Conceitos básicos sobre a febre - Coura, cap 20 e 21

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UNIDADE I – CONCEITOS BÁSICOS SOBRE FEBRE 
LIVRO: DINÂMICA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. AUTOR: JOSÉ
RODRIGUES COURA 
CAPÍTULO 20 – FEBRE E SEUS MECANISMOS/ EXAME CLÍNICO E
ENCAMINHAMENTO/DIAGNÓSTICO DO PACIENTE FEBRIL
Regulação térmica normal
• A T resulta do jogo de forças entre as perdas e a produção de calor e que o equilíbrio da
balança é regido por neurônios termossensitivos em vários níveis do sistema nervoso
central (SNC).
• A principal fonte provém do trabalho da musculatura esquelética, mediante calafrios ou
abalos musculares. A outra origem importante é a queima de gordura nos adipócitos,
constituindo a chamada termogênese estática, principalmente nos locais onde existe a
gordura marrom, rica em vasos sanguíneos e mitocôndrias.
• O calor produzido é redistribuído para outras partes do organismo via sistema circulatório
• As trocas de calor com o meio externo se fazem por quatro processos: condução,
convecção, radiação e evaporação. Os três primeiros funcionam bem como perda de calor,
entre outras variáveis, se a T ambiental for menor que a corporal, caso contrário adquire-
se calor do ambiente em vez de perdê-lo.
• A regulação da T, de maneira didática, é feita por três conjuntos de mecanismos: o
aferente ou sensor (receptores térmicos existentes na pele, nos vasos sanguíneos, no
abdome, na medula espinal e no próprio), o integrador ou central (A termorregulação não
parece se processar hipotálamo desempenha papel central nesta função. A área pré-óptica
do hipotálamo funciona como se fosse um termostato, ajustado para manter a T em um
determinado nível chamado set-point. Os neurônios termossensitivos hipotalâmicos são
capazes de controlar as reações que determinam perda ou conservação de calor,
funcionado por meio de um feedback negativo) e o efetor ou eferente.
Patogenia da febre
• Existem hipertermias na prática clínica que não são febres verdadeiras. 
• O primeiro grupo é resultante de aumento da produção de calor e/ ou aumento da
aquisição de calor do meio externo. Vários fatores podem facilitar hipertermias deste tipo
como a idade avançada, má nutrição, obesidade, deficiente ingesta de líquidos, roupas e
ventilação inadequadas.
• Um segundo grupo se caracteriza por diminuição da eliminação do calor. Ausência de
glândulas sudoríparas, sequelas de grandes queimaduras, alterações circulatórias, entre
outras. 
• O terceiro é representado por lesões no SNC,
principalmente alterações da homeostase térmica,
principalmente em casos de traumatismos
cranioencefálicos, acidente vascular cerebral,
tumores cerebrais e infecções do SNC.
• As febres verdadeiras são causadas pela
produção de pirogênios set-point hipotalâmico.
• As Citocinas pirogênicas (CP) são produzidas
principalmente pode células fagocíticas
(monócitos, neutrófilos, macrófagos, histiócitos)
• Essas células precisam de ativadores, como pode
ser visualizado na imagem ao lado;
• Estas CP ganham a circulação e, ao que tudo
indica, vão agir no hipotálamo, elevando o set-
point. As CP atuam por meio da liberação de
prostaglandina E2, explicando a atuação dos
antitérmicos habitualmente usados
• Após a elevação do set point Hipotalâmico, as principais mudanças desencadeadas pelo
hipotálamo são aumento da atividade muscular, calafrios, tremores e piloereção,
vasoconstrição periférica.
• Além da produção dos PE, nosso organismo produz também antitérmicos naturais, os
Criogênios endógenos; que parecem impedir o surgimento de hiperpirexias.
• Quando a infecção é controlada e cessa o estímulo de produção dos PE, o set-point volta
ao seu normal e a T endógena se normaliza.
Resposta de fase aguda
• As CP desempenham muitas outras funções, além
da elevação da T, como pode ser visto na tabela ao
lado.
• Várias alterações hormonais são também descritas,
como aumento do TSH, do cortisol, aldosterona,
catecolaminas, insulina, glucagon, na
gliconeogênese, balanço nitrogenado negativo, no
metabolismo lipídico, diminuição nas
concentrações de zinco e do ferro. Tende a ocorrer
leucocitose, trombocitose e anemia.
• É possível que determinadas alterações sejam
mais intensas de acordo com o ativador/agressor
que está envolvido. 
Semiologia da febre
• Locais de aferição: axilar, oral, retal (mais precisa,
porém necessita de um termômetro individual e é
mais incômoda), membrana timpânica, esôfago e
secreções como a urina.
• A T axilar varia entre 36 e 37○C; a T oral varia entre 36,5 e 37,3 e; a T retal varia em uma
faixa de até 1○C maior que a axilar, acima disso pode significar choque infeccioso ou
processo inflamatório de vizinhança (como peritonite e abcesso perirretal).
• Intervalo entre as medidas: 6 em 6 h quando internado; 12 em 12 h quando no
ambulatório.
• Variações fisiológicas não devem ser confundidas com febre: Para a maioria das pessoas
a T é mais baixa durante o sono profundo; aumenta paulatinamente durante o dia e atinge
o máximo em geral entre 17 e 22 h.
• A T em recém-nascidos é mais instável (maior labilidade), o maior metabolismo em
crianças pode causar T mais altas 
• T corporal varia em função da T ambiental, não surpreendendo cifras de 37,5ºC em dias
muito quentes; o mesmo pode ocorrer após exposição prolongada ao sol, banhos quentes
longos, saunas, uso de roupas inadequadas à T ambiental etc. Os estresses emocionais, a
excitação psicomotora e a histeria podem causar elevações térmicas em geral de pequena
monta. Após exercícios físicos intensos ou trabalho muscular a T pode oscilar comumente
entre 1 e 2ºC acima do normal. Após refeições copiosas, ricas em proteínas, durante a
fase de digestão, a T corporal oscila comumente em torno de 0,5ºC; na gestação até o
quarto mês e no parto também são descritas alterações da T; o mesmo ocorre na
ovulação.
• Para cada grau de T o pulso deve aumentar de 10 a 20 pulsações. A bradicardia relativa
tem sido descrita nas meningites, encefalites e outras infecções do SNC, na febre tifoide,
nas icterícias infecciosas, eventualmente em doenças febris com bradiarritmias, como nas
miocardites com bloqueio A-V, febre por substâncias e nas febres falsas. Taquicardia
desproporcional à febre pode indicar a existência de infecções com toxemia, miocardite
aguda, insuficiência respiratória, anemia, sangramentos ou choque.
• Quanto ao início, pode-se classificar as doenças febris em insidiosas (inicio não preciso) e
súbitas (inicio preciso, às vezes até as horas)
• Calafrios correlacionam-se com a intensidade e a rapidez da elevação da febre 
• Em relação à defervescência, considera-se em
crise quando a queda da T é rápida, com sudorese
profusa; na queda em lise ela se faz lentamente,
geralmente acompanhada de bom prognóstico.
Entretanto, o uso de antitérmicos modificou muito
estas interpretações.
• Em relação ao tipo as curvas febris podem ser
classificadas em: irregular, quando não há um
padrão definido, tipo mais encontrado na prática;
contínua ou sustentada, quando as oscilações
diárias são menores que 1 ºC; remitente, quando
as oscilações diárias são maiores que 1 ºC, sem
voltar ao normal; intermitente, existem períodos
de apirexia entre as crises febris, podendo ser
diária, terçã ou quartã; recorrente, os períodos de
febre de dias ou semanas alternam-se com
períodos também variáveis de apirexia; bifásica,
quando entre dois períodos de febre ocorre um
intervalo de 1 ou 2 dias de apirexia; febre inversa,
quando a T é maior pela manhã do que à tarde.
Abordagem clínica geral do paciente febril 
• As doenças febris, quanto à sua duração, podem
ser classificadas. Febres de curta duração, para a
maioria dos autores, são aquelas com menos de 3
semanas, enquanto as prolongadas têm 3 ou mais
semanas.
• A abordagem de um paciente febril começa com
uma boa anamnese. Sem história, todadoença
febril, mesmo que rotineira, pode tornar-se obscura.
• História patológica e epidemiológica contribuem no
diagnóstico. 
• O exame físico também deve ser minucioso,
começando pela constatação da febre; a elevação
térmica é sempre associada à existência de doença
e sempre gera ansiedade, particularmente quando o diagnóstico não está evidente.
• Febre alta, calafrios ou tremores intensos, elevação rápida da T, queda do estado geral,
apatia, sonolência excessiva, intensa hiporexia, irritabilidade, prostração e astenia
intensas, desidratação, pouca melhora das queixas mesmo após o uso dos antitérmicos,
sinais de toxemia, em crianças choro contínuo, gemência e perda do humor são alterações
que podem sugerir mais gravidade
• Busca-se alterações como faringite, amigdalite, otite, sinusite, pneumonia,
traqueobronquite, infecções dentárias, piodermites, áreas de celulite ou erisipela, feridas
infectadas, exantemas e outras erupções cutâneas, sinais de desidratação, anemia,
icterícia, dor abdominal à palpação, hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalias, dor
lombar e na região hipogástrica, corrimento vaginal ou uretral, artralgias ou artrites,
mioses, sinais de hipertensão craniana e sinais de irritação meníngea, entre outras.
• Alguns exames podem auxiliar quando o diagnóstico é incerto: O hemograma pode indicar
se a doença parece ser causada por vírus ou por bactérias. Em geral leucocitoses acima
de 15.000 por mm3, desvios para esquerda acima de 1500 bastões, elevação da
hemossedimentação acima de 30 mm na primeira hora, e aumento da proteína C reativa
acima de 5 mg/dl, piúria ou bacterioscopia positiva da urina não centrifugada ou infiltrados
na radiografia do tórax são alterações que aumentam a possibilidade de infecções
bacterianas que poderão exigir tratamento antibiótico.
Convulsões febris
• Definidas como convulsões acompanhadas de febre (situada entre 38 e 39○ C), porém
sem infecção do SNC.
• São mais referidas em crianças que apresentam infecções das vias respiratórias
superiores por vírus, gastrenterites, exantema súbito, otite média aguda, infecção do trato
urinário e reações febris a várias vacinas como a tríplice bacteriana e contra sarampo.
• Embora haja uma predisposição constitucional, parecendo ser transmitida por um gene
dominante com penetrância incompleta, a sua patogenia não é inteiramente conhecida;
• sabe-se que a febre altera o limiar convulsivo pelo fato de poder produzir acidose, aumento
do consumo de oxigênio da glicose e poder causar distúrbios hidreletrolíticos.
• As CF são classificadas como simples quando generalizadas, de duração inferior a 15 min,
atingindo crianças dos 6 meses aos 5 anos, sem características focais, que não se
repetem mais de uma vez em 24 h e não deixam sequelas. As CF complexas são
generalizadas ou focais, com duração maior que 15 min e repetem-se no mesmo episódio
febril.
• As CF aumentam o risco posterior de epilepsia 
• Deve-se identificar a possível causa da febre e obrigatoriamente investigar manifestações
comuns nas meningites tais como rash, petéquias, cianose, hipotensão, irritabilidade,
vômitos persistentes, entre outros; o exame neurológico deve ser minucioso para detectar
dor à mobilização do pescoço, rigidez de nuca, outros sinais de irritação meníngea, sinais
de hipertensão craniana, desvio conjugado dos olhos, ataxia, alterações do sensório
persistentes, coma, torpor, sonolência, nistagmo, fontanela abaulada, alterações
respiratórias, para listar as mais comuns. A punção lombar deve ser considerada. 
• O tratamento na fase aguda deve ser feito com antitérmicos e anticonvulsivantes usados
habitualmente como diazepam, fenobarbital e hidantoína. Os antitérmicos falham em
prevenir as CF. Os anticonvulsivantes não são indicados preventivamente, a não ser em
casos especiais, visto que a história natural das CF é favorável aos pacientes.
Papel da febre no organismo
• O uso generalizado dos antitérmicos nos pacientes com febre parte do princípio de que ela
seja nociva. Existem evidências de que a febre é benéfica para as defesas do hospedeiro,
da mesma forma que outras apontam em sentido contrário.
• Existe uma série de mecanismos de defesa que são estimulados: aumento da quimiotaxia,
fagocitose e atividade bactericida dos polimorfonucleares e dos macrófagos; maior
resposta proliferativa das células T, resposta dos linfócitos B aumentada, em sua maioria
favoráveis ao hospedeiro; boa parte das inúmeras alterações da resposta febril tem como
objetivo predominante criar as condições para que as reações de defesa se processem
melhor
• Por outro lado, trabalhos recentes demonstraram que as CP, principalmente em infecções
graves, podem mediar uma série de alterações nocivas ao hospedeiro.
• As CF, resumidas anteriormente, constituem um dos efeitos nocivos da febre nas crianças
suscetíveis, porém não são preveníveis com o uso de AT. Também se descrevem os
efeitos deletérios da febre nos cardiopatas, nos pneumopatas e nos doentes neurológicos
que têm dificuldades na regulação térmica.
Tratamento antitérmico
• Não se sabe se os seus benefícios são maiores do que o risco do seu uso.
 
Principais AT e o seu mecanismo de ação
• Redução da produção de mediadores inflamatórios, como as citocinas ou aumento da
produção local de moléculas anti-inflamatórias
• Redução na produção de prostaglandina E2 por meio da inibição da ciclo-oxigenase
• Produção de antipiréticos naturais aumentada
• Redução da adesão de células produtoras de PE no foco inflamatório 
• A maioria dos AT age na síntese de prostaglandinas inibindo a Cox 1 e a Cox 2, tanto
periférica como centralmente O paracetamol ou acetaminofeno é um fraco inibidor da Cox
l, sendo por isto um fraco anti-inflamatório. O ácido acetilsalicílico da diminuição da PGE2,
diminuem a produção de PE e das citocinas mediadoras da inflamação, diminuem a
adesão das células produtoras de PE nos locais inflamatórios, e aumentam a produção de
antipiréticos naturais. A dipirona também parece diminuir a PGE2 por inibição da Cox.
Ácido acetilsalicílico (AAS)
• Tem ação antitérmica, anti-inflamatória e analgésica, além de ser antiadesivo-plaquetário.
• Absorvido na parte alta do delgado, apresenta uma absorção média de 15 a 20 min. É
metabolizado no fígado e parte é eliminada intacta pelos rins. A capacidade de
metabolização hepática é limitada, podendo haver acúmulo do fármaco quando usado em
doses elevadas, com sinais de intoxicação. 
• Em geral a queda da T ocorre 30 a 60 min e o efeito dura de 3 a 4 h.
• Alterações digestivas são comuns. Dispepsia, náuseas e queimação retroesternal são
referidas com ou sem alterações radiológicas ou endoscópicas.
• As principais contraindicações são alergia aos salicilatos, últimas semanas de gestação,
discrasias sanguíneas em geral, uso de anticoagulantes, insuficiência hepática,
insuficiência renal e úlcera péptica
Paracetamol 
• Tem ação AT semelhante à do AAS e fracas atuações analgésica e anti-inflamatória
• Seus níveis sanguíneos máximos são alcançados em 1 ou 2 h. A vida média plasmática é
de 3 a 4 h semelhante à do AAS
• O paracetamol é metabolizado no fígado por conjugação com ácido glicurônico e sulfatião
de modo menos extenso utiliza a via do p 450, formando um metabólito eletrofílico, o N-
acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Quando as vias primárias estão saturadas, este
metabólito se acumula e se liga a proteínas celulares; quando a ligação é extensa e
envolve os hepatócitos a toxicidade hepática pode começar. Em condições normais o
NAPQI é detoxicado por conjugação com o glutatião. Se os estoques de glutatião
estiverem depletados, como no alcoolismo crônico, fome ou jejum prolongado, o risco de
hepatotoxicidade aumenta. 
• Alguns medicamentos, provavelmente por estimular a via p 450, podem aumentar orisco
de hepatotoxicidade, se usados simultaneamente, como as tetraciclinas, salicilatos,
cloranfenicol, barbitúricos, morfina, entre outros. 
Dipirona
• A dipirona pertence ao grupo das fenilpirazolonas. Tem boa ação AT e analgésica, embora
sendo um anti-inflamatório mais fraco, disponível por via oral e injetável; algumas
apresentações podem ser feitas por via IV, sendo o único AT para uso parenteral do nosso
meio. 
• Os derivados pirazolônicos são associados comumente a inúmeros tipos de alergias,
incluindo anafilaxia e farmacodermias. 
• Devido ao relacionamento do uso da dipirona com casos de agranulocitose o fármaco foi
retirado do comércio de vários países, incluindo os EUA. A agranulocitose parece ser por
mecanismo de hipersensibilidade, na qual há uma destruição periférica dos leucócitos; nos
casos mais graves pode haver também lesão na medula. Os números da agranulocitose
pela dipirona são muito discordantes na literatura, variando de 1:2.000 até 1:1.000.000 de
pacientes.
• Habitualmente não é AT de primeira linha, apesar da ação excelente, por causa da
agranulocitose;
AINEs (AINH)
• Os AINH são também antitérmicos em graus variáveis e têm sido muito utilizados com esta
finalidade, principalmente em pacientes que não apresentam comorbidades
• Em geral, seus efeitos adversos são mais frequentes e o custo mais elevado.
• Como apresentam atividade anti-inflamatória acentuada, isto pode interferir com a doença
de base que esteja causando a febre, podendo em alguns casos dificultar o diagnóstico ou
a interpretação da resposta terapêutica aos antibióticos. 
• O mais citado tem sido o ibuprofeno, embora muitos outros apareçam na lteratura com o
mesmo padrão.
Métodos Físicos
• Na hipertermia não há elevação do set-point hipotalâmico e admite-se que a capacidade
de eliminar o calor do organismo chegou ao seu limite, não conseguindo mais controlar a
T.
• Durante a febre, a utilização dos MF diminui a T em um primeiro momento, porém como
não abaixam o set-point hipotalâmico, a febre retorna tão logo cessa a sua aplicação;
• Provocam perda de calor por condução, convecção ou evaporação; uma variedade de
técnicas como compressas ou esponjas molhadas com água morna ou álcool, aplicação
de sacos de gelo, cobertores frios, ventiladores após banhos para acelerar a evaporação e
banhos de imersão estão entre as mais usadas. 
• A comparação entre os MF mais AT com os AT sozinhos mostra resultados semelhantes ou
superioridade na combinação de ambos, contudo o desconforto é maior quando se usam
os MF
• A febre deve ser tratada inicialmente com os AT e a associação eventual de MF só deve
ser feita após o início morna. 
CAPÍTULO 21: FEBRES PROLONGADAS DE ORIGEM OBSCURA 
Conceito 
• FOO como aquela de intensidade maior que 38,3ºC, aferida em várias ocasiões, com
duração de pelo menos 3 semanas e sem diagnóstico após 7 dias de investigação
hospitalar.
• Parece mais correto considerar, além de um determinado nível de temperatura (a maioria
dos autores considera 38,3ºC de temperatura provavelmente oral, que equivale a 37,8ºC
na axilar), a existência de outras manifestações clínicas ou laboratoriais da síndrome febril,
tais como cefaleia, mialgias artralgias, sensação de frio, taquicardia, dentre outras, além do
aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) ou da proteína C reativa, de modo a
caracterizar melhor a existência da febre.
• Aplicar o nome FOO, sem especificações da duração, às febres com menos de 3 semanas
seria contraditório com o conceito original, por isso o termo FPOO parece mais adequado,
pois reforça o caráter prolongado da febre. 
• Não se deve fazer um diagnóstico provisório de FPOO em nosso país sem pelo menos ter
realizado uma radiografia do tórax e um hemograma completo.
• O quadro clínico de uma FPOO necessariamente é inespecífico, podendo ser constituído
exclusivamente por febre, condição chamada por alguns de febre nua, porém inúmeras
combinações podem se apresentar: febre associada a esplenomegalia, hepatomegalia,
adenomegalias, sintomas e sinais vários que são chamados indícios por vários autores.
• Observar um tempo adequado para serem realizados os procedimentos iniciais indicados
para o caso em questão, chamada pelo próprio não sendo obrigatória a internação.
• Poder-se-ia então concluir que febre prolongada de origem obscura é caracterizada por
febre de existência indiscutível, duração mínima de 3 semanas com um quadro clínico
inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a realização do conjunto de exames e
procedimentos indicados inicialmente para aquele caso particular. Este rótulo é provisório,
na maioria das vezes, o esclarecimento é feito porque novos sinais, sintomas ou
alterações laboratoriais se desenvolvem, tornando simples o que antes era complicado. 
• dividir as febres de origem obscura em 4 subgrupos: FOO clássica, FOO nosocomial, FOO
em imunodeprimidos e neutropênicos e FOO
nos pacientes com HIV.
• Essas denominações deveriam ser evitadas
visto que não obedecem ao conceito original
das FOO, apesar de requererem abordagens
diferentes. 
• 3 verdadeiros subgrupos que mantêm o
espírito do conceito original: FPOO em
idosos, FPOO em crianças e FPOO episódica
ou periódica ou de muito longa duração ou
recorrente. 
Etiologia das FPOO
• As inúmeras causas de FPOO podem,
com fins didáticos, ser divididas em cinco
grupos de doenças: infecções, neoplasias,
infecciosas (incluindo as colagenoses,
vasculites, hipersensibilidade autoimune e
doenças granulomatosas) um conjunto
heterogêneo de enfermidades chamado
miscelânea e as que não são
diagnosticadas.
Infecções
• Tuberculose, abcessos, endocardite
bacteriana, infecções do trato urinário
(ITU) 
Neoplasias 
• Inúmeros são os mecanismos de produção
de febre descritos nas neoplasias
malignas, destacando-se entre eles a
produção e a liberação de pirogênios endógenos pelos tumores, a necrose tumoral
isquêmica, as reações imunológicas do hospedeiro contra a neoplasia, as infecções
secundárias e as oportunistas, manifestações paraneoplásicas em geral, liberação de
produtos hormonais e o estresse. 
Doenças inflamatórias não infecciosas
• Didaticamente, este grupo pode ser subdividido em 3 subgrupos: doenças do tecido
conjuntivo ou colagenoses, vasculites e desordens granulomatosas 
• Entre as colagenoses, a doença de Still ou artrite reumatoide juvenil é a que mais
comumente causa FPOO
• O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode ter inúmeros modos de começar, dentre eles a
febre e sinais constitucionais como únicas manifestações da doença, as quais podem
permanecer assim por semanas ou meses
• A polimialgia reumática (PMR) tem sido referida principalmente50 anos, com pico de
incidência aos 70 anos
Miscelânia
• Este grupo é composto por um número muito
grande e heterogêneo de doenças que no seu
conjunto produzem cerca de 3 a 31 % das
FPOO. 
• Embolias pulmonares, febres medicamentosas,
hematomas fechados com ou sem infecção,
hepatite alcoólica, febres factícias ou falsas,
febre familiar do mediterrâneo, febres causadas
por distúrbios hipotalâmicos, algumas doenças
endócrinas (como feocromocitoma, síndrome de
Cushing), entre outras.
• As febres factícias ou falsas são divididas em 2
grupos: os que simulam febre por meio físico e os que tem noção da área médica e
simulam febre por uso de medicação. 
Sem diagnóstico
• Tem diminuído, exceto em locais com recursos precários. 
Conduta diagnóstica nas FOO
Abordagem inicial
• Verificar se o paciente tem uma febre e não uma hipertermia fisiológica
• O uso do termômetro deve ser feito pela equipe médica, para afastar a possibilidade de
febre factícia 
• sempre que possível o enfermo deve ficar sem antitérmico 
• Observar a defervescência, se for rápida e sem sudorese também pode indicar uma febre
factícia• Duração da febre, se mais que 1 ano torna provável uma hipertermia fisiológica ou
habitual, doença de Still, linfomas e outras neoplasias, hepatite granulomatosa, febre
factícia, FM, sendo pouco frequente a participação das infecções ou de outras
colagenoses
• Anamnese e história clínica bem-feitas
• Dados epidemiológicos
• No exame físico, os erros mais comuns estão na não realização do exame da genitália, do
toque retal quando indicado, do exame completo das mamas, falta de palpação do trajeto
das principais artérias, em particular a temporal, e não realização do exame de fundo de
olho.
• Sopros cardíacos, nódulos subcutâneos, exantemas de duração fugaz, esplenomegalia,
adenomegalias, uveíte e outras alterações
oculares, dores ósseas ou articulares, artrites,
hepatomegalia, sufusões hemorrágicas
subconjuntivais, entre outros. 
• O próximo passo é verificar se a rotina mínima de
exames indicada para o caso em questão foi
realizada.
• Recomenda-se que sejam suspensos todos os
medicamentos eles a sua causa ou então
produzem interferências nos exames que serão
efetuados, como é o caso principalmente dos
antibióticos, corticoides e anti-inflamatórios em
geral, se não for possível a suspensão efetua-se a
troca. Após a retirada do farmaco a febre costuma
desaparecer dentro de 2 a 3 dias. 
Investigação laboratorial 
• Os dados epidemiológicos obtidos, as
manifestações clínicas em exames
complementares que foram feitos para caracterizar
a febre como obscura em geral fornecem indícios
que devem determinar a ordem e quais os exames que serão pedidos
• Quando não houver nenhuma indicação de qual o caminho a ser seguido, a orientação
deverá ser baseada nas estatísticas prévias sobre as etiologias predominantes na área
geográfica de onde provém o doente em questão. A busca do diagnóstico deve partir dos
procedimentos mais simples e menos agressivos para os mais complicados.
• O hemograma completo faz parte da avaliação mínima das FPOO e, por isto, em geral
pouco acrescenta ao seu diagnóstico
Razões que contribuem para o retardo diagnóstico das FPOO
• Tabela ao lado
Evolução das FPOO
• Vai desde cura inexplicável ao óbito 
Provas terapêuticas
• Nas FPOO por definição a doença já tem 21 dias de
evolução sem uma hipótese definida. Trata-se de um
paciente quase sempre angustiado com sua doença
e inconformado com o rótulo provisório de FPOO.
• O plano de investigação deve ser conduzido de
modo a não gerar ansiedade excessiva, e a família
também deve ser esclarecida