Exame dos Pares Cranianos (Ângela Borges)

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Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio de Janeiro 
M5 – Medicina Interna 
 
Semiologia – Nervos Cranianos 
 
1° PAR – NERVO OLFÁTORIO 
 Macete: “temos só um nariz” 
FUNÇÃO 
 Sua única função é a olfação. 
 Anosmia: perda total da olfação. 
 Hiposmia: diminuição da olfação. 
 Hiperosmia: aumento da olfação. 
 Parosmia: perversão do olfato. 
 Cacosmia: percepção habitual de odores desagradáveis. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente sensitivo. São vários feixes nervosos que se originam na região olfatório e 
atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide e chegam até o bulbo olfatório. 
TESTES 
 Examina-se cada narina separadamente: pede para o paciente ocluir a outra e ficar de olhos 
fechados, testando a narina aberta com odores facilmente reconhecíveis. 
 Doença de Parkinson: pode apresentar anosmia durante muitos anos antes do aparecimento de 
outros sintomas. 
2° PAR – NERVO ÓPTICO 
 Macete: “temos dois olhos” 
FUNÇÃO 
 Sua função é a visão. 
 A lesão deste nervo pode levar à cegueira total ou parcial, dependendo de onde ocorre a lesão. 
 Lesão na origem: perda total do campo visual ipsilateral à lesão do nervo. 
 Lesão no quiasma: perda dos campos visuais temporais de cada olho. 
 Lesão no trato ou após o trato: perda do campo lateral do olho contralateral + campo nasal do 
olho ipsilateral. 
 
 
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ANATOMIA 
 É exclusivamente sensitivo. 
 Origina-se na retina, emergindo de cada globo 
ocular e passando pelo canal óptico. Cada nervo 
une-se com o lado oposto, formando o quiasma 
óptico (cruzamento parcial das fibras), que se 
continua como trato óptico até o núcleo 
geniculado lateral. A partir daí, dirige-se como 
radiação óptica até a região visual no lobo 
occipital. 
 Deve-se lembrar que as imagens dos campos 
temporais incidem nas retinas nasais, e vice-
versa. 
TESTES 
 Examina-se a acuidade visual, campimetria, reflexos e exame do fundo de olho. 
 ACUIDADE VISUAL: pede para o paciente identificar números que o examinador faz com as 
mãos ou detalhes do quarto, por exemplo. 
 CAMPIMETRIA: em cada olho, o campo visual é dividido em nasal superior, nasal inferior, 
temporal superior e temporal inferior. É examinada com o paciente sentado. Pede-se para o 
paciente fechar um dos seus olhos e olhar fixamente para o examinador. Pergunta-se se ele está 
visualizando quantos dedos ou algum objeto em todos os quatro campos visuais de um olho, 
examinando-se logo depois o outro olho e comparando. As principais alterações encontradas 
são: 
 Hemianopsias homônimas – lesão das fibras do trato óptico, radiação óptica ou no lobo 
occipital unilateral. Causa perda do campo lateral do olho contralateral à lesão + perda do 
campo nasal olho ipsilateral à lesão. 
 Hemianopsias heterônimas – lesão por compressão do quiasma óptico. Causa perda dos 
campos visuais temporais dos ambos os olhos. 
 Quadrantopsias – lesões sutis das fibras do trato óptico ou após ele. Causa perda de um dos 
quadrantes visuais de cada olho. 
 REFLEXOS: avalia-se os reflexos fotomotores diretos, indiretos e de acomodação-convergência. 
 Reflexo fotomotor direto e indireto – coloca-se uma das mãos do examinador posicionado 
no nariz para a luz da lanterna não irradiar para o outro olho. Primeiramente, estimula-se um 
olho colocando a lanterna transversal ao olho, prestando atenção à constrição pupilar ipsilateral 
(fotomotor direto) e logo depois estimula o mesmo no outro olho. Logo depois, fará o mesmo 
observando a constrição pupilar contralateral (fotomotor indireto), realizando o mesmo no 
outro olho. 
 Acomodação-convergência – nossas pupilas tentam se acomodar, ocorrendo miose para as 
visões de curta distância e midríase para as visões de longa distância. Esse reflexo também avalia 
o nervo oculomotor. Pede-se para o paciente fixar o olhar na parede ou algo distante, 
observando-se a ocorrência de midríase. Logo depois, o examinador coloca o dedo na frente do 
paciente e pede para que ele acompanhe seu dedo, aproximando-se com o dedo em direção ao 
nariz. A resposta é convergência dos olhos e miose. 
 
 
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3° PAR – NERVO ÓCULOMOTOR 
 Macete: “óculos ao redor dos olhos” 
FUNÇÃO 
 Inervação dos músculos extrínsecos do olho (todos (reto superior, reto inferior, reto medial, 
oblíquo inferior), exceto oblíquo superior e reto lateral) e levantador da pálpebra superior. Sua 
parte parassimpática inerva o esfíncter pupilar. 
 Responsável, portanto, pela elevação da pálpebra e pelo “olhar para cima”, “para baixo” e 
“medial”. 
 Lesões desse nervo podem causar: ptose palpebral, midríase, paralisia do olhar medial, 
superior e inferior, e estrabismo divergente. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente motor. Origina-se do sulco do pedúnculo cerebral e penetra na órbita pela 
fissura orbital superior, inervando os músculos extrínsecos do olho. 
TESTES 
 “Teste do H ou do asterisco” – pede para o paciente acompanhar o dedo do examinador, 
enquanto esse realiza o movimento de um “H” ou de um asterisco. 
4° PAR – NERVO TROCLEAR 
 Macete: “a gente se troca no quarto” 
FUNÇÃO 
 Inervação do músculo oblíquo superior. Ele é responsável pelo ato de olhar para baixo, 
conhecido como “ato de descer as escadas”. 
 Lesões desse nervo podem causar: paralisia do olhar medial e inferior e, em alguns casos, 
estrabismo divergente. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente motor. Origina-se do véu medular superior (único nervo que se origina da 
parte posterior) e penetra na órbita pela fissura orbital superior, inervando o músculo oblíquo 
superior. 
TESTES 
 Também é testado pelo “teste do H ou do asterisco”, principalmente ao fazer o movimento de 
olhar para baixo. Também pode ser testado, elevando-se a parte das sobrancelhas e pálpebra 
superior e pedindo para o paciente olhar para baixo ou fazer a convergência dos olhos (este 
movimento é realizado pelo oblíquo superior – ver imagem 9.39E do Rocco, página 206). 
 
 
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6° PAR – NERVO ABDUSCENTE 
 Macete: “o 6 parece um B, de aBduscente” 
FUNÇÃO 
 Inervação do músculo reto lateral. Ele é responsável pelo ato de olhar lateralmente. 
 Lesões desse nervo podem causar: paralisia do olhar lateral, estrabismo convergente e 
diplopia. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente motor. Origina-se do sulco pontino-bulbar, da parte mais medial, inervando o 
músculo reto lateral. 
TESTES 
 Também é testado pelo “teste do H ou do asterisco”, principalmente ao fazer o movimento de 
olhar para o lado. Também pode ser testado, elevando-se a parte das sobrancelhas e pálpebra 
superior e pedindo para o paciente olhar para o lado, repetindo isso nos dois olhos (este 
movimento é realizado pelo reto lateral – ver imagem 9.39D e 9.39F do Rocco, página 206). 
5° PAR – NERVO TRIGÊMEO 
 Macete: “uma mão tem 5 dedos: o pai, a mãe e os trigêmeos” 
FUNÇÃO 
 Possui quatro ramos: três sensitivos e um motor. Os 
ramos sensitivos são: oftálmico, maxilar e mandibular. 
O ramo mandibular também é responsável pelasensibilidade dos 2/3 anteriores da língua e o ramo 
oftálmico pela sensibilidade da esclera (teste do 
algodão¹). 
 O ramo motor (proveniente do ramo mandibular) inerva 
os músculos da mastigação (masseter, temporal, 
pterigoides medial e lateral) e o músculo tensor do 
tímpano. 
 Ramo oftálmico – atravessa a fissura orbital superior e fornece ramos para a 
sensibilidade da cavidade orbital e seu conteúdo. 
 Ramo maxilar – atravessa o crânio pelo forame redondo e seus ramos constituem o 
plexo dental superior, além de fornecer sensibilidade para as partes moles entre 
pálpebra inferior, nariz e lábio superior. 
 
 
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 Ramo mandibular – atravessa o crânio pelo forame oval e seus ramos são responsáveis 
pela sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e sensibilidade da parte inferior ao 
lábio superior. 
ANATOMIA 
 É misto, sendo a parte sensitiva consideravelmente maior. Origina-se a partir de um gânglio 
trigeminal, localizado entre o mesencéfalo e a ponte. 
TESTES 
 Examina-se o ramo motor pedindo para o paciente abrir e fechar a boca, lateralizar a mandíbula, 
e palpando os músculos temporal e masseter com o paciente em repouso e realizando uma 
mordida. 
 Examina-se os ramos sensitivos avaliando a sensibilidade das regiões na face que cada um 
desses inerva. O ramo oftálmico pode ser examinado através do reflexo corneopalpebral (“teste 
do algodão”¹), que é pesquisado encostando-se um chumaço de algodão ou gaze na córnea do 
paciente e espera-se como resposta o piscar dos dois olhos. 
 O problema mais frequentemente observado é a nevralgia, que se manifesta por crises 
dolorosas intensas no território de um dos ramos do nervo. 
7° PAR – NERVO FACIAL 
 Macete: “o 7 parece um F ao contrário, de Facial” 
FUNÇÃO 
 É responsável pela inervação da musculatura da mímica facial (músculos cutâneos da cabeça e 
pescoço), das glândulas submandibulares, sublinguais e lacrimais, do músculo estapédio e da 
sensibilidade específica dos 2/3 anteriores da língua. 
ANATOMIA 
 É misto, apresentando inervação motora e sensibilidade específica da língua e do pavilhão 
externo da orelha. Origina-se do sulco bulbo-pontino e se dirige adentrando o meato acústico 
interno, e depois volta passando pelo canal facial. A parte sensorial também pode receber o 
nome de nervo intermédio. 
TESTES 
 Examina-se a mímica facial pedindo-se ao paciente para enrugar a testa, dar um sorriso e um 
beijo no ar (observando sempre a simetria dos lados) e fechar os olhos com força (observar o 
apagamento dos cílios, sempre comparando os dois lados). Em casos onde há a permanência de 
uma abertura entre as pálpebras, chama-se lagoftalmia. 
 Fisiologicamente, possuímos um reflexo pálpebro-oculógiro, onde ao fecharmos os olhos os 
globos oculares são virados para cima. Em pacientes com paralisia facial periférica, há 
 
 
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lagoftalmia ipsilateral ao fechar os olhos, sendo possível observar apenas a esclera do paciente. 
Esse efeito é chamado de fenômeno de Bell. 
 É importante também observar se há desvio da comissura labial e dos sulcos nasogenianos. Para 
onde a comissura labial desviar, é o lado da lesão. 
 Nas paralisias faciais, há o acometimento do platisma, gerando a paralisia do mesmo, cujo 
fenômeno é chamado de sinal do platisma de Babinski. 
 Para diferenciarmos as paralisias, deve-se entender as inervações, aferência e eferências. O 
trato corticonuclear pode ser dividido em dois: a parte superior e inferior. Ele inerva a parte 
superior do núcleo/lado ipsilateral e a parte superior e inferior do núcleo/lado contralateral. 
Dessa forma, as partes superiores são inervadas pelo trato ipsilateral e contralateral, enquando 
as partes inferiores são inervadas apenas pelo trato contralateral. 
 Dessa forma, lesões do trato corticonuclear direito, por exemplo, não irão afetar a parte 
superior esquerda, já que o TCN esquerdo irá “suprir” essa demanda; porém a parte inferior 
esquerda irá ficar afetada, pois ela é somente inervada pelo TCN direito. 
 Qualquer lesão do núcleo do nervo ou do nervo facial antes de suas divisões, leva à paralisia 
facial periférica, enquanto que a paralisia facial central ocorre pela lesão em algum trato 
corticonuclear, coroa radiada ou córtex. 
 PARALISIA FACIAL CENTRAL: é caracterizada pela paralisia de somente a parte inferior da face, 
não acometendo testa ou olhos. 
 PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: é caracterizada pela paralisia de toda a face (parte superior e 
inferior), acometendo testa e olhos. 
8° PAR – NERVO VESTIBULO-COCLEAR 
 Macete: “o 8 parece uma cóclea” 
FUNÇÃO 
 O nervo vestibular é responsável pelo equilíbrio, enquando o nervo coclear está relacionado à 
audição. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente sensitivo. Formado por duas fibras nervosas: vestibular e coclear. Originam-se 
do sulco bulbo-pontino e penetram no meato acústico interno e não possuem local de saída. 
TESTES 
 A parte vestibular é examinada através da marcha e estática, que já foram examinados 
anteriormente. 
 A parte coclear é examinada grosseiramente, através do sussurar ou roçar de dedos próximos a 
um ouvido, sempre comparados os dois ouvidos entre si. Alguns testes podem ser realizados: 
 Teste de Rinne – coloca-se um cabo do diapasão vibrando na apófise mastoide do 
paciente e pede para ele avisar quando parar de ouvir. Quando ele disser que parou de 
ouvir, a ponta vibrante do diapasão deve ser colocada próximo ao pavilhão auricular do 
paciente, e este deve continuar ouvindo a vibração. Se o paciente não ouvir mais nada, 
 
 
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o teste de Rinne é negativo e o paciente apresenta déficit na condução aérea do som 
(por comprometimento da orelha média ou externa). No paciente com lesão 
neurossensorial (do nervo ou da orelha interna), ele tem diminuição do tempo que 
ouve tanto na fase óssea quando aérea, tento o tempo de Rinne normal ou positivo 
(apresenta tempo de condução aérea maior que óssea). 
 Teste de Weber – coloca-se o diapasão no vértex do crânio do paciente e pergunta-se 
ele está ouvindo com a mesma intensidade nos dois ouvidos. Pacientes com déficit na 
condução aérea do som escutam mais alto no ouvido lesionado (maior rapidez da 
condução óssea em relação à aérea). Pacientes com lesão neurossensorial escutam 
menos no ouvido lesionado. 
9° PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO 
 Macete: “o 9 acompanha a face, indo até a faringe” 
FUNÇÃO 
 Responsável pela sensibilidade geral e específica do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, 
tonsila, tuba auditiva e músculos da deglutição. Também é responsável pela inervação das 
glândulas parótidas. 
ANATOMIA 
 É misto. Origina-se do sulco lateral posterior do bulbo e emerge do crânio pelo forame jugular. 
TESTES 
 Examina-se pedindo para o paciente abrir a boca e falar “ah” por alguns segundos, observando-
se a simetria. Se o nervo de um lado estiver paralisado, somente o palato contralateral sobe, 
desviando a úvula para esse lado e o palato ipsilateral fica abaixado e hipotônico. Isso é 
chamado de sinal da cortina. 
 Juntamente com o nervo vago, é responsável pelo reflexo do vômito. As principais queixas de 
lesão desses dois nervos são: disfagia, disartriae disfonia. 
10° PAR – NERVO VAGO 
 Macete: “o 10 é um número vago” 
FUNÇÃO 
 Responsável pela inervação da faringe, laringe, além de participar da formação dos plexos 
viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. Um dos 
seus ramos (nervo laríngeo recorrente) inerva as pregas vocais. 
 Juntamente com o glossofaríngeo, participa do reflexo do vômito. 
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 É misto e essencialmente visceral. Origina-se do sulco lateral posterior do bulbo e emerge do 
crânio pelo forame jugular e percorre o pescoço e o tórax, até chegar ao abdome. 
TESTES 
 Examina-se da mesma forma que o glossofaríngeo, observando a faringe. Pode pedir para o 
paciente deglutir e observar a simetria, além de observar a fala e se há presença de disfonia ou 
disartria. 
11° PAR – NERVO ACESSÓRIO 
 Macete: “o 11 se faz com dois dedos, onde um acessa o outro” 
FUNÇÃO 
 Responsável pela inervação dos músculos ECOM e trapézio. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente motor. Origina-se do sulco lateral posterior do bulbo e emerge do crânio pelo 
forame jugular e percorre o pescoço e o tórax, até chegar ao abdome. 
TESTES 
 Examina-se pedindo par o paciente elevar os ombros contra a resistência e para virar a cabeça e 
o pescoço contra a resistência do examinador (com uma mão na mandíbula do paciente). 
 Deve-se lembrar que na paresia do ECOM de um lado, há dificuldade para virar a cabeça para o 
lado oposto. 
12° PAR – NERVO HIPOGLOSSO 
 Macete: “o único que restou” 
FUNÇÃO 
 Responsável pela inervação dos músculos da língua. 
ANATOMIA 
 É exclusivamente motor. Origina-se do sulco lateral anterior do bulbo e emerge do crânio pelo 
canal do hipoglosso. 
TESTES 
 Examina-se observando inicialmente a língua em repouso na boca (busca-se fasciculações ou 
outros alterações aparentes). Logo depois pede-se para o paciente colocar a língua para fora e 
colocá-la para um lado e para o outro. Nas lesões desse nervo, ocorre desvio da língua para o 
 
 
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lado da lesão quando é protraída (devido a ação do músculo genioglosso), e desvio 
contralateral quando a língua está dentro da boca. 
 Pode examinar-se a força da língua também pedindo ao paciente para fazer força com a língua 
nas bochechas contra a resistência do examinador.