Anatomia e Fisiologia do Nariz e Seios Nasais

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Otorrinolaringologia
AC- Maciana Melo
AC- Otavio Brasileiro Pereira
Anatomia e Fisiologia do Nariz e Seios Nasais 
Embriologia
O desenvolvimento da face ocorre a partir de três estruturas, o ectoderma, a crista neural e o endoderma. Os arcos branquiais ou faríngeos são responsáveis por principais estruturas faciais. A partir da 4ª semana de desenvolvimento surgem os arcos brânquias, o mandibular (que se dividira no mandibular e no maxilar) e o hioideo. Por volta da 26ª semana, surgem três proeminências: Processo frontonasal (proveniente do mesênquima), Processo maxilar (2) e processo mandibular (2). De acordo com o desenvolvimento embrionário, por volta da 4ª semana, surgem duas elevações no processo frontonasal, são os placóides nasais ou olfatórios (duas regiões circulares). 
Os Placóides nasais se desenvolvem em duas estruturas, os processos nasais medianos e laterais. O placóide nasal lateral funde-se ao processo maxilar, resultando na formação superior da maxila, das cartilagens externas nasais, ducto e saco lacrimal. Já o placóide nasal medial, funde-se com o processo frontonasal, originado osso frontal e nasal, a ponta nasal a columela e o filtro do lábio superior. A capsula cartilaginosa procedente do processo frontonasal, apresenta duas porções uma medial, percussora do septo nasal e a lateral percussora das conchas nasais e estruturas da parede lateral do nariz. Por volta da 8ª semana o teto nasal forma-se com três estruturas: o osso frontal, o osso nasal e a capsula cartilaginosa
Mucosa Olfatória - Produzida por placóides olfatórios que são estruturas de origem epitelial que posteriormente vão se transformar em derivados epiteliais sensitivos.
Fossetas Nasais – resultantes da proliferação e elevação bilateral do mesoderma que fica por baixo dos placóides olfatórios. Ladeada por uma prega em forma de ferradura.
Nariz – a partir da 8º semana, ocorre um aprofundamento do placóides e as pregas nasais laterais e mediais se deslocam para linha média fundindo-se formando o nariz, com seus dois orifícios e asas.
Fossas Nasais – resultante do aprofundamento das fossetas nasais. Separadas devido a persistência da parte profunda do processo nasofrontal, que se adelgaça e se transforma no Septo Nasal.
Corneto ou Concha Superior e Médio - resultantes da fissuração do teto e da parte alta e externa da cavidade nasal procedente da parede etmoidoturbinal.
Corneto ou Concha Inferior - aparece muito antes do fechamento do palato, é resultado de uma infiltração endocondral e óssea na região maxiloturbinal, formada pelas extremidades laterais da capsula nasal. (não é uma fissura, sim uma formação).
Seio Maxilar – aparece a partir de uma invaginação de parede lateral das fossas nasais ao nível do corneto médio.
Seios Frontal e Etmoidal – são representados ao nascimento por pequenas bolsas epiteliais dispostas na região etmoturbinal. O seio frontal e resultando de uma pneumatização a partir de um divertículo inicial, com origem no etmoide anterior (6º meses de vida intrauterino, cresce até os 20 anos). As células etmoidais, são as extremidades dilatadas das fendas etmoidais, variam em número e volume, de acordo com a disposição das lâminas originais dos cornetos etmoidais (começam a se desenvolver 2º ano de vida, maturando por volta dos 12 a 13 anos)
Seio Esfenoidal - aparece pelo desenvolvimento da parte posterior da cápsula nasal, já antes do nascimento, definido aos 25 anos.
1. Anatomia Nasal
O nariz é o segmento superior das vias respiratórias. E está dividido em nariz externo e cavidade nasal. O nariz externo é a parte saliente em forma triangular, é constituído de uma parte óssea (ossos nasais, maxilar superior e frontal), cartilaginosa (cartilagem alar maior e menor, cartilagem do septo e outras cartilagens acessórias), fibrosa e muscular. Sua raiz é continuo com a fronte e sua extremidade livre forma o ápice do nariz que se projeta anteriormente. Sua base contém duas aberturas elipsoidais, as narinas, que se abrem para sua face inferior, separadas pelo septo e pela columela.
A pirâmide óssea constituída pelos ossos nasais, maxilar superior e frontal. Os ossos nasais estão sobre a lâmina perpendicular do etmoide e a espinha nasal do frontal e lateralmente sobre o ramo ascendente do maxilar superior.
A lâmina perpendicular do etmoide forma suas porções superior e posterior, enquanto as porções superior, posterior, inferior e anterior do vômer completam o septo ósseo como se fosse um triângulo de base posterior.
 Fossas Nasais - São duas cavidades em forma de tubo de contorno irregular, separadas por um septo. As fossas nasais têm dois orifícios, narinas (externo) e coanas. Pode-se considerar 4 paredes: inferior, superior, interna e externa. 
Parede superior ou teto: Osso frontal, nasais, esfenoide e etmoide (lâmina crivosa do etmoide que contorna lateroposteriormente a crista galli).
Assoalho ou piso: Formado pelo processo palatino da maxila e processo horizontal do palatino, que também constitui o palato ósseo do lado bucal. O assolho e quase plano inclinando-se para baixo, de anterior para posterior, terminando no cóano.
Parede interna: medial ou septo nasal, separa uma fossa nasal da outra e tem uma constituição oestocartilaginosa. Formada posterior pela laminar perpendicular do vômer, na frente pela cartilagem septal ou quadrangular.
Parede externa ou lateral ou turbinal: está formada anterosuperiormente pela maxila e seus fonticulos anterior e posterior (deficiências ósseas na parede medial na maxila que são obliteradas em diferentes graus por tecido fibroso), posteriormente pela lamina perpendicular do osso palatino e superiormente pelo labirinto etmoidal do osso etmoide. Esta parede apresenta estruturas salientes (cornetos ou conchas) e reentrâncias (meatos).
A superfície interna ou nasal da parede lateral da cavidade nasal forma um trapézio com base maior inferior. A narina, côncava e coberta por vibrissas, está na parte inferior (região vestibular). As conchas ou cornetos são lâminas ósseas salientes que inseridas na parede externa, em número de três (superior, medica e inferior) * pode haver uma suprema*. Os meatos são reentrâncias em número de três (superior, médio e inferior).
Concha e Meato inferior: A concha nasal inferior é um osso independente, fino e curvado, usualmente não é pneumatizada, apresenta um revestimento epitelial especial, rico em vasos arteriais e venosos. O meato inferior está entre a concha nasal inferior e o assolha e nele desemboca o conduto lacrimal. Ainda no meato inferior entre o maxilar superior e o palatino, há uma lâmina óssea delgada onde se realiza a punção do seio maxilar. 
 Concha e Meato médio: A concha média também chamada de nasoetmoidal, é um processo medial do labirinto etmoidal e pode ser pneumatizada, apresenta estrutura similar a concha inferior. O meato médio está entre as conchas inferior e média. Estão presentes nesse meato a bolha etmoidal, o hiato semilunar, formado pela extremidade posterior do processo uncinado, que constitui o limite medial do infundíbulo etmoidal, um espaço semelhante a uma fenda que se conduz em direção da abertura do seio maxilar (normalmente encontrada na face anteroinferior do processo uncinado).
- A bolha etmoidal é um elemento anatômico etmoidal, encontrado um pouco acima e posterior ao processo uncinado;
- O hiato semilunar é um espaço bidimensional entre o processo uncinado e a bolha etmoidal, possui forma de arco e caracteriza a entrada do infundíbulo etmoidal.
-Infundíbulo etmoidal é um espaço tridimensional, limitado medialmente pelo processo uncinado, lateral pela face orbitaria do etmoide (lâmina papirácea) ou por células etmoidais anteriores e superiormente pela bolha etmoidal.
- Células etmoidais anteriores (células agger nasi) células que se encontram anterior a bolha etmoidal
-* Forame esfenopalatino é uma fenda que pode ser abordada cirurgicamente através do meato nasal médio. Está localizada posterior ao meato nasal médio, permitindo a passagem da artéria esfenopalatina, do nervo nasopalatino edos ramos nasais posteriores superiores a partir da fossa pterigopalatina.
Concha e meato superior a concha superior está presente como terceiro elemento etmoidal, entretanto sempre atrófica ou modificada pelas células etmoidais superiores. O meato nasal superior é uma passagem obliqua curta que se estende até aproximadamente metade da margem superior da concha média. Nele estão os orifícios de comunicação dos seios paranasais posteriores (esfenoidal e células etmoidais, posteriores).
- Seio esfenoidal se abre acima da concha nasal superior para o recesso esfenoetmoidal triangular, que separa a concha nasal superior e a face anterior do osso esfenoide
- As células etmoidais posteriores abrem se através de um número variável de aberturas, na direção de sua parte anterior.
Resumindo para fixar 
	Concha Nasal
	Regiões drenadas
	Estruturas drenadas
	Superior
	Recesso Esfenoetmoidal
	Seio esfenoidal
	
	Meato Nasal Superior
	Células etmoidais posteriores
	Média 
	Meato Nasal médio
	Células etmoidais anteriores e médias; Seio maxilar e Seio frontal
	Inferior
	Meato Nasal Inferior
	Ducto Lacrimonasal
2. Vascularização e Inervação 
Os ramos da artéria oftálmica, maxilar e facial irrigam diferentes territórios dentro das paredes, assolho e teto da cavidade nasal. Esses três vasos são derivados da artéria carótida externa e interna e geralmente acompanham os nervos. As veias geralmente correspondem as artérias. A vascularização arterial da mucosa é realizada pela artéria esfenopalatina, que é ramo terminal da maxilar interna que é ramo da carótida externa, e pelas artérias etmoidais anterior e posterior, ramos da oftálmica, que é ramo da carótida interna. O encontro e anastomose destas artérias formam na região anterior do septo nasal uma fina rede vascular denominada zona de Kisselbalch ou área de Little, que é o ponto de origem mais frequente de epistaxes. Esta zona também é constitui uma verdadeira válvula de escape que o organismo usa no caso de hipertensão, ocasionado por epistaxe.
Carótida externa – Maxilar interna – Nasal lateral posterior e Septal – Septal posterior (bifurca-se em dois ramos um sinusal e outro septal) – distribui ao Septo e teto nasal * nesse nível os ramos anastomosam-se com duas artérias etmoidais.
Carótida Interna - Oftálmica– Etmoidais Anterior e Posterior - distribuindo-se na mucosa nasal e sinusal
Conjunto Vasculonervoso (Scarpa) – presente em cada lado do septo nasal, que desce em diagonal pouco abaixo da borda do vômer até o interior dos canais incisivos formando um “Y”. Ramos de todo conjunto nasal lateral posterior encontra-se com os ramos terminais das artérias etmoidais anteriores, facial e infraorbitária, no átrio do meato nasal médio.
A drenagem venosa dá-se pelas veias tributarias do plexo pterigoideo (por uma extensa ramificação através da mucosa nasal e paranasal), enquanto nariz externo drena para tributarias faciais. A Sensibilidade geral é dada pelo trigêmeo, através dos ramos oftálmico e maxilar superior. Do ramo oftálmico tem-se os nervos etmoidal anterior, etmoidal posterior e infratroclear. Do ramo maxilar superior tem-se nervos nasais póstero-inferior e infraorbitários; a sensibilidade especial é representada pelo nervo olfatório. Ainda vale lembrar a importância do sistema simpático-parassimpático que regula toda vasomotricidade e a secreção glandular da mucosa nasal, provocando sintomas de obstrução e rinorreia.
3. Seios Paranasais 
Os seios são denominados de acordo com o osso ondem se desenvolvem e crescem, sendo denominados seios frontal, maxilar, células etmoidais e seio esfenoidal. Todos os seios nasais são bilaterais, com exceção dos seios maxilares, que são separados pela cavidade nasal. Eles são todos abertos para a parede lateral da cavidade nasal, por pequenas aberturas que permitem tanto o equilíbrio do ar entre os diferentes espaços aéreos como a depuração do muco dos seios para a cavidade nasal através do movimento mucociliar.
Seio frontal - formam um par, está localizado entre a lâmina externa e interna do osso frontal e se comunica com o meato médio da fossa nasal através do canal nasofrontal. A irrigação do seio frontal chega pela artéria maxilar (ramo da carótida externa) e oftálmica (ramo da carótida interna). Tributarias de veias oftálmicas e intracranianas participam da drenagem venosa. A drenagem linfática obedece às vias orbitarias, nasais e cranianas anteriores. A inervação é realizada por ramos dos nervos supraorbitários (sensibilidade geral), e pelos ramos orbitais dos gânglios pterigopalatinos (fibras parassimpáticas e secretomotoras).
Seio Maxilar – o seio maxilar é o maior dos seios e apresenta teto, assolha e quatro paredes. O teto se relaciona com a parede inferior da orbita e as células etmoidais; assolho com os processos alveolares da maxila; a parede lateral ao processo piramidal da maxila e a parede posterior continua-se da parede lateral e corresponde a tuberosidade da maxila. E sua parede medial corresponde a parede lateral da cavidade nasal, onde se encontram os óstios principal e acessórios do seio maxilar. O fluxo sanguíneo para seio maxilar vem de fontes orbitarias, nasais, tuberais e palatinas (via ramos da artéria maxilar); a drenagem venosa ocorre por tributarias nasais e plexo pterigoideo; os linfáticos drenam para as regiões bucal, nasal e submandibular; a inervação sensorial acontece por via ramos alveolares superiores, infraorbitário, nasal, palatino e gengival. As atividades secretomotoras e de vasoconstrição são controladas por ramos parassimpáticos terminais do nervo intermédio via nervo trigêmeo, e por fibras simpáticas do plexo carotídeo.
Células Etmoidais – “o mais importante dos seios paranasais”. São divididas clinicamente em grupos anterior e posterior de cada lado. Localizam-se entre a parte superior da cavidade nasal e a orbita, estão separadas desta última pela lâmina papirácea, que tem a espessura de uma folha de papel, ou lâmina orbital do etmoide. As células etmoidais anteriores, formado por células bolhares, infundibulares e frontais, é mais numeroso, porém com células menos volumosas, com drenagem para o meato médio, enquanto o grupo posterior, com menos células, porém mais volumosas, drena para o meato superior e supremo. O complexo etmoidal recebe seu suprimento sanguíneo das artérias etmoidais e de ramos nasais da artéria maxilar. A drenagem venosa acontece para o seio cavernoso, veias faciais e tributárias do plexo pterigoideo. Os vasos linfáticos convergem para a cavidade nasal e meninges.
A inervação sensorial é suprida pelo nervo trigêmeo pelo nervo maxilar, pelos ramos superior, posterior e nasal da divisão oftálmica do nervo trigêmeo e por ramos etmoidais anteroposteriores. Fibras secretomotoras alcançam a mucosa etmoidal trazendo fibras parassimpáticas (nervo intermédio, nervo petroso superficial, gânglio pterigopalatino, ramos do nervo maxilar) e simpáticas do plexo cervical superior.
Seio esfenoidal - São duas cavidades irregulares grandes dentro do corpo do esfenoide, e, portanto, situam-se posteriores a parte superior da cavidade nasal. A forma básica do seio esfenoidal é cúbica, com quatros parede, teto e assoalho. O recesso esfenoetmoidal seu óstio de drenagem, encontra-se na parede anterior a nível do terço superior. Seu suprimento arterial é proveniente da artéria etmoidal posterior (ramo da oftálmica), e das artérias nasais posteriores laterais, ramos das artérias esfenopalatina. Os seios são inervados pelo nervo etmoidal posterior, ramo do nervo oftálmico (sensibilidade geral) e pelo orbitais dos gânglios pterigopalatinos (fibras parassimpáticas secretomotoras)
4. Fisiologia do Nariz e Seios Paranasais
As fossas nasais são importantes na respiração, olfação e fonação. A respiração e feita através da purificação, aquecimento e umedecimento do ar inspirado. A purificação é realizada pelas vibrissas, pelos localizados no vestibular da fossa nasal, pelo reflexo esternutatório (reflexo do espirro), pela ação bactericida do muco e pelos cílios do epitélio de revestimentomucosa nasal. Esses mecanismos têm por objetivo filtrar o ar inspirado tornando-o asséptico, protendo as vias aéreas respiratórias.
O aquecimento do ar é feito por meio da vascularização da mucosa nasal. Um rico plexo sanguíneo capilar e sinusoidal venoso está presente em toda submucosa das vias aéreas. A irrigação ainda varia ainda na intensidade conforme o ar inspirado e seja mais quente ou frio. Esse fato é realizado pela vasomotricidade controlada pela inervação tigemio-simpatica. A umidificação do ar que entra na mucosa nasal, quase ate a saturação, é feita através das secreções nasais, da transdução serosa dos vasos da pituitária (mucosa nasal) e da secreção lacrimal. Desta maneira o muco fornece a umidade ao ar inspirado á lisozima. A falta de umidade (secura) e o frio atuam sobre a vitalidade da mucosa, podendo levar a inatividade irreversível dos cílios e a metaplasia do epitélio ciliado em epitélio pavimentoso. As saliências e reentrâncias da mucosa pituitária das fossas nasais servem para aumentar sua superfície de contato com o ar e ao mesmo tempo imprimem determinada direção à corrente óssea. O ar inspirado penetra nas fossas seguindo o eixo dos vestíbulos, isto é, de baixo para cima e de diante para trás, cujas extremidades correspondem as narinas e coanas. Descreve então uma curva de concavidade inferior, tendo o ápice no nível do meato médio, dirigindo-se para baixo e para trás, para as coanas, a corrente aérea principal (*esta corrente principal não permite que ar seco, frio e contaminado penetre nos recessos meatais). Ao lado da corrente principal temos outra acessória inferior que segue a concha nasal inferior, e outra superior que entra em contato com a parede superior das cavidades nasais onde está a fossa olfativa.
*Mecanismos de mudança de resistência aérea nasal realizado pelo nariz: o vestíbulo, o septo nasal e parede lateral e musculo dilatador do nariz, estes mecanismos atuam como reguladores do ar dentro da cavidade nasal.
A fonação e realizada pelas fossas nasais, cavidades paranasais e pela boca e faringe, que atuam como uma caixa de ressonância. A participação do nariz na fonação é percebida quando se tem, por exemplo uma obstrução nasal que provoca uma modificação no timbre da voz, que se torna anasalada.
A olfação e realizada pelas células olfatórias situadas na parte superior das fossas nasais (abaixo da lâmina cribriforme), na zona olfativa da mucosa. A olfação é fundamentalmente pelo ar expirado. O processo olfativo inicia-se com a inalação de moléculas de odor(odorantes) presentes no ar inspirado (olfato ortonasal), essas moléculas são transportadas através do muco e atingem os receptores olfatórios, onde ocorre o fenômeno de transdução da informação olfativa.
 A função das cavidades paranasais seria de diminuir o peso da cabeça. O registro de variação de pressões no seu interior durante a respiração indica haver circulação de ar proveniente das fossas nasais, o que determina sua importância no processo de regulação térmica do ar respirado. 
Referências:
Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley Shizue Nagata Pignatari , Wilma Terezinha AnselmoLima. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.