Traumatismo Cranioencefálico (contéudo)

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Universidade Federal da Integração Latino-Americana
Curso de Medicina
2020.1 – Portfólio de Matriz de Funcionamento Sistêmico e Biológico V 
SP6 – FORTES EMOÇÕES
Sumário
SP6 – FORTES EMOÇÕES	1
CINEMÁTICA DO TRAÚMA	1
INTRODUÇÃO	1
BASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA	1
FATORES QUE INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO DA VÍTIMA DO TRAUMA	1
TRAUMA PENETRANTE X TRAUMA CONTUSO	1
ACIDENTES DE AUTOMÓVEIS	1
ACIDENTES DE MOTOCICLETA	1
ATROPELAMENTOS	1
QUEDAS	1
EXPLOSÕES	1
TRANSCRIÇÃO DA AULA:	1
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)	2
INTRODUÇÃO:	2
ANATOMIA:	2
FISIOPATOLOGIA:	2
CLASSIFICAÇÃO:	2
ATENDIMENTO:	2
Avaliação Primária:	3
Avaliação Secundária:	3
DIAGNÓSTICO x MANEJO:	2
TERAPIA	4
Clínica	4
Cirúrgica	5
GERENCIAMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)	6
MORTE ENCEFÁLICA	8
CINEMÁTICA DO TRAÚMA
INTRODUÇÃO
· Trauma -> qualquer força externa que resulte em lesão que causa alteração estrutural e ou fisiológica no organismo
· Causa importante de morbidades e 1ª causa de morte entre jovens
· Altas taxas de Mortalidade -> distribuição trimodal
· Mortes imediatas -> ocorre nos primeiros minutos após o trauma -> lesões letais -> forma de evitar: prevenção do trauma com políticas publicas
· Mortes precoces -> primeiras horas -> forma de evitar: atendimento inicial rápido e eficiente
· Mortes tardias -> dias após, como consequência de complicações do acidente ou do tratamento, como cirurgias -> forma de evitar: atendimento inicial e atendimento intra-hospitalar eficientes
· Cinemática do trauma -> processo de avaliação da cena do acidente -> determinar as lesões resultantes das forças e movimentos envolvidos + estimar a gravidade. Avaliando:
· Danos no veículo -> quanto maior o dano, maior a gravidade das lesões
· Distância de frenagem -> quanto maior, menor foi o impacto da batida e menor a gravidade das lesões
· Posição das vítimas -> vítima ejetada tem lesão mais grave que aquela que permanece dentro do veículo
· Uso de cinto de segurança -> não fez uso, tende a ter lesões mais graves
· A cinemática pode sugerir lesões que não são aparentes
BASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA
· Leis de Newton:
· 1ª lei – Inércia: todo corpo em movimento ou rem repouse tende a permanecer nesse estado até que uma força externa haja sobre o mesmo. 
· 2ª lei – Lei de conservação da energia: Energia cinética = energia térmica (calor liberado pelos pneus) + energia mecânica (estrago, dano).
· 3ª lei – Efeito de cavitação: Quando um objeto em movimento colide contra o corpo ou quando este é lançado contra um objeto parado, há transferência de energia e, assim, os tecidos são deslocados, criando uma cavidade (podendo ser temporária ou definitiva).
FATORES QUE INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO DA VÍTIMA DO TRAUMA
· Fatores Pré-colisão:
· Ingestão de álcool ou outras drogas;
· Doenças preexistentes;
· Condições ambientais (chuva, outros acidentes em volta)
· Idade da vítima
· Fatores da colisão:
· Direção da variação de energia (colisão frontal possui energia maior que a colisão traseira)
· Quantidade de energia transmitida
· Forma como as forças afetaram a vítima;
· Fatores pós-colisão:
· Consequências da colisão;
· Atendimento rápido e eficiente;
TRAUMA PENETRANTE X TRAUMA CONTUSO
· Trauma penetrante ou perfurante -> objetos pontiagudos (arma branca) 
· Homem ou mulher? (pela posição de segurar o objeto) -> investigar estruturas atingidas (em cima ou embaixo)
· Trauma contuso -> lesão em consequência da pressão (volante do carro)
· Objeto é diferente de instrumento:
· Objeto é o meio utilizado para gerar a lesão: faca, PAF, machado, tesoura, entre outros.
· Instrumento é a forma de ação do objeto sobre o corpo, podendo ser perfurante, cortante, contundente, perfurocortante, perfuro contundente e corto-contuso. 
· Dessa forma, a faca (um objeto) pode se caracterizar como um instrumento cortante, perfurante ou perfurocortante a depender da forma com que ela é usada para causar a lesão.
ACIDENTES DE AUTOMÓVEIS
· Pode ocorrer de diferentes formas -> diferentes lesões 
· Colisão Frontal: vítima pode se mover para cima e para a frente (lesões na cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve e membros inferiores) ou para baixo e para frente (lesões em joelho, coluna vertebral, fraturas de fêmur, tíbia, fíbula e pelve, além de lesões em abdome (ruptura de intestino delgado), devido ao cinto mal posicionado. 
· Colisão Traseira: vítima é movimentada para frente e para trás, conhecido como “chicote” e causa ruptura das partes moles, luxação de vertebras e outras lesões cervicais. Pode haver contusão torácica (coração e pulmão) ou fratura de MMII.
· Colisão Lateral: três mecanismos -> pelo impacto da própria batida, pela porta (que pode adentrar o carro), pelo choque entre os passageiros. Geralmente a colisão lateral causa: lesão de cervical lateral (ruptura de partes moles, luxação de vértebras), fratura de clavícula, ruptura de fígado ou baço (a depender do lado da colisão), lesão de membro inferior (MI) ipsilateral ao choque. 
· Capotamento: as lesões são diversas e, geralmente, mais graves, uma vez que a energia é dispersada em várias direções, principalmente quando há várias pessoas no carro e sem cinto de segurança.
ACIDENTES DE MOTOCICLETA
· Alto índice de mortalidade e morbidade -> sequelas -> traumatismo cranioencefálico (TCE)
· Tipos de colisão e lesões:
· Colisão frontal – geralmente o motociclista é ejetado e sofre TCE (principalmente sem capacete). Quando não é ejetado, fica com os pés presos no pedal e sofre fratura de fêmur bilateralmente.
· Colisão lateral – a lesão mais comum é o esmagamento de partes moles e estruturas ósseas de MMII, que pode evoluir para uma amputação. 
ATROPELAMENTOS
· As lesões dependem se a vítima é adulta ou criança
· Adultos -> vira de costas, sofre lesões em MMII e é ejetado para cima do capô do carro.
· Crianças -> costumam receber o impacto de frente, sofrem lesões em abdome, tórax e pelve e geralmente são projetadas para baixo do carro.
QUEDAS
· Fatores que influenciam:
· Altura: lesões significativas acima de 3x ou mais da altura da vítima (exceto idosos).
· Maneira como cai: primeira parte do corpo que entra em contato com o chão é o que sofre maior impacto. 
· Material do chão: devido a absorção do impacto.
EXPLOSÕES
· Gravidade de uma explosão -> tipo de explosivo (depende da energia liberada) + ambiente (ambiente fechado as lesões são maiores)
· Entre os mecanismos de lesão se encontram: o deslocamento de ar (onda de energia), que podem levar à lesão de estruturas ocas (pneumotórax, perfuração de tímpano); estilhaços arremessados (lesões penetrantes ou contusas); queda (arremesso pela energia liberada).
TRANSCRIÇÃO DA AULA:
· A massa aumenta a energia cinética aritmeticamente, a velocidade aumenta exponencialmente.
· Fase pré evento -> todos os eventos que antecederam o trauma -> Principalmente quando o Glasgow está baixo
· Drogas (lícitas e ilícitas)
· Medicações -> frequência cardíaca normal, choque neurogênico ou usa betabloqueador?
· Comorbidades -> infarto agudo do miocárdico na hora?
· Óbito em cena? 
· Fase do evento:
· Início: momento do impacto, como aconteceu? Frontal? Lateral? Capotamento
· Sistemas de proteção: tinha airbag? Cinto de segurança?
· Objeto móvel ou estacionário?
· Fase pós-evento:
· Uso das informações previamente coletada
· Importancia do entendimento da cinética do trauma
· Índice de suspeita das lesões
· Troca de energia x anatomia
· Distância de parada
· Mais energia é transferida quanto menor for a distância de parada e quanto mais rápida é a parada
· Fisiopatologia
· Densidade -> número de partículas em uma determinada área
· Área de contato -> contusão x penetração 
· Cavitação -> cavidade criada pela transferência de energia
· Temporária -> elasticidade dos tecidos, não visível no atendimento Ex: batida de bastão no tórax, não conseguimos ver a fratura na costela devido aos músculos 
· Permanente -> inicia com a cavitação temporária, todavia o tecido não consegue voltar sua elasticidade Ex: tiro, o projetil sai deixando o tecido danificado rasgado e esticado. 
· Cisalhamento -> aceleraçãoe desaceleração que leva uma ruptura do tecido. Ex: cisalhamento da aorta ascendente ou os pontos de fixação do abdome (hilo esplênico, ligamento de Treitz, ligamento falciforme etc.)
· Trauma contuso x penetrante
· Trauma contuso -> cavitação temporária
· Trauma penetrante -> cavitação temporária e depois permanente
· Acidente de Veículos
· 1ª fase – colisão (veículo com objeto)
· 2ª fase – colisão (ocupante com o veículo)
· 3ª fase- colisão (órfãos x parede e pontos de fixação) Ex: cérebro e calota craniana,
· Impactos
· Frontal -> deslocamento para cima
· O movimento carrega o corpo para cima e sobre o volante -> cabeça bate no para-brisa (olho de boi) -> tórax e abdome colidem com o volante (lesão hepática, lesão esplênica) -> lesões por cisalhamento ou esmagamento. 
· Frontal -> deslocamento para baixo
· O movimento carrega o corpo para baixo -> a cabeça bate no volante -> tórax e abdome colidem com o volante -> joelho bate no painel (tíbia e fêmur) -> fratura de fêmur e luxação do joelho -> pode ocorrer lesão da artéria poplítea -> fazer palpação os pulsos distais dos membros inferiores (diferença de assimetria)
· Traseiro
· Veículo bala -> mais rápido
· Veículo alvo -> lento ou parado
· Apoio da cabeça inadequado (hiperextensão) -> cisalhamento e alongamento de estruturas de suporte da coluna cervical.
· Lateral -> mais grave
· 5-6x mais chance de morrer -> relativa falta de proteção na lateral do veículo
· Clavícula -> compressão e fratura -> se a força contra o ombro -> compressão do úmero sobre a clavícula
· Tórax e abdome -> fratura de costela (hemopneumotorax secundário), lesão hepática e lesão esplênica.
· Pelve -> impacto lateral sobre o fêmur + compressão da cabeça sobre o acetábulo
· Coluna cervical -> fratura de vertebras, luxação, lesão medular 
· Capotamento
· Ocupante restrito -> lesões por cisalhamento
· Vetor multidirecional
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
INTRODUÇÃO:
· Tipo mais comum de trauma -> pcts podem morrer antes mesmo de chegar no hospital (90% das mortes em ambiente pré-hospitalar)
· Altas taxas de sequelas -> lesões neurológicas -> invalidez 
· Aspectos anatômicos podem influenciar nos padrões de TCE.
ANATOMIA:
· Couro cabeludo: lacerações no couro cabeludo -> repercussões hemodinâmicas -> extensa vascularização -> traumas -> perda sanguínea significativa -> choque hemorrágico.
· Crânio: estrutura óssea de proteção do cérebro -> estrutura rígida -> não expansível -> alterações no volume intracraniano pode levar a graves repercussões.
· Meninges: proteção membranosa do cérebro -> três camadas:
· Dura-máter: camada resistente e está aderida a superfície interna do crânio. Entre a dura-máter e o crânio há o espaço epidural, por onde passam as artérias meníngeas. Traumas nesses vasos podem levar a formação de hematomas epidurais (com rápida deterioração do estado clínico da vítima).
· Aracnoide: meninge fina e transparente, não é aderida a dura-máter, há um espaço potencial entre elas, chamado de espaço subdural. Lesões nas veias pontes pode levar a formação de um hematoma subdural. 
· Pia-máter: está firmemente aderida a superfície cerebral. Entre a aracnoide e a pia-máter há o espaço subaracnóideo, preenchido pelo líquido cefalorraquidiano (LCR). As hemorragias que ocorrem dentro desse espaço são chamadas de hemorragias subaracnóideas, e costumam ocorrer nos casos de contusão cerebral ou grandes traumas vasculares na base do encéfalo.
· Encéfalo: porção do sistema nervoso central (SNC), sendo formado pelo cérebro, cerebelo e pelo tronco cerebral, que por sua vez, é formado pelo mesencéfalo, bulbo e ponte (tronco cerebral). 
· Sistema Ventricular: sistema de espaços e aquedutos, localizado no encéfalo e preenchido por LCR, que é constantemente renovado. A presença de sangue nesse líquido prejudica a sua absorção, podendo resultar em um aumento da pressão intracraniana.
· Compartimentos intracranianos: a cavidade craniana é dividida pela tenda do cerebelo em um compartimento supratentorial e um compartimento infratentorial. Nessa tenda há uma incisura, que é por onde, habitualmente, ocorre a herniação do úncus (região medial do lobo temporal), nos casos de aumento da pressão intracraniana. 
FISIOPATOLOGIA:
· Pressão Intracraniana (PIC): crânio é uma caixa “óssea” -> não consegue se expandir -> volume no seu interior determina a PIC, em torno de 10mmHg.
· Se o volume aumentar -> a PIC irá aumentar 
· Mecanismo compensatório -> Doutrina Monro-Kellie -> distribui o conteúdo intracraniano em 4 categorias: 
· sangue venoso; 
· sangue arterial; 
· cérebro; 
· LCR (Líquido Cefalorraquidiano)
· Então, a partir do momento em que alguma coisa começa a aumentar o volume dentro do crânio, a compensação é feita comprimindo o sangue venoso e o LCR para fora, de modo a manter o volume constante e a PIC normal.
· Se o volume extra continuar crescendo, haverá um momento em que esse mecanismo já não será mais suficiente -> pode levar a herniação da massa encefálica -> quadro de hipertensão intracraniana (HIC) -> Tríade de Cushing (hipertensão intracraniana, bradicardia, alteração de ritmo respiratório)
· Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): pode sofrer reduções por conta do trauma, podendo até mesmo levar o paciente a um estado de coma. Baixos níveis de fluxo sanguíneo cerebral podem não ser adequados para suprir as demandas metabólicas do cérebro. 
· Compensação feita pelos capilares -> vasoconstrição e vasodilatação de acordo com a PAM -> dependendo do grau da lesão, não é suficiente
· A pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encontrada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM – PIC. Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.
· PAM elevada = aumento da PIC.
· PAM diminuída = infarto ou isquemia.
· O objetivo no atendimento inicial de um paciente com TCE é aumentar o FSC pela redução da PIC elevada, mantendo uma PAM normal, uma oxigenação normal e a normocapnia (Normocapnia ou normocarbia é um estado de pressão arterial normal de dióxido de carbono, geralmente cerca de 40 mmHg).
· Evitar a ocorrência de lesões cerebrais secundárias (normalmente decorrentes de hipotensão, hipóxia ou hiper/ hipocapnia). 
· Mecanismos que podem provocar lesões encefálicas:
· Golpe direto sobre o crânio, provocando, independentemente da eventual fratura óssea, o choque das estruturas nervosas subjacentes contra o osso no ponto de impacto ou no lado oposto.
· Golpe forte sobre uma outra parte do corpo, uma queda de uma grande altura sobre os pés ou nádegas, a onda expansiva de uma explosão ou uma outra causa indireta também podem provocar a deslocação das estruturas encefálicas no interior do crânio e o consequente choque violento contra as suas paredes -> contragolpes “efeito chicote”
· Fisiopatologia da lesão cerebral:
· Lesão Cerebral Primaria -> no momento do trauma. 
· Decorrentes de: transferência de uma energia externa para a região intracraniana -> impacto direto, aceleração e desaceleração rápida, ferimentos penetrantes, ondas de explosão etc.
· Resultados: 
· Contusões focais: lobos temporal e frontal (comuns), que são as regiões mais vulneráveis quando há impacto direto. Essas lesões podem evoluir, em curto período (horas ou dias), para um hematoma intraparenquimatoso com efeito de massa suficiente para exigir rápida intervenção cirúrgica.
· Hematomas: costumam aparecer quando a força externa é distribuída pelas superfícies cerebrais mais superficiais. 
· Hematoma Epidural (raro): coleção de sangue no espaço epidural (entre dura máter e a superfície interna do crânio), devido a lesões das artérias meníngeas (principalmente média). Assumem um formato biconvexo, estando localizados principalmente na região temporoparietal e, habitualmente, não estão associados a danos cerebrais adjacentes. Os pacientes com hematoma epidural costumam apresentar um intervalo lúcido entre o momento da lesão e o da descompensação neurológica.
· Hematoma Subdural (comum): espaço subdural, trauma nas veias pontes do córtex cerebral. Costuma assumir o formato do contorno docérebro (concaco-convexo), ao contrário do hematoma epidural, que tem uma apresentação mais bem delimitada. Geralmente, os hematomas subdurais estão associados a lesões parenquimatosas concomitantes.
· Hemorragias Subaracnóidea (HSA): sangramento que ocorre no espaço subaracnóideo, entre a pia-máter e aracnoide.
· Lesão Axonal Difusa: Chamado também de lesão por cisalhamento, costuma ocorrer após impactos de alta velocidade ou em mecanismos de desaceleração, e corresponde a inchaço, perda da distinção entre cinza e branco múltiplas hemorragias pontilhadas localizadas nos hemisférios cerebrais, principalmente nos limites entre a substância cinzenta e branca (hipoxia ou isquemia). Os pacientes, por sua vez, costumam apresentar déficit neurológico não focal e perda de consciência. 
· Lesão Cerebral Secundária -> após o momento do acidente e continuam por horas ou dias
· Consequência da ativação de uma cascata de mecanismos de lesão celular, que inclui desequilíbrio hidroeletrolítico, respostas inflamatórias e apoptose.
· Inviabilizam a sobrevivência das células neuronais.
· Objetivo principal do tratamento de um paciente vítima de TCE é a prevenção da lesão secundária, através de medidas que podem limitar o dano cerebral.
· Divisão em fases: 
· Fase inicial: corresponde ao insulto inicial, ou seja, é o momento de ocorrência das lesões primárias.
· Segunda fase: corresponde a fase intermediária, caracterizada pelo comprometimento do balanço hidroeletrolítico e pela presença de um processo inflamatório importante, que pode culminar em um quadro de edema cerebral. 
· Fase final: corresponde a fase de aparecimento das sequelas e complicações, devido a alteração do circuito neuronal.
CLASSIFICAÇÃO:
· Classificados de acordo com a gravidade da lesão -> Escala de Coma de Glasgow
· Leve (13-15)
· Moderado (9-12)
· Grave (3-8)
· Durante o cálculo do Glasgow do paciente, pode haver respostas diferentes em diferentes membros. Nesses casos, nós devemos sempre adotar a melhor das respostas apresentadas para concluir sobre o estado do paciente.
· Classificar a lesão de acordo com a sua morfologia
· Fraturas -> calota e base do crânio -> diagnóstico por TC de crânio ou inspeção (depressão na cabeça)
· Lesões Intracranianas -> difusas ou focais -> descritas em cima
ATENDIMENTO:
Avaliação Primária:
O atendimento de um paciente com traumatismo cranioencefálico deve seguir o “ABCDE”, que corresponde ao protocolo estabelecido pelo ATLS para avaliar qualquer vítima de trauma.
· Via aérea(A) e ventilação (B):
· Apneia mata.
· Analisar o padrão respiratório + Checar permeabilidade das vias aéreas (VA)
· Paciente desacordado -> realizar manobra de abertura de VA
· Paciente consciente -> pedir para ele abrir a boca
· É necessário estabilizar a cervical do paciente -> risco de trauma raquimedular adjacente
· Identificar sinais de obstrução na cavidade oral -> resolução
· Corpo estranho -> retirar com dedo em garra
· Sangue ou secreções -> aspirador de ponta rígida
· Ponderar se o paciente possui tem condições de manter a perviedade das VA
· Caso contrário -> via aérea definitiva -> oxigênio a 100% + monitoramento com oxímetro (>98%) + capnógrafo (ideal é estar em torno de 35mmHg)
· Indicações para a realização de uma via aérea definitiva (intubação orotraqueal), entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de faringe/traqueia), inadequação respiratória, comprometimento iminento ou potencial da via aérea (trauma maxilofacial, lesões por inalação, hematoma retrofaríngeo),apneia, entre outras situações..
· Circulação (C):
· Hipotensão não costuma ser decorrente do TCE -> crânio não se expande, acaba limitando o volume de sangue perdido em uma hemorragia -> essa restrição que garante que esses pacientes não vão chocar (ao menos pelo sangramento intracraniano) -> NÃO CAUSA CHOQUE HEMORRÁGICO
· Hipotensão -> ameaça -> afeta perfusão e o funcionamento cerebral -> normalizar o valor da PA (≥ 100 mmHg)
· Alterações da pressão arterial e da frequência cardíaca podem ser decorrentes de hipertensão intracraniana ou de um choque neurogênico associado a lesões medulares altas graves.
· Fazer a reposição volêmica com cristaloide ou sangue.
· Exame neurológico do paciente hipotenso não é confiável.
· Avaliação Neurológica:
· Escala de Coma de Glasgow, resposta pupilar ao estímulo luminoso e déficit neurológico focal.
· Sinais de herniação e ou hipertensão intracraniana:
· Dilatação pupilar unilateral;
· Plegia, descerebração ou decorticação unilateral;
· Tríade de Cushing;
· Queda de 3 ou mais pontos na GCS;
· Parada cardiorrespiratória súbita;
· O nervo óculo motor (III nervo craniano) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras parassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.
· Fatores que podem alterar o resultado dessa avaliação: pacientes sob efeito de drogas, em coma, ou que acabaram de ter um ataque epiléptico -> em todas essas situações o resultado da avaliação neurológica não será tão confiável.
· A sedação pode interferir na avaliação -> não se deve administrar sedativos ou relaxantes musculares no atendimento primário, a menos que a condição clínica do paciente impeça a realização das etapas subsequentes -> Ex: indicação de intubação
· Exposição:
· Procura de sangramentos, se destacando entre eles as lesões em couro cabeludo. Para controle de hemorragia essas lesões requerem limpeza, compressão direta e sutura.
· A presença de LCR é um indicativo de lesão nas meninges e requer avaliação de neurocirurgião, bem como nos casos de fratura aberta ou com depressão do crânio.
· Procura de outras lesões graves e em manter a normotermia.
· Anestesia, Analgesia e Sedação:
· Pensada quando o paciente estiver com suspeita de TCE -> essas drogas podem acabar retardando o reconhecimento de uma lesão cerebral.
· Podem causar prejuízos para a respiração do paciente.
· Se necessário, usar drogas de efeito curto e que podem ser facilmente revertidos.
Avaliação Secundária:
· Realizado um exame físico completo e colhida a história clínica do paciente, história AMPLA, que inclui informações sobre alergias, medicamentos de uso habitual, passado médico/gravidez, líquidos e alimentos ingeridos recentemente, e o ambiente e eventos relacionados ao trauma.
· Reavaliar o paciente em busca de deterioração neurológica.
DIAGNÓSTICO x MANEJO:
· Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio -> Paciente hemodinamicamente estável
· Classificação da gravidade do TCE -> determinar condutas.
· TCE leve (GSC 13-15):
· TCE leve de baixo risco: pcts assintomáticos, a conduta é apenas a observação clínica por algumas horas, sem necessidade de avaliação com exames de imagem. Retornar ao hospital caso apareça algum sintoma. 
· TCE leve de moderado e alto risco: pcts s que apresentam uma pontuação na GCS < 15 até duas horas após o trauma, suspeita de fratura exposta ou com afundamento, sinais de fratura de base de crânio (Os sinais clínicos que falam a favor de lesões de base de crânio são: equimose retroauricular (sinal de Battle), hematoma periorbitário (sinal do guaxinim) e a otorreia ou rinorreia de LCR que podem ser confirmadas pelo teste do halo. Na presença de qualquer um desses sinais, é indicada a realização da tomografia computadorizada), mais de dois episódios de vômitos ou idade ≥ 65 anos. Pede-se uma TC. 
· TCE moderado (9-12):
· pacientes são capazes de obedecer a comandos, porém, se encontram sonolentos ou confusos e, em alguns casos, com déficits focais como uma hemiparesia, por exemplo. Nesses casos, a TC de crânio deve ser realizada em todos os pacientes e avaliada por um neurocirurgião. Além disso, esses doentes exigem hospitalização para avaliação neurológica seriada.
· TCE grave (3-8):
· pacientes manifestam uma alteração importantedo nível de consciência e não respondem a ordens simples mesmo após estabilização hemodinâmica. Todos exigem internação hospitalar, avaliação sequenciada do estado neurológico com exames de imagem, e consulta com neurocirurgião.
· Avaliação da Tomografia Computadorizada:
· mnemônico “ABCDEFG”, adaptado do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS)
· Na TC, as imagens são formadas em uma escala de preto a branco, devido a diferença de densidade entre os tecidos. O ar e o líquor tendem a aparecer hipodensos/pretos, enquanto o osso e o sangue mostram-se hiperdensos/brancos.
· A (ATTENUATION) = buscar por diferença de atenuação entre a substância branca e cinzenta, que possa sugerir a presença de massas, edemas ou evento isquêmico.
· B (BLOOD) = avaliar a presença de sangramento, bem como desvio da linha média, que é uma reação causa pela presença do sangue. A hemorragia na TC é representada por uma imagem hiperdensa (branca).
· C (CAVITIES) = avaliar as cavidades cranianas, ou seja, os ventrículos e cisternas.
· D (DILATION) = avaliar a dilatação dos ventrículos e cisternas.
· E (EXTERIOR) = avaliar a parte óssea (hiperdensa), procurando por fraturas e tecido subcutâneo.
· F (FISHER SCALE) = Nos casos de hemorragia subaracnóidea, fazer a graduação de Fisher.
· G (GHOSTS, DRAINS AND ARTIFACTS) = identificar presença de drenos, cateteres ou artefatos. 
TERAPIA
Clínica
· Fluido intravenoso:
· Em caso de hipovolemia -> manter a normovolemia
· Cuidado para não sobrecarregar -> não se deve usar líquidos hipotônicos
· Soluções com glicose -> pode dar hiperglicemia -> prejudicial ao tecido lesado
· Recomenda-se o uso de solução salina isotônica ou de Ringer Lactato.
· Níveis séricos de sódio devem ser monitorados -> hiponatremia está associada ao edema -> prevenção
· Correção da Anticoagulação:
· A avaliação de pacientes que estejam em terapia anticoagulante ou antiplaquetária deve ser cuidadosa e logo após a obtenção da INR, nós devemos nos dedicar à sua resolução.
· Hiperventilação:
· Hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) -> vasodilatação -> aumento do fluxo sanguíneo -> aumento da PIC -> resolução: hiperventilar o paciente para reduzir a PaCO2 e provocar vasoconstrição -> temos que ter cuidado pq se hiperventilar demais, impede o aumento da PIC e pode provocar lesão só que por isquemia.
· Normocapnia (PaCO2 = 35mmHg) acaba sendo o preferível para a grande maioria dos pacientes
· A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período limitado.
· Manitol:
· Droga que atua reduzindo a PIC -> diurético -> pacientes euvolêmicos com deteriorização neurológica aguda 
· Pacientes hipotensos pode acentuar ainda mais a hipotensão e causas isquemia cerebral
· Solução Salina Hipertônica:
· Capazes de reduzir a PIC quando sua concentração varia entre 3% e 23,4%
· Não há efeito diurético -> preferível em pacientes hipotensos
· Mecanismo de ação: aumento da osmolaridade com redução da PIC, mantendo seu volume intravascular -> gera gradiente osmótico na barreira hematoencefálica intacta, reduzindo o volume cerebral.
· Anticonvulsivantes:
· Epilepsia pós-traumática -> tratada de forma imediata -> pode causar lesão secundária no cérebro.
· Administração de drogas anticonvulsivantes -> quadros agudos
· A administração antecipada não muda se o paciente terá ou não convulsões -> uso deve ser utilizado em crise e não profilático
· As drogas anticonvulsivantes atrapalham a recuperação do cérebro e por isso só devem ser utilizadas quando forem realmente necessárias
· Drogas -> intravenosa
· Fenitoína -> + Diazepam ou lorazepam em casos de convulsões prolongadas
· Fosfenitoína
· Barbitúricos:
· Drogas que podem ser utilizadas para tentar reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções. No entanto, seu uso não é indicado em casos de:
· Hipotensão ou hipovolemia
· Durante a fase de ressuscitação
· Lesões incompatíveis com a vida (seu efeito retardaria o protocolo de morte encefálica)
Cirúrgica
· Decisão baseada no estado neurológico + achados na tomografia
· Hematoma Epidural:
· Indicado quando o volume é maior que 30cm³, independente da pontuação GSC, ou quando o paciente com GSC ≤ 8 apresenta anisocoria, ou seja, uma reatividade desigual das pupilas.
· Hematoma Subdural Agudo:
· A descompressão cirúrgica deverá ser feita nas situações em que o hematoma apresentar espessura > 10mm ou houver evidência na TC de desvio de linha média > 5 mm. Além disso, a cirurgia é recomendada para os pacientes que apresentarem uma queda de 2 pontos na GSC a partir do momento da admissão, pupilas assimétricas ou uma pressão intracraniana sustentada > 20mmHg
· Hemorragia Intraparenquimatosa:
· Nesses casos, a intervenção cirúrgica está indicada quando há evidência de efeito de massa, ou seja, o paciente apresenta uma piora neurológica progressiva com hipertensão intracraniana refratária. Além disso, também são indicações de cirurgia os hematomas maiores que 50cm³ com GSC < 9, associados a desvio de linha média > 5mm ou a cisternas basais comprimidas na TC; e hematoma temporal > 20cm³ com GSC < 9.
· Lesões de couro cabeludo:
· Lesões dessa região costumam cursar com uma perda sanguínea significativa. O sangramento pode ser controlado por compressão direta, cauterização ou ligadura dos vasos. A ferida deve ser inspecionada de forma cuidadosa, a fim de identificar possíveis fraturas associadas ou vazamento de LCR.
· Fraturas com Afundamento de Crânio:
· As fraturas com afundamento de crânio precisam ser avaliadas por meio da TC para podermos ter uma noção melhor da profundidade da depressão. Caso o afundamento não seja muito significativo, podemos optar por tratar apenas com o fechamento do couro cabeludo. Por outro lado, em se tratando de uma depressão maior do que a espessura do próprio crânio, aí é imprescindí- vel que seja feita a correção cirúrgica.
· Ferimentos Encefálicos Penetrantes:
· A avaliação desse tipo de ferimento deve ser feito através da TC, no entanto, também são opções o uso da radiografia e da ressonância magnética (a depender do material do corpo estranho envolvido!). Uma outra questão importante é a realiza ção de antibioticoterapia profilática e a não retira- da de corpos que estejam exteriorizados, devido ao risco de sangramento.
· O volume do sangramento pode ser calculado na TC através da fórmula AxBxC/2, onde A corresponde ao maior diâmetro do hematoma, B corresponde ao maior diâmetro perpendicular à A, e C corresponde ao número de cortes em que o hematoma aparece na TC.
GERENCIAMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)
· Para realizar a monitorização da PIC, um cateter é inserido através do crânio, geralmente no ventrículo lateral, e conectado a um sistema coletor, que permite a drenagem do LCR, e a um transdutor, que permite o registro da pressão intracraniana.
· A monitorização da PIC também pode ser feita a partir de métodos não invasivos, como por exemplo, o Doppler Transcraniano, no qual o dispositivo pode ser colocado em alguns pontos da cabeça (transorbital, transtemporal, submandibular ou transforaminal), a fim de detectar sinais de fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais. Assim, a partir da velocidade do fluxo, podemos obter informações dinâmicas da circulação cerebral.
· 
· No caso de pacientes com hipertensão intracraniana (PIC ≥ 20mmHg) refratária à terapia médica, a craniectomia descompressiva pode ser eficaz no controle da PIC. Na cirurgia, uma parte do crânio é removida para permitir a expansão do cérebro e aliviar rapidamente a pressão. A região de remoção óssea deve ser próxima ao local de lesão e edema. Assim, se a lesão for predominantemente unilateral, uma hemicraniectomia pode ser realizada. Outra consideração importante, é que a abertura da dura-máter deve ser realizada, uma vez que, essa incisão é responsável pela maior parte da redução da PIC.
MORTE ENCEFÁLICA
· Conceito de morte encefálica está relacionado a impossibilidade de o cérebro recuperar suas funções e a gente pode identificar isso por meio de alguns sinais:
· é imprescindível que haja a comprovaçãopor meio de algum exame de imagem, que pode ser um eletroencefalograma, um estudo de fluxo sanguíneo cerebral (como o Doppler, por exemplo) ou uma arteriografia cerebral.
· fatores que podem mimetizar um quadro de morte encefálica como, por exemplo:
· Uso de barbitúricos: Os barbitúricos (ou derivados do ácido barbitúrico) foram por muito tempo, a droga de escolha para o tratamento da insônia. Ex: Gardenal. A principal ação do barbitúrico é sobre o Sistema Nervoso Central. Eles podem causar depressão profunda, mesmo em doses que não têm efeito sobre outros órgãos. A depressão pode variar sendo desde um efeito sedativo, anestésico cirúrgico, ou até a morte. Outro efeito dos barbitúricos é o de causar sono, podendo induzir apenas o relaxamento (efeito sedativo) ou o sono (efeito hipnótico), dependendo da dose utilizada.
· Crianças -> Elas conseguem se recuperar de TCEs muito severos
Referências:
· AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018. 
· AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 9 ed. , 2012
· PONTES-NETO, Octávio M. et al . Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontânea. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo.
· OLIVEIRA, BFM; PAROLIN, MKF; TEIXEIRA, EVJ. Trauma – Atendimento pré-hospitalar. 3ª edição. Ed.: Atheneu, 2014.