Problema 1 - pé diabético

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Tutoria P8 – Mod 2
Problema 1 – Fechamento 
Objetivos:
1. Pé diabético (classificação, mecanismo em que ocorre, quadro clínico, cuidados, avaliação, tratamento farmacológico e não farmacológico, consequências e complicações, políticas públicas)
Definição 
Denomina-se Pé Diabético a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença vascular periférica em pessoas com DM.
As alterações de ordem neurológica e vascular em extremidades, provocadas pelo quadro de DM, produzem distorções na anatomia e fisiologia normais dos pés. A alteração do trofismo muscular e da anatomia óssea dos pés provoca o surgimento dos pontos de pressão, enquanto o ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade protetora da pele e o prejuízo da circulação local torna a cicatrização mais lenta e ineficaz. Em conjunto, essas alterações aumentam o risco de úlceras nos pés, podendo evoluir para complicações mais graves, como infecções e amputações.
O Pé Diabético pode ser classificado, segundo sua etiopatogenia, em: 
• Neuropático. 
• Vascular (também chamado isquêmico). 
• Misto (neurovascular ou neuroisquêmico).
O pé neuropático é caracterizado pela perda progressiva da sensibilidade. Os sintomas mais frequentes são os formigamentos e a sensação de queimação (que tipicamente melhoram com o exercício). A diminuição da sensibilidade pode apresentar-se como lesões traumáticas indolores ou a partir de relatos, como perder o sapato sem se notar. Já o pé isquêmico caracteriza-se tipicamente por história de claudicação intermitente e/ou dor à elevação do membro. Ao exame físico, pode-se observar rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior. À palpação, o pé apresentase frio, podendo haver ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal.
Epidemiologia
O Diabetes Mellitus (DM) é um problema de saúde comum na população brasileira e sua prevalência – que, no ano de 2013, em duas pesquisas nacionais, alcançou as marcas de 6,2% (Pesquisa Nacional de Saúde 2013) e 6,9% (VIGITEL 2013) – vem aumentando nos últimos anos (BRASIL, 2013; 2014a; 2014b). Entre as complicações crônicas do DM, a ulceração e a amputação de extremidades – complicações estas do Pé Diabético – são algumas das mais graves e de maior impacto socioeconômico, sendo, infelizmente, ainda frequentes na nossa população (BRASIL, 2013; SCHIMID et al., 2003; GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001). 
Alguns números sobre DM e Pé Diabético: 
· Pessoas com DM apresentam uma incidência anual de úlceras nos pés de 2% e um risco de 25% em desenvolvê-las ao longo da vida. 
· Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com DM são decorrentes de lesões nos membros inferiores. 
· Complicações do Pé Diabético são responsáveis por 40% a 70% do total de amputações não traumáticas de membros inferiores na população geral. 
· 85% das amputações de membros inferiores em pessoas com DM são precedidas de ulcerações, sendo os seus principais fatores de risco a neuropatia periférica, as deformidades no pé e os traumatismos.
Os dados populacionais sobre pé diabético, como ocorre com as neuropatias diabéticas (ND), apresentam problemas de ordem metodológica dos desenhos dos estudos e da seleção de amostras populacionais. A incidência anual de UPD varia entre 2 e 4%, e a prevalência, entre 4 e 10%; a incidência cumulativa ao longo da vida é de 25%.7 Os dados são provavelmente mais altos em países com baixa situação socioeconômica e em desenvolvimento.3,5,6 No Brasil, um modelo hipotético para uma população de 7,12 milhões de pessoas com DM2 estimou anualmente 484.500 UPD, 169.600 admissões hospitalares e 80.900 amputações, das quais 21.700 teriam desfecho de morte.8 Considerando-se a prevalência estimada para o país (14,3 milhões),1 esses números potencialmente estariam duplicados.
O acompanhamento por mais de 10 anos de 247 pacientes diabéticos, com ou sem prévia amputação, comprovou mortalidade cumulativa com 1, 3, 5 e 10 anos de 15,4, 33,1, 45,8 e 70,4%, respectivamente.9 Dados dos EUA mostram que a incidência de amputação em dedos, pé e abaixo do joelho passou de 3,2, 1,1 e 2,1/1.000 pacientes em 1993, respectivamente, para 1,8, 0,5 e 0,9/1.000 em 2009; todavia, o custo ainda é elevado e estimado em 6 bilhões de dólares.10 Relatos da Suécia apontam que o tratamento de UPD custa 18 mil dólares sem amputação e 34 mil dólares com amputação.11 Em países em desenvolvimento, o custo de tratamento para um caso complexo de UPD equivale a 5,7 anos da renda anual, representando ruína financeira para os pacientes e suas famílias.12 Dados brasileiros estimam que o reembolso praticado pelo sistema único de saúde (SUS) é sete vezes menor do que o observado na saúde regulamentar privada.
Fisiopatologia
Embora a prevalência e o espectro do pé diabético variem em diferentes regiões do mundo, as vias de ulceração são semelhantes na maioria dos pacientes. Essas úlceras frequentemente aparecem em pessoa com diabetes com dois ou mais fatores de risco simultaneamente, a neuropatia periférica e a doença arterial periférica (DAP) geralmente desempenham um papel central. A neuropatia leva a um pé insensível e muitas vezes deformado, causando carga anormal sobre o pé. Em pessoas apresentando neuropatia, traumas leves (por exemplo, sapatos mal ajustados ou lesão mecânica ou térmica aguda) podem precipitar a ulceração do pé. Perda da sensibilidade protetora (PSP), deformidades dos pés e limitação da mobilidade articular (LMA) podem resultar em carga biomecânica anormal sobre o pé. Isso produz alto estresse mecânico em algumas áreas, cuja resposta geralmente é um espessamento da pele (calo). O calo, então, leva a um novo aumento na carga sobre o pé, geralmente com hemorragia subcutânea e, eventualmente, ulceração da pele. Qualquer que seja a causa primária da ulceração, continuar andando com o pé insensível prejudica a cicatrização da úlcera.
A doença arterial periférica (DAP), geralmente causada pela ateroesclerose, está presente em até 50% dos pacientes com úlcera de pé diabético (UPD). DAP é um fator de risco importante para a má cicatrização de úlceras e para a amputação de membros inferiores (AMI). Uma pequena porcentagem de úlceras nos pés de pacientes com DAP grave é puramente isquêmica; geralmente são dolorosas e podem ocorrer após um pequeno trauma. A maioria das UPDs, no entanto, é puramente neuropática ou neuroisquêmica, ou seja, causada por neuropatia e isquemia combinadas. Em pacientes com úlceras neuroisquêmicas, os sintomas podem não aparecer por causa da neuropatia, apesar da grave isquemia no pé. Estudos recentes sugerem que a microangiopatia diabética (a chamada “doença dos pequenos vasos”) não parece ser a causa primária de úlceras ou de má cicatrização de úlceras.
Mecanismo da ulceração
As UPD resultam da presença simultânea de dois ou mais fatores de risco, e a forma mais comum de ND, a polineuropatia diabética periférica (PND), constitui o fator permissivo principal, e DAOP deflagra ou complica o processo da ulceração em pessoas com DM.
Polineuropatia diabética periférica
 A PND acarreta insensibilidade por dano às fibras nervosas finas (tipo C e delta) pela exposição prolongada à hiperglicemia, associada a fatores cardiovasculares e deformidades estruturais dos pés, por meio do comprometimento das fibras grossas (beta A, alfa). Este último resulta em perda da propriocepção, do movimento articular e da percepção de posição segmentar pelos receptores nas pernas e nos pés, e, em estágios avançados, em fraqueza muscular e alterações da arquitetura óssea, em consequência do envolvimento tardio das fibras grossas motoras (A alfa).14–16 Observam-se deformidades neuropáticas típicas: dedos em garra ou em martelo, proeminências de metatarsos e acentuação do arco. Consequentemente, surgem áreas de pressão anormal (cabeça dos metatarsos, região dorsal e plantar dos dedos dos pés) e modifica-se o padrão normal da marcha ao caminhar.14–16 Assim, a tríade da UPD é conjunção de PND, deformidadee traumatismo.17 O comprometimento das fibras simpáticas (finas) pela neuropatia autonômica (NAD) periférica resulta em diminuição ou ausência de sudorese (anidrose) e pele ressecada, predispondo a rachaduras e fissuras (Figura 69.2). Além disso, alterações na microcirculação pela denervação dos receptores nociceptivos perivasculares e pelo espessamento da membrana basal dos capilares desequilibram os mecanismos reguladores da vasodilatação e vasoconstrição, com aumento do fluxo e surgimento de fístulas arteriovenosas que desviam esse fluxo dos tecidos profundos.14,15 O resultado clínico é um pé “quente”, veias dorsais distendidas e, algumas vezes, edema. É importante ressaltar que o comprometimento microvascular é funcional, ocorre na ausência de macrovasculopatia e não é responsável direto pelas ulcerações e amputações.
O processo de glicosilação não enzimática e a maior deposição de produtos avançados de glicosilação tardia (AGES) em fibras do colágeno, articulações e pele favorecem a limitação de mobilidade articular (LMA), com anormalidade de amplitude articular, sobretudo na região subtalar.14–16 Um exemplo é a incapacidade do hálux de fazer a dorsiflexão e extensão (demonstrada pela goniometria), e a combinação de deformidades nos pés, alterações no padrão da marcha e LMA resulta em modificações na biomecânica e pressões plantares anormais.16 O traumatismo repetitivo do caminhar não é percebido, pela perda da sensibilidade protetora plantar (SPP) e da sensibilidade dolorosa, surgindo hiperqueratose e calos, que aumentam a pressão local em até 30%.18 Caso a carga não seja removida e redistribuída, lesões se instalarão nas áreas de pressão das deformidades, que pioram devido à ruptura da pele e à consequente infecção.
Úlceras neuropáticas, com acentuada hiperqueratose (80 a 90% dessas úlceras são precipitadas por fatores externos, sobretudo o uso de calçados inadequados).
Aspecto característico de úlcera plantar, neuropática.
Pé de Charcot
Uma complicação grave e incomum é a neuroartropatia de Charcot (NC) ou pé de Charcot (Figura 69.5 A), atualmente considerada uma síndrome inflamatória, que surge após lesão ou traumatismo leve despercebido, úlcera prévia, infecção ou cirurgia, amputação menor prévia, que mantém um ciclo contínuo de inflamação. A inflamação descontrolada do pé causa osteólise e deslocamento da fratura e desabamento do osso ou dos ossos afetados. A inter-relação entre PND, NAD e atividade osteoclástica ainda não está clara. O envolvimento neuropático é global (fibras grossas mielinizadas – vibração, pressão plantar e reflexos; e fibras finas – temperatura e dor) e mais observado no DM2, enquanto no DM1 há predomínio de PND de fibras finas, além de padrão anormal de sensibilidade dolorosa, indicativo também de déficit importante em fibras finas tipo C, responsáveis pela condução do estímulo doloroso. A denervação simpática associa-se a aumento do fluxo sanguíneo periférico e reabsorção óssea mediada pela ação do polipeptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP, calcitonin gene related peptide), um peptídeo segregado nos terminais nervosos, que regula a síntese do óxido nítrico (NO) em alguns tecidos. O NO pode modular tanto a formação como a reabsorção óssea in vitro. O sistema de sinalização do receptor polipeptídico ativador do ligante do fator nuclear kappa-beta (RANKL/OPG, polypeptide receptor activator of nuclear factor-κB ligand/osteoprotegerin) tem papel relevante no estabelecimento do ciclo inflamatório: há liberação de citocinas pró-inflamatórias, interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que induzem maior expressão do RANKL, o qual estimula a síntese da transcrição nuclear do fator nuclear kappa-beta (NF-κB), com maior maturação de osteoclastos e subsequente osteólise. NF-κB estimula a produção da osteoprotegerina (OPG) a partir dos osteoblastos, e OPG modula a atividade do RANKL e a expressão do NF-κB, inativando a via. Contudo, no pé de Charcot, isso não ocorre, e RANKL, NF-κB, atividade osteoclástica e produção das citocinas pró-inflamatórias estabelecem um ciclo contínuo com osteólise local.
NC é observada em ambos os tipos de DM, e parece haver maior frequência no DM1 (razão de risco, odds ratio, 3,9 vezes maior); está associada a significativa morbidade e risco de amputação, e a baixa qualidade de vida. A prevalência é variada, entre 0,15 e 13%, mas há relatos de 29%; é unilateral em 80% dos casos, e as luxações articulares e fraturas, diante de estresse mecânico, comprometem o arco médio com distribuição desordenada da carga no tarso, no metatarso e no tornozelo, sendo de pior prognóstico os danos em calcâneo e tornozelo (Figura 69.5 B). O diagnóstico diferencial com osteomielite, diante de ulceração, constitui um desafio clínico. Por outro lado, o risco de deformidades é elevado porque nem sempre se adere ao tratamento prolongado (6 a 12 meses), para descarga do peso com gesso de contato total ou de gesso de fibra de vidro. A alteração grave da estrutura do pé, pelo desabamento ósseo no médio, resulta no chamado pé em mata-borrão (rocker bottom foot), que evolui com UPD e risco elevado de amputação (ver Figura 69.5).19,20
Os traumatismos externos, decorrentes sobretudo de calçados inadequados, objetos dentro dos calçados, caminhar descalço, quedas, acidentes e tipo de atividade, são responsáveis por 80 a 90% das UPD (ver Figuras 69.4 e 69.5). Lesões ditas pré-ulcerativas, como bolhas, pele macerada, micoses interdigitais e calosidades, podem ocasionar UPD se não houver intervenção em tempo hábil.
Aspecto usual do pé de Charcot, cujas deformidades resultam de destruição e deslocamento ósseos. B. Neuroartropatia do tornozelo, com graves osteólise e deslocamento talonavicular.
Doença arterial obstrutiva periférica
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é definida como qualquer doença arterial obstrutiva aterosclerótica abaixo do ligamento inguinal, resultando em redução do fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores.21 A DAOP suprainguinal é semelhante à que ocorre entre pessoas sem DM; porém, a associada ao pé diabético é predominantemente distal, simétrica e multissegmentar.21 A sintomatologia tem baixa sensibilidade diagnóstica, visto que está ausente em 25 a 50% dos casos e pode ser atípica, principalmente se houver PND. Claudicação intermitente está presente em apenas 30%, e 20% evoluem para as formas graves de DAOP e isquemia crítica.22 A DAOP influencia diretamente o desenvolvimento de UPD e determina a evolução mediante o grau de gravidade da isquemia. As lesões surgem após traumatismo, mesmo de pequena intensidade, predominam nas faces lateral e medial dos pés, bem como nas extremidades digitais, e são dolorosas (na ausência de PND).14,15 A DAOP constitui um fator de risco independente para UPD e amputação, além de estar associada a maior risco cardiovascular.21,22 Em geral, existe concomitância de DAOP e PND, resultando em ulcerações neuroisquêmicas (Figuras 69.6 e 69.7), e a infecção, na presença de PND e DAOP, atua como fator complicador e ainda é o fator causal principal de amputação em países em desenvolvimento.5
Pé neuroisquêmico: celulite e gangrena após pedicure realizada pela própria paciente. Os pulsos estavam ausentes.
Gangrena nos cinco pododáctilos em um paciente com polineuropatia periférica (A) e doença arterial periférica (B).
Fatores de riscos
Os principais fatores de risco para a ulceração são PND, deformidades neuropáticas, traumatismo, limitação da mobilidade articular, pressão plantar anormal, história de ulcerações, DAOP, retinopatia e doença renal do diabetes (DRD). Estudos populacionais prévios mostram que as úlceras neuropáticas e neuroisquêmicas compreendem 90% das úlceras (40 a 60% puramente neuropáticas, 45% neuroisquêmicas), e as puramente isquêmicas são mais raras (10 a 20%). História prévia de úlcera representa risco 57 vezes maior de uma nova ulceração, enquanto calosidades e pressão plantar anormal propiciam risco 11 e 4 vezes maior, respectivamente.
Retinopatia diabética e/ouDRD, déficit visual, tabagismo, questões psicossociais como depressão e isolamento social (morar sozinho) e inacessibilidade ao sistema de saúde, além da desinformação para autocuidado (educação terapêutica), são considerados importantes fatores de risco (Quadro 68.1).17,31-34 Dados do Reino Unido verificaram que pacientes diabéticos de origem asiática têm menos úlceras e amputações, provavelmente por haver menos limitação da mobilidade articular nessa população e maior cuidado dos muçulmanos com os pés.35
O IWGDF define como “paciente em risco de UPD” aquele indivíduo com DM, sem úlcera ativa, mas que apresenta perda da sensibilidade protetora plantar ou DAOP.
Avaliação e Classificação
Tipo 
Classifique a úlcera como neuropática, neuroisquêmica ou isquêmica por meio do histórico e exame clínico. PSP é característica de uma úlcera neuropática. Como um primeiro passo para detectar a presença de DAP, obtenha um histórico direcionado de sintomas e palpe os pulsos distais dos pés. Dito isso, não há sintomas ou sinais específicos de DAP que possam prever com segurança a cicatrização da úlcera. Portanto, usando o Doppler manual, examine as ondas das artérias distais e meça a pressão do tornozelo e o Índice Tornozelo-Braço (ITB). A presença de um ITB 0,9-1,3 ou ondas de pulso trifásico distais exclui fortemente DAP, assim como o Índice Dedo-Braço (IDB) ≥0,75. No entanto, a pressão do tornozelo e o ITB podem estar falsamente elevados devido à calcificação das artérias distais. Em casos selecionados, outros testes, como medidas de pressão nos dedos dos pés ou pressão transcutânea de oxigênio (PtcO2 ), são úteis para avaliar o estado vascular do pé.
Causas
 Usar calçados mal ajustados e andar descalço são práticas que frequentemente levam à ulceração dos pés, mesmo em pacientes com úlceras exclusivamente isquêmicas. Portanto, examine meticulosamente o calçado e a performance deste para cada paciente com úlcera no pé. 
Local e profundidade 
Úlceras neuropáticas se desenvolvem mais frequentemente na região plantar do pé ou em áreas que recobrem uma deformidade óssea. Úlceras isquêmicas e neuroisquêmicas normalmente se desenvolvem nas extremidades dos dedos ou nas bordas laterais do pé. 
Determinar a profundidade de uma úlcera no pé pode ser difícil, especialmente na presença de calo ou tecido necrótico em sobreposição. Para auxiliar na avaliação da úlcera, desbridar precocemente qualquer úlcera neuropática ou neuroisquêmica que apresente halo de hiperqueratose ou contenha tecido mole necrótico na apresentação inicial. No entanto, não desbridar uma úlcera não infectada que tenha sinais de isquemia grave. Úlceras neuropáticas geralmente podem ser desbridadas sem a necessidade de anestesia local.
Sinais de infecção 
Infecção no pé de uma pessoa com diabetes representa uma séria ameaça ao pé e ao membro afetado e deve ser avaliada e tratada imediatamente. Como todas as úlceras são colonizadas por potenciais patógenos, diagnostique a infecção por meio da presença de pelo menos dois sinais ou sintomas de inflamação (vermelhidão, calor, endurecimento, dor/sensibilidade) ou exsudatos purulentos. Infelizmente, esses sinais podem ser atenuados por neuropatia ou isquemia, e os achados sistêmicos (por exemplo, dor, febre, leucocitose) são frequentemente ausentes em infecções leves e moderadas. As infecções devem ser classificadas pelo sistema IWGDF/IDSA como leves (superficiais com mínima celulite), moderadas (mais profundas ou mais extensas) ou graves (acompanhadas de sinais sistêmicos de sepse), bem como se são acompanhadas ou não de osteomielite
Se não for tratada adequadamente, a infecção pode se disseminar por contiguidade para os tecidos subjacentes, incluindo ossos (osteomielite). Avalie os pacientes com infecção de pé diabético (IPD) quanto à presença de osteomielite, especialmente se a úlcera for crônica, profunda ou localizada diretamente sobre uma proeminência óssea. Examine a úlcera para determinar se é possível visualizar ou tocar o osso com uma sonda de metal estéril. Além da avaliação clínica, considere a obtenção de radiografias simples em busca de evidências de osteomielite, gás tecidual ou corpo estranho. Quando uma imagem mais detalhada é necessária, considere a ressonância magnética ou, para aqueles pacientes em que isso não seja possível, outras técnicas (por exemplo, radionuclídeos ou PET scan). Para úlceras clinicamente infectadas, obtenha uma amostra de tecido para cultura (e esfregaço Gram, se disponível). Evite obter amostras para culturas com um swab. Os patógenos causadores da IPD (e sua sensibilidade aos antibióticos) variam de acordo com a situação clínica, demográfica e geográfica, mas o Staphylococcus aureus (isolado ou com outros microrganismos) é o patógeno mais comum na maioria dos casos. As infecções crônicas e mais graves costumam ser polimicrobianas, com bactérias Gramnegativas e anaeróbias acompanhando os cocos Gram-positivos, especialmente em climas mais quentes. 
Fatores relacionados ao paciente 
Além de uma avaliação sistemática da úlcera, do pé e da perna, também considere os fatores relacionados ao paciente que podem afetar a cicatrização de úlceras, como DRET, edema, desnutrição, controle metabólico deficiente ou problemas psicossociais.
Classificação da úlcera
 Avalie a gravidade da infecção usando os critérios de classificação do IWGDF/IDSA (4,6) e em pacientes com DAP recomendamos o uso do sistema WIfI (úlcera/isquemia/infecção) para estratificar o risco de amputação e o benefício da revascularização (3,6). Para comunicação entre os profissionais de saúde, recomendamos o sistema SINBAD, que também pode ser utilizado para avaliação de desfechos populacionais
Tratamento 
Úlceras nos pés cicatrizam-se na maioria dos pacientes se o profissional se basear nos princípios de tratamento descritos abaixo. No entanto, mesmo o tratamento ideal da úlcera não pode compensar o trauma repetido no leito da úlcera ou tratamento inadequado de isquemia ou infecção. Pacientes com úlceras mais profundas geralmente requerem tratamento intensivo e, dependendo da sua situação social, recursos locais e infraestrutura, podem ser hospitalizados. 
1. Descarga de peso e proteção da úlcera 
A descarga de peso é uma pedra angular no tratamento de úlceras causadas por estresse biomecânico: 
· O tratamento para alívio da pressão preferido para a úlcera plantar neuropática é um dispositivo de alívio da pressão não removível, na altura do joelho, ou seja, um gesso de contato total (GCT) ou um dispositivo removível (bota de descarga de peso pré-fabricada removível que pode ser modificada, tornando-se irremovível). 
· Quando um dispositivo de alívio da pressão não removível na altura do joelho é contraindicado ou não é tolerado pelo paciente, considere o uso de um dispositivo removível na altura do joelho. Se tal dispositivo for contraindicado ou não tolerado, considere o uso de um dispositivo de alívio da pressão na altura do tornozelo. Sempre eduque o paciente a respeito dos benefícios da adesão ao uso do dispositivo removível. 
· Se outras formas de alívio biomecânico não estiverem disponíveis, considere o uso de uma espuma, mas sempre em combinação com calçados adequados. 
· Quando há infecção ou isquemia, a descarga de peso ainda é importante, mas seja mais cauteloso, conforme discutido na diretriz sobre alívio de pressão do IWGDF (2). 
· Para úlceras não plantares, use um dispositivo removível de alívio de pressão na altura do tornozelo, modificações nos calçados, espaçadores dos dedos ou órteses, dependendo do tipo e da localização da UPD.
2. Restauração da perfusão do tecido 
· Em pacientes com pressão no tornozelo <50 mmHg ou ITB <0,5, considere urgente a realização de exames de imagem vascular e de acordo com os achados, considerar a realização de revascularização. Considere também a revascularização se a pressão do dedo do pé for <30 mmHg ou PtcO2 <25 mmHg. No entanto, os médicos podem considerar a revascularização em níveis de pressão mais altos em pacientes com extensa perda de tecido ouinfecção, conforme discutido em mais detalhes na diretriz de DAP do IWGDF (3). 
· Quando uma úlcera não mostra sinais de cicatrização após seis semanas, apesar do manejo ideal, considere a revascularização, independentemente dos resultados dos testes diagnósticos vasculares descritos acima. 
· Se há possibilidade de amputação extensa (ou seja, acima do tornozelo), primeiro considere a opção de revascularização. 
· O objetivo da revascularização é restaurar o fluxo de pelo menos uma das artérias do pé, de preferência a artéria que supre a região da úlcera. Porém, evite a revascularização quando, na perspectiva do paciente, a relação risco-benefício em relação à probabilidade de sucesso for desfavorável.
· Selecione uma técnica de revascularização com base em fatores individuais (como distribuição morfológica da DAP, disponibilidade de veia autógena, comorbidades do paciente) e na experiência do cirurgião. 
· Após um procedimento de revascularização, sua eficácia deve ser avaliada com uma medição objetiva da perfusão. 
· Os tratamentos farmacológicos para melhorar a perfusão não têm se mostrado benéficos. 
· Enfatize esforços para reduzir o risco cardiovascular (interrupção do tabagismo, controle da hipertensão e dislipidemia, uso de medicamentos antiplaquetários). 
3. Tratamento da infecção 
Úlcera superficial com infecção limitada aos tecidos moles (leve): 
· Limpe, desbride todo o tecido necrótico e halo de hiperqueratose ou calosidades; 
· Inicie terapia antibiótica oral empírica direcionada a Staphylococcus aureus e estreptococos (a menos que haja razões para considerar outros patógenos prováveis ou adicionais). Infecção profunda ou extensa e com potencial para ameaçar os membros (infecção moderada ou grave): 
· Avalie urgentemente a necessidade de intervenção cirúrgica para remover tecido necrótico, incluindo osso infectado, libere pressão do local ou drene abscessos; 
· Faça avaliação para DAP; se presente, considere tratamento urgente, incluindo revascularização; 
· Inicie terapia antibiótica empírica, parenteral e de amplo espectro, voltada para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas comuns e obrigatoriamente anaeróbios; 
· Ajuste (restrinja e direcione, se possível) o regime de antibióticos com base na resposta clínica à terapia empírica e nos resultados de cultura e antibiograma.
4. Controle metabólico e tratamento de comorbidades 
· Otimize o controle glicêmico, se necessário com insulina. 
· Trate o edema ou a desnutrição, se presente. 
5. Tratamento local da úlcera 
· A inspeção regular da úlcera por um profissional de saúde treinado é essencial, e sua frequência depende da gravidade da úlcera e da patologia subjacente, da presença de infecção, da quantidade de exsudação e do método de tratamento da úlcera. 
· Desbride a úlcera e remova halo de hiperqueratose ou calosidade circunjacente (de preferência com instrumentos cirúrgicos) e repita conforme necessário. 
· Selecione curativos para controlar o excesso de exsudação e manter o ambiente úmido. 
· Não molhe os pés, pois isso pode induzir a maceração da pele. 
· Considere pressão negativa para ajudar a cicatrizar úlceras pós-operatórias. Considere um dos seguintes tratamentos adjuvantes em úlceras não infectadas que não cicatrizam após 4-6 semanas, apesar do tratamento clínico ideal: 
· Curativo impregnado de octassulfato de sacarose em úlceras neuroisquêmicas (sem isquemia grave);
· Um patch multicamadas de leucócitos autólogos, plaquetas e fibrina para úlceras com isquemia moderada ou sem isquemia moderada; 
· Aloenxertos de membrana placentária em úlceras com ou sem isquemia moderada; 
· Oxigenioterapia sistêmica como tratamento adjuvante em úlceras isquêmicas que não cicatrizam apesar da revascularização. Os seguintes tratamentos não são indicados para o tratamento como rotina de úlceras: 
· Produtos biologicamente ativos (colágeno, fatores de crescimento, tecidos de bioengenharia) em úlceras neuropáticas; 
· Prata, ou outro agente antimicrobiano, em curativos ou em aplicações tópicas. 
6. Educação para os pacientes e familiares 
· Instrua os pacientes (e familiares ou cuidadores) sobre o autocuidado adequado das úlceras nos pés e como reconhecer e relatar sinais e sintomas de infecção nova ou agravada (por exemplo, início de febre, mudanças nas condições locais da úlcera, agravamento da hiperglicemia). 
· Durante um período de repouso forçado na cama, instrua sobre como prevenir uma úlcera no pé contralateral.
Prevenção 
Existem cinco elementos principais que sustentam os esforços para prevenir úlceras nos pés: 
1. Identificar o pé em risco 
2. Inspecionar e examinar regularmente o pé em risco 
3. Educar o paciente, a família e os profissionais de saúde 
4. Garantir o uso rotineiro de calçados adequados 
5. Tratar fatores de risco para ulceração
1. Identificar o pé em risco: A ausência de sintomas em pessoas com diabetes não exclui a doença; elas podem apresentar neuropatia assintomática, DAP, sinais pré-ulcerativos ou mesmo uma úlcera. Examinar anualmente pessoas com diabetes com risco muito baixo de ulceração dos pés. para sinais ou sintomas de PSP e DAP, visando identificar se elas estão em risco de ulceração, inclui fazer o seguinte: 
· Histórico: úlcera/amputação anterior de membros inferiores, claudicação 
· Estado vascular: palpação dos pulsos dos pés (pedioso e tibial posterior) 
· PSP: avalie com uma das seguintes técnicas (consulte o anexo para detalhes):
- Percepção de pressão: monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g 
- Percepção de vibração: diapasão de 128 Hz 
- Quando o monofilamento ou o diapasão não estiverem disponíveis, teste a sensação tátil: toque levemente as pontas dos dedos do pé do paciente com a ponta do dedo indicador por 1-2 segundos
Frequentemente, PSP é causada por neuropatia diabética. Se estiver presente, geralmente é necessário obter mais informações sobre o histórico da doença e conduzir exames adicionais a respeito de suas causas e consequências.
2. Inspecionar e examinar regularmente o pé em risco (Estratificação de risco IWGDF 1 ou superior) Em uma pessoa com PSP ou DAP (Estratificação de risco 1-3 IWGDF), execute um exame mais abrangente, incluindo o seguinte: 
· Histórico: indagar sobre úlcera/amputação anterior de membros inferiores, doença renal em estágio terminal (DRET), educação prévia sobre os pés, isolamento social, acesso precário a cuidados de saúde e restrições financeiras, dores nos pés (ao caminhar ou em repouso) ou dormência, claudicação; 
· Estado vascular: palpação dos pulsos dos pés (pedioso e tibial posterior); 
· Pele: avaliação da cor da pele, temperatura, presença de calo ou edema, sinais pré-ulcerativos; 
· Osso/articulação: verifique se há deformidades (por exemplo, dedos em garra ou em martelo), proeminências ósseas anormalmente grandes ou limitação de mobilidade articular. Examine os pés com o paciente deitado e em pé; 
· Avaliação da sensibilidade, se em um exame anterior a sensibilidade estava intacta; 
· Calçados: calçados mal ajustados, inadequados ou falta de calçados; 
· Má higiene dos pés, por exemplo, corte indevido das unhas dos pés, pés sujos, infecção fúngica superficial ou meias sujas; 
· Limitações físicas que podem dificultar o autocuidado com os pés (por exemplo, baixa acuidade visual, obesidade); 
· Conhecimento de cuidados dos pés.
Após o exame do pé, estratifique cada paciente usando o sistema de categorias de estratificação de risco do IWGDF demonstrado na Tabela 1, para orientar as frequências e o manejo da triagem preventiva subsequente. As áreas do pé com maior risco são mostradas na Figura 2. Qualquer úlcera no pé identificada durante o rastreamento deve ser tratada de acordo com os princípios descritos a seguir.
3. Educar pacientes, familiares e profissionais de saúde sobre os cuidados com os pés A educação, apresentada de forma estruturada, organizada e repetida, é amplamente considerada importante na prevenção das UPDs. O objetivo é melhorar o conhecimento, o autocuidado e o comportamento de autoproteção do pacientecom os próprios pés, aumentando sua motivação e habilidades para aderir a esse comportamento. Pessoas com diabetes, em particular aquelas com estratificação de risco IWGDF superior, devem aprender como reconhecer úlceras nos próprios pés e sinais pré-ulcerativos, para que fiquem cientes dos passos a tomar quando surgirem problemas. O educador deve ensinar habilidades específicas ao paciente, como, por exemplo, a maneira de fazer o corte das unhas dos pés (Figura 3). Um membro da equipe de saúde deve fornecer educação estruturada (ver exemplos de instruções abaixo), individualmente ou em pequenos grupos de pessoas, em sessões múltiplas, com reforços periódicos e, preferencialmente, utilizando uma mistura de métodos. A educação estruturada deve ser culturalmente apropriada, levar em consideração as diferenças de gênero e alinhar-se com o conhecimento sobre saúde do paciente e as circunstâncias pessoais de cada um. É essencial avaliar se a pessoa com diabetes (e, de preferência, qualquer membro próximo da família ou cuidador) entendeu as mensagens e se está motivada a agir e seguir os conselhos, para garantir suficientes habilidades com o autocuidado. Além disso, os profissionais de saúde que fornecem essas instruções devem receber educação periódica para melhorar suas próprias habilidades no cuidado de pessoas com alto risco de ulceração nos pés.
Itens a serem cobertos ao educar uma pessoa com risco de ulceração do pé (Estratificação de risco IWGDF 1 ou superior): 
· Determine se a pessoa é capaz de realizar uma inspeção dos próprios pés. Se não, discuta quem pode ajudar a pessoa nessa tarefa. Pessoas com deficiência visual substancial ou incapacidade física para visualizar seus pés geralmente não conseguem fazer a inspeção de forma adequada; 
· Explique a necessidade de realizar a inspeção diária de toda a superfície de ambos os pés, incluindo as áreas entre os dedos; 
· Certifique-se de que o paciente sabe notificar o profissional de saúde se perceber a temperatura do pé aumentar ou perceber desenvolvimento de bolha, corte, arranhão ou úlcera; 
· Revise as seguintes práticas com o paciente:
- Evitar andar descalço, com meias e sem sapato ou com chinelos de sola fina, seja dentro ou fora de casa; 
- Não usar calçados muito apertados, com arestas ou costuras desiguais; 
- Inspecionar visualmente e tocar dentro de todos os calçados antes de colocá-los; 
- Usar meias/meia sem costuras (ou com as costuras do avesso); não usar meias justas ou na altura do joelho (meias compressivas só devem ser prescritas em colaboração com a equipe de cuidados com os pés) e trocar as meias diariamente; 
- Lavar os pés diariamente (com a temperatura da água sempre abaixo de 37 °C) e secar com cuidado, principalmente entre os dedos; 
- Não usar qualquer tipo de aquecedor ou bolsa de água quente para aquecer os pés; 
- Não usar agentes químicos ou emplastros para remover calos ou calosidades; consultar o profissional de saúde adequado para esses problemas; 
- Usar hidratante para hidratar a pele seca, mas não entre os dedos dos pés; 
- Cortar as unhas dos pés em linha reta (ver Figura 3); 
- Ter os pés examinados regularmente por um profissional de saúde
4. Garantir o uso rotineiro de calçados adequados Usar calçados inadequados e caminhar descalço são as principais causas de traumas que antecedem ulcerações em pessoas com diabetes e perda da sensibilidade nos pés. Pessoas com PSP devem possuir calçados apropriados e ser encorajadas a usá-los frequentemente, tanto em ambientes internos quanto externos. Todos os calçados devem ser adaptados para que se adequem a qualquer alteração na estrutura do pé ou na biomecânica dele. Pessoas sem PSP ou DAP (Estratificação de risco IWGDF 0) podem selecionar calçados apropriados prontos para uso. Pessoas com PSP ou DAP (Estratificação de risco IWGDF 1-3) devem ter cuidado extra ao selecionar, ou receber, calçados; isso é mais importante quando elas têm também deformidades nos pés (Estratificação de risco IWGDF 2) ou têm histórico de úlcera/ amputação anterior (Estratificação de risco IWGDF 3). O calçado deve ter comprimento interno 1-2 cm mais longo do que o pé e não deve ser muito apertado ou muito frouxo (consulte a Figura 4). A largura interna deve ser igual à largura do pé nas articulações metatarsofalangeanas (ou a parte mais larga do pé), e a altura deve ter espaço suficiente para acomodar todos os dedos. Avalie o ajuste com o paciente em pé, de preferência no final do dia (quando pode haver inchaço nos pés). Se não houver calçado pré-fabricado que possa acomodar o pé (por exemplo, se o ajuste for ruim devido à deformidade do pé) ou se houver sinais de carga anormal no pé (por exemplo, hiperemia, calo, ulceração), encaminhar o paciente para que use um calçado especial (sob medida), possivelmente com profundidade extra, palmilhas ou órteses.
Para prevenir uma úlcera plantar recorrente no pé, certifique-se de que o calçado terapêutico do paciente tenha um efeito comprovado de alívio da pressão plantar durante a caminhada. Quando possível, demonstre esse efeito de alívio da pressão plantar com equipamento apropriado, conforme descrito anteriormente (1). Instrua o paciente a não usar mais o mesmo calçado que causou a úlcera.
5. Tratamento de fatores de risco para ulceração Em um paciente com diabetes, trate qualquer fator de risco modificável ou qualquer sinal pré-ulcerativo no pé. Isso inclui: remover calos em excesso; proteger as bolhas ou drená-las se necessário; tratar adequadamente unhas encravadas ou espessas; e prescrever tratamento antifúngico para infecções fúngicas. Esse tratamento deve ser repetido até que essas anomalias desapareçam e não ocorram novamente com o tempo, e deve ser realizado por um profissional de saúde devidamente treinado. Considere a intervenção cirúrgica em pacientes com úlceras recorrentes por causa de deformidades nos pés e que se desenvolvem apesar das medidas preventivas ideais descritas anteriormente
Vale ressaltar que a medida de maior impacto para a saúde da pessoa com DM é a cessação do tabagismo.
O acompanhamento ideal da pessoa com DM deve incluir, quando a avaliação individual prévia é sem alterações/ complicações (BRASIL, 2013): 
• Avaliação anual da função renal com, no mínimo, creatinina sérica e cálculo da taxa de filtração glomerular, para rastreamento da nefropatia diabética.
• Avaliação anual do fundo de olho, para rastreamento da retinopatia diabética. 
• Avaliação semestral do controle glicêmico com glico-hemoglobina. Evidências científicas mostram que os cuidados que mais produzem impacto positivo na saúde da pessoa com DM são frequentemente negligenciados (como, por exemplo, a abordagem para cessação do tabagismo e avaliação dos pés); enquanto que a excessiva preocupação de pacientes e profissionais com o controle glicêmico não beneficia o indivíduo tanto quanto os profissionais imaginam.
https://www.endocrino.org.br/media/finalissimo_-_1o_dez_-_iwgdf_guidelines_v11_athf_1.pdf