Brandão, M Z et al (2003) Sobre Comportamento e Cognição (Vol 12)

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Sobre Comportamento
e Cognição
Cjj/nica, p& syu isa e ap/fcação
O ry a n ita d o p o r JITat ia 'Z jifa /t da <S/íoa U ran d d o 
(7 é tim a C jr/s /in a de cSouia ( ’on/e 
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ESETec
Editores A ssociad o s
Sobre 
Comportamento 
e Cognição
Associação Brasileira de Psicoterapia e 
M edicina Comportamental 
Diretoria gestão 02/03
Presidente: Maria Zildh dd Silva Brdndiio 
Vice-presidente: Fátima Cristina dc Sou/a Conte 
1a secretária: Fernanda Silva Brandão 
2Â secretária: Vara Kuperstcin Ingbcrman 
1* tesoureira: Vera Lúcia Menezes da Silva 
tesoureira: Simone Martin Oliani
Ex-presidentes: Bernard Pimentel Ranjjè
Hélio josé Quilhardi 
Roberto Alves Banaco 
Rachel Rodrißues Kerbauy 
Hélio José Quilh<trdi
Sobre 
Comportamento 
e Cognição
Clínica, pesquisa e aplicação
Volume 12
Organizado por Maria Zilah da Silva Brandão
Fátima Cristina dc Souza Conte 
Fernanda Silva Brandão 
Vara Kuperstein Ingberman 
Cynthia Borges de Moura 
Vera Menezes da Silva 
Simone Martin Oliane
Adilson dos Anjos * Amanda Amarantes • Ana Dalva Andrade • Andréa Nogueira de Campos Aguirre • 
Angélica Capelari • Antonio Bento Alves de Moraes • Armando R. das Neves Neto * Bernard Rangó • Carlos 
Américo Alves Pereira * Carmem Beatriz Neufeld * Célia Valsbich Início • Cilene Rejane Ramos Alvos • 
Claudia Barbosa • Claudia Lúcia Menegatti • Cristina Dl Benedetto • Cynthia Borges de Moura • Danielle 
Monegalha Rodrigues * Donise Cerquelra Loite Heller • Edwiges F. de Mattos Silvares • Elenice A. de Moraes 
Ferrari • Fátima de Souza Conte • Gabriel Tarragô Santos • Gerson Yuklo Tomanari • Gina Nolêto Bueno • 
Gustavo Sattoio Rollm • Heber O Vargas • Helena Bazanellí Preblanchi • Heleno Shfnohara • Henrique 
Stum • lima A. Goulart de Souza Brltto • Isabela D Soares • Isabella Santos • Ivan Carlos PavAo • João 
Vinícius Salgado • Jody Schafer • Juliane Lima • Jullane GequeHn • Leda Mara R. S. de Ferrante • Leonardo 
F. Fontenelle * Leflcla Assumpçâo • Liana Lins Melo • Lilian Milnitsky Stein • Luc Vandenbergho • Malra 
Canlaretll Baptistuasi • Makltlm Nunes Baptista * Marcos d« Toledo Benassí * Maria Amólla Penldo • Maria 
Elisa de Siqueira Montolro • Maria Rita Zoéga Soares • Maria Stella Coutlnho de A. Gil * Maria Teresa 
Araujo Silva • Mariane Louise Bonato • Marli/a Mestre • Marta Vieira Vilela • Mauro V Mendlowicz • Mônlca 
de Caldas Rosa dos Anjos • Mônica Duchesne • Myrna Chagas Coelho • Nancy Julleta Inocento * Nlono 
Torres • Noo) J. Dias da Costa • Patrícia Quillon Ribeiro • Paulo Rogério Morals • R. Moaona • Ralph StráU 
• Renato M Caminha • Rita de Fátima Carvalho Barbosa de Souza • Rosângela T. Crlstanl Arruda • Rosemar 
A. Prota da Silva • Rubens Reimâo • Salnt-Clair Bahls • Sandra Leal Calais • Sandra Lopes • Sandra 
Obredecht Vargas Nunes • Sérgio Luis Biay • Sonla Beatriz Meyer • Thais Portan de Oliveira * Thalita Freire- 
Maia • Tleml Matsuo * Vanessa Dl Rlenzo * Vanessa Galarraga • Vânia Lúcia Pestana Sant'Ana * Vera 
Regina Llgnelli Otero • Yara Kuperstein Ingberman
ESETec
Editores Associados 
2003
Copyright desta edição:
ESETec Editoren Associados, Santo André, 2003. 
Todos os direitos reservados
Brandão, Marta Zllah, et al.
Sobre Comportamento e Cognição: Clinica, Pesquisa e Aplicação. - Org.Maria Zllah da Silva 
Brandão, Fátima Cristina de Souza Conte, Fernanda Silva Brandão, Yara Kuperstein Ingberman, 
Cynthia Borges de Moura, Vera Menezes da Silva, Simone Martin Oliane 1a ed. Santo André, SP: 
ESETec Editores Associados, 2003. v.12
495 p. 17 x 24cm
1. Psicologia do Comportamento e Cognição
2. Behaviorlsmo
3. Análise do Comportamento
CDD 155.2 
CDU 159.9.019.4
ESETec Editores Associados
Coordenação editorial: Teresa Cristina Cume Grassi-Leonardi 
Assistente editorial: Jussara Vince Gomes 
Revisão de diagramação: Erika Horigoshi
Solicitação de exemplares: eset@uol.com.br 
Rua Santo I lilário, 36 - Vila Bastos - Santo André - SP 
CHP09040-400 
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Tel/fax:( 11)44386866 
www.esetec.com.br
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http://www.esetec.com.br
Este volume é dedicado aos autores 
que, em um grande esforço de descrição 
de seus pressupostos e suas práticas, 
compartilham suas aprendizagens.
Sumário
Apresentação ......................................................................................................... xiii
Seção I - Contribuições teóricas para a clínica
Capitulo 1 - Psicoterapia baseada em eviddncias e análise crítica da literatura
Armando Ribeiro das Neves Neto (AMBAN/IPQ/HCFMUSP)............. 17
Capitulo 2 - Depressão na Infância e na adolescência
Saint-Clair Bahls (UFPR,UTP,UNICENP)......................................... 33
Capitulo 3 - O papel do desamparo aprendido nos transtornos depressivos
Angélica Capelari (UMESP)............................................................ 54
Capitulo 4 - A depressão segundo o modelo do Behaviorismo Psicológico 
de Arthur Staats
lima A. Goulart de Souza Britto (UCG) ............................................. 60
Capitulo 5 - Compreensão da depressão infantil a partir do modelo de 
Ferster
Claudia Lúcia Menegatti (UNICENP) e Yara Kuperstein Ingberman 
(UFPR,UNICENP)............................................................................ 69
Capítulo 6 - Terapia Cognitivo-Comportamental e disfunções psicofisiológicas
Armando Ribeiro das Neves Neto (AMBAN/IPQ/HCFMUSP)............ 76
Capítulo 7 - O sono no stress pós traumático
Sandra Leal Calais (UNESP/BAURU), Makilim Nunes Batista (UNIFESP/ 
ARARAS) e Nancy Julieta Inocente (UNITAU/SP).......................... 87
Capítulo 8 - Terapia Comportamental Construcional do Borderline
Luc Vandenberghe (UCG/GO)........................................................ 92
Capítulo 9 - Efeitos da relação terapêutica na redução de comportamentos 
agressivos de crianças de baixa renda
Myma Chagas Coelho (IACEP)e Fátima de Souza Conte (PSICC)......... 97
Capitulo 1 0 - A análise funcional e o transtorno de pânico: Um impasse 
epistemológico
Luc Vandenberghe (UCG/GO)......................................................... 106
Capítulo 11 - Transtorno do pânico e características comportamentais: 
intervindo a partir da análise funcional da relaçflo terapêutica
Nione Torres (IACEP)..................................................................... 112
Capitulo 1 2 - As implicações da ansiedade na memória de adultos
Claudia Barbosa (FAG/CASCAVEUPR).......................................... 120
Capítulo 1 3 - 0 papei dos reforçadores na construção dom medos humanos
Marilza Mestre (UTP)...................................................................... 126
Capítulo 1 4 - A participação da família no atendimento individual de casos 
graves: recurso para prevenir e enfrentar conflitos?
Vera Regina Lignelli Otero (ORTEC)................................................ 143
Capítulo 15- Aigumas proteções sobre a sexualidade humana contemporânea
Cristina Di Benedetto (UNIPAR/CESUMAR/PR)............................... 149
Capítulo 1 6 - Identidade sexual e identidade de gênero
Vânia Lúcia Pestana SanfAna (UEM/PR)........................................ 154
Capitulo 17 - Disfunções sexuais e classes de resposta relacionadas
Maira Cantareíli Baptistussi (UNIPAR)............................................. 162
Seção II - O Tratamento
Capitulo 1 8 - Graus de ansiedade no exercido do pensar, sentir e agir em 
contextos.terapéutícos
Gina Nolêto Bueno e lima A. Goulart de Souza Britto (UCG/GO) ....... 169
Capítulo 19 - Tricotilomania: Um impulso que pode ser controlado
Bernard Rangé e Danielle Monegalha Rodrigues (UFRJ).................... 180
Capitulo 20 - Formulação e tratamento de um caso de ansiedade social
Helene Shinohara (PUCRJ).............................................................. 187
Capítulo 21 - Experiência com grupos terapêuticosem uma clinica escola
Marta Vieira Vilela, R. Mosena e Sandra Lopes (UCDB/MS)............... 192
Capítulo 22 - Terapia Comportamental e Cognitiva em grupo para transtorno 
de pânico - Terapia Comportamental Cognitiva em grupo 
aberto: vantagens e desvantagens
Célia Vaisbich Inácio (FMUSP).......................................................... 199
Capítulo 2 3 - Transtorno Obsessivo-Compulslvo: tratamento cognitivo- 
comportamental de um caso de colecionismo
Maria Améíía Penido, Bernard Pimentel Rangé e Leonardo F. 
Fontenelle (UFRJ)...............................................................................205
viii
Capítulo 24 - Arquitetura e psícobíofogía do sono nos transtornos de humor
Makilim Nunes Baptista (UNIARARAS/U BC), Nancy Julieta Inocente 
(UNITAU-SP), Paulo Rogério Morais (UBC).................................... 215
Capítul(/25- Alterações neuroquímicas da depressão
Sandra Obredecht Vargas Nunes (UEL)........................................... 223
C ap ítu lo ^ - O estresse e as alterações imunológicas
Sandra Obredecht Vargas Nunes (UEL)........................................... 228
Capítulo 27 - Insônia e tratamento comportamental
Nancy Julieta Inocente (UNITAU-SP), Sandra Leal Calais (UNESP- 
Bauru), Paulo Rogério Morais (UBC), Makilim Nunes Baptista 
(UNIARARAS/UBC), Rubens Reimão (USP/APM).......................... 234
Capítulo 28 - Sono: arquitetura, funções e distúrbios
Paulo Rogério Morais (UBC), Makilim Nunes Baptista (UNIARARAS/ 
UBC) e Sandra Leal Calais (Unesp - Bauru)..................................... 242
Capítulo 2 9 - Transtornos de personalidade e psicoterapia cognitiva
Makilim Nunes Baptista (UNIARARAS) e Paulo Rogério Morais 
(UBC)............................................................................................... 256
Capitulo 3 0 - 0 desenvolvimento e o uso do Software “CM” na reestruturação 
da memória pós-traumática-
Renato M. Caminha, Juliane Lima, Jody Schafer, Vanessa Galarraga 
(UNISINOS/RS)............................................................................... 265
Capítulo 3 1 - 0 transtorno da compulsão alimentar periódica - técnicas 
cognitivas e comportamentais
Mônica Duchesne (UFRJ).............................................................. 277
Capítulo 3 2 - Terapia comportamental para enurese noturna com uso do 
aparelho de alarme para urina - Diferenças e similaridades 
no tratamento de crianças e adolescentes
Rosemar A. Prota da Silva, Noel J. Dias da Costa e Edwiges F. de 
Mattos Silvares (IPUSP)................................................................. 284
Capítulo 33 - Diagnóstico de depressão do idoso
Heber O. Vargas, Tiemi Matsuo (UEL) e Sérgio Luis Blay (Unifesp)......... 296
Seção III - Psicologia e Saúde
Capítulo 3 4 - A Psicologia Comportamental na formação dos profissionais 
da Saúde
Gabriel Tarragô Santos (UMC)......................................................... 307
Capítulo 35 - Estratégias lúdicas para intervenção terapêutica com crianças 
em situação clinica e hospitalar
Maria Rita Zoéga Soares (UEL), Cynthia Borges de Moura (DEL) e 
Helena Bazanelli Prebianchi (PUCAMP) ..............................................312
Capitulo 3 6 - Apoio psicológico a familias de diabéticos
Denise Cerqueira Leite Hellere Patrícia Guillon Ribeiro (UTP)................327
Capítulo 37 - A Obesidade Mórbida e a Psicologia
Rosângela T. Cristani Arruda............................................................... 333
Seçâo IV - Pesquisa
Capítulo 38 - Pesquisa em clinica comportamental - Proposta metodológica 
e resultados
Sonia Beatriz Meyer (IPUSP)............................................................345
Capitulo 39 - A ética em pesquisa com seres humanos: dos documentos aos 
comportamentos
Antonio Bento Alves de Moraes e Gustavo Sattolo Rolim (UNICAMP/ 
PIRACICABA).................................................................................. 353
Capitulo 40 - Concepções de terapeutas com porta mentais sobre o behaviorismo
Ralph Strâtz (PUCSP)......................................................................363
Capítulo 41 - Independência entre respostas e eventos subseqüentes: efeitos 
no desempenho individual
Vanessa Di Rienzo (PUCSP/UNIP)................................................... 371
Capítulo4 2 - Verbal 2.0: Um programa de computador para estudos 
experimentais do comportamento verbal sob controle pelas 
conseqüências
Gerson Yuklo Tomanari, Ivan Carios Pavão e Marcos de Toledo Benassi 
(IPUSP).............................................................................................. 379
Capítulo43- Inibição latente: contribuição como modelo animal de 
esquizofrenia
Cilene Rejane Ramos Alves e Maria Teresa Araújo Silva (IPUSP)........ 366
Capítulo 4 4 - Inibição latente: Contribuição como modelo humano do 
distúrbio de atençào
Liana Lins Melo, Elenice A. de Moraes Ferrari e João Vinícius Salgado 
(IPUSP)............................................................................................ 398
Capítulo 4 5 - Qualidade de vida em pacientes com transtorno obsessivo- 
compulsivo
Isabela D. Soares, Bernard Range, Mauro V. Mendowicz, Leonardo F. 
Fontenelle, Carlos Américo Alves Pereira (UFRJ)................................ 412
x
Capítulo 46 - Adesão ao tratamento psiquiátrico de pacientes portadores 
de transtornos de ansiedade
Maria Elisa de Siqueira Monteiro (UNINOVE)...................................422
Capitulo 47 - Comportamento alimentar: Influência materna na obesidade 
infantil
Rita de Fátima Carvalho Barbosa de Souza, Denise Cerqueira Leite 
Heller, Mônica de Caldas Rosa dos Anjos e Andréa Nogueira de 
Campos Aguirre (UTP)....................................................................435
Capitulo 48 - Relação entre a presença de transtorno alimentar, eutrofia e 
percentual de gordura corporal em estudantes universitários 
do sexo feminino
Denise Cerqueira Leite Heller, Mônica de Caldas Rosa dos Anjos 
(UTP) e Adilson dos Anjos (UFPR)..................................................445
Capítulo4 9 - Faísas memórias em pré-escolares: uma investigação 
experimental e suas implicações clínicas
Carmem Beatriz Neufeld (FAG/CASCAVEL) e Lilian Milnitsky Stein 
(PUC/RS)......................................................................................... 453
Capítulo 50 - Um procedimento de treino de discriminação condicional com 
bebés
Maria Stella Coutinho de Alcântara Gil (UFSCAR) e Thais Porlan de 
Oliveira (UFSCAR)...........................................................................469
Capítulo 51 - Perfil do condutor infrator da cidade de Curitiba em 2001
Marilza Mestre, Amanda Amarantes, Henrique Stum, Isabella 
Santos, Juliane Gequelin, Letícia Assumpçâo, Mariane Louise 
Bonato, Thalita Freire-Maia, Ana Dalva Andrade, Leda Mara R. S. 
de Ferrante (UTP,PUCPR,DETRAN/PR).........................................478
xi
Apresentação
Mais uma vez, a ABPMC tem a grata tarefa de compilar trabalhos que refletem os 
avanços em pesquisa, clínica e reflexão do ano de 2002, em um retrato do que vem sendo 
produzido pela comunidade na área da Terapia Comportamental e Cognitiva. O resultado 
do esforço desta diretoria já está sendo amplamente reforçado pelos mais de 100 autores 
que enviaram suas contribuições neste ano.
O material foi revisado e organizado em blocos, de forma a facilitar o manuseio 
dos íeitores. No volume 11, iniciamos com a recuperação de importantes autores que 
tiveram influência sobre o pensamento de analistas do comportamento. Em seguida, pas­
samos a autores que tém influenciado o pensamento e a prática clínica de terapeutas 
comportamentais no Brasil, refletindo suas preocupações com princípios teóricos e com a 
apreciação de suas práticas. Temos, também, aí, trabalhos refletindo preocupação, de­
monstrada por gnaífstas do comportamento, com a pesquisa voltada à clínica. Segue-se 
com a questão da formação de novos terapeutas e aplicações da análise do comporta­
mentoa trabalhos em educação e na comunidade.
No volume 12, contamos com importantes contribuições teóricas para o trabalho 
em clínica, seguidas de relatos de experiências com tratamento. Neste volume, o leitor vai 
encontrar, ainda, um tópico sobre psicologia e saúde, e outro sobre relatos de pesquisa 
básica e em clínica, que têm enriquecido nossos encontros anuais.
Estes volumes são o retrato deste momento da ABPMC, que é de muita produção 
de nossos filiados e de sua disposição em compartilharem, em ambiente não punitivo, de 
suas experiências na pesquisa e na clínica, em mais um passo para descrever a consoli­
dação de suas ações em nosso meio, contribuindo para o estudo e o ensino da Terapia 
Comportamental e Cognitiva no Brasil.
xiil
As publicações da ABPMC têm sido ansiosamente aguardadas pela comunidade 
dos terapeutas e pela comunidade acadêmica ligada à área, pelo acesso que dâo ao 
mundo da Terapia Com porta mental em um país como o nosso, onde temos tantas dificul­
dades para difundir o que fazemos e o que pensamos. Esperamos, com estes dois volu­
mes, estarmos mais uma vez atendendo a este anseio em uma cadeia que vem amplian­
do a variação comportamental, o que permite a seleção de muitos comportamentos alta­
mente desejáveis ao progresso da Terapia Comportamental e Cognitiva.
O sentimento ó de extrema satisfação pela oportunidade de fortalecer o compor­
tamento de compartilhar ricas experiências!
Diretoria da ABPMC 
Gestão 2002/2003
xiv
Seção I
Contribuições 
teóricas para a 
clínica
Capítulo 1
Psicoterapia baseada em 
evidências e análise crítica da Literatura
Armando Ribeiro das Neves Neto'
Através dos séculos diversos tratamentos foram desenvolvidos para as doenças 
mentais, aliados sempre ao conhecimento hegemônico da época e também aos seus 
preconceitos, conhecemos através da história, muitos tratamentos que além de inefica­
zes apresentavam graves prejuízos à saúde humana, ou seja, buscar um tratamento po­
deria abreviar a morte ou complicar a existência. Do exorcismo, lobotomia, utilização de 
sanguessugas, malarioterapia, insulinoterapia, choques térmicos, balanço giratório, ba­
nhos de imersão, magnetismo animal (hipnose), eletroconvulsoterapia, às primeiras dro­
gas com efeitos psícotrópicos conhecidos, nossa preocupação atual é buscar compreen­
der os mecanismos de ação das intervenções psicológicas e psiquiátricas, assinalando 
para a comunidade científica e população geral os tratamentos que demonstram eficácia 
e segurança para os diversos transtornos mentais existentes (Figura 1) (Lotufo Neto et al., 
2001; Neves Neto, 2002; 2003).
Figura 1. Balanço Giratório largamente utilizado no tratamento das doenças mentais 
(século XVIII).
’ Patoótogo Doutorando pata Eacola Paulata da Madtctna • UNIFE3P. Coordanador do SMor d* Patcotogla da Saúda do Irwtttuto Neuolôgtoo d« 8âo Paulo 
- HoapHal Banaflctnda Portuguaaa AMBAN IPQ-HCFMU8P.
Sobrf Comportdmrnto e CognifAo 1 7
Karasu (1986), Beitman, Golfried e Narcross (1989) citados por Kerbauy (2002) 
relatam a existência de mais de 400 abordagens psicoterápicas distintas, número que 
surpreende a todos (profissionais, afunos e clientes), gerando dúvidas interessantes as 
quais questionam sobre a real necessidade deste número de propostas de tratamento, ou 
seja, todas funcionam? todas estão habilitadas ao tratamento dos transtornos mentais 
conhecidos? uma mesma queixa pode ser tratada com eficácia e segurança por todas 
estas abordagens? o tempo de tratamento e o custo são os mesmos? estão fundamenta­
das epistemologicamente? qual é crivo científico por trás das diferentes propostas? e 
quanto à produção de pesquisas? possuem comunidades organizadas, sociedades, en­
contros regulares? e quanto ao treinamento dos profissionais? Entre outras questões 
(Quadro 1).
Quadro 1. Descrição de algumas abordagens psicoterápicas.
Terapia
Comportamental
Terapia Centrada 
na Pessoa
Terapia
Sistémica
Terapia
Cognitiva Psicanálise
Terapia Auto- 
Instrucional
Terapia
Comportamental
Cognitiva
Terapia
Familiar
Terapia
Reichiana
Terapia
Fenomenológica
Terapia Racional 
Emotiva
Hipnose
Ericksoniana
Terapia
Lacaniana
Entrevista
Motivacional
Terapia
Estrutural
Terapia
Existencial
Humanista
Dessensibilização 
e Reprocesaamento 
através de 
Movimentos 
Oculares (EMDR)
Psicoterapia 
Analítico 
Funcional (FAP)
Terapia Cognitiva 
Narrativa
Terapia
Cognitiva
Construtivista
Terapia
Transpessoal
TeraplaCorporal Psicodrama Análise
Transacional
Biossíntese
Análise
Bioenergótica
Arte-Terapia Terapia de Casal Gestalt Terapia Terapia
Interpessoal
Terapia Autógena Terapia
Comportamental
Dialética
Terapia de 
Realidade
Terapia Sexual Mediação
Familiar
Terapia do Grito 
Primai
Terapia Kleiníana Logoterapia Terapia
Multimodal
Análise
Junguiana
Podemos avaliar que sendo difícil para os profissionais psicólogos e psiquiatras 
terem profundo conhecimento das propostas anteriormente descritas, imaginamos o que 
se passa com os demais profissionais da saúde (médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogas, 
assistentes sociais etc.). Equivoca-se quem pensa que não seja necessário um maior 
esclarecimento das propostas psicoterapêuticas existentes, pois políticas de saúde, con­
vênios de saúde, comunidades, regiões geográficas, diferentes níveis socioeconômicos, 
diferentes formas de acesso aos serviços de saúde, cultura e educação, religião, entre 
outros, podem ser afetados de formas muito diferentes pelo emprego de uma das formas
1 8 Armando Ribeiro das Neve* Neto
descritas no quadro anterior (Binder, 1976). Costuma-se pensar que psicoterapia seja 
uma coisa só, como ouvimos regularmente dos clientes: "vim fazer análise”, “estou fazen­
do psicanálise", "preciso procurar uma terapia".
O que é Psicoterapia Baseada em Evidôncias (PBE)?
A partir das informações já apresentadas, fica mais claro o conceito de Psicoterapia 
Baseada em Evidências (PBE), também chamada de "Psychotherapeutic Evidence Based 
Treatments" ,"Empirically Validated Therapies" ou “Effective Psychosocial Intervention^', 
sendo assim descrito: "revisão da literatura científica sobre tratamentos psicoterápicos 
que apresentaram eficácia frente aos critérios metodológicos adotados" (Chambless et 
ai., 1996, Chambless e cols., 1998, p. 3), ou seja, adotar intervenções clínicas baseando- 
se nos resultados de estudos bem conduzidos metodologicamente, visando uma maior 
eficácia, efetividade, segurança e custo (Sartorius et al., 1993; Niederehe, Street & Lebowitz, 
1999; NIH-NIMH, 1999; Norquist & Hyman, 1999; Clay, 2000; Department of Health, 2001).
Entender a PBE exige novos conhecimentos advindos das ciências epidemiológicas 
e de metodologia de pesquisa (Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996).
Eficácia (efícacy) ó a demonstração empírica do funcionamento de um determi­
nado tratamento, pode ser utilizada quando uma determinada intervenção trás os efeitos 
esperados para o paciente que a recebe (em condições ideais). Os estudos de eficácia 
geralmente elegem pacientes que ativamente colaboram para o estudo, sendo descarta­
dos os pacientes com queixas incomuns, dificuldades de aderência ao tratamento ou 
pacientes com comorbidades (presença de diversas outras condições de saúde). Exem­
plo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxamento muscular pro­
gressivo, monitoração de atividades e reforço positivo) sendo eficaz para o tratamento de 
sintomas ansiosos em um adolescente tratado numa clínica-escola.
Efetividade (effective) implica em oferecer um tratamento que traga mais benefí­
cios do que malefícios para os pacientes, sem descartar as queixas incomuns, as dificul­
dades de aderência, ou a ocorrência de comorbidades (em condições usuais). Na prática, 
os estudos de efetividade põem a prova os tratamentos clínicos em grandes grupos 
heterogêneos de pacientes, sendo assim incomuns pois podem apresentar resultados 
inconclusivos. Exemplo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxa­
mento muscular progressivo, monitoraçãode atividades e reforço positivo) sendo efetivo 
para o tratamento de sintomas ansiosos em um grupo de 60 adolescentes tratados no 
ambiente escolar.
Segurança (safety) é um tema extremamente atual, mantendo ligações com a 
Ética Profissional e a Bioética. A utilização de Terapia Aversiva, chocou a opinião pública, 
possibilitando a rotulação de toda uma prática bem fundamentada e orientada para o 
tratamento dos pacientes. Os novos tratamentos devem incluir uma análise da segurança 
dos indivíduos participantes, sendo exigência principal das Comissões de Ética e Pesqui­
sa, um relatório detalhado, que deverá ser informado ao paciente, e a intervenção só 
acontece após consentimento livre e esclarecido por parte deste. A existência de efeitos 
colaterais ou possibilidade de insucesso terapêutico, entre outros, deverá ser comunicado 
aos pacientes, estando este ciente das adversidades inerentes as intervenções no campo 
da saúde. Exemplo: Utilizar a técnica de inundação ou a técnica de dessensibilização
Sobre Comportamento c Cogniçdo 1 9
sistemática para o tratamento de fobia de insetos? Qual procedimento apresenta mais 
segurança?
Custo (cost) é o valor econômico que responde por todos os gastos envolvidos 
com o tratamento. Questão difícil e bastante atual, é incluir nos estudos de eficácia - 
efetividade, análises do custo do tratamento, que podem incluir: honorários do profissio­
nal, duração do tratamento, frequência de consultas, uso de medicação, recaídas, acom­
panhante terapêutico, procedimentos (ex. biofeedback, hipnose e psicodiagnóstico), 
interconsultas (ex. psiquiatras, fisioterapeutas etc.), exames complementares (ex. resso­
nância magnética, avaliação nutrícionaí etc.) entre outros. Existe uma necessidade social 
bastante atual de avaliar o impacto do tratamento na vida do paciente (ex. educacional, 
ocupacional e afetiva) e de seus familiares, questões como indicação de tratamento, ou 
não devem ser respondidas pelas novas pesquisas. Exemplo: Qual é o custo de um 
tratamento psicoterápico para a depressão? Os valores podem variar de R$ 1000,00 até 
R$ 10.000,00, bem como o tempo de tratamento de 4 meses até 6 anos.
Os diferentes estudos de PBE vêm analisando quais as melhores intervenções 
para os diversos problemas de saúde mental existentes, considerando os dados anteri­
ores. Agora será necessário compreender quais as possibilidades existentes de estu­
dos acerca da eficácia, efetividade, segurança e custo (Sartorius et ai., 1993; Kaplan & 
Groessl, 2002).
Desenhos de Pesquisa
1- Opinião dos Especialistas
Considerada uma forma de conhecimento que apresenta grandes problemas 
metodológicos, por consistir na experiência de vida pessoal dos seus autores, sem consi­
derar os vícios profissionais, interesses pessoais, vieses de observação, experiência clíni­
ca e metodológica, entre outros. É muito importante tomarmos contato com as experiên­
cias alheias, principalmente de profissionais com muita experiência no campo de traba­
lho, mas essas informações nôo podem ser utilizadas sem acrescentar dados empíricos 
de trabalhos submetidos à avaliação de especialistas adhoc. Esse tipo de conhecimento 
é comum nos encontros de profissionais, aulas acadêmicas e supervisões clínicas.
2- Revisão Narrativa
Forma de revisão da literatura bastante comum em nosso meio, é realizada sem 
critérios definidos para busca e escolha da relevância dos artigos encontrados. Muitos 
estudantes iniciantes conduzem revisão da literatura, somente em suas bibliotecas lo­
cais, ou somente utilizando os materiais fornecidos por professores e outros profissionais. 
Exemplo de problemas na Revisão Narrativa é o aluno em 2003 dizer que não existem 
artigos publicados sobre “Aids e depressão”, após avaliar o material de sua biblioteca, ou 
literatura sugerida por professores.
2 0 Armando Ribeiro das Neves Neto
3- Estudo de Caso
É o passo inicial de qualquer estudo que investiga assuntos ainda pouco explora­
dos através de uma análise profunda do atendimento de um único caso clínico. É por 
excelência o recurso metodológico mais utilizado em Psicologia, dado o objeto de estudo, 
ser o homem, com suas experiências subjetivas e idiossincráticas. O estudo das novas 
psicopatologias, frequentemente é iniciado através de um Estudo de Caso, na história 
temos exemplos de importantes estudos, como: "O Pequeno Hans" de Freud e o estudo 
de “Albert" de J.B. Watson. O principal problema deste estudo é sua baixa capacidade de 
generalização, características que podem não ser encontradas em outros pacientes, dada 
a idiossincrasia de cada estudo. Para o desenvolvimento de uma ciência não se pode ficar 
estacionado neste nivel metodológico, a partir dos estudos de caso, são necessários 
outros métodos mais complexos para provar a eficácia de um método terapêutico, ou 
mesmo afirmar a existência de uma nova categoria psicopatológica.
4- Série de Casos
Mais complexo que o estudo de caso simples, o estudo Série de Casos, agrupa 
os dados advindos de um número maior de sujeitos com os mesmos sintomas, ou que 
receberam as mesmas intervenções clínicas. Ainda possui os mesmos problemas do 
estudo anterior, sendo pouco generalizável. É um ótimo método para treinamento de estu­
dantes na clínica-escola, mas não pode ser usado como base para sustentar as teorias 
psicológicas.
5- Estudo Transversal
O estudo transversal (estudo de prevalência) é um estudo do tipo observacional 
em que são definidos uma amostra representativa da população geral estudada, e defini­
dos critérios de inclusão e exclusão destes indivíduos, com o objetivo de conhecer a 
frequência de pessoas doentes em uma determinada população. Por exemplo, qual a 
prevalência de sintomas depressivos em estudantes de um curso de Psicologia? De uma 
população total de 500 alunos, define-se estatisticamente que 300 alunos são representa­
tivos deste grupo, sendo que apenas 200 preencheram os critérios de inclusão no estudo. 
Como resultado se observa que 30% dos alunos apresentaram sintomas depressivos 
clinicamente relevantes no período do estudo. Através do Estudo Transversal pode-se 
avaliar a Prevalência (número de casos doentes no grupo estudado) ou a Incidência (nú­
mero de casos novos em um grupo que não possuía casos da doença). Um grande proble­
ma presente neste tipo de estudo é quanto ao efeito “fotografia", ou seja, você apenas tem 
uma imagem momentânea sobre as condições de saúde-doença de um grupo estudado, 
que pode ser alterado facilmente por novas variáveis desconhecidas pelo pesquisador. O 
tamanho do grupo também pode variar muito, é comum não se fazer o cálculo estatístico 
do tamanho da amostra representativa, o que já pode levar a um viés de seleção. Se a 
doença for muito comum, em geral, espera-se um grupo muito grande para se tornar 
representativo (ex. depressão), diferente de doenças menos comuns (ex: transtorno factício).
Sobre Comportamento e Co(jniç«lo 2 1
6- Estudo Caso-Control©
O Estudo de Caso-Controle ó um estudo do tipo retrospectivo que tem como 
principal objetivo reconhecer as variáveis históricas que podem estar associadas a mani­
festação presente de uma determinada entidade clínica. Exemplo, buscar na história do 
parto (complicações ou não) a explicação para o desenvolvimento de queixas psicológi­
cas ao longo da vida. Após a determinação da amostra representativa de uma determina­
da população, da definição de critérios de inclusão e exclusão, da escolha dos instrumen­
tos de medida, são montados dois grupos: grupo de casos (pessoas que possuem as 
queixas estudadas) e um grupo de controles (pessoas que não possuem as queixas 
estudadas), o objetivo principal do estudo é buscar através das variáveis existentes na 
historia de vida dos grupos explicações que sustentem a associação entre uma determi­
nada variável e seu efeito (doença), seu cálculo principal ó denominado "Odds Ratio" (ra­
zão de chances), quanto maior seu valor, maior será a associação entre variáveis históri­
cas e desenvolvimento de doença.O Estudo Caso-Controle ó principalmente utilizado para pesquisas que requerem 
a etiologia (causa das doenças) e prevalência e/ou incidência, sendo sua principaí critica 
relacionada ao viés das variáveis históricas, ou seja, o quanto se pode confiar na veracida­
de de informações trazidas pela memória dos sujeitos da pesquisa?
7- Estudo de Coorte
Trata-se de um estudo mais complexo e caro do que o anterior, é considerado 
prospectivo, pois busca as variáveis no desenrolar da pesquisa. São formados dois grupos: 
casos (ex: sujeitos que fumam) e controles (ex: sujeitos não fumantes), ao longo dos anos 
ambos os grupos são seguidos, e conforme forem adoecendo os indivíduos (ex: câncer de 
pulmão e/ou cardiopatia) é possível se calcular o que se denomina Risco Relativo, ou seja, 
o peso do tabagismo na saúde dos grupos. Suas principais criticas ocorrem em relação ao 
seu alto custo (ex: necessidade de uma amostra muito grande, pois as perdas de sujeitos 
ao longo do tempo são inevitáveis, necessidade de muitos pesquisadores etc.), complexi­
dade metodológica e ao longo tempo de acompanhamento dos grupos.
8- Ensaio Clinico
Este ó “a menina dos olhos” dos desenhos de estudo. Sua utilidade principal é 
aferir a eficácia de intervenções clínicas, sendo responsável pelo o que se denominou 
chamar de PBE. Sua estrutura básica é a seguinte: de uma população geral, é formada 
uma amostra representativa, que deverá ser randomizada (random) para as várias possibi­
lidades de tratamento disponíveis, ou seja, serão formados: um grupo experimental e um 
(ou mais) grupo controle. Oe forma aleatória, os sujeitos serâo alocados nestes grupos, 
sendo que durante a pesquisa, nem os sujeitos participantes, e os pesquisadores mais 
próximos destes, saberão sobre os procedimentos técnicos aplicados, ou sobre as carac­
terísticas da psicopatologia estudada, o que é denominado mascaramento do tipo duplo- 
cego (double blind). O rigor metodológico deste tipo de estudo, garante ao final avaliar o 
impacto da intervenção no desfecho clínico dos sujeitos, sendo que um bom desfecho é 
sempre determinado previamente ao início da pesquisa. A utilização de bons ensaios
2 2 Armando Ribeiro das Neve* Nelo
clinica, garante as evidôncias necessárias para fundamentar as intervenções a nível 
institucional e de saúde pública, remodelando as práticas clínicas. O controle das variá­
veis, atingir o desfecho esperado, o treinamento das equipes de intervenção são aígumas 
das dificuldades deste delineamento de pesquisa.
9- Revisão Sistemática
Diferentemente da Revisão Narrativa, uma boa Revisão Sistemática cria um méto­
do de pesquisa para o objeto de estudo, sendo necessário esgotar os diversos mecanis­
mos de busca da literatura existentes (ex: bibliotecas especializadas, especialista no 
tema, anais de congressos, trabalhos ainda não publicados, Psylnfo, Medline, Embase 
etc.), bem como processar a informação encontrada, pontuando-se o valor dos artigos e 
analisando seus critérios metodológicos. É um exaustivo trabalho que necessita de su­
pervisão externa e, possivelmente, da colaboração de agências internacionais, como a 
Colaboração Cochrane.
10- Metanálise
Após a realização de uma Revisão Sistemática, é possível e desejável realizar um 
trabalho estatístico com os dados advindos dos artigos já selecionados, isto se 
convencionou chamar de Metanálise (Figura 2). A partir de diversos estudos já selecionados, 
as amostras populacionais são agrupadas e calcula-se o efeito de diferentes intervenções 
num número grande de sujeitos, a partir da reunião das pesquisas, com excelente rigor 
metodológico. Tanto a Revisão Sistemática, quanto a Metanálise usam dos ensaios clíni­
cos existentes para formar o que se convencionou chamar de “Guidelines", ou seja, guias 
para as práticas clínicas. Este é um recurso excelente para a PBE, pois oferece aos 
profissionais, um conhecimento empírico atual, que já passou por diversos “funis" de seleção, 
estando então apropriados para o emprego na prática diária.
Figura 2. Exemplo de um gráfico gerado no processo de Metanálise.
E n d p o i n t #1
P«to'• nalhod 
U I lataral Cl, 99VC for trial*. 9SX for Mfl
[ bl ; bs 1
0.630 I 0.3*4; 1.0991
0 .9 0 0 t 0 .3 7 « ; ( l . M a i
í . a a i t o . « a n ; i . b o r i
O .M T I 0 .9 4 1 ; O .B M Sil
Sobre Comportamento e Coflni(3o 2 3
Uma informação importante para os sujeitos que desejam iniciar pesquisas 
seguindos os procedimentos anteriormente descritos é quanto ao objetivo do estudo, 
descrito no quadro 2.
Quadro 2. Descrição dos desenhos de pesquisa segundo o objetivo.
Estudo Objetivo
Transversal Diagnóstico
Prevalência
Coorte Incidência
Prognóstico
Caso-Controle Risco
Coorte Etiologia
Ensaio Clinico Tratamento
Revisão Sistemática e Prevenção
Metanálise
Adaptado de Fletcher et al. (1996).
A critica aos limites existentes em cada um dos estudos epidemiológicos ó ilus­
trada na figura 3, sendo também indicado o poema “The blind men and the elephant" de 
John Godfrey Saxe (Anexo 1), por enfatizar os erros advindos de uma visão fragmentada, 
especializada, comum aos métodos de pesquisa e a não utilização de estudos qualitati­
vos (Lovisl & Nogueira, 1994; Messer, 2002).
's
J
Figura 3. Ilustração sobre os limites dos diferentes métodos de estudos (Figura adaptada de 
G. Renee Guzlas).
U Armando Ribeiro dai Neve* Neto
Após este breve resumo sobre os delineamentos de pesquisas existentes, na 
epidemiologia clínica, chega o momento de apresentar os resultados da PBE para os 
diversos transtornos mentais estudados, sendo necessário apenas reconhecer o crivo 
construído por algumas associações de classe (Division 12 Task Force on Effective 
Psychosocial Interventions da Associação Americana de Psicologia - EUA; Instituto Na­
cional de Saúde Mental—EUA; Evidence Based Clinical Practice Guideline- Departamento 
de Saúde da Inglaterra; Task Force on Empirically Supported Treatments da Associação 
Canadense de Psicologia; Evidence Based Treatment 6a Associação Americana de Psi­
quiatria - EUA e da Colaboração Cochrane, entre outros), presentes na tabela 2.
Tabela 2. Critérios para Psicoterapia Baseada em Evidências (PBE). 
__________________Tratamentos Bem Estabelecidos
1. Pelo menos dois bons delineamentos de pesquisa que demonstraram eficácia em uma 
ou mais das seguintes direções:
A. Superior (estatisticamente significante) a droga ou placebo ou a outro tratamento.
B. Equivalente a um bem estabelecido tratamento em experimentos com amostragem 
representativa.
Ou
2. Um grande número de estudos do tipo série de casos (n>9) demonstrando a eficácia. 
Estes experimentos devem ter:
A. Usar bom delineamento experimental e
B. Comparar a intervenção com outro tratamento como em 1A 
Outros critérios para 1 e 2:
3. Experimentos devem ser conduzidos com manuais de tratamento
4. Características das amostras de clientes devem ser claramente especificadas
5. Efeitos devem ser demonstrados por pelo menos 2 diferentes investigadores ou equipe 
de investigadores
Tratamentos Provavelmente Eficazes_______________
1- Dois experimentos demonstrando que o tratamento é superior (estatisticamente 
significante) comparado a um grupo de lista de espera.
2- Um ou mais experimentos que preencheram os critérios para os Tratamentos Bem 
Estabelecidos 1A ou 1B, 3, mas não o 4.
3- Uma pequena série de estudos de caso (n>3) que utilizaram os critérios dos Tratamen­
tos Bem Estabelecidos.
(Adaptado de Chambless e cols., 1998)
Sobre Comportamento e Cognição 2 5
Além dos critérios descritos anteriormente a respeito da PBE ó possivel utilizar 
um guia geral que servirá para classificar sobre os graus de evidências seguindo orienta­
ções de um documento do Departamento de Saúde da Inglaterra, tabela 3.
Tabela 3. Recomendações para avaliar o grau de evidência de estudos em psicoterapia.
_________________________ Grau» de Evidência»_________________________
Evidência Nivel A - Baseados em achados consistentes em uma maioria de estudos 
derevisões sistemáticas de "alta qualidade” ou evidências de experimentos com alta 
qualidade.
Evidência Nivel B - Baseados em pelo menos um estudo de alta qualidade, e uma fraca 
ou inconsistente revisão que não completou todos os critérios de "alta qualidade".
Evidência Nível C - Baseados na evidência de estudos individuais que não preencheram 
todos os critérios de “alta qualidade".
Evidência Nivel D - Baseados nas evidências de consensos de profissionais experientes. 
(Adaptado de Department of Health, 2001)
As duas formas de classificação anteriormente descritas são ainda criticadas 
quanto ao sistema adotado para avaliar os estudos científicos realizados com o objetivo 
de sustentar a eficácia das práticas psicoterápicas atuais. Mesmo assim, são opções 
interessantes para se poder julgar de forma parcimoniosa e sistemática os resultados das 
pesquisas no campo da psicologia e psiquiatria. A principal critica a esta conduta é sobre 
a inexistência de critérios também sistemáticos e parcimoniosos para se avaliar os estu­
dos qualitativos, que ainda estão de fora dos guias gerais de prescrição e sustentação 
cientifica das psicoterapias em voga.
Quanto aos resultados gerais da PBE gostaríamos de apresentar na tabela 4, uma 
lista resumida de alguns tratamentos que já possuem evidências científicas de sua eficácia.
Tabela 4. Exemplos de PBE.
Nivel Aplicação Artigos
A Terapia Comportamental para Blanchard et al. (1980)
cefaléia. Holroyd & Penzien (1990)
A TCC pàra prevenção de recaída Hill et al. (1993)
na cessação de tabagismo. Stevens & Hollis (1989)
A TCC para bulimia nervosa. Agras et al. (1989) 
Thackwray et al. (1993)
A TCC para dor associada Keefeetal. (1990a,b)
com doença reumática. Parker et al. (1988)
B TCC para dor lombar crônica. Turner & Clancy ( 1988)
B TCC para SCI. Lynch & Zambie (1989) 
Payne & Blanchard ( 1995)
TCC =! Terapia Cognitivo-Comportamental
SCI = Slndrome do Cólon Irritável
2 6 Armando Ribeiro das Neves Neto
Análise crítica da literatura
As fontes atuais de conhecimento estão cada vez mais próximas de seus consu­
midores finais e cada vez mais velozes na possibilidade de atualização. Internet, sites 
com mecanismos de busca, bibliotecas (reais e virtuais), CD-ROM, revistas (científicas ou 
populares), reportagens, livros, manuais, treinamentos, vídeos, encontros, entre outros, 
possibilitam que o acesso ao conhecimento seja cada vez mais incorporado na prática 
clínica convencional. A experiência no ensino de Psicologia nos coloca mais próximos ao 
fácil acesso que nossos alunos tem em relação à busca de informações científicas, e 
também aos problemas advindos desta prática sem reflexão ou crítica.
Onde está o saber que perdemos na Informação? (T.S. Eliot).
É relevante adotarmos meios de filtrar melhor nossas fontes de informação, pois 
toda a prática dependerá daquilo que incorporarmos ao nosso sistema de 
conceitualização, possibilitando ou não, disponibilizar os dados mais fidedignos presen­
tes na boa literatura atual.
Em uma pesquisa descrita por Callahan et al. (1994) apud Fletcher et al. (1996) 
dos 1631 artigos encontrados num levantamento inicial de referências bibliográficas, ape­
nas 130 referências eram relevantes para os seus objetivos, sendo as fontes desprezadas 
por inúmeros motivos (ex: sem dados originais, língua não-inglesa, com menos de 10 
pacientes, metodologia frágil etc.).
Para orientação geral da Análise Crítica da Literatura, observaremos algumas 
questões que auxiliam neste processo, a seguir:
1. Qual ó o objetivo do estudo?
2. A metodologia empregada é correta para os objetivos determinados?
3. Quanto à amostra, foi adequada (ex. no. de sujeitos, critérios de inclusão e exclusão, 
randomização, grupo controle, mascaramento, local do estudo etc.)?
4. Quanto aos instrumentos utilizados (ex. são validados, adaptados para cultura, deter­
minados seus valores de sensibilidade e especificidade etc.)?
5. Quanto aos procedimentos (ex. foram descritos, são clássicos ou criados para o estu­
do especificamente etc.)?
6. Quanto aos resultados (ex. a análise estatística foi correta, a descrição das variáveis 
correspondeu aos objetivos determinados anteriormente etc.)?
7. A discussão foi coerente com o conhecimento atual e os resultados do estudo?
8. Foi realizada análise de follow-up (seguimento), drop-out (desistência), bias (viéses)?
9. Outras informações relevantes (ex: quem financiou o estudo, onde foi publicado o estudo 
etc.).
A partir do exposto até aqui, convém refletir sobre se a PBE responde a atual 
definição de psicoterapia formulada pelo Conselho Federal de Psicologia, sendo este:
Sobre Comportamento e Cognição 2 7
“Conforme resolução (Ari. 1*) do Conselho Federal de Psicologia No.
010/00 de 20 de dezembro de 2000, resolve: “A psicoterapia ó prática do psicó­
logo por se constituir, técnica e conceitualmente, um processo cientifico de com­
preensão, análise e intervenção que se realiza através da aplicação sistematiza­
da e controlada de métodos e técnicas psicológicas reconhecidos pela ciência, 
pela prática e pela ética profissional, promovendo a saúde mental e propiciando 
condições para o enfrentamento de conflitos e/ou transtornos psíquicos de indiví­
duos ou grupos".
Tendo em vista que o processo psicoterápico atualmente não é somente o esta­
belecimento de uma relação acolhedora entre o profissional e seu cliente, o entendimento 
e a possibilidade de produzir conhecimentos baseado em PBE devem fazer parte da 
formação de todo profissional da saúde mental.
Sanderson (2002a,b) aponta os principais problemas enfrentados pela PBE na 
comunidade de ensino e prática da psicoterapia, salientando:
1. A aprendizagem de Psicoterapia que faz parte da formação acadêmica (de Psicólogos 
e Psiquiatras) não exige um treinamento compreensivo em PBE, conseqüentemente 
quando vão para a prática eles não adquiriram habilidades para administrar estes trata­
mentos.
2. Os programas de educação continuada não requerem treinamento em PBE, por con­
seguinte não existe uma garantia da transferência destes tratamentos dos locais de 
pesquisa para a prática cl/nica.
3. Muitos clínicos têm preconceitos contra a PBE e não buscam programas de educação 
continuada para reciclarem suas práticas conforme a PBE.
Conclusão
A PBE é uma realidade atual e que vem rapidamente fazendo parte de sérias 
discussões em reuniões cientificas, associações de classe, políticas de saúde e na pró­
pria história das psicoterapias. É imprescindível que nos preparemos para compreender e 
aplicar os processos metodológicos advindos da PBE.
Aos pesquisadores, este recurso serve para orientá-los na formulação mais refi­
nada das questões científicas; aos clínicos orientá-los quanto aos métodos que segura­
mente já demonstraram eficácia e segurança; aos estudantes uma formação solidamente 
embasada no desenvolvimento do seu campo de conhecimento; e a população em geral 
uma fonte segura que embasa e justifica a utilização da psicoterapia como um método 
cientificamente comprovado.
Referências
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Sites Recomendados:
• Centro Cochrane do Brasil 
www.centrocochranedobrasil.org
• Biblioteca Regional de Medicina (Bireme) 
www.bireme.br
• National Library of Medicine (Medline) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
• Evidence-Based Mental Health 
http://ebmh.bmjjournals.com
• Annual Review of Psychology 
http://intl-psych.annualreviews.org
• Medscape 
www.medscape.com
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Anexo 1
The Blind Men and the Elephant 
John Godfrey Saxe (1816 -1887)
It was six men of Indostan 
To learning much inclined,
Who went to see the Elephant 
(Though all of them were blind),
That each by observation 
Might satisfy his mind.
The first approached the Elephant,
And happening to fall
Against his broad and sturdy side,
At once began to bawl:
"God bless me! But the Elephant 
is very like a wall"
The second, feeling of the tusk,
Cried, “Ho! Wath have we here 
So very round and smooth and sharp? 
To me ‘tis mighty clear 
This woxider of an Elephant 
Is very like a spear!"
The third approached the animal,
And happening to take
The squirming trunk within his hands,
Thus boldly up and spake:
"I see," quot he, "the Elephant 
is very like a snake!"
Sobrc Comportdmfnlo c Coflnlçâo 3 1
The fourth reached out an eager hand, 
And felt about the knee.
“what most this wondrous beat is like 
is mighty plain," quote he;
"Tis clear enough the Elephant 
Is very like a tree!"
The fifth, who chanced to touch the ear,
Said: "e’en the blindest man
Can tell what this resembles most;
Deny the fact who can
This marvel of an Elephant
Is very like a fan!"
The sixth no sooner had begun 
About the beast to grope,
Than, seizing on the swinging tail 
That fell within his scope,
"I see," quoth he, "the Elephant 
is very like a rope!"
And so these men of Indostan 
Disputed loud and long,
Each in his own opinion 
Exceeding stiff and strong,
Though each was partly in the right,
And all were in the wrong!
Armando Ribeiro das Neve* Neto
Capítulo 2
Depressão na infância e na adolescência
Sdint-Cláir Bahls1
A depressão constitui-se em um grande problema de saúde pública. Existem 
dados que a situa entre as doenças mais comuns e prejudiciais, causando impacto em 
todos os níveis da sociedade (Bahls, 1999; Judd,1995). Entre todas as doenças ô a quarta 
colocada no sentido do prejuízo que causa, com previsão, segundo a Organização Mundi­
al de Saúde, de transformar-se na segunda no ano de 2020 (Murray & Lopez.1996). Sua 
evolução costuma ocorrer com recorrências e cronicidade (Hirschfeld.1998), demonstran­
do claramente sua relevância clinica.
No entanto, o reconhecimento deste quadro clinico afetando crianças e adoles­
centes, é bastante recente, ocorrendo a partir dos anos 70, até então, não se acreditava 
que infantes e jovens pudessem padecer de depressão (Bahls, 2002a; Bahls & Bahls,2002). 
Nos dias de hoje, as evidôncias cientificas apontam que a depressão maior na infância e 
na adolescência apresenta natureza duradoura e pervasiva, afeta múltiplas funções e cau­
sa significativos danos psicossociais, sendo de prevalôncia comum na adolescência 
(Bahls,2002b). Çesquisas recentes sobre depressão com inicio na infância e na adoles­
cência indicam um curso mais refratário do que na depressão de inicio na idade adulta, 
alcançando sintomatologia mais grave e perniciosa (Martin & Cohen.2000; Rohde, Lewinsohn 
& Seeley,1994). A depressão é uma das patologias mais encontradas pelos médicos que 
atendem adolescentes (Ward, EylerA Makris,2000).
Aproximadamente um quarto dos adultos com depressão maior relataram que 
sua doença teve inicio antes dos dezoito anos de idade (Olsson & von Knorring,1999). 
Estudos comunitários longitudinais têm demonstrado um aumento secular nos transtornos 
depressivos e também tem sido observado que o risco para transtornos depressivos é 
maior em pessoas nascidas mais recentemente, fenomêno chamado de "efeito de coorte” 
em epidemiologia (Cross-National Collaborative Group, 1992; Joyce, Oakley-Brownw, Wells,
' Póa graduação em Palqutatrta CU nica UFRS. Maatrado atn Patcotogla da Infância a AddMoénota UFPR Profaaaor do curao da Paloatogla na UFPR, 
UTP a UNICENP.
Sobre Comportamento e Cognição 3 3
Buschnell & Hornblow,1990; Klerman & Weissman.1989). Por exemplo: indivíduos nasci« 
dos na última parte do século XX tôm uma tendência de início mais precoce e um maior 
risco para depressão, e estudos em gerações sucessivas também têm demonstrado um 
aumento importante nos índices de depressão em crianças e adolescentes (Gershon, 
Hamovit, Guroff & Nurnberger.1987; Gill, Coffey & Park,2000; Klerman, Lavori, Rice, Reich, 
Endicott & Andreasen,1985). Avaliando o risco de depressão em famílias, foi observado 
que as pessoas nascidas mais tarde apresentaram um risco maior e o efeito do ano de 
nascimento foi estatisticamentesignificativo, indicando para cada ano um aumento de 5 a 
32% de risco (Ryan, Williamson, lyengar, Orvaschel, Reich & Dahl,1992).
A depressão em crianças e adolescentes têm chamado a atenção pois, além de 
ter seu reconhecimento estabelecido, parece estar mais freqüente e ocorrendo cada vez 
mais cedo.
1. Epidemiologia
Dados atuais indicam que a prevalência da depressão em crianças e adolescen­
tes depende da idade e do sexo. Segundo vários autores a ocorrência de depressão 
aumenta significativamente na passagem da infância para a adolescência, havendo uma 
modificação na distribuição entre os sexos. Citam que em crianças não há diferença entre 
os gêneros, ou os meninos apresentam taxas um pouco maiores do que as meninas, 
entretanto na adolescência ocorre uma modificação com um predomínio das meninas 
sobre os meninos (DSM-IV.1994; Herkov & Myers,1996; Scivoletto, Nicastri & 
Zilberman,1994; Versiani, Reis & Figueira,2000; Walter,1996), e situam a idade entre nove 
a dez anos como o período onde começam a aumentar significativamente os índices de 
depressão (Angold & Costello,1995; 1,1996). Estudos retrospectivos afirmam que a 
prevalência da depressão é baixa até a idade dos nove anos, aumentando agudamente 
dos nove aos dezenove anos, especialmente nas meninas (Besseguini,1997; Lewinsohn, 
Clarke, Seeley & Rohde,1994). E Nolen-Hoeksema e Girgus (1994) em artigo sobre a 
diferença de gênero na depressão em adolescentes, citam que é por volta dos treze a 
quatorze anos que as meninas começam a apresentar taxas mais altas de depressão do 
que os meninos, sendo que após os quinze anos as meninas são duas vezes mais afetadas. 
Estes dados indicam que as taxas de depressão aumentam consideravelmente da infân­
cia para a adolescência, onde alcançam a distriduiçâo no gênero (predomímio feminino) 
semelhante à dos adultos.
Artigos de revisão indicam a prevalência de depressão maior em adolescentes vari­
ando de 0,4 a 10,0%, com claro predomínio das meninas sobre os meninos, e em relação 
ao fator idade quase a totalidade dos artigos destacam o aumento importante na passagem 
da infância para a adolescência (Bahls.2000). Já foi discutido por nós, anteriormente, que a 
prevalência da depressão na infância e na adolescência varia amplamente segundo os arti­
gos de revisão, sendo destacado que boa parte dos autores faz referência unicamente a 
pesquisa de Kashani, Carlson, Beck, Hoeper, Corcoran & McAIlister (1987) que utilizaram 
amostra comunitária de 150 adolescentes de quatorze a dezesseis anos, nos EUA, e en­
contraram as taxas de prevalência-ponto para depressão maior de 4,7% e para distimia de 
3,3%, podendo ser considerado uma referência clássica nesta área (Bahls, 2000).
34 Sdlnt-Cldlr Bahls
Quanto a epidemiologia dos transtornos depressivos em amostras comunitárias 
de adolescentes em artigos de pesquisas destaca-se quanto aos resultados e a metodologia 
empregada a presença de algumas discrepâncias, como o emprego diferentes tipos de 
entrevistas estruturadas ou semi-estruturadas, com os resultados variando, para a 
prevalência-ano em depressão maior de 3,3 a 12,4% e para a distimia de 2,0 a 6,4% 
(Bahls,2002a).
2. Quadro Clínico
Como se diagnostica depressão em crianças e adolescentes? Quais os critérios 
diagnósticos empregados na definição do quadro clinico depressivo nestas faixas etárias? 
Pode-se utilizar o mesmo padrão sintomatológico de adultos para a compreensão 
fenomenológica da depressão infanto-juvenil? Estas questões permaneceram sem res­
posta até pouco tempo, quando pesquisas com metodologia rigorosa definiram que os 
mesmos critérios diagnósticos são confiavelmente aplicados nestas duas populações. 
Crianças e adolescentes quando adoecidos de transtornos depressivos apresentam 
sintomatologia semelhante aos adultos, o que permite sua compreensão como entidades 
fenomenológicas iguais (Bahls,2002b; Birmaher, Ryan, Williamson, Brent, Kaufman, Dahl, 
Perel & Nelson,1996; Feijó, Saueressig, Salazar & Chaves, 1997; Harrington, 1992; Olsson 
& von Knorring.1997; Pataki & Carlson, 1995; Roberts, Lewinsonh & Seeley, 1995; Scivoletto 
e cols,1994; Shaffi & Shaffi,1992; Walter,1996; York & Hill,1997).
Um episódio depressivo maior, segundo tanto o Manual Diagnóstivo e Estatístico 
de Transtornos Mentais (DSM-IV.1994) como a Classificação Internacional das Doenças 
(CID-10,1992), apresenta os mesmos sintomas em adultos, adolescentes e crianças.
Ainda segundo o DSM-IV os principais transtornos depressivos ("depressão 
unipolar”) são a depressão maior e a distimia. O transtorno depressivo maior caracteri­
za-se por um ou mais episódios depressivos maiores, isto ó, pelo menos duas semanas 
de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sinto­
mas adicionais de depressão que são; perda ou ganho significativo de peso; insónia ou 
hipersonia; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de 
inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade diminuída de pensar ou con- 
centrar-se, ou indecisão e pensamentos de morte recorrente. A distimia ou transtorno 
distímico caracteriza-se por pelo menos dois anos de humor deprimido na maior parte 
do tempo (em crianças e adolescentes a duração mínima exigida ó de apenas um ano), 
acompanhado por sintomas depressivos adicionais que não satisfazem os critérios para 
um episódio depressivo maior.
Quando os autores específicos da área da infância e adolescência se referem ao 
diagnóstico dos transtornos depressivos nestes períodos iniciais da vida, citam que os 
sintomas variam com a idade, enfatizando a importância e a interferência das diferentes 
fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo uma 
caracterização patoplástica em cada faixa etária (Bahls, 2002b; Berganza & Aguilar, 1992; 
Busse,1996; Goodyer & Cooper,1993; 1,1996; Kessler & Walters, 1998; Morgan,1994; Nolen- 
Hoeksema & Girgus,1994; Sadler, 1991; ShafTi & Shaffi, 1992; Versiani e cols,2000).
Crianças até a idade de seis a sete anos são denominadas de pré-escolares. 
Neste período, as manifestações depressivas se exteriorizam principalmente na forma
Sobre Comportamento c Cognição 3 5
de queixas físicas de repetição. Representadas por dores abdominais, de cabeça, dores 
imprecisas, queixas de fadiga e tontura. Também nesta faixa etária sôo comuns as 
manifestações de ansiedade associadas à depressão, tais como: fobias, ansiedade de 
separação e hiperatividade. Completando o quadro costumam aparecer diminuição de 
apetite, alterações de sono e irritabilidade. Um dado que pode ajudar no diagnóstico 
(Bahls, 2002b) é a observação de que a satisfação no brincar ou ir para a pré-escola 
diminui significativamente ou desaparece. Pode, menos comumente, ocorrer choro 
freqüente, fisionomia abatida, comunicação deficiente e comportamento agressivo 
(Goodyer,1996; Mirza & Michael,1996; Ryan e cols,1992; Shaffi & Shaffi,1992; Sou­
za,1984; Versiani e cols., 2000).
Crianças escolares, com idade entre seis a sete anos até doze anos, já podem 
manifestar verbalmente o humor depressivo, principalmente através de ralatos de tristeza 
constante, acompanhada de irritabilidade e/ou enfado. É comum se apresentarem com 
aparência entristecida, abatidas, apáticas e demonstrarem inabilidade em se divertir. O 
choro costuma estar presente e constante e a criança mostra-se freqüentemante cansada 
e tende a isolar-se. O desempenho escolar sofre um declínio ou é nitidamente deficiente. 
Características de ansiedade também se apresentam na forma de fobias, ansiedade de 
separação e recusa escolar. Neste período já é possível a presença do desejo de morrer, 
típico da sintomatologia depressiva. Ainda é encontrado nesta faixa etária queixas de 
dificuldade de concentração, queixas somáticas e dificuldade para dormir. É comum a 
criança não ter amigos e dizer que os colegas não gostam dela. A presença de baixa 
auto-estima se exterioriza com as crianças se denominando de tolas, impopulares e sem 
inteligência (Bahls,2002b;Brent.1993; Kashani, Rosenberg & Reid,1989; Mirza & 
Michael,1996; Pataki & Carlson,1995; Shaffi & Shaffi,1992; Souza, 1984).
Adolescentes deprimidos apresentam-se basicamente irritáveis e instáveis, po­
dendo ocorrer crises freqüentes de explosão e raiva. Acredita-se que mais de 80% dos 
jovens deprimidos apresentam humor irritado (Kazdin & Marciano, 1998). O comporta­
mento irritadiço do adolescente costuma encobrir o humor depressivo, impedindo um 
aparecimento mais nítido da tristeza (Bahls & Bahls, 2002). Outros sintomas comuns 
surgem na forma de perda de energia, apatia e desinteresse importante, retardo psicomotor, 
sentimentos de desesperança e culpa, perturbações do sono, principalmente hipersonia, 
alterações de apetite e peso, isolamento e dificuldade de concentração. Também ocorre 
prejuízo no desempenho escolar, baixa auto-estima, queixas físicas (dor abdominal ou 
péJvica, fadiga e cêfaléias). Dois aspectos merecem destaque na femonenologia depressiva 
em adolescentes por seu potencial de perigo: as idéias e tentativas de suicídio e graves 
problemas de comportamento, especialmente o uso abusivo de álcool e drogas (Bahls & 
Bahls,2002; Brent,1993; 1,1996; Kashani e cols,1989; Morgan,1994; Pataki & 
Carison.1995; Ryan e cols, 1992; Scivoletto e cols, 1994; Versiani e cols,2000; Vilela, 1996; 
Walter,1996; Ward e cols,2000;). Os adolescentes são altamente vulneráveis ao com­
portamento suicida.
O quadro distímico em adolescentes apresenta sintomas semelhantes aos da 
depressão maior, com menor intensidade, porém, de curso crônico, representando um 
grau de sofrimento e limitações tão ou mais severos do que a depressão maior, justifican­
do a necessidade de tratamento adequado. Os adolescentes distímicos costumam de­
senvolver menos sintomas melancólicos do que na depressão maior sendo comuns quei-
36 Salnt-Clalr Bdhli
xas somáticas, autodepreciação e desobediência (Bahls e Bahls,2002; Kovacs, Akiskal, 
Gatsonis & Parrone,1994). Em um dos poucos estudos de pesquisa em jovens com distimia 
“pura", Mais, Favilla, Mucci, Poli & Romano (2001) encontraram como sintomas mais 
prevalentes o humor depressivo, a irritabilidade, a falta de energia e/ou fadiga, a culpa e a 
baixa auto-estima. Aproximadamente dois terços dos adolescentes distlmicos acabam 
desenvolvendo na evolução do quadro clínico um ou mais episódios de depressão maior 
caracterizando a chamada “dupla depressão" (Masi e cols, 2001).
Algumas pesquisas com famílias de jovens deprimidos encontraram altas taxas 
de depressão nos pais, assim como, freqüentemente, estavam envolvidos em sérios pro­
blemas sociais (Versiani e cols,2000). Existe a recomendação de, uma vez realizado o 
diagnóstico de depressão em crianças e adolescentes, o profissional deve procurar inves­
tigar a presença de depressão nos pais. Outra observação importante é que, muitas ve­
zes, os professores e/ou amigos são os primeiros a perceber a manifestação sintomatológica 
de depressão em crianças e adolescentes (Bahls,2002b). Os profissionais envolvidos no 
atendimento de jovens com depressão podem se valer destas informações para aperfeiço­
ar o tratamento tanto de maneita mais precoce como mais abrangente.
Conhece-se alguns fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes. 
O mais importante ó a presença de depressão em um dos pais, pois sabe-se que a 
existência de história familiar para depressão aumenta o risco em pelo menos três vezes. 
Outros fatores importantes de risco são os estressores ambientais como abuso físico e 
sexual e a perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo (Brage.1995; Brent,1993; 
Lewinsohn, Rohde, Seeley, Klein & Gotlib.2000; Shaffi & Shaffi,1992). Outros autores 
destacam, também, como fatores de risco a presença de conflito familiar, falta de suporte 
familiar, sexo feminino, imagem corporal ruim, presença de comorbidades, especialmente 
doenças crônicas e baixa condição socioeconômica. Ainda questões como: dúvida quan­
to a orientação sexual, desempenho escolar baixo, identificação com grupos minoritários 
e poucas habilidades sociais (I, Curatolo & Friedrich,2000; Son & Kirchner,2000; Ward e 
cols,2000).
Quanto à questão familiar nos quadros depressivos em crianças e adolescentes, 
destacaremos alguns resultados de pesquisas. Garrison, Jackson, Marsteller, McKeown 
& Addy (1990), em estudo longitudinal, encontraram que o ambiente familiar ó um preditor 
de sintomas depressivos mais importante do que os eventos estressores de vida, no 
início da adolescência. Recentemente Biederman, Faraone, Hirshfeld-Becker, Friedman, 
Robin & Rosenbaum (2001) investigando a associação entre depressão maior em pais e 
a relação com psicopatologia nos filhos confirmaram uma relação significativa de risco 
aumentado de depressão maior, fobia social, transtorno do comportamento disruptivo e 
pobre funcionamento social nos fiíhos de pais com depressão maior versus grupo con­
trole. Ferro, Verdeni, Pierre & Weissman (2000), analisando depressão em mães que 
levaram os filhos para avaliação ou tratamento de depressão, encontraram que um nú­
mero substancial delas encontravam-se deprimidas e sem tratamento. Nunes, Darío & 
Paulucci (1992), em pesquisa realizada na cidade de Londrina-Pr, avaliaram a presença 
de transtornos psiquiátricos em pais de indivíduos entre sete e dezoito anos de idade e 
encontraram uma predominância de transtornos de humor, especialmente depressão 
maior e distimia, confirmando a importância do fator familiar na vulnerabilidade das de­
pressões na infância e na adolescência.
Sobre Comportamento e Cognição 3 7
A complicação mais séria da depressão na infância e na adolescência é o suicídio 
(Bahls,2002b; Ward e cols.,2000). Dentro do espectro do comportamento suicida situam- 
se as idéias suicidas, as tentativas de suicídio e o suicídio consumado (Bahls & Bahls,2002). 
Tanto a depressão como o comportamento suicida entre crianças e adolescentes têm 
aumentando nas últimas décadas, e a adolescência representa a fase da vida mais 
associada à morte causada de forma violenta (Emslie, Weinberg, Rush, Adams & 
Rintelmann,1990; Feijó, Salazar, Bozko, Bozko, Candiago, Ávila, Rocha & Chaves, 1996; 
Gunnell,2000; Harrington.1995; Lamb & Pusker,1991; Moreira, 1996; Patten, Gillin, Farkas, 
Gilpin, Berry & Pierce.1997; Prosser & McArdle.1996; Roberts & Chen,1995; Weissman, 
Wolk, Goldstein, Moreau, Adams, Greenwald, Klier, Ryan, Dahl & Wickramaratne,l999).
Os índices de suicídio nos EUA, na faixa de quinze a dezenove anos de idade, 
não param de crescer, conforme os seguintes levantamentos: em 1950 houve 2,7 suicídios 
para cada 100000 habitantes; em 1970 = 5,2/100000; em 1980 = 8,5/100000; em 1984 
= 9,0/100000 e em 1988 = 11,3/100000 em 1988 (Brent,1993; Ward e cols,2000). O 
suicídio representa a segunda ou terceira causa de morte entre jovens de quinze a vinte 
e quatro anos de idade, tanto nos EUA, conforme o National Center for Health Statistlcs 
(Lamb & Pusker, 1991) de 1986, quanto na Inglaterra, segundo o estudo Office ofPopulation 
Census and Siv/veys(Harrington, Bredenkamp, Groothues, Rutter, Fudge & Pickles,1994) 
de 1990.
Na população geral, o suicídio em adolescentes é estimado em 0,01 % (Hurry.2000) 
e as taxas de ideação suicida são comuns alcançando valores ao redor de 25%. Em 
levantamento norteamericano de 1990, o United States Youth Risk Survey, foram encon­
trados os índices entre estudantes do ensino médio, de 4% com uma tentativa de suicídio 
nos doze meses anteriores e de 8% com uma tentativa de suicídio anterior na vida 
(Brent.1993). O suicídio é mais comum em rapazes do que em garotas, enquanto que as 
tentativas de suicídio mais comuns nas garotas (Bahls, 2002b). No momento da tentativa 
contra a própria vida, impulsividade e intoxicações por substâncias psicoativas parecem 
estar presentes na maioria dos adolescentes vítimas de suicídio (Ward e cols.,2000).
Aproximadamente entre um a dois terços dos casos de suicídio ocorrem em 
adolescentes clinicamente deprimidos, sendo a depressãoa principal causa de suicídio 
entre jovens (Bahls & Bahls,2002). Na população de adolescentes deprimidos o compor­
tamento suicida alcança índices alarmantes como encontrado em pesquisa de acompa­
nhamento de até quinze anos, que observou uma taxa de tentativas de suicídio de 50,7% 
e de 7,7% de suicídios (Weismman e cols,1999).
Entre os principais fatores conhecidos de risco para o suicídio em crianças e 
adolescentes estâo: idade, sexo masculino, presença de tentativas anteriores, história 
familiar de transtornos psiquiátricos (especialmente com tentativa de suicídio e/ou suicí­
dio), ausência de apoio familiar, presença de arma de fogo em casa, orientação sexual 
minoritária, doença física grave e/ou crônica, presença de depressão e comorbidade com 
transtornos de conduta e abuso de substâncias (Bahls, 2002b).
A presença de tentativa de suicídio prévia é considerada o melhor dos preditores, 
pois, em torno 25 a 40% dos jovens que se suicidam já tiveram, pelo menos, uma tentativa 
de suicídio prévia. E estima-se que até 11% dos adolescentes que fazem tentativa de
3. Comportamento Suicida
38 Sdint-CIdir BahU
suicídio através de intoxicação irão se suicidar nos próximos anos (Hurry,2000; Reyes- 
Ticas.1995; Ward e cols,2000). Pelo menos 50% dos adolescentes que cometem suicídio 
fizeram ameaças ou tentativas no passado, e o risco de repetir uma tentativa é maior nos 
trôs primeiros meses após uma tentativa de suicídio (Brent.1993).
O risco de comportamento suicida em adolescentes deprimidos ó trôs vezes 
maior na presença de patologias comórbidas. Ward e cols. (2000) destacam que em torno 
de 30% dos suicídios na adolescência ocorrem entre jovens identificados como homo ou 
bissexuais. O sentimento de desesperança também está fortemente associado ao 
comportamento suicida e prediz futuras tentativas (Bahls & Bahls,2002; Besseghiní,1997; 
Feijó e cols,1997; Ivarsson & Gilberg.1997; Lamb & Pusker.1991; Pfeffer.1992, Reyes- 
Ticas, 1995; Scivoletto e cols, 1994).
Finalmente, ó importante conhecer alguns fatores considerados como importan­
tes favorecedores do comportamento suicida em crianças e adolescentes. Perdas, crises 
interpessoais com família, amigos e namorado(a), estressores psicossociais, abuso físi­
co e sexual, problemas legais ou disciplinares e a exposição ao suicídio de amigos, 
familiares ou através da mídia são os fatores conhecidos como precipitantes do suicido 
neste período da vida. (Bahls & Bahls;2002; Besseghini,1997; Brent,1993; Hurry.2000; 
Feijó, Raupp & John, 1999; Pataki & Carlson,1995; Pfeffer.1992; Scivoletto e cols., 1994).
4. Curso
A depressão maior quando ocorre na infância costuma surgir em torno dos nove 
anos de idade e na adolescência não apresenta um período específico de aparecimento, 
situando-se entre os treze aos dezenove anos de idade. O tempo de duração do primeiro 
episódio depressivo é semelhante ao dos adultos, situando-se entre cinco a nove meses 
(Bahls, 2002b; Ward e cols., 2000).
Ocorre a recuperação clinica na maioria dos casos de depressão maior infanto- 
juvenil. Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas & Finkelstein (1984) encontraram uma 
melhora importante no prazo de um ano em 74% dos casos e 92% se recuperaram em um 
período de dois anos. Calcula-se que entre 6 a 10% dos casos evoluem para cronificação 
(Gill e cols.2000). Entretanto, em relação à recuperação do quadro clinico, os autores afir­
mam que na maioria das situações costuma ocorrer apenas uma recuperação parcial, per­
manecendo algUTn grau de prejuízo psicossocial. Representado principalmente pela manu­
tenção de dificuldades interpessoais crônicas e problemas de conduta. Quanto mais preco­
ce for o aparecimento da patologia, maior tenderá a ser o prejuízo, o que foi confirmado na 
pesquisa de Rohde e cols. (1994) com adolescentes comunitários onde observaram que o 
aparecimento precoce da depressão maior é uma forma mais perniciosa da doença e causa 
um impacto mais severo do que em adultos. Os dados disponíveis até o momento sugerem 
um curso provavelmente mais refratário ao tratamento do que quando do início na idade 
adulta (Martin & Cohen, 2000). Isto acrescenta mais preocupação do ponto de vista clínico, 
uma vez que a presença de sintomas residuais no curso da depressão deve ser considerada 
como a doença permanecendo na sua forma ativa (Bahls, 2002c).
Crianças e adolescentes com depressão possuem um grande risco de recorrência 
que se estende até a idade adulta, representando uma alta vulnerabilidade para transtor­
nos depressivos no futuro (Bahls, 2002b). Este risco é mais freqüente alguns meses após
Sobre C-omportdmcnío e CognifJo 3 9
o primeiro episódio (Birmaher,1996; Harrington,1995; Mirza & Michael,1996; Pataki & 
Caríson.1995; Walter,1996). Pesquisas íongitudinais encontraram taxas de recorrência 
entre 60 a 74% (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles & Hill.1990; Kessler & Walters,1998; 
Kovacse cols., 1984).
É comum a doença bipolar iniciar na dolescência na forma de episódios depressivos 
maiores, pois aproximadamente entre 20% a 40% dos adolescentes deprimidos irão 
desenvolver um transtorno bipolar, no periodo de cinco anos após o início da depressão. 
Os fatores preditores são: história familiar de transtorno bipolar, início precoce, retardo 
psicomotor, sintomas psicóticos, hipersomnia, rápido início da depressão e indução de 
hipomania/mania pelo uso de antidepressivos (Gill e cols.,2000; Ward e cols.,2000). Exis­
tem autores que consideram o aparecimento de episódio depressivo maior na infância e 
na adolescência como indicativo de transtorno bipolar no futuro, entretanto ainda faltam 
evidências seguras dessa relação (Bahls.2000; Birmaher e cols,1996; Olsson & von 
Knorring,1999; Weissman e cols, 1999). Em recente estudo prospectivo, Geíler, Zimerman, 
Willians, Bolhofner & Craney (2001) acompanharam pacientes que tiveram o diagnóstico 
de depressão maior no início da vida (idade média de dez anos e três meses) e controles, 
até a idade média de vinte anos e sete meses e observaram as taxas para o aparecimento 
de transtorno bipolar do tipo I de 33% no grupo depressão maior versus zero% no grupo 
controle. Também encontraram que a presença de história familiar para mania foi preditora 
de evolução para bipolaridade.
Em relação a distimia em adolescentes o artigo de Kovacs e cols.. (1994) desta­
cou que a duração média da patologia foi de três e meio anos, com índice de recuperação 
de 89%, em seis anos e meio, e 72% da amostra recorreu em cinco anos.
São consideradas consequências comuns da depressão na adolescência: baixa 
auto-estima, dificuldades de relacionamento, risco de gravidez precoce, prejuízo global do 
funcionamento, problemas de comportamento, apêgo excessivo aos outros, fumo e pre­
sença de sintomas residuais (Rohde e cols, 1994; Son e Kirchner, 2000).
5. Comorbldade
As taxas de comorbidade psiquiátrica são maiores em crianças e adolescentes 
deprimidos do que em adultos deprimidos.
Crianças deprimidas facilmente apresentam os seguintes quadros clínicos asso­
ciados: transtornos de ansiedade, transtornos de conduta, transtorno desafiador opositivo 
e o transtorno de déficit de atenção. E em relação aos adolescentes, além desses, tam­
bém costumam surgir os transtornos relacionados a substâncias e os transtornos alimen­
tares. (Bahls,2002b; DSM-IV.1994; Harrington e cols, 1994; Herkov & Myers,1996; Kent, 
Vostanis & Feehan,1997; Kessler & Walters,1998; Nolen-Hoeksema & Girgus.1994; Olsson 
& von Knorring,1997; Pataki & Carlson.1995; Rohde e cols, 1994; Walter,1996). Estas 
comorbidades tanto podem preceder como surgir após o início da depressão maior (Ward 
e cols., 2000).
Estima-se que aproximadamente 50% das crianças e adolescentes deprimidos 
apresentem uma comorbidade psiquiátrica e, em cada grupo de dez, entre duas a cinco 
crianças ou adolescentes têm mais de um quadro comórbido (Bahls, 2002b; Birmaher e
40 Saint-Clair Bahl*
cols,1996; Goodyer e Cooper, 1993; Harrington,1995). Em estudos com adolescentes de­