guia curricular de segurança do 
paciente da Organização Mundial da Saúde: edição multiprofissional 
(OMS, 2016, p. 94), esse é um assunto amplo, que incorpora desde as 
tecnologias mais modernas, como prescrição eletrônica e reformulação 
dos programas clínicos e dos ambientes ambulatoriais, até a 
higienização correta das mãos e o trabalho em equipe feito de forma 
eficaz. Para conhecer mais do assunto, que é base para a gestão 
hospitalar, acesse <https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/446
41/9788555268502por.pdf;jsessionid=BF9359C2EE2A32CDFE3C4C8F
826E3621?sequence=32>. 
7. Responsabilidade socioambiental: está ligada a ações que respeitam 
o meio ambiente e a políticas que tenham como um dos principais 
objetivos a sustentabilidade. Todos são responsáveis pela preservação 
ambiental: governos, empresas e cada cidadão (Brasil, [S.d.]). Para 
saber mais sobre responsabilidade socioambiental, visite: 
<http://www.mma.gov.br/responsabilidade-socioambiental.html>. 
8. Cultura da inovação: busca pelo desenvolvimento, desempenho e 
implementação de novas ideias que se efetivem em melhores 
resultados, de modo sempre amparado na ética e boas práticas 
científicas. 
9. Melhoria contínua: compromisso de identificar, analisar e avaliar a 
situação existente, de forma sistemática e planejada, com base em 
dados e informações, aprimorando produtos, serviços, processos e 
objetivando melhor desempenho (ONA, 2018, p. 21). 
10. Ética e transparência: busca pela formação do profissional com 
honestidade, respeito a todos os envolvidos em seu negócio ou 
organização. 
 
 
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11. Natureza não prescritiva: conforme o Manual brasileiro de acreditação: 
organizações prestadoras de serviços de saúde (ONA, 2018, p. 21), é a 
ausência de recomendações sobre métodos, técnicas e ferramentas a 
serem escolhidas para alcançar os padrões estabelecidos. 
Agora que estudamos os fundamentos da gestão em saúde, como 
podemos aplicá-los, quando falamos de acreditação? Esses fundamentos são a 
base para iniciar o processo de acreditação hospitalar e todos os seus tópicos 
serão trabalhados sistemicamente na gestão hospitalar. Em cada etapa 
almejada da acreditação será necessário que esses fundamentos estejam 
implantados nos processos de serviço e na cultura da organização, e cabe ao 
gestor hospitalar executar grande parte desse trabalho. 
TEMA 2 – METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO PARA ACREDITAÇÃO 
No manual de acreditação da ONA (2018), sempre é lembrado que o 
processo de acreditação é uma ferramenta de auxílio para avaliar os processos 
e identificar a necessidade de implementar melhorias e que acreditação é uma 
ferramenta de fácil aplicação e coerente. 
A metodologia, segundo a ONA (2018), é composta por seções e 
subseções e nas subseções existem requisitos interdependentes a serem 
atendidos. No início de cada seção, existe uma tabela que relaciona as 
subseções e a obrigatoriedade ou não de cada tipo de norma acreditadora (NA). 
As seções são compostas por três níveis, de complexidade crescente e 
com princípios específicos. 
2.1 Nível 1: princípio – segurança 
Contempla os requisitos de segurança e qualidade relativos à assistência 
ao cliente, com: 
 Especialidades e serviços oferecidos; 
 Recursos humanos compatíveis com a complexidade; 
 Qualificação profissional e responsável técnico com habilitação 
correspondente à área de atuação. 
Validade do certificado: dois anos. 
 
 
 
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2.2 Nível 2: princípio – gestão integrada 
Contempla evidências de integração entre os processos, 
acompanhamento e avaliação dos resultados, sempre alinhados às estratégias 
definidas, promovendo ações de melhoria (ONA, 2018). 
Validade do certificado: dois anos. 
2.3 Nível 3: princípio – excelência em gestão 
Contempla evidências da gestão em excelência, alicerçada em 
conhecimento e aprendizado para tomada de decisão, em relacionamento de 
todas as partes interessadas, na busca de resultados satisfatórios, em 
sustentabilidade e responsabilidade socioambiental, promovendo ciclos de 
melhoria. 
Validade do certificado: três anos. 
2.4 Avaliação de processos terceirizados 
Numa organização de saúde, é comum haver setores terceirizados e 
estes também devem estar relacionados e incluídos no processo de acreditação. 
E como eles serão avaliados? 
A equipe técnica da instituição acreditadora credenciada verifica, analisa, 
por meio de visita, os serviços prestados pelas terceirizadas. 
Exemplo: num hospital, é comum existir uma lavanderia terceirizada – 
toda as roupas usadas nos processos de atendimento são manuseadas, 
armazenadas, acondicionadas, transportadas e novamente acondicionadas fora 
da instituição e a ela retornam em segurança, após o processo de desinfecção 
e/ou esterilização por que passam. 
Sobre fornecedores, também serão avaliados os processos que eles 
mantêm com dada organização. 
Para melhor segurança do paciente, são avaliados in loco os processos 
assistenciais, mesmo que isso impacte custos. 
Para os serviços de saúde que já têm o selo de qualidade ONA, já válido, 
não será necessária essa avaliação in loco, mas sim aos outros serviços 
relacionados. 
 
 
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No caso de processos em locais que são visitados pela mesma 
acreditadora, o prazo será de oito meses para a visita, porém não é obrigatório 
que ela aconteça in loco. 
Assim ocorre com processos que impactam a segurança do paciente eseus acompanhantes: se esses processos são substituídos depois da 
certificação, a avaliação será in loco mesmo que isso implique custos. 
A ONA fica à disposição para apoio em qualquer momento do processo 
de acreditação, com a finalidade de sanar as dúvidas que constam nas suas 
normas orientadoras (ONA, 2018). 
2.5 Parâmetros mínimos para definição de tempo de visita e equipe de 
avaliadores 
Composição da equipe avaliadora: “Mínimo de dois membros, devendo 
ser o avaliador líder com experiência em avaliação e com conhecimento da 
metodologia da ONA e um avaliador com competências compatíveis as 
características do serviço” (ONA, 2018). 
Para tanto, é necessário observar alguns requisitos básicos: 
 Número de funcionários (incluir terceirizados) e de leitos (na matriz e em 
filiais), conforme NA da organização de saúde; 
 Complexidade da organização de saúde; 
 Número de serviços e unidades de atendimento assistenciais da 
organização; 
 Número de serviços e/ou terceiros fora da sede, incluindo o deslocamento 
da equipe. 
E como definir o número de avaliadores, na prática? Observe a Tabela 1. 
Tabela 1 – Definição do número de avaliadores 
Serviços Hospitalares 
Número de leitos Avaliador/Dia** 
1-80 6 
81-150 9 
151-300 12 
301-700 15 
≥ 701 Definição mediante avaliação da ONA 
** relação entre o nº de avaliadores e dias necessários para a visita 
Fonte: Adaptado de ONA, 2018. 
 
 
7 
Para avaliação dos serviços de assistência domiciliar, deve-se considerar 
unidade matriz ≥ quatro avaliadores por dia; para filial, quando houver, ≥ dois 
avaliadores por dia. 
A organização hospitalar é composta por serviços que ela presta aos 
clientes. E como definir o número de avaliadores para esses serviços? 
Vamos relacionar, primeiramente, os serviços: hospital-dia; serviços de 
hemoterapia; serviços laboratoriais; serviços de nefrologia e terapia renal 
substitutiva; serviços de diagnóstico por imagem, radiologia e medicina nuclear; 
serviços ambulatoriais; serviços oncológicos; e serviços de medicina hiperbárica, 
baseando-nos no número de funcionários da organização, conforme Tabela 2. 
Tabela 2 – Número de funcionários por avaliador 
Número de Funcionários* Avaliador/Dia** 
1-45 4 
46-90 6 
91-150 8 
151-300 10 
301-625 11 
626-875 12 
876-1.175 13 
1.176-1.550 14 
1.551-2.025 15 
2.026-2.675 16 
2.676-3.450 17 
3.451-4.350 18 
4.351-5.450 19 
5.441-6.800 20 
6.801-8.500 21 
8.501-10.700 22 
≥ 10.700 Seguir o mesmo modelo de progressão 
* inclui funcionários terceirizados 
** relação entre o número de avaliadores e de dias necessários para a visita, considerando uma 
jornada diária de oito horas de trabalho 
Fonte: ONA, 2018. 
2.6 Tipos de visitas 
Para dar início ao processo de acreditação, é necessário realizar algumas 
visitas, tanto uma inicial como outras para acompanhamento do processo. 
Lembramos aqui a importância da auditoria de serviços de saúde, citada 
nas primeiras aulas, em que se utiliza como base a IS0 9000:2005 (ABNT, 2005). 
 
 
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Seguem os tipos de visitas preconizadas pela ONA (2018): 
 De certificação: conforme definição do número de avaliadores e a NA 
específica; 
 De manutenção ordinária: composta por pelo menos 50% dos 
funcionários, conforme exemplificado na Tabela 2; caso tenha um 
avaliador, somente deverá ser realizada com dois avaliadores. 
 De manutenção extraordinária: conforme exemplificado na Tabela 2 ou 
com no mínimo dois avaliadores, de acordo com o perfil da organização; 
 De revista: segue padrões anteriores, porém o avaliador deverá ser o 
mesmo da equipe da visita inicial; 
 De diagnóstico organizacional: composta por no mínimo um avaliador 
líder. 
A avaliação deve ser um processo claro, objetivo e assertivo, sempre 
visando à melhoria contínua e sistêmica das organizações de saúde, e baseada 
em subseções compostas por requisitos específicos, pontuados, conforme as 
seguintes opções: 
Supera (S): considera que a organização está organizada quanto ao 
requisito avaliado; Conforme (C): as evidências apresentadas 
atendem ao requisito quanto as dimensões da qualidade e 
fundamentos de gestão; Parcial Conforme (PC): atendem 
parcialmente ao requisito em consonância com as dimensões da 
qualidade e fundamentos de gestão da saúde, considerando sempre o 
perfil da organização; Não Conforme (NC): as evidências 
apresentadas não atendem ao requisito ou apresenta ausência de 
evidência para com o requisito avaliado. Não se aplica (NA): requisito 
não se aplica à característica da organização. (ONA, 2018, grifos do 
original) 
2.7 Resultados 
Agora vamos analisar os resultados das avaliações para acreditação, com 
as quais o gestor poderá ter uma visão clara para tomada de decisão quanto ao 
porcentual dos requisitos por subseção e por nível. 
 
 
 
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Tabela 3 – Percentual para acreditação 
ACREDITAÇÃO % para N1 % para N2 % para N3 
N1 – Acreditado 
≥ 70% C e S 
≤ 20% PC 
≤10% NC 
-- -- 
N2 – Acreditado Pleno 
≥ 80% C e S 
≤ 20% PC 
0% NC 
≥ 70% C e S 
≤ 20% PC 
≤10% NC* 
-- 
N3 – Acreditado com 
Excelência 
≥ 90% C e S 
≤ 10% PC 
0% NC 
≥ 80% C e S 
≤ 20% PC 
0% NC 
≥ 70% C e S 
≤ 20% PC 
≤ 10% NC* 
Se uma ou mais NC for considerada sistêmica, automaticamente a avaliação resultará em 
nova avaliação, independentemente do % atingido. 
Fonte: ONA, 2018, p. 31. 
Esta leitura vai auxiliar você a entender melhor o processo de acreditação 
hospitalar: <http://www.livrosgratis.com.br/download_livro_130985/o_processo_
de_acreditacao_hospitalar_na_perspectiva_de_profissionais_de_saude> 
(Manzo, 2009). 
TEMA 3 – NORMAS PARA O PROCESSO DE AVALIAÇÃO 
As normas para o processo de avaliação (NA) têm papel fundamental na 
metodologia utilizada, na medida em que incorporam as seções e subseções 
de aplicação obrigatória, independentemente das características da organização 
avaliada. 
Vamos começar pela NA de serviços hospitalares, “Lembrando que o 
Hospital é um estabelecimento de saúde dotado de internação, meios 
diagnósticos e terapêuticos sempre com o objetivo de prestar assistência médica 
e curativa, atendimento de urgência e emergências e ensino e pesquisa” (Brasil, 
2002). 
E o que é um hospital quando falamos de fins de acreditação? “Deve ser 
uma entidade jurídica legalmente constituída, devidamente cadastrada no CNES 
(Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), no qual se prestam serviços 
de assistência médica, de caráter público ou privado, com ou sem fins lucrativos” 
(ONA, 2018, p. 34). 
Já em relação ao hospital-dia, deve-se: 
Art. 2º Definir como Regime de Hospital Dia a assistência intermediária 
entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de 
procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que 
requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período 
máximo de 12 horas. (ONA, 2018) 
 
 
10 
Quanto aos demais serviços avaliados: 
 NA de serviços hemoterápicos: prestadoras de serviços de 
hemoterapia, com atividades hemoterápicas e hematológicas, podendo 
fazer parte de uma rede de complexidade variável e que devem estar 
cadastradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 
(Cnes). 
 NA de serviços de laboratoriais: serviços que recolhem amostras 
advindas de seres humanos para fins preventivos, diagnósticos e de 
monitorização em saúde humana. 
 NA de serviços de diagnóstico por imagem, radioterapia e medicina 
nuclear (serviços de diagnóstico por imagem): serviços de 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos que utilizam métodos de 
imagens com fins de investigação de patologia, que apoiam a tomada de 
decisão, e em que, em certos casos, há a utilização de substâncias 
radioativas. 
 NA de serviços ambulatoriais: serviços prestados sem necessidade de 
internação. 
 NA de serviços de atenção domiciliar: dividem-se em assistência 
domiciliar e internação domiciliar, com equipe multidisciplinar formada 
para promovera saúde, tratamento de doenças e reabilitação em 
domicílio. 
 NA de serviços oncológicos: incluem formas de tratamento do câncer, 
cirurgias, radioterapias e quimioterapias, utilizando um conjunto de 
tratamento das neoplasias. 
 NA de serviços de medicina hiperbárica: caracterizam-se pelo uso de 
oxigênio puro em ambiente fechado e pressurizado. A prestadora desse 
serviço deve pertencer à mesma organização, porém com inscrição no 
Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ) distinta, ainda que ambas 
estejam sob a direção de um mesmo responsável. 
As NA são de total importância para o processo de acreditação. 
TEMA 4 – BENEFÍCIOS DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
À medida que o processo de acreditação vai evoluindo e sendo 
implantado, os seus benefícios vão se confirmando e alicerçando a qualidade na 
 
 
11 
prestação dos serviços de saúde e, consequentemente, melhorando a imagem 
da instituição acreditada e os conhecimentos dos profissionais com ela 
envolvidos. 
TEMA 5 – HOSPITAIS ACREDITADOS NO BRASIL 
É muito importante se estar atento a como está o mercado de serviços de 
saúde, fazer um benchmarking, que 
consiste no processo de busca das melhores práticas numa 
determinada indústria e que conduzem ao desempenho superior. É 
visto como um processo positivo e através do qual uma empresa 
examina como outra realiza uma função específica a fim de melhorar a 
forma como realiza a mesma ou uma função semelhante. 
(Benchmarking, 2019) 
Para que os serviços de saúde e hospitais sejam acreditados, é 
necessário um trabalho árduo e contínuo, envolvendo as pessoas e processos. 
Para isso, as ferramentas de gestão da qualidade são aplicadas e monitoradas 
sempre em busca da melhoria contínua na prestação dos serviços, para manter 
o selo de certificação ou acreditação conseguido por intermédio dos órgãos 
acreditadores. 
Nas Figuras 1 e 2, podemos verificar o total de hospitais e serviços 
certificados no Brasil, conforme a ONA (2018). 
Figura 1 – Hospitais e serviços acreditados nos estados brasileiros 
 
Fonte: ONA, 2018. 
 
 
12 
Figura 2 – Total de certificados 
 
Fonte: ONA, 2018. 
Analisando os dados das Figuras 1 e 2, notamos a crescente procura das 
organizações de saúde pela acreditação. Ainda há desnível nas regiões, no que 
se refere aos estabelecimentos certificados; mas, com o trabalho árduo dos 
gestores hospitalares e dos prestadores de serviços, esse quadro tende a 
melhorar. 
NA PRÁTICA 
Ao iniciar o processo de acreditação, o gestor hospitalar precisa ganhar a 
confiança dos superiores e de todo o público envolvido. Só então deverá iniciar 
o processo de acreditação hospitalar; assim, terá mais condições de implantar, 
acompanhar e buscar a excelência na prestação do seu serviço de saúde. 
A leitura indicada a seguir vai auxiliar você a esclarecer dúvidas a respeito 
desse tema complexo: <http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-
01-0063.pdf> (Oliveira; Matsuda, 2016). 
 
 
13 
FINALIZANDO 
Nesta aula abordamos as avaliações, iniciamos o aprendizado sobre os 
níveis da acreditação, os serviços envolvidos diretamente com ela e as normas 
acreditadoras utilizadas perante os serviços das organizações. Lembramos que 
as visitas para acreditação são semelhantes às de uma auditoria, que se marcam 
com antecedência e em que se verificam documentação, processos e buscam-
se as não conformidades que ocorrem, para propor melhorias no processo. 
Vimos também o retrato dos hospitais e serviços acreditados, fornecidos pela 
ONA (2018). Leia também as indicações de leituras desta aula. 
 
 
 
14 
REFERÊNCIAS 
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sistemas de gestão da qualidade – fundamentos e vocabulário. São Paulo, 30 
dez. 2005. 
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15 
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