Psicoterapia Baseada em Evidencias e Análise critica da literatura Volume 12 BRANDÃO, M. Z. S. et al. Sobre Comportamento e Cognição. 15 30

Prévia do material em texto

Capítulo 1
Psicoterapia baseada em 
evidências e análise crítica da Literatura
Armando Ribeiro das Neves Neto'
Através dos séculos diversos tratamentos foram desenvolvidos para as doenças 
mentais, aliados sempre ao conhecimento hegemônico da época e também aos seus 
preconceitos, conhecemos através da história, muitos tratamentos que além de inefica­
zes apresentavam graves prejuízos à saúde humana, ou seja, buscar um tratamento po­
deria abreviar a morte ou complicar a existência. Do exorcismo, lobotomia, utilização de 
sanguessugas, malarioterapia, insulinoterapia, choques térmicos, balanço giratório, ba­
nhos de imersão, magnetismo animal (hipnose), eletroconvulsoterapia, às primeiras dro­
gas com efeitos psícotrópicos conhecidos, nossa preocupação atual é buscar compreen­
der os mecanismos de ação das intervenções psicológicas e psiquiátricas, assinalando 
para a comunidade científica e população geral os tratamentos que demonstram eficácia 
e segurança para os diversos transtornos mentais existentes (Figura 1) (Lotufo Neto et al., 
2001; Neves Neto, 2002; 2003).
Figura 1. Balanço Giratório largamente utilizado no tratamento das doenças mentais 
(século XVIII).
’ Patoótogo Doutorando pata Eacola Paulata da Madtctna • UNIFE3P. Coordanador do SMor d* Patcotogla da Saúda do Irwtttuto Neuolôgtoo d« 8âo Paulo 
- HoapHal Banaflctnda Portuguaaa AMBAN IPQ-HCFMU8P.
Sobrf Comportdmrnto e CognifAo 1 7
Karasu (1986), Beitman, Golfried e Narcross (1989) citados por Kerbauy (2002) 
relatam a existência de mais de 400 abordagens psicoterápicas distintas, número que 
surpreende a todos (profissionais, afunos e clientes), gerando dúvidas interessantes as 
quais questionam sobre a real necessidade deste número de propostas de tratamento, ou 
seja, todas funcionam? todas estão habilitadas ao tratamento dos transtornos mentais 
conhecidos? uma mesma queixa pode ser tratada com eficácia e segurança por todas 
estas abordagens? o tempo de tratamento e o custo são os mesmos? estão fundamenta­
das epistemologicamente? qual é crivo científico por trás das diferentes propostas? e 
quanto à produção de pesquisas? possuem comunidades organizadas, sociedades, en­
contros regulares? e quanto ao treinamento dos profissionais? Entre outras questões 
(Quadro 1).
Quadro 1. Descrição de algumas abordagens psicoterápicas.
Terapia
Comportamental
Terapia Centrada 
na Pessoa
Terapia
Sistémica
Terapia
Cognitiva Psicanálise
Terapia Auto- 
Instrucional
Terapia
Comportamental
Cognitiva
Terapia
Familiar
Terapia
Reichiana
Terapia
Fenomenológica
Terapia Racional 
Emotiva
Hipnose
Ericksoniana
Terapia
Lacaniana
Entrevista
Motivacional
Terapia
Estrutural
Terapia
Existencial
Humanista
Dessensibilização 
e Reprocesaamento 
através de 
Movimentos 
Oculares (EMDR)
Psicoterapia 
Analítico 
Funcional (FAP)
Terapia Cognitiva 
Narrativa
Terapia
Cognitiva
Construtivista
Terapia
Transpessoal
TeraplaCorporal Psicodrama Análise
Transacional
Biossíntese
Análise
Bioenergótica
Arte-Terapia Terapia de Casal Gestalt Terapia Terapia
Interpessoal
Terapia Autógena Terapia
Comportamental
Dialética
Terapia de 
Realidade
Terapia Sexual Mediação
Familiar
Terapia do Grito 
Primai
Terapia Kleiníana Logoterapia Terapia
Multimodal
Análise
Junguiana
Podemos avaliar que sendo difícil para os profissionais psicólogos e psiquiatras 
terem profundo conhecimento das propostas anteriormente descritas, imaginamos o que 
se passa com os demais profissionais da saúde (médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogas, 
assistentes sociais etc.). Equivoca-se quem pensa que não seja necessário um maior 
esclarecimento das propostas psicoterapêuticas existentes, pois políticas de saúde, con­
vênios de saúde, comunidades, regiões geográficas, diferentes níveis socioeconômicos, 
diferentes formas de acesso aos serviços de saúde, cultura e educação, religião, entre 
outros, podem ser afetados de formas muito diferentes pelo emprego de uma das formas
1 8 Armando Ribeiro das Neve* Neto
descritas no quadro anterior (Binder, 1976). Costuma-se pensar que psicoterapia seja 
uma coisa só, como ouvimos regularmente dos clientes: "vim fazer análise”, “estou fazen­
do psicanálise", "preciso procurar uma terapia".
O que é Psicoterapia Baseada em Evidôncias (PBE)?
A partir das informações já apresentadas, fica mais claro o conceito de Psicoterapia 
Baseada em Evidências (PBE), também chamada de "Psychotherapeutic Evidence Based 
Treatments" ,"Empirically Validated Therapies" ou “Effective Psychosocial Intervention^', 
sendo assim descrito: "revisão da literatura científica sobre tratamentos psicoterápicos 
que apresentaram eficácia frente aos critérios metodológicos adotados" (Chambless et 
ai., 1996, Chambless e cols., 1998, p. 3), ou seja, adotar intervenções clínicas baseando- 
se nos resultados de estudos bem conduzidos metodologicamente, visando uma maior 
eficácia, efetividade, segurança e custo (Sartorius et al., 1993; Niederehe, Street & Lebowitz, 
1999; NIH-NIMH, 1999; Norquist & Hyman, 1999; Clay, 2000; Department of Health, 2001).
Entender a PBE exige novos conhecimentos advindos das ciências epidemiológicas 
e de metodologia de pesquisa (Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996).
Eficácia (efícacy) ó a demonstração empírica do funcionamento de um determi­
nado tratamento, pode ser utilizada quando uma determinada intervenção trás os efeitos 
esperados para o paciente que a recebe (em condições ideais). Os estudos de eficácia 
geralmente elegem pacientes que ativamente colaboram para o estudo, sendo descarta­
dos os pacientes com queixas incomuns, dificuldades de aderência ao tratamento ou 
pacientes com comorbidades (presença de diversas outras condições de saúde). Exem­
plo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxamento muscular pro­
gressivo, monitoração de atividades e reforço positivo) sendo eficaz para o tratamento de 
sintomas ansiosos em um adolescente tratado numa clínica-escola.
Efetividade (effective) implica em oferecer um tratamento que traga mais benefí­
cios do que malefícios para os pacientes, sem descartar as queixas incomuns, as dificul­
dades de aderência, ou a ocorrência de comorbidades (em condições usuais). Na prática, 
os estudos de efetividade põem a prova os tratamentos clínicos em grandes grupos 
heterogêneos de pacientes, sendo assim incomuns pois podem apresentar resultados 
inconclusivos. Exemplo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxa­
mento muscular progressivo, monitoração de atividades e reforço positivo) sendo efetivo 
para o tratamento de sintomas ansiosos em um grupo de 60 adolescentes tratados no 
ambiente escolar.
Segurança (safety) é um tema extremamente atual, mantendo ligações com a 
Ética Profissional e a Bioética. A utilização de Terapia Aversiva, chocou a opinião pública, 
possibilitando a rotulação de toda uma prática bem fundamentada e orientada para o 
tratamento dos pacientes. Os novos tratamentos devem incluir uma análise da segurança 
dos indivíduos participantes, sendo exigência principal das Comissões de Ética e Pesqui­
sa, um relatório detalhado, que deverá ser informado ao paciente, e a intervenção só 
acontece após consentimento livre e esclarecido por parte deste. A existência de efeitos 
colaterais ou possibilidade de insucesso terapêutico, entre outros, deverá ser comunicado 
aos pacientes, estando este ciente das adversidades inerentes as intervenções no campo 
da saúde. Exemplo: Utilizar a técnica de inundação ou a técnica de dessensibilização
Sobre Comportamento c Cogniçdo 1 9
sistemática para o tratamento de fobia de insetos? Qual procedimento apresenta mais 
segurança?
Custo (cost) é o valor econômico que responde por todos os gastos envolvidos 
com o tratamento. Questão difícil e bastante atual, é incluir nos estudos de eficácia- 
efetividade, análises do custo do tratamento, que podem incluir: honorários do profissio­
nal, duração do tratamento, frequência de consultas, uso de medicação, recaídas, acom­
panhante terapêutico, procedimentos (ex. biofeedback, hipnose e psicodiagnóstico), 
interconsultas (ex. psiquiatras, fisioterapeutas etc.), exames complementares (ex. resso­
nância magnética, avaliação nutrícionaí etc.) entre outros. Existe uma necessidade social 
bastante atual de avaliar o impacto do tratamento na vida do paciente (ex. educacional, 
ocupacional e afetiva) e de seus familiares, questões como indicação de tratamento, ou 
não devem ser respondidas pelas novas pesquisas. Exemplo: Qual é o custo de um 
tratamento psicoterápico para a depressão? Os valores podem variar de R$ 1000,00 até 
R$ 10.000,00, bem como o tempo de tratamento de 4 meses até 6 anos.
Os diferentes estudos de PBE vêm analisando quais as melhores intervenções 
para os diversos problemas de saúde mental existentes, considerando os dados anteri­
ores. Agora será necessário compreender quais as possibilidades existentes de estu­
dos acerca da eficácia, efetividade, segurança e custo (Sartorius et ai., 1993; Kaplan & 
Groessl, 2002).
Desenhos de Pesquisa
1- Opinião dos Especialistas
Considerada uma forma de conhecimento que apresenta grandes problemas 
metodológicos, por consistir na experiência de vida pessoal dos seus autores, sem consi­
derar os vícios profissionais, interesses pessoais, vieses de observação, experiência clíni­
ca e metodológica, entre outros. É muito importante tomarmos contato com as experiên­
cias alheias, principalmente de profissionais com muita experiência no campo de traba­
lho, mas essas informações nôo podem ser utilizadas sem acrescentar dados empíricos 
de trabalhos submetidos à avaliação de especialistas adhoc. Esse tipo de conhecimento 
é comum nos encontros de profissionais, aulas acadêmicas e supervisões clínicas.
2- Revisão Narrativa
Forma de revisão da literatura bastante comum em nosso meio, é realizada sem 
critérios definidos para busca e escolha da relevância dos artigos encontrados. Muitos 
estudantes iniciantes conduzem revisão da literatura, somente em suas bibliotecas lo­
cais, ou somente utilizando os materiais fornecidos por professores e outros profissionais. 
Exemplo de problemas na Revisão Narrativa é o aluno em 2003 dizer que não existem 
artigos publicados sobre “Aids e depressão”, após avaliar o material de sua biblioteca, ou 
literatura sugerida por professores.
2 0 Armando Ribeiro das Neves Neto
3- Estudo de Caso
É o passo inicial de qualquer estudo que investiga assuntos ainda pouco explora­
dos através de uma análise profunda do atendimento de um único caso clínico. É por 
excelência o recurso metodológico mais utilizado em Psicologia, dado o objeto de estudo, 
ser o homem, com suas experiências subjetivas e idiossincráticas. O estudo das novas 
psicopatologias, frequentemente é iniciado através de um Estudo de Caso, na história 
temos exemplos de importantes estudos, como: "O Pequeno Hans" de Freud e o estudo 
de “Albert" de J.B. Watson. O principal problema deste estudo é sua baixa capacidade de 
generalização, características que podem não ser encontradas em outros pacientes, dada 
a idiossincrasia de cada estudo. Para o desenvolvimento de uma ciência não se pode ficar 
estacionado neste nivel metodológico, a partir dos estudos de caso, são necessários 
outros métodos mais complexos para provar a eficácia de um método terapêutico, ou 
mesmo afirmar a existência de uma nova categoria psicopatológica.
4- Série de Casos
Mais complexo que o estudo de caso simples, o estudo Série de Casos, agrupa 
os dados advindos de um número maior de sujeitos com os mesmos sintomas, ou que 
receberam as mesmas intervenções clínicas. Ainda possui os mesmos problemas do 
estudo anterior, sendo pouco generalizável. É um ótimo método para treinamento de estu­
dantes na clínica-escola, mas não pode ser usado como base para sustentar as teorias 
psicológicas.
5- Estudo Transversal
O estudo transversal (estudo de prevalência) é um estudo do tipo observacional 
em que são definidos uma amostra representativa da população geral estudada, e defini­
dos critérios de inclusão e exclusão destes indivíduos, com o objetivo de conhecer a 
frequência de pessoas doentes em uma determinada população. Por exemplo, qual a 
prevalência de sintomas depressivos em estudantes de um curso de Psicologia? De uma 
população total de 500 alunos, define-se estatisticamente que 300 alunos são representa­
tivos deste grupo, sendo que apenas 200 preencheram os critérios de inclusão no estudo. 
Como resultado se observa que 30% dos alunos apresentaram sintomas depressivos 
clinicamente relevantes no período do estudo. Através do Estudo Transversal pode-se 
avaliar a Prevalência (número de casos doentes no grupo estudado) ou a Incidência (nú­
mero de casos novos em um grupo que não possuía casos da doença). Um grande proble­
ma presente neste tipo de estudo é quanto ao efeito “fotografia", ou seja, você apenas tem 
uma imagem momentânea sobre as condições de saúde-doença de um grupo estudado, 
que pode ser alterado facilmente por novas variáveis desconhecidas pelo pesquisador. O 
tamanho do grupo também pode variar muito, é comum não se fazer o cálculo estatístico 
do tamanho da amostra representativa, o que já pode levar a um viés de seleção. Se a 
doença for muito comum, em geral, espera-se um grupo muito grande para se tornar 
representativo (ex. depressão), diferente de doenças menos comuns (ex: transtorno factício).
Sobre Comportamento e Co(jniç«lo 2 1
6- Estudo Caso-Control©
O Estudo de Caso-Controle ó um estudo do tipo retrospectivo que tem como 
principal objetivo reconhecer as variáveis históricas que podem estar associadas a mani­
festação presente de uma determinada entidade clínica. Exemplo, buscar na história do 
parto (complicações ou não) a explicação para o desenvolvimento de queixas psicológi­
cas ao longo da vida. Após a determinação da amostra representativa de uma determina­
da população, da definição de critérios de inclusão e exclusão, da escolha dos instrumen­
tos de medida, são montados dois grupos: grupo de casos (pessoas que possuem as 
queixas estudadas) e um grupo de controles (pessoas que não possuem as queixas 
estudadas), o objetivo principal do estudo é buscar através das variáveis existentes na 
historia de vida dos grupos explicações que sustentem a associação entre uma determi­
nada variável e seu efeito (doença), seu cálculo principal ó denominado "Odds Ratio" (ra­
zão de chances), quanto maior seu valor, maior será a associação entre variáveis históri­
cas e desenvolvimento de doença.
O Estudo Caso-Controle ó principalmente utilizado para pesquisas que requerem 
a etiologia (causa das doenças) e prevalência e/ou incidência, sendo sua principaí critica 
relacionada ao viés das variáveis históricas, ou seja, o quanto se pode confiar na veracida­
de de informações trazidas pela memória dos sujeitos da pesquisa?
7- Estudo de Coorte
Trata-se de um estudo mais complexo e caro do que o anterior, é considerado 
prospectivo, pois busca as variáveis no desenrolar da pesquisa. São formados dois grupos: 
casos (ex: sujeitos que fumam) e controles (ex: sujeitos não fumantes), ao longo dos anos 
ambos os grupos são seguidos, e conforme forem adoecendo os indivíduos (ex: câncer de 
pulmão e/ou cardiopatia) é possível se calcular o que se denomina Risco Relativo, ou seja, 
o peso do tabagismo na saúde dos grupos. Suas principais criticas ocorrem em relação ao 
seu alto custo (ex: necessidade de uma amostra muito grande, pois as perdas de sujeitos 
ao longo do tempo são inevitáveis, necessidade de muitos pesquisadores etc.), complexi­
dade metodológica e ao longo tempo de acompanhamento dos grupos.
8- Ensaio Clinico
Este ó “a menina dos olhos” dos desenhos de estudo.Sua utilidade principal é 
aferir a eficácia de intervenções clínicas, sendo responsável pelo o que se denominou 
chamar de PBE. Sua estrutura básica é a seguinte: de uma população geral, é formada 
uma amostra representativa, que deverá ser randomizada (random) para as várias possibi­
lidades de tratamento disponíveis, ou seja, serão formados: um grupo experimental e um 
(ou mais) grupo controle. Oe forma aleatória, os sujeitos serâo alocados nestes grupos, 
sendo que durante a pesquisa, nem os sujeitos participantes, e os pesquisadores mais 
próximos destes, saberão sobre os procedimentos técnicos aplicados, ou sobre as carac­
terísticas da psicopatologia estudada, o que é denominado mascaramento do tipo duplo- 
cego (double blind). O rigor metodológico deste tipo de estudo, garante ao final avaliar o 
impacto da intervenção no desfecho clínico dos sujeitos, sendo que um bom desfecho é 
sempre determinado previamente ao início da pesquisa. A utilização de bons ensaios
2 2 Armando Ribeiro das Neve* Nelo
clinica, garante as evidôncias necessárias para fundamentar as intervenções a nível 
institucional e de saúde pública, remodelando as práticas clínicas. O controle das variá­
veis, atingir o desfecho esperado, o treinamento das equipes de intervenção são aígumas 
das dificuldades deste delineamento de pesquisa.
9- Revisão Sistemática
Diferentemente da Revisão Narrativa, uma boa Revisão Sistemática cria um méto­
do de pesquisa para o objeto de estudo, sendo necessário esgotar os diversos mecanis­
mos de busca da literatura existentes (ex: bibliotecas especializadas, especialista no 
tema, anais de congressos, trabalhos ainda não publicados, Psylnfo, Medline, Embase 
etc.), bem como processar a informação encontrada, pontuando-se o valor dos artigos e 
analisando seus critérios metodológicos. É um exaustivo trabalho que necessita de su­
pervisão externa e, possivelmente, da colaboração de agências internacionais, como a 
Colaboração Cochrane.
10- Metanálise
Após a realização de uma Revisão Sistemática, é possível e desejável realizar um 
trabalho estatístico com os dados advindos dos artigos já selecionados, isto se 
convencionou chamar de Metanálise (Figura 2). A partir de diversos estudos já selecionados, 
as amostras populacionais são agrupadas e calcula-se o efeito de diferentes intervenções 
num número grande de sujeitos, a partir da reunião das pesquisas, com excelente rigor 
metodológico. Tanto a Revisão Sistemática, quanto a Metanálise usam dos ensaios clíni­
cos existentes para formar o que se convencionou chamar de “Guidelines", ou seja, guias 
para as práticas clínicas. Este é um recurso excelente para a PBE, pois oferece aos 
profissionais, um conhecimento empírico atual, que já passou por diversos “funis" de seleção, 
estando então apropriados para o emprego na prática diária.
Figura 2. Exemplo de um gráfico gerado no processo de Metanálise.
E n d p o i n t #1
P«to'• nalhod 
U I lataral Cl, 99VC for trial*. 9SX for Mfl
[ bl ; bs 1
0.630 I 0.3*4; 1.0991
0 .9 0 0 t 0 .3 7 « ; ( l . M a i
í . a a i t o . « a n ; i . b o r i
O .M T I 0 .9 4 1 ; O .B M Sil
Sobre Comportamento e Coflni(3o 2 3
Uma informação importante para os sujeitos que desejam iniciar pesquisas 
seguindos os procedimentos anteriormente descritos é quanto ao objetivo do estudo, 
descrito no quadro 2.
Quadro 2. Descrição dos desenhos de pesquisa segundo o objetivo.
Estudo Objetivo
Transversal Diagnóstico
Prevalência
Coorte Incidência
Prognóstico
Caso-Controle Risco
Coorte Etiologia
Ensaio Clinico Tratamento
Revisão Sistemática e Prevenção
Metanálise
Adaptado de Fletcher et al. (1996).
A critica aos limites existentes em cada um dos estudos epidemiológicos ó ilus­
trada na figura 3, sendo também indicado o poema “The blind men and the elephant" de 
John Godfrey Saxe (Anexo 1), por enfatizar os erros advindos de uma visão fragmentada, 
especializada, comum aos métodos de pesquisa e a não utilização de estudos qualitati­
vos (Lovisl & Nogueira, 1994; Messer, 2002).
's
J
Figura 3. Ilustração sobre os limites dos diferentes métodos de estudos (Figura adaptada de 
G. Renee Guzlas).
U Armando Ribeiro dai Neve* Neto
Após este breve resumo sobre os delineamentos de pesquisas existentes, na 
epidemiologia clínica, chega o momento de apresentar os resultados da PBE para os 
diversos transtornos mentais estudados, sendo necessário apenas reconhecer o crivo 
construído por algumas associações de classe (Division 12 Task Force on Effective 
Psychosocial Interventions da Associação Americana de Psicologia - EUA; Instituto Na­
cional de Saúde Mental—EUA; Evidence Based Clinical Practice Guideline- Departamento 
de Saúde da Inglaterra; Task Force on Empirically Supported Treatments da Associação 
Canadense de Psicologia; Evidence Based Treatment 6a Associação Americana de Psi­
quiatria - EUA e da Colaboração Cochrane, entre outros), presentes na tabela 2.
Tabela 2. Critérios para Psicoterapia Baseada em Evidências (PBE). 
__________________Tratamentos Bem Estabelecidos
1. Pelo menos dois bons delineamentos de pesquisa que demonstraram eficácia em uma 
ou mais das seguintes direções:
A. Superior (estatisticamente significante) a droga ou placebo ou a outro tratamento.
B. Equivalente a um bem estabelecido tratamento em experimentos com amostragem 
representativa.
Ou
2. Um grande número de estudos do tipo série de casos (n>9) demonstrando a eficácia. 
Estes experimentos devem ter:
A. Usar bom delineamento experimental e
B. Comparar a intervenção com outro tratamento como em 1A 
Outros critérios para 1 e 2:
3. Experimentos devem ser conduzidos com manuais de tratamento
4. Características das amostras de clientes devem ser claramente especificadas
5. Efeitos devem ser demonstrados por pelo menos 2 diferentes investigadores ou equipe 
de investigadores
Tratamentos Provavelmente Eficazes_______________
1- Dois experimentos demonstrando que o tratamento é superior (estatisticamente 
significante) comparado a um grupo de lista de espera.
2- Um ou mais experimentos que preencheram os critérios para os Tratamentos Bem 
Estabelecidos 1A ou 1B, 3, mas não o 4.
3- Uma pequena série de estudos de caso (n>3) que utilizaram os critérios dos Tratamen­
tos Bem Estabelecidos.
(Adaptado de Chambless e cols., 1998)
Sobre Comportamento e Cognição 2 5
Além dos critérios descritos anteriormente a respeito da PBE ó possivel utilizar 
um guia geral que servirá para classificar sobre os graus de evidências seguindo orienta­
ções de um documento do Departamento de Saúde da Inglaterra, tabela 3.
Tabela 3. Recomendações para avaliar o grau de evidência de estudos em psicoterapia.
_________________________ Grau» de Evidência»_________________________
Evidência Nivel A - Baseados em achados consistentes em uma maioria de estudos 
de revisões sistemáticas de "alta qualidade” ou evidências de experimentos com alta 
qualidade.
Evidência Nivel B - Baseados em pelo menos um estudo de alta qualidade, e uma fraca 
ou inconsistente revisão que não completou todos os critérios de "alta qualidade".
Evidência Nível C - Baseados na evidência de estudos individuais que não preencheram 
todos os critérios de “alta qualidade".
Evidência Nivel D - Baseados nas evidências de consensos de profissionais experientes. 
(Adaptado de Department of Health, 2001)
As duas formas de classificação anteriormente descritas são ainda criticadas 
quanto ao sistema adotado para avaliar os estudos científicos realizados com o objetivo 
de sustentar a eficácia das práticas psicoterápicas atuais. Mesmo assim, são opções 
interessantes para se poder julgar de forma parcimoniosa e sistemática os resultados das 
pesquisas no campo da psicologia e psiquiatria. A principal critica a esta conduta é sobre 
a inexistência de critérios também sistemáticose parcimoniosos para se avaliar os estu­
dos qualitativos, que ainda estão de fora dos guias gerais de prescrição e sustentação 
cientifica das psicoterapias em voga.
Quanto aos resultados gerais da PBE gostaríamos de apresentar na tabela 4, uma 
lista resumida de alguns tratamentos que já possuem evidências científicas de sua eficácia.
Tabela 4. Exemplos de PBE.
Nivel Aplicação Artigos
A Terapia Comportamental para Blanchard et al. (1980)
cefaléia. Holroyd & Penzien (1990)
A TCC pàra prevenção de recaída Hill et al. (1993)
na cessação de tabagismo. Stevens & Hollis (1989)
A TCC para bulimia nervosa. Agras et al. (1989) 
Thackwray et al. (1993)
A TCC para dor associada Keefeetal. (1990a,b)
com doença reumática. Parker et al. (1988)
B TCC para dor lombar crônica. Turner & Clancy ( 1988)
B TCC para SCI. Lynch & Zambie (1989) 
Payne & Blanchard ( 1995)
TCC =! Terapia Cognitivo-Comportamental
SCI = Slndrome do Cólon Irritável
2 6 Armando Ribeiro das Neves Neto
Análise crítica da literatura
As fontes atuais de conhecimento estão cada vez mais próximas de seus consu­
midores finais e cada vez mais velozes na possibilidade de atualização. Internet, sites 
com mecanismos de busca, bibliotecas (reais e virtuais), CD-ROM, revistas (científicas ou 
populares), reportagens, livros, manuais, treinamentos, vídeos, encontros, entre outros, 
possibilitam que o acesso ao conhecimento seja cada vez mais incorporado na prática 
clínica convencional. A experiência no ensino de Psicologia nos coloca mais próximos ao 
fácil acesso que nossos alunos tem em relação à busca de informações científicas, e 
também aos problemas advindos desta prática sem reflexão ou crítica.
Onde está o saber que perdemos na Informação? (T.S. Eliot).
É relevante adotarmos meios de filtrar melhor nossas fontes de informação, pois 
toda a prática dependerá daquilo que incorporarmos ao nosso sistema de 
conceitualização, possibilitando ou não, disponibilizar os dados mais fidedignos presen­
tes na boa literatura atual.
Em uma pesquisa descrita por Callahan et al. (1994) apud Fletcher et al. (1996) 
dos 1631 artigos encontrados num levantamento inicial de referências bibliográficas, ape­
nas 130 referências eram relevantes para os seus objetivos, sendo as fontes desprezadas 
por inúmeros motivos (ex: sem dados originais, língua não-inglesa, com menos de 10 
pacientes, metodologia frágil etc.).
Para orientação geral da Análise Crítica da Literatura, observaremos algumas 
questões que auxiliam neste processo, a seguir:
1. Qual ó o objetivo do estudo?
2. A metodologia empregada é correta para os objetivos determinados?
3. Quanto à amostra, foi adequada (ex. no. de sujeitos, critérios de inclusão e exclusão, 
randomização, grupo controle, mascaramento, local do estudo etc.)?
4. Quanto aos instrumentos utilizados (ex. são validados, adaptados para cultura, deter­
minados seus valores de sensibilidade e especificidade etc.)?
5. Quanto aos procedimentos (ex. foram descritos, são clássicos ou criados para o estu­
do especificamente etc.)?
6. Quanto aos resultados (ex. a análise estatística foi correta, a descrição das variáveis 
correspondeu aos objetivos determinados anteriormente etc.)?
7. A discussão foi coerente com o conhecimento atual e os resultados do estudo?
8. Foi realizada análise de follow-up (seguimento), drop-out (desistência), bias (viéses)?
9. Outras informações relevantes (ex: quem financiou o estudo, onde foi publicado o estudo 
etc.).
A partir do exposto até aqui, convém refletir sobre se a PBE responde a atual 
definição de psicoterapia formulada pelo Conselho Federal de Psicologia, sendo este:
Sobre Comportamento e Cognição 2 7
icaro
Realce
“Conforme resolução (Ari. 1*) do Conselho Federal de Psicologia No.
010/00 de 20 de dezembro de 2000, resolve: “A psicoterapia ó prática do psicó­
logo por se constituir, técnica e conceitualmente, um processo cientifico de com­
preensão, análise e intervenção que se realiza através da aplicação sistematiza­
da e controlada de métodos e técnicas psicológicas reconhecidos pela ciência, 
pela prática e pela ética profissional, promovendo a saúde mental e propiciando 
condições para o enfrentamento de conflitos e/ou transtornos psíquicos de indiví­
duos ou grupos".
Tendo em vista que o processo psicoterápico atualmente não é somente o esta­
belecimento de uma relação acolhedora entre o profissional e seu cliente, o entendimento 
e a possibilidade de produzir conhecimentos baseado em PBE devem fazer parte da 
formação de todo profissional da saúde mental.
Sanderson (2002a,b) aponta os principais problemas enfrentados pela PBE na 
comunidade de ensino e prática da psicoterapia, salientando:
1. A aprendizagem de Psicoterapia que faz parte da formação acadêmica (de Psicólogos 
e Psiquiatras) não exige um treinamento compreensivo em PBE, conseqüentemente 
quando vão para a prática eles não adquiriram habilidades para administrar estes trata­
mentos.
2. Os programas de educação continuada não requerem treinamento em PBE, por con­
seguinte não existe uma garantia da transferência destes tratamentos dos locais de 
pesquisa para a prática cl/nica.
3. Muitos clínicos têm preconceitos contra a PBE e não buscam programas de educação 
continuada para reciclarem suas práticas conforme a PBE.
Conclusão
A PBE é uma realidade atual e que vem rapidamente fazendo parte de sérias 
discussões em reuniões cientificas, associações de classe, políticas de saúde e na pró­
pria história das psicoterapias. É imprescindível que nos preparemos para compreender e 
aplicar os processos metodológicos advindos da PBE.
Aos pesquisadores, este recurso serve para orientá-los na formulação mais refi­
nada das questões científicas; aos clínicos orientá-los quanto aos métodos que segura­
mente já demonstraram eficácia e segurança; aos estudantes uma formação solidamente 
embasada no desenvolvimento do seu campo de conhecimento; e a população em geral 
uma fonte segura que embasa e justifica a utilização da psicoterapia como um método 
cientificamente comprovado.
Referências
Binder, V. (1976). Evaluating the Effectiveness of Psychotherapy. In V. BINDER, A. BINDER & B. 
RIMLAND, Modern Therapies. New Jersey: Prentice Hall.
2 8 Armando Ribeiro da* Neve* Neto
Centro de Extensão Universitária; Blue Life. (2000). Anais. Simpósio Internacional de Medicina 
Baseada em Evidôncias. São Paulo, 17 a 18 de abril.
Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., & Crlts-Christoph, P. et 
al. (1998). Update on Empirically Validated Therapies II. The Clinical Psychologist, 51(1), 3-16.
Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Bennet Johnson, S., Pope, K. S., Crlts-Christoph, 
P., et al. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-18.
Clay, R, A. (2000). Psychoterapy is cost-effective. Monitor on Psychology, 31{ 1).
Department of Health. (2001). Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling: 
Evidence Based Clinical Practice Guideline - Brief Version. London: Department of Health.
Fletcher, R. H., Fletcher, S. W., & Wagner, E. H. (1996), Epidemiologia Clinica: elementos essen­
ciais (3rd ed,). Porto Alegre: Artmed.
Kaplan, R. M., & Groessl, E. J. (2002). Applications of cost-effectiveness methodologies in 
Behavioral Medicine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 482-493.
Kerbauy, R. R. (2002). Caminhos percorridos por informações sobre transtornos: custo-bene- 
fício. In H. J. Guilhardi, M.B.B.P. Madi, P. P. QUEIROZ, M. C. SCOZ (Orgs.), Sobre Comportamento 
e Cognição: contribuições para a construção da teoria do comportamento v. 9, cap. 30, pp. 312- 
SI 7. Santo André: ESETec Editores Associados.
Lotufo Neto, F., Savoia, M., & Scazufca, M. (2001). Terapias Cognitivas. Revista de Psiquiatria 
Clinica, 28(6): 285.
Lovisi,G. M., & Nogueira, A. B. (1994). Viés de informação em psiquiatria. J Bras Psiq, 43(6), 
439-443.
Messer, S. B. (2002). Empirically Supported Treatments: Cautionary Notes. Medscape General 
Medicine, 4(4). [www.medscape.com/viewarticle/445082]
National Institute of Health, & National Institute of Mental Health (NIH-NIMH). (1999). Bridging 
Science and Service: A report by the National Advisory Mental Health Council's Clinical Treatment 
and Services Research Workgroup. USA: NIH Publication n. 99-4353.
Neves Neto, A. H. (2003). Psicoterapia Cognitivo-Comportamental: Possibilidades em Clinica e 
Saúde. Santo André: ESETec Editores Associados.
Neves Neto, A. R. (2002). Terapia Cognitivo-Comportamental na Psicologia da Saúde: Existem 
Evidôncias Cientificas? XI Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, 
Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental. Londrina, Anais, 26 a 29 
de setembro, p. 30.
Niederehe, G., Street, L. L., & Lebowitz, B. D. (1999, March 31). NIMH Support for Psychotherapy 
Research: Opportunities and Questions. Prevention & Treatment. Volume 2, Article 0003a, 
March 21.
Sobre Comportamento e Cognição 2 9
Norquist, G., & Hyman, S.E. (1999, September-October). Advances in Understanding and Treating
Mental Illness: Implications for Policy. Health Affairs, People-to-People Health Foundation.
[www.projhope.org/ha/bonus/180504. htm]
Sanderson, W. C. (2002a). Are Evidence-Based Psychological Interventions Practiced by
Clinicians in the field? Medscape Psychiatry & Mental Health eJoumal, 7{ 1).
Sanderson, W. C. (2002b). Why we need Evidence-Basead Psychotherapy Practice Guidelines.
Medscape General Medicine, 4(4). [www.medscape.com/viewarticle/445080]
Sartorius, N., Girolamo, G., Andrews, G., German, A., & Eisenberg, L. (1993). Treatment of
mental disorders: a review of effectiveness. USA: American Psychiatric Press.
Tarrler, N. (2002). Commentary: Yes, cognitive behaviour therapy may well be all you need. BMJ,
321(2), 291-292.
Sites Recomendados:
• Centro Cochrane do Brasil 
www.centrocochranedobrasil.org
• Biblioteca Regional de Medicina (Bireme) 
www.bireme.br
• National Library of Medicine (Medline) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
• Evidence-Based Mental Health 
http://ebmh.bmjjournals.com
• Annual Review of Psychology 
http://intl-psych.annualreviews.org
• Medscape 
www.medscape.com
3 0 Armando Rlbclro tid* N fvr* N fto
Anexo 1
The Blind Men and the Elephant 
John Godfrey Saxe (1816 -1887)
It was six men of Indostan 
To learning much inclined,
Who went to see the Elephant 
(Though all of them were blind),
That each by observation 
Might satisfy his mind.
The first approached the Elephant,
And happening to fall
Against his broad and sturdy side,
At once began to bawl:
"God bless me! But the Elephant 
is very like a wall"
The second, feeling of the tusk,
Cried, “Ho! Wath have we here 
So very round and smooth and sharp? 
To me ‘tis mighty clear 
This woxider of an Elephant 
Is very like a spear!"
The third approached the animal,
And happening to take
The squirming trunk within his hands,
Thus boldly up and spake:
"I see," quot he, "the Elephant 
is very like a snake!"
Sobrc Comportdmfnlo c Coflnlçâo 3 1
The fourth reached out an eager hand, 
And felt about the knee.
“what most this wondrous beat is like 
is mighty plain," quote he;
"Tis clear enough the Elephant 
Is very like a tree!"
The fifth, who chanced to touch the ear,
Said: "e’en the blindest man
Can tell what this resembles most;
Deny the fact who can
This marvel of an Elephant
Is very like a fan!"
The sixth no sooner had begun 
About the beast to grope,
Than, seizing on the swinging tail 
That fell within his scope,
"I see," quoth he, "the Elephant 
is very like a rope!"
And so these men of Indostan 
Disputed loud and long,
Each in his own opinion 
Exceeding stiff and strong,
Though each was partly in the right,
And all were in the wrong!
Armando Ribeiro das Neve* Neto