NEURO - Marchas Patológicas e Exame de Motricidade

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Marchas Patológicas
Marcha ceifante/hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido
em 90° no cotovelo, em adução (para dentro) e a mão fechada em leve pronação
(rotação/torção). Já o membro inferior do mesmo lado é espástico (contração
exagerada), e o joelho não flexiona, assim a perna tem de se arrastar pelo chão.
Ocorre nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é AVC.
Marcha anserina/pato: para caminhar, o paciente acentua a lordose lombar e
inclina o tronco ora para a direita ora para a esquerda, pois quando um passo é
dado, o quadril oposto cai em função de uma fraqueza muscular. É observada
em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos
pélvicos e das coxas, sendo também comumente observada nas gestantes.
Ex. distrofias musculares, luxação de quadril.
Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco, enrijecido,
sem o movimento automático dos braços, seus passos curtos e
rápidos dão a impressão de que o doente “corre atrás do seu centro de
gravidade” e que irá sofrer uma queda para frente. Pode apresentar tremor
na cabeça, mãos e membros inferiores.
Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: ao caminhar, o doente ziguezagueia
como uma pessoa embriagada. Este tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em
decorrência de lesões do cerebelo, tendo dificuldade exagerada ao fazer curvas, devido a sua
“base larga” instável.
Ex. lesões do cerebelo, intoxicação etílica.
Marcha tabética: para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão, elevando e abaixando
os membros inferiores de modo abrupto e explosivo, com os calcanhares tocando o solo de modo
intenso. Com os olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou se torna impossível, indicando
perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula.
Marcha de pequenos passos: caracterizada por passos muito curtos, o paciente arrasta os pés
como se estivesse “patinando” e, às vezes, não consegue sair do lugar.
Ex. paralisia pseudobulbar e em doenças extrapiramidais.
Marcha vestibular: o paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda,
ou seja, como se fosse empurrado para o lado quando tenta mover-se em linha reta. Pede-se ao
paciente que dê 10 passos para frente e 10 passos para trás: para frente o desvio ocorre para um
lado e, para trás, o desvio ocorre para o lado oposto, descrevendo uma figura semelhante a uma
estrela.
Marcha escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do
pé, ele levanta e flexiona acentuadamente seu joelho (trote de cavalo) para andar,
arrastando o bico do sapato no chão.
Ex. lesão do nervo fibular ou ciático.
Marcha em tesoura/espástica: os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos
(contração exagerada) permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se
cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar.
Ex. paralisia cerebral e esclerose múltipla.
Marcha claudicante: ao caminhar, o paciente “manca” para um dos lados. Ocorre na insuficiência
arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
Marcha do idoso: nos idosos a marcha pode apresentar-se alentecida, com passos curtos e
diminuição dos movimentos associados de membros superiores.
Equilíbrio Estático
Após o estudo da marcha, solicita-se ao paciente que continue na posição vertical, com os pés
juntos, olhando para a frente e, após permanecer alguns segundos nessa postura, o paciente deve
fechar os olhos. Além disso, o médico deve manter-se próximo ao paciente com os braços de
prontidão, a fim de evitar possíveis quedas.
Prova de Romberg
No indivíduo livre de qualquer acometimento, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do
corpo são notadas, prova de Romberg negativa.
Na vigência de determinadas alterações neurológicas, ao fechar as pálpebras, o paciente
apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda, prova de Romberg
positiva. Essa tendência à queda pode ser:
● Para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão → lesão das vias de sensibilidade
proprioceptiva consciente.
● Sempre para o mesmo lado após transcorrer pequeno período de latência → lesão do aparelho
vestibular.
A prova de Romberg é positiva em labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada da
medula e na polineuropatia periférica.
Obs. nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé ou o faz com dificuldade,
alargando sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio.
No entanto, tais manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual, logo,
prova de Romberg negativa.
Motricidade Voluntária
A motricidade voluntária é estudada por meio de duas técnicas, uma para a análise da motricidade
espontânea e outra para a avaliação da força muscular.
Motricidade Espontânea
Solicita-se ao paciente que execute uma série de movimentos, especialmente dos membros, tais
como: abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir
e estender a perna e o pé. Durante a execução desses movimentos, deve-se observar se eles são
realizados em toda a sua amplitude e, caso contrário, cumpre avaliar o grau e a sede da limitação.
Força Muscular
O paciente procura fazer os mesmos movimentos
referidos no exame da motricidade espontânea, só
que, neste momento, com oposição aplicada pelo
examinador.
Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência
motora dos membros realizam-se as denominadas
“provas deficitárias”, representadas pelas provas de
Barré, Mingazzini e dos braços estendidos, sempre
realizando análise bilateral.
Resultado do Exame
Tônus Muscular
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão submetidos os
músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento (tônus de ação).
O exame do tônus é efetuado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular,
obedecendo-se à seguinte técnica:
● Inspeção: é verificado se há ou não achatamento das massas musculares de encontro ao plano
do leito (mais evidente nas coxas), sendo que só apresenta valor significativo quando há
acentuada diminuição do tônus.
● Palpação das massas musculares: averiguar o grau de consistência muscular, a qual se mostra
aumentada nas lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas.
● Movimentos passivos:
● Extensibilidade: imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros e se
observam a passividade e extensibilidade.
Passividade: se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade está aquém do
normal (tônus diminuído);
Extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular.
Hipotonia
Na hipotonia, observa-se o achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência
muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada e prova de balanço com
exageradas oscilações. A hipotonia ocorre nas lesões do cerebelo, no coma profundo, nas lesões
das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente e em algumas encefalopatias (mongolismo).
Hipertonia
Na hipertonia, observa-se consistência muscular e extensibilidade aumentadas, passividade
diminuída e prova do balanço com reduzidas oscilações, ocorrendo nas lesões das vias motoras
piramidal e extrapiramidal.
A hipertonia piramidal, denominada espasticidade, é observada comumente na
hemiplegia, na diplegia cerebral infantil, na esclerose lateral amiotrófica e na
mielopatia compressiva. Apresenta pelo menos duas características:
● É eletiva: atingindo globalmente os músculos, mas com predomínio dos
extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores,
determinando a clássica postura de Wernicke-Mann;
● É elástica: com retorno à posição inicial de um segmento do corpo no qual se
interrompeu o movimento passivo de extensão.
A hipertonia extrapiramidal, denominada rigidez, ocorre no parkinsonismo, na degeneração
hepatolenticular e em outras doenças do sistema extrapiramidal. Apresenta duas característicasbásicas que a diferenciam da hipertonia piramidal:
● Não é eletiva: acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista;
● É plástica: com resistência constante à movimentação passiva, como se o segmento fosse de
cera, sendo geralmente associada ao sinal da roda dentada, que se caracteriza por interrupções
sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma roldana em ação.
Nervos Cranianos
● Placa cribiforme (osso etmoide) relação com o 1º
(Nervo Olfatório) par craniano.
● Canal Óptico relação com e o 2º (Nervo Óptico) par
craniano.
● Fissura Orbital Superior com o 3º (Nervo Oculomotor),
4º (Nervo Troclear), 5º (Nervo Trigêmeo), 6º (Nervo
Abducente) pares cranianos.
● Forame Oval com o Nervo Mandibular (5º par
craniano).
● Meato Acústico Interno com relação com 7º (Nervo
Facial) e 8º (Nervo Vestibulocolear).
● Forame Jugular que tem relação com 9º (Nervo
Glossofaríngeo), 10º (Nervo Vago) e 11º (Nervo
Acessório) pares cranianos.
● Canal Hipoglosso relação com o 12º (Nervo
hipoglosso) pares craniano.
Nervo Olfatório
- Nervo sensitivo que possui relação anatômica com a placa cribiforme do osso etmóide.
- As impressões olfatórias são recolhidas pelos receptores da mucosa pituitária, na cavidade nasal,
e conduzidas aos centros corticais da olfação situados nos hipocampos, após atravessarem os dois
lobos frontais.
- No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo,
tabaco, álcool… e o paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador
coloca diante de cada narina.
- Afastadas as condições que impeçam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia da
mucosa), as alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) ganham maior significado clínico porque
dependem de distúrbios neurológicos, como fratura do andar anterior da base do crânio e tumor da
goteira olfatória.
Nervo Óptico
- Nervo sensitivo que possui relação anatômica com o canal óptico.
- As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes (respectivamente, visão em
condições com pouca luz e visão de cores e detalhes) e conduzidas ao centro da visão no lobo
occipital, atravessando o nervo, o quiasma e o trato óptico, o corpo geniculado lateral e as
radiações ópticas.
● Acuidade Visual
Estima a habilidade do sistema visual para discriminar detalhes espaciais, por isso, pede-se ao
paciente para dizer o que vê na sala de exame ou para ler algo, analisando cada olho
separadamente. Assim, quando há diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia (o cérebro ignora
a imagem recebida de um dos olhos) e, quando abolida, constitui a amaurose (perda temporária ou
permanente da visão por isquemia ou acometimento dos nervos). Ambas podem ser uni ou
bilaterais e costumam ser causadas por neurite retrobulbar, tumores e hipertensão intracraniana.
● Campo Visual / Campimetria
Com o paciente sentado, o examinador pede que
este fixe um ponto em sua face para, então,
colocar as mãos na periferia do seu campo visual
e movê-las enquanto pergunta ao paciente se ele
está vendo os movimentos. Essa conduta deve ser
realizada em cada olho separadamente e, depois,
com os dois olhos abertos simultaneamente. As
alterações campimétricas causadas por tumores,
infecções e desmielinização são anotadas em
relação ao campo visual, e não à retina.
● Fundoscopia
Com o oftalmoscópio, o fundo de olho torna-se
perfeitamente visível, possibilitando que o
neurologista não pode prescindir reconheça o
tecido nervoso (retina e papila óptica) e os vasos
(artérias, veias e capilares), que evidenciam
fielmente o que se passa com as estruturas
análogas na cavidade craniana. Entre as
alterações que podem ser encontradas
destacam-se a palidez da papila (atrofia do nervo
óptico), edema uni ou bilateral da papila
(hipertensão intracraniana), e as modificações das
arteríolas que surgem na hipertensão arterial.
Nervo Oculomotor / Nervo Troclear / Nervo Abducente
Estes três nervos são examinados em conjunto, pois inervam os vários músculos que têm por
função a motilidade dos globos oculares. Tais músculos compreendem o reto medial, o reto
superior, o reto inferior, o oblíquo inferior (inervados pelo oculomotor), o oblíquo superior (inervado
pelo troclear) e o reto lateral (inervado pelo abducente).
● Motilidade Extrínseca
Analisar a rotação do olho de acordo com cada músculo sendo que, nos inferiores (OS e RI)
deve-se realizar extensão das pálpebras.
● Motilidade Intrínseca
A pupila é normalmente circular, bem centrada e tem diâmetro de 2 a 4 mm, sendo que o diâmetro
pupilar é o resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autônomos (simpático e
parassimpático).
1- Dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso e pela convergência
ocular, assim, em um ambiente de pouca luminosidade o paciente deve olhar para um ponto mais
distante, e o examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta nos dois lados.
Denomina-se reflexo fotomotor direto, a contração da pupila na qual se fez o estímulo, e de reflexo
fotomotor consensual, a contração da pupila oposta.
2- Em seguida, aproxima-se dos olhos um objeto, e as pupilas se contraem normalmente, sendo
esse denominado de reflexo de acomodação.
Possíveis resultados incluem,
Midríase paralítica: lesão unilateral do oculomotor, a pupila entra em midríase homolateral
(predomínio do simpático) e não responde a estímulo algum, mas a pupila oposta permanece
normal.
O sinal de Argyll-Robertson: consiste basicamente em miose bilateral (contração da pupila),
abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação. A lesão responsável por esse
sinal situa-se na região periaquedutal, no mesencéfalo.
A síndrome de Claude Bernard-Horner: caracterizada por miose, enoftalmia (aprofundamento do
olho na órbita) e diminuição da fenda palpebral. Decorre de lesão do simpático cervical
(traumatismo, tumor do ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical).
Nervo Trigêmeo
- O trigêmeo é um nervo misto constituído pelas raízes motora e sensitivas, tendo relação
anatômica com a fissura orbital superior, forame oval e forame redondo.
● Raiz Motora
É representada pelo nervo mastigador, que inerva os músculos destinados à mastigação (temporal,
masseter e pterigóideos), sendo possível avaliar a lesão unilateral da raiz motora pela observação
dos seguintes aspectos: Atrofia das regiões temporais e masseterinas; Desvio da mandíbula para o
lado da lesão com a abertura da boca; Debilidade do lado paralisado ao trincar os dentes;
Dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula.
● Raiz Sensitiva
Compreendem os nervos oftálmico, maxilar e mandibular, responsabilizados pela sensibilidade
geral da metade anterior do segmento cefálico. Para identificar a sensibilidade corneana, o
examinado deve tocar suavemente a região entre a esclerótica e a córnea com uma mecha de
algodão, estando o paciente com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos
possível a prova.
A resposta normal é demonstrada pela contração do orbicular das pálpebras, denominada de
reflexo corneopalpebral, porém, alterações no trigêmeo (herpes-zóster, traumatismo e tumores)
podem comprometer a raiz sensitiva e o paciente irá referir dor, denominada trigeminalgia.
Pode-se, ainda, diferenciar a trigeminalgia em essencial (alterações objetivas deficitárias de
sensibilidade da face) e secundária (sensibilidade normal na face).
Nervo Facial
- Relaciona-se anatomicamente com o meato acústico interno, sendo que, do ponto de vista
semiológico, interessa a parte motora do nervo facial, que se divide anatomoclinicamente em dois
ramos, temporofacial e cervicofacial, os quais se distribuem para a musculatura da mímica facial.
Para se fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente que enrugue a testa, franze os
supercílios, cerre as pálpebras, mostre os dentes, abra a boca, assobie, infle a boca e contraia o
platisma ou músculo cutilar do pescoço.
Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto), ausência do ato
depiscar, epífora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal ( sobretudo quando se pede
ao paciente que mostre os dentes ou abra amplamente a boca), incapacidade para contrair o
platisma, para assobiar e para manter a boca inflada.
É necessário realizar uma distinção entre a paralisia por lesão do nervo facial (paralisia periférica) e
a por lesão da via corticonuclear (paralisia central), pois, no tipo periférico, toda a hemiface
homolateral é acometida, enquanto na central, somente a metade inferior da face contralateral se
mostra alterada.
Nervo Vestibulococlear
Este nervo é constituído por duas raízes: a coclear, incumbida da audição, e a vestibular,
responsável pelo equilíbrio.
● Raiz Coclear
A Prova de Rinne consiste em aplicar o diapasão na região mastóide e, quando o paciente deixa de
ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o
paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo), porém, na transmissão óssea mais
prolongada que a aérea (Rinne negativo), significa deficiência auditiva de condução nervosa.
● Raiz Vestibular
O acometimento da raiz vestibular é reconhecível pela anamnese quando as queixas do paciente
incluem vertigens, náuseas, vômitos e desequilíbrio. A investigação da raiz vestibular compreende
o reconhecimento de nistagmo (movimentos involuntários dos olhos), desvio lateral durante a
marcha, desvio postural, sinal de Romberg e provas calórica e rotatória vestibulares.
Nervo Glossofaríngeo / Nervo Vago
Na lesão unilateral dos nervos IX e X, observam-se o desvio do véu palatino para o
lado normal (não lesionado) quando o paciente pronuncia as vogais “a” ou “e”,
desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina) por meio
de cuidadosa estimulação, disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e
diminuição ou abolição do reflexo velopalatino. Além disso, a lesão isolada do X
nervo e que envolve apenas o ramo laríngeo determina disfonia.
Nervo do Hipoglosso
É um nervo exclusivamente motor que se origina no bulbo e se dirige para os músculos da língua.
Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da língua que deve ser movimentada para todos os lados,
no interior da boca ou exteriorizada, forçando a de encontro à bochecha e, por fim, palpando-a,
para avaliação de sua consistência.
Nas lesões unilaterais do hipoglosso observam-se atrofia e fasciculação
(contrações/espasmos) na metade comprometida e, ao ser exteriorizada, a ponta
da língua se desvia para o lado da lesão.
Nas lesões bilaterais, as manifestações compreendem atrofia, fasciculação,
paralisia, acentuada disartria e dificuldade para mastigar e deglutir.