Caso Clínico Epistaxe

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Caso 2
Uma mulher de 18 anos é atirada do carro durante um acidente de automóvel e bate a
cabeça na calçada. Ela perdeu a consciência, mas atualmente está alerta e com pupilas
reativas. O sangue jorrou do nariz (epistaxe) e houve obstrução das vias nasais. Além
disso, o nariz está deformado e os ossos, deslocados. Também se constata lesão das
cartilagens nasais e a presença de vazamento nasal claro na narina direita.
Questões:
1. O que é epistaxe?
Sangramento e ou hemorragia de origem da mucosa das fossas nasais.
2. Qual é a causa do jato de sangue do nariz? Quais são as estruturas especificas
acometidas, sua origem e trajeto?
O trauma, no terço médio da face, levando ao acometimento das artérias que compõem o Plexo de Kisselbach que nada mais é que a anastomose integral de cinco ramos que convergem para o quadrante anterior e inferior do septo nasal sobre a cartilagem septal, os ramos são: artéria esfenopalatina, artéria lábial superior, artéria palatina maior (estes de origem da artéria carótida externa), ramos septais das artérias etmoidais anterior e posterior.
Ramos da Artéria Carótida Externa	
	Arteria Labial Superior: se origina da a.Facial, sube até o vestíbulo nasal se ramificando na região mais anterior do septo nasal em inúmeros ramos, sendo o ramo septal o que se anastomosa com outras artérias componentes do plexo de Kiesselbach.
	Arteria Esfenopalatina: é o ramo terminal da terceira divisão da artéria maxilar, passando a ter esse nome após passar pelo forma esfenopalatino, situado um pouco acima da concha media.
	Arteria Palatina Maior: ramo da terceira divisão da artéria maxilar, que entra no canal pterigopalatino na região próxima a porção lateral da concha inferior, descendo pelo canal com o nervo palatino maior e chega ao forame palatino maior, caindo na cavidade oral onde se une a artéria contralateral anteriormente e atravessa superiormente o forame incisivo, ao atingir o forame incisivo, o atravessa em direção as fossas nasais, enviando ramos a região antero inferior do septo nasal.
Ramos da Arteria Carotida Interna
Se trata dos ramos da artéria oftálmica, a qual entra na fissura orbitaria superior onde se divide em vários ramos, entre eles a artéria etmoidal anterior e artéria etmoidal posterior.
	Arteria Etmoidal Anterior, deixa a orbita pelo canal etmoidal anterior enviando ramos que atravessam uma fenda próxima a crista galli e se distribui pela parede lateral da cavidade e pelo septo nasal.
	Arteria Etmoidal Posterior segue pelo respectivo canal e atinge a fossa nasal pela lamina crivosa.
3. Quais as possíveis causas de epistaxe, inclusive espontânea?
No geral a epistaxe é causada pela alteração da hemostasia normal do nariz a qual pode ser comprometida devido a anormalidades da mucosa nasal, alteração de fatores de coagulação, e ou , como no caso, da perda de integridade vascular, trauma, e ate por fatores que levam a uma maior fragilidade da mucosa nasal como o ressecamento do ar que leva a diminuição da eficiência do sistema mucociliar, aumentando a chance de sangramentos ao menor trauma, como assoar o nariz e espirrar, regiões com altas taxas de poluição atmosférica também podem levar a epistaxes devido a irritação da mucosa nasal, processos inflamatórios da mucosa nasal, tumores, corpos estranhos, alterações anatômicas, fatores sistêmicos os quais podem alterar o funcionamento dos vasos ou a cascata de coagulação os quais podem levar as epistaxes denominadas espontâneas
4. Quais as medidas para contenção de epistaxe?
Cauterização química, na qual se usa nitrato de prata ou ácido tricloroacético para cauterização dos vasos superficiais do Plexo de Kisselbach; Cauterização elétrica, usada caso o sangramento persista após a cauterização química, usando assim de eletrocauterio na região de sangramento, após anestesia local; 
Cauterização endoscópica, se usa de endoscópio flexível ou rígido e o direciona a região da artéria esfenopalatina e os pontos de sangramento na mucosa com cauterização dos mesmos.
Tampão nasal anterior, este usado quando for sangramento difuso ou não localizado e quando os métodos acima não forem efetivos, colocando um tampão na cavidade nasal em direção as coanas. Tamponamento nasal posterior, usado quando o anterior não resolve, se iniciando com uma sonda de Foley ou sondas nasais pneumáticas para tampão posterior e anterior, passando a sonda pela fossa nasal até a orofaringe.
5. Qual é a causa da obstrução das vias respiratórias nasais? Há risco de sinusite?
O trauma o qual levou a deformidade do nariz e ossos deslocados de modo que fragmentos dos ossos fraturados ficaram retidos levando a obstrução das vias respiratórias, outra possibilidade é que em caso de fratura septal em trauma lateral o septo desvia e ocupa a fossa nasal levando a obstrução. Há risco de sinusite devido ao bloqueio do sistema de drenagem nasal.
6. Explique as comunicações da cavidade nasal com os seios paranasais e cavidade
Orbital
A cavidade nasal apresenta comunicação com os seios paranasais e com a cavidade da orbita por meio dos ostios para ductos localizados em sua parede lateral . 
Sendo o ástio das células etmoidais posteriores localizado abaixo da concha nasal superior, no meato superior.
O ostio para o seio esfenoidal localizado acima da concha nasal superior, no recesso esfenoidal.
Sob a concha nasal media, no meato médio; na bula etmoidal se abrem as células etmoidais medias; no infundíbulo etmoidal se abrem as células etmoidais anteriores e o ostio do seio frontal; e no hiato semilunar se encontra o ostio do seio maxilar.
Por fim, abaixo da concha nasal inferior, no meato inferior, tem se a abertura do meato lacrimo nasal
7. Qual a explicação e origem do vazamento claro na narina direita? Quais as formas
de tratamento para esta condição?
Fratura da lamina crivosa a qual é uma área de fragilidade, que comunica a cavidade nasal a fossa anterior do crânio, e caso rompida leva ao extravasamento do liquor pelo nariz(rinorreia)
Referencias
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DANGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar, 3. ed., Atheneu, São Paulo, 2007
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A fratura dos ossos nasais os quais podem obstruir as vias nasais, tal obstrução pode provocar inflamação dos seios levando a sinusite