Asma: Características e Fatores de Risco

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1 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
: 
A Asma é uma doença hetorogenea, 
caracterizada por inclamação crônica das vias 
aéreas. É definida por história de sintomas 
respiratórios como: sibilo, falta de ar, aperto no 
peito e tosse que variam com o tempo e a 
intensidade, juntamente com a limitação variável 
do fluxo aéreo expiratório. 
Na asma ocorrem episódios de obstrução 
REVERSÍVEL ao fluxo expiratório. 
Os pacientes podem ser assintomáticos entre as 
crises ou podem apresentar sintomas residuais. 
Mesmo quando o paciente se encontra 
assintomático existe um processo de inflamação 
crônica nas vias aéreas inferiores, o qual 
desencadeia broncoespasmos. 
Nos pacientes que não recebem tratamento 
adequado, o processo inflamatório leva ao 
remodelamento brônquico, que resulta em 
alterações estruturais irreversíveis, como 
estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia da 
camada muscular e das glândulas submucosas. 
 
A maioria dos asmáticos é atópico, ou seja, tem 
uma sindrome idiopática de predisposição a 
doenças alérgicas. Os principais deflagradores de 
sintomas nesses pacientes são: aeroalergenos 
(ácaros), polens de plantas e pelos de animais de 
estimação. 
Pode se manifestar em qualquer idade, porem o 
pico de incidência é aos 3 anos. Mais prevalente 
em meninos na infância. 
Não existe, ainda, beneficio em se classificar os 
diferentes tipos de fenótipo na pratica clinica, 
todavia, segue a seguir os principais tipos: 
Asma alérgica 
Mais comum. Inicia-se na infância e 
está associado a uma história 
passada e ou familiar de doença 
alérgica, como: eczema, rinite 
alérgica, alergia a alimentos ou 
outros. O exame de escarro antes 
do tratamento revela inflamação 
eosinofiílica. Respondem bem ao uso 
de CI. 
Asma não 
alérgica 
Perfil de escarro pode ser 
neutrofílico, eosinofilico ou conter 
apenas algumas células 
inflamatórias. Respondem menos ao 
CI 
Asma de inicio 
tardio (adultos) 
Tendem a não ser alérgicos e 
requerem doses mais altas de CI ou 
são refratários ao tratamento com 
corticosteroides. Asma ocupacional 
deve ser descartada 
Asma com 
limitação 
persistente ao 
fluxo de ar. 
Ocorreu remodelamento da parede 
das vias aéreas. 
Asma com 
obesidade 
Sintomas respiratórios 
proeminentes com pouca 
inflamação eosinofílica. 
 
Pacientes cuja asma encontra-se bem 
controlada conseguem permanecer livres de 
sintomas mesmo quando em contato com os 
desencadeantes, o que nos leva a pensar que 
não necessariamente devemos pedir para o 
paciente não manter contato com os alérgenos 
e sim, controlar de maneira adequada a doença. 
PED 
 
2 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
• Atopia ➔ principal fator de risco. 
Sindrome em que torna o sistema imune 
propenso a síntese de imunoglobulinas 
da classe IgE após exposição a certos 
tipos de antígeno (alérgenos) 
• Genética 
• Alérgenos 
• Ocupação 
• Obesidade 
 
• Infecções ➔ hipótese da higiene propõe 
que uma menor frequencia de infecções 
na infância predispõe o individuo ao 
desenvolvimento de asma. 
• Dieta ➔ dietas deficientes em vitamina 
C, D e E, selênio, magnésio e ácidos 
graxos ômega 3. 
• Poluição ➔ sabe-se que são 
desencadeantes, porem seu papel na 
etiogenese ainda não esta claro 
• Outros: idade materna muito jovem, 
baixo peso ao nascer, prematuridade, 
não realização do aleitamento materno 
e uso de paracetamol na infância. 
• Alérgenos → ácaros, polens, pelos de 
animais, baratas, fungos, substancias 
químicas 
• Infecções virais → células da mucosa 
respiratória de asmáticos produz menos 
interferon o que os deixa mais 
susceptíveis a infecções virais. Acredita-
se que a IVAS represente a principal 
etiologia de crise asmática. 
• Fármacos → betabloqueadores e AAS 
(principalmente). 
• Exercícios físicos → hiperventilação 
• Dieta → conservantes 
• Poluição → mecanismoe de efeito é 
irritativo 
• Hormônios → algumas mulheres fazem 
crises de asma no período pré 
menstrual, disfunção tireoidiana 
também pode agravar. 
• DRGE → as drogas broncodilatadores 
relaxam o esfíncter esofagiano inferior 
aumentando os episódios de refluxo. No 
entanto esses episódios não costumam 
ter relação direta com os sintomas da 
asma. 
• Estresse 
OBS: betabloqueadores, AAS e AINES não tem 
contraindicação absoluta em todos os asmáticos. 
Devemos avaliar a presença de sintomas nos 
pacientes após uso dessas medicações. 
 
Principal alteração patológica da asma é a 
existência de um processo inflamatório crônico 
nas vias aéreas inferiores. Sabe-se que esse 
processo se relaciona com a hiper-reatividade 
brônquica. 
Se a inflamação persistir, leva ao 
remodelamento brônquico. Observa-se 
deposição de colágeno na membrana basal. 
 
A principal alteração fisiopatológica da asma e a 
obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo, 
que ocorre de forma predominante na fase 
expiratória. Isso ocorre principalmente devido ao 
broncoespasmo e edema de mucosa. 
À espirometria convencional, o Volume 
expiratório forçado no 1 segundo diminui 
subitamente. E a relação de tiffenau (VEF1/CVF se 
reduz. 
A resistência das vias aéreas aumenta e pode 
ocorrer hiperinsuflação, ou seja aprisionamento 
aéreo com aumento do volume residual 
pulmonar. 
 
3 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
Raramente a asma causa insuficiência 
respiratória aguda. A gasometria costuma 
mostrar apenas hipocapnia, ou seja, queda da 
pCO², devido a hiperventilação alveolar (alcalose 
respiratória aguda). 
Se houver normo ou hipercapnia, temos um sinal 
de que o paciente esta entrando em um 
processo de fadiga progressiva da musculatura 
respiratória, devendo ser intubado e colocado 
em prótese ventilatória. 
Nas crises muito graves, principalmente na que 
afetam as pequenas vias aéreas periféricas e 
comprometem a ventilação alveolar, ocorre 
hipoxemia. 
 
O diagnóstico em pacientes com ≥ 6 anos é 
caracterizado pela presença de sinais clínicos da 
doença + demonstração objetiva de obstrução 
variável e reversível do fluxo aéreo. 
Para demonstração da obstrução há 
necessidade de solicitação de exames 
complementares. 
 
• Mais de um tipo de queixa respiratória 
concomitante, como: dispneia, tosse, 
sibilos, sensação de aperto no peito 
• Piora dos sintomas a noite ou no inicio da 
manha 
• Variabilidade na frequência e 
intensidade dos sintomas 
• Inicio ou piora dos sintomas após 
contato com desencadeantes, como: 
exercícios, exposição a alérgenos, 
mudanças no clima, risos ou irritantes, 
etc. 
 
• Tosse isolada (exceto em crianças) 
• Expectoração mucoide crônica 
• Dispneia associada a tontura, sensação 
de desmaio ou formigamento. ou 
lipotimia 
• Dor torácica anginosa 
• Dispneia esforço-induzida associada a 
estridor inspiratório 
Sempre que possivel o diagnóstico deve ser 
confirmado antes do inicio de CI. Isso é 
importante para evitar tratamentos 
desnecessários ou excessivos. 
O inicio de sintomas respiratórios na infância, 
história de rinite alérgica ou eczema, história 
famliar de asma ou alergia, aumenta a 
probabilidade do diagnóstico. Porem essas 
caracteristicas não as especificas para asma e 
não são observadas em todos os fenótipos. 
Normalmente é normal. A anormalidade mais 
frequente é o chiado expiratório (roncos) à 
ausculta, mas pode estar ausente ou ser ouvido 
apenas na expiração forçada. A sibilancia 
também pode estar ausente nas exacerbações 
da asma. 
Crepitações e respiração ofegante não são 
caracteristicas da asma. O exame de nariz pode 
revelar rinite alérgica ou polipose nasal. 
 
4 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
A asma é caracterizada por limitação variável do 
fluxo de ar expiratório. A asma mal controlada 
tem maior variabilidade na função pulmonar, 
diferente da asma bem controlada. 
O teste deve ser realizado por profissionaltreinado e com equipamentos bem calibrados. 
O volume expiratório forçado no 1 segundo (FEV) 
da espirometria é mais confiável do que o pico 
de fluxo expiratório (PFE). Se este for usado o 
mesmo medidor deve ser usado todas as vezes, 
pois as medições podem diferir de medidor para 
medidor. 
 
FEV diminuído pode indicar varias doenças 
pulmonares ou até mesmo uma técnica 
espirométrica inadequada, porem uma 
proporção reduzida de FEV para CVF (FEV/CVF) 
indica limitação do fluxo de ar expirado. Também 
chamado de Indice de Tiffenau. 
:
• A relação (VEF1 / CVF) < 70% é o principal 
marcador de distúrbios obstrutivos. 
• VEF1 < 80% 
• Prova broncodilatadora positiva: 
aumento de 200ml e 12% na VEF1 após 
broncodilatador (200/400mcg de 
salbutamol). 
Ministra-se um agonista β adrenérgico inalatório 
de curta duração (salbutamol), medindo-se o 
VEF1 10 a 15 minutos depois. Se o paciente já 
estiver em uso de agonistas β adrenérgicos 
deve-se suspender a medicação por pelo menos 
4 horas antes (curta duração) ou 12h antes (longa 
duração) 
 
Os agentes provocadores podem ser: metacolina 
inalada (broncoconstritor), histamina, exercícios, 
hiérventilação voluntária, manitol inalado. 
Esses testes são sensíveis para asma, mas 
possuem uma especificidade baixa, visto que 
podem estar alterações em outras condições, 
como: rinite alérgica, fibrose cística, DPOC, etc. 
A broncocomprovação é reservada aos 
pacientes que se encontram assintomáticos e 
com espirometria normal. 
Teste negativo em paciente que não faz uso de 
IC ajuda a excluir asma. 
Teste positivo nem sempre significa asma, 
devendo analisar o padrão de sintomas e outras 
caracteristicas clinicas. 
O teste é positivo quando há uma queda de VEF1 
> 20% após os provocadores. 
( )
Indicado como alternativa para o diagnóstico de 
asma, mas principalmente para monitorização 
terapêutica. 
• Medir o PFE 2x ao dia (manha e noite), 
aplicando-se a seguinte formula: 
o [PFE max – PFE min] /média dos 
dois valores x 100 
Faz-se isso diariamente e em seguida realiza-se 
uma media ponderada de todos os valores 
 
5 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
obtidos ao longo de 1 a 2 semanas. Recomenda-
se que o mesmo fluxometro portátil seja utilizado. 
Quanto maior a variação do PFE e do VEF1 maior 
a confiabilidade do diagnóstico de asma. 
A espirometria é o método de escolha para o 
diagnóstico. Devido ao seu maior custo e menor 
disponibilidade a OMS recomenda que sistemas 
de saúde utilizem de fluxometros portáteis. 
 
Embora não seja útil para o diagnóstico, uma 
eosinofilia maior do que 4% corrobora para o 
diagnóstico. 
Os testes não confirmam o diagnóstico de asma. 
Porem, a demonstração de que o paciente é 
alérgico a determinada substancia pode ser útil. 
nos casos positivos, sempre que viável, uma 
estratégia de evitação do alérgeno deve ser 
recomendada 
A concentração fracionaria de oxido nítrico 
exalado (FeNO), esta associada a níveis de 
escarro eosinófilos no sangue. Porem não serve 
para descartar diagnóstico de asma 
FeNO esta maior na asma caracterizada por 
inflamação do tipo 2, mas também esta elevado 
em condições não asmáticas, como bronquite 
eosinofílica, atopia, rinite alérgica, etc. e não é 
elevado em alguns fenótipos de asma, como 
asma neutrofilica. 
Os exames de imagem costumam ser normais 
na asma e não são capazes de firmar o 
diagnóstico. No entanto, em caso de suspeita de 
complicações como: pneumonia ou infiltrados 
eosinófilos podemos solicitar. 
 
Só pela anamnese e exame físico conseguimos 
identificar a asma e os seus diagnósticos 
diferencias. 
Em obstruções de vias aéreas altas temos 
presença de estridor, sendo mais audível na 
inspiração. 
No broncoespasmo os sibilos são difusos pelos 
campos pulmonares e predominantemente 
expiratórios. 
Sibilos localizados sugerem aspiração de corpo 
estranho ou tumor endobronquico. 
CUIDADO: todos os dx diferenciais de asma 
podem coexistir com a doença. Logo, a fim de 
descartar definitivamente a doença é preciso 
fazer os testes de função pulmonar 
(espirometria com prova broncodilatadora). 
 
Normalmente acomete os adultos, sendo 
precedida por um quadro de rinite alérgica 
ocupacional, que deve servir como sinal de alerta. 
O relato de melhora dos sintomas em período de 
férias e feriados é o dado crucial para 
pensarmos nesta hipótese diagnóstica. 
A mudança de atividade nos primeiros 6 meses 
permite a reversão completa do quadro. Diante 
da suspeita de asma ocupacional recomenda-se 
o encaminhamento para um especialista. 
Pacientes com asma ocupacional são legalmente 
considerados incapacitados para a pratica de 
 
6 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
atividades profissionais que tenham exposição 
inevitável ao agente causador do quadro. 
Devemos sempre avaliar o grau de controle dos 
sintomas e o risco de exacerbações futuras. 
Grau de controle dos sintomas ➔ avaliamos os 
adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos, 
por meio de 4 perguntas (GINA). Nas ultimas 4 
semanas houve: 
• Sintomas diurnos mais de 2x por 
semana? 
• Algum despertar noturno por causa da 
asma? 
• Necessidade de medicação de resgate 
mais de 2x por semana? 
• Alguma limitação nas atividades por 
causa da asma? 
De acordo com as respostas teremos: 
1. Asma controlada: nenhuma resposta 
positiva 
2. Asma parcialmente controlada: 1 a 2 
respostas positivas 
3. Asma não controlada 3 a 4 respostas 
positivas 
Em crianças, como em adultos, a avaliação do 
controle dos sintomas da asma é baseada nos 
sintomas, limitações de atividades e uso de 
medicação de resgate. É importante uma revisão 
do impacto da doença nas atividades da criança, 
como: Esportes, brincadeiras, escola. 
Cuidado: crianças com asma mal controlada 
evitam exercícios extenuantes, dando a falsa 
impressão de asma controlada. Isso pode levar a 
um condicionamento físico ruim e um maior risco 
de obesidade. 
É importante incluir, nesse caso, informações 
relatadas pelos pais, que podem referir: 
irritabilidade, cansaço, alterações de humor, etc. 
Existem alguns questionários desenvolvidos para 
avaliar controle de sintomas em crianças, como: 
1. Teste de controle da asma infantil (a-
ACT) 
2. Questionário de controle da asma (ACQ) 
3. Teste para controle respiratório da 
asma (TRACK) 
4. Índice composto de gravidade de asma 
(CASI) 
Risco de eventos adversos futuros 
• Risco de exacerbações ➔ o principal 
fator de risco nesse caso é estar com a 
asma não controlada. Outros fatores, 
são: 
o Uso excessivo de SABA (> 1 
frasco por mês) 
o Uso inadequado de CI 
o VEF1 < 60% do previsto 
o Persistência de 
hipersensibilidade brônquica 
significativa 
o Problemas psicossociais ou 
socioeconômicos importantes 
o Exposição continuada: 
tabagismo, alérgenos/agentes 
irritantes 
o Comorbidades 
o Eosinofilia persistente 
o FENO elevada 
o Gravidez 
o Uma ou mais exacerbações 
graves nos ultimos 12 meses 
o Intubação traqueal ou 
internação em CTI por conta de 
asma a qualquer tempo 
• Risco de desenvolver obstrução fixa ao 
fluxo expiratório 
o Parto prematuro, baixo peso ao 
nascer ou ganho excessivo de 
peso durante a infância 
o Ausência de uso de CI 
o Exposições continuiadas: 
tabagismo, alérgenos/agentes 
irritantes 
o VEF1 inicial muito reduizido 
o Hipersecreção crônica de muco 
o Eosinofilia (no sangue ou 
escarro) 
• Risco de efeitos colaterais do 
tratamento 
o Sistêmicos: uso frequente de 
corticoide oral/venoso, uso 
 
7 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
prolongado de CI em dose alta, 
uso concomitante de drogas 
que inibem o citocromo P459 (↓ 
metabolização de 
glicocorticoides) 
o Locais: uso de CI em dose alta, 
uso incorreto do inalador 
A classificação de gravidade de asma só pode 
ser obtida de maneira retrospectiva, ou seja, após 
o pacienteestar com a doença sob controle 
utilizando a menor dose efetiva do tratamento 
de manutenção. 
OBS importante: a gravidade da asma é definida 
pela intensidade do tratamento necessário para 
a manter a doença sob controle. 
Portanto, antes de julgar a gravidade da asma 
devemos certificar que todas as medidas 
necessárias para um controle adequado foram 
tomadas. Devemos verificar: 
• Técnica de utilização do inalador. 
Pedimos para o paciente demonstrar na 
nossa frente como ele utiliza as 
medicações inalatórias. 
• Avaliar a adesão ao tratamento. 
Perguntar em quais dias da semana o 
paciente usa a medicação, se ele 
esquece. 
• Explicações alterativas para os sintomas 
respiratórios: doenças cardíacas, 
rinossinusite, ansiedade / depressão, 
apneia do sono, obesidade, falta de 
condicionamento físico, diangóstico 
incorreto de asma 
• Investigar exposição continuada de 
alérgenos ou irritantes. Além de 
perguntar se o paciente esta fazendo 
uso de alguma medicação que causa 
broncoespasmo. 
Asma leve 
Asma bem controlada com o 
tratamento da etapa 1 ou 2. 
Asma 
moderada 
Asma bem controlada com o 
tratamento da etapa 3. 
Asma 
grave 
Asma que requer tratamento da 
etapa 4 ou 5. 
 
 
2 objetivos principais: 
• Supressão dos sintomas 
• Diminuição dos riscos futuros 
A base é o tratamento farmacológico, porem é 
instituído o tratamento não farmacológico 
também. 
Para cada etapa do tratamento, diferentes oções 
de medicamentos estão disponíveis. Como 
escolhemos o melhor? 
1. Medicamentos em nivel populacional: 
melhor opção para a maioria da 
população. 
2. Medicamentos a nivel do paciente: a 
escolha nesse nivel leva em 
consideração quaisquer caracteristicas 
ou fenótipo do paciente que possam 
prever uma diferença clinicamente 
importante em sua resposta em 
comparação com outros pacientes. 
Drogas antiasmáticas se incluem em 3 
categorias: 
1. Terapia de controle → utilizada 
diariamente. Reduz inflamação de vias 
aéreas inferiores, controlar sintomas e 
reduzir riscos futuros. Principal droga = 
corticoide inalatório. 
2. Terapia de resgate (alívio) → combate 
sintomas que fogem do tratamento de 
controle. O ideal é o paciente não 
precisar dessa terapia. A principal droga 
é o agonista β adrenérgico de curta 
ação – SABA inalatório. Reduzir ou 
eliminar seu uso é um fator de sucesso 
no tratamento da asma. 
3. Terapias adicionais para portadores de 
asma grave e refratária → restrita aos 
pacientes que usam terapia de controle 
em dose máxima e mesmo assim 
permanecem sintomáticos. A escolha da 
droga é individualizada. 
 
8 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
As drogas antiasmáticas possuem baixa 
probabilidade de efeitos sistêmicos por atuarem 
diretamente no seu sitio de ação. 
Tratamento inicial do controlador → Ideal é que 
CI se inicie o mais rápido possivel após o 
diagnóstico de asma. 
Se um paciente apresentar sintoms e ou 
exacerbações nao controladas e persistentes, 
apesar de 2 a 3 meses de tratamento de 
controle, devemos avaliar as seguintes questões: 
• Técnica de inalação incorreta? 
• Má aderência? 
• Exposição persistente a agente como 
alérgenos, fumaça de tabaco, poluição 
do ar interno ou externo ou a 
medicamentos como BB, AAS e AINES? 
• Ma qualidade de vida? 
• Diagnóstico incorreto? 
Deve ser individualizada. Uma vez que o bom 
controle de sintomas tenha sido obtido por 3 
meses, a dose de IC deve ser reduzida com 
cuidado até que a dose mínima mantenha um 
controle de sintomas e minimize o risco de 
exacerbações. 
ESCADA TERAPÊUTICA: consiste na observação 
dos sintomas após inicio do tratamento por 2 a 3 
meses, que tem por objetivo ajustar a dose do 
medicamento. 
A decisão de subir ou descer os degraus, se 
baseia num ciclo continuo de: 
1. Avaliação da asma (sintomas e risco 
futuro) 
2. Prescrição do tratamento no passo 
adequado 
3. Reavaliação (resposta clinica obtida) 
Como a asma é dinâmica o paciente precisa ser 
acompanhado pelo medico de tempos em 
tempos (3 a 12 meses) a depender do caso. 
 
Combinação de dose baixa conforme necessário 
CI + formoterol (β agonista de longa duração) - 
(adultos e adolescentes) 
• Tratamento inicial em pacientes com 
sintomas menos de 2x por mês e sem 
fatores de risco de exacerbações 
• Tratamento gradual para pacientes cuja 
asma esta bem controlada no 
tratamento da etapa 2. 
Não houve estudos sobre uso de CI + formoterol 
conforme necessário em crianças com idade de 
6-11 anos. 
Opções para crianças de 6 à 11 anos: Tomar IC 
sempre que o SABA (β agonista de curta ação) 
for feito. 
Não recomendado: a GINA não recomenda mais 
o tratamento somente com SABA da asma em 
adultos ou adolescentes. 
Opções de CI 
• Beclometasona 
• Budesonida 
• Fluticasona 
LABA 
• Formoterol 
• Salmeterol 
SABA • Salbutamol 
 
Feito com CI de baixa dosagem diária + SABA 
conforme necessário (adultos adolescentes e 
crianças 
OU 
Feito com CI + formoterol (LABA) de baixa 
dosagem conforme necessário (adultos e 
adolescentes) e se necessário antes do exercício. 
Opções para crianças de 6 à 11 anos: CI de baixa 
dosagem regular (preferível). Outras opções 
incluem o uso de LTRA (antagonistas do receptor 
 
9 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
de leucotrieno) diária ou tomar IC de baixa 
dosagem sempre que o SABA for tomado. 
Opções de CI Vide quadro anterior 
Opções de SABA Vide quadro anterior 
Opções de LTRA Montelucaste 
Opções de LABA Vide quadro anterior 
 
Não recomendado: Teofilina de liberação 
sustentada tem eficácia fraca na asma e os 
efeitos colaterais são comuns e podem ser fatais. 
Não usar de rotina. 
Manutenção de dose baixa de CI e LABA + SABA 
conforme necessário. 
OU 
Terapia de alivio e manutenção de IC-formoterol 
(LABA) em dose baixa (adultos e adolescentes), 
dose média de IC + SABA conforme necessário 
OU 
Combinação de baixa dose de IC-LABA + SABA 
conforme necessário (crianças de 6 à 11 anos). 
Opções para crianças de 6 à 11 anos: A opção 
preferida é aumentar a dose do IC ou mudança 
para combinação de dose baixa de IC + LABA. 
Feito com dose baixa de IC + formoterol como 
terapia de manutenção e alivio (adultos e 
adolescentes) 
OU 
Manutenção de dose média de IC-LABA + SABA 
conforme necessário (adultos, crianças e 
adolescentes). 
Opções preferidas para crianças de 6 À 11 anos: 
Para crianças cuja asma não é controlada por CI-
LABA de manutenção de baixa dose + SABA 
conforme necessário, o tratamento pode ser 
aumentando para dose média de CI-LABA. 
Encaminhar para avaliação fenotípica e 
consideração do tratamento complementar 
(adultos, crianças e adolescentes). 
As opções de tratamento nesse grupo são: 
• Combinação de alta dose de IC-LABA 
(adultos e adolescentes) 
• Add-on tiotropium (≥ 6 anos). 
• Complemento de azitromicina: 
• Complemento anti-imunoglobulina E 
• Complemento anti-interleucina 5 (etc) 
 
:
O beneficio total do inicio do tratamento só pode 
ser verificado após 3 a 4 meses. A frequencia das 
visitas depende do nivel inicial de controle do 
paciente, da sua resposta ao tratamento e de 
seu nivel de envolvimento. Idealmente os 
paientes devem ser examinados de 1 a 3 meses 
após o inicio do tratamento e a cada 3 a 12 meses 
a partir de então. 
OBS: Se houver exacerbação, a visita ao medico 
deve ser dentro de 1 semana. 
Uma vez que haja um bom controle de sintomas 
por pelo menos 3 meses e a função pulmonar 
tenha atingido um platô, o tratamento deve ser 
reduzido com sucesso. Os objetivos são: 
• Encontrar o tratamento mínimo do 
paciente. 
Reduzir a dose de IC em 25-50% em intervalos de 
3 meses é viável e seguro para a maioria dos 
pacientes. 
 
10 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
Alguns pacientes continuam ter exacerbações, 
isso gera um risco maior de acontecer 
novamente nos próximos12 meses. Dessa forma 
algumas alterativas podem ajudar a reduzir os 
riscos de exacerbações por meio do tratamento 
de fatores modificáveis, como: exposição ao 
tabaco, obesidade, ≥ 1 exacerbação grave, 
psicólogo, problemas socioeconômicos, alergia 
alimentar, etc. 
 
: 
A maior duvida é em que passo da escada iniciar 
o tratamento. 
Em resumo: a não ser que os sintomas sejam 
muito ocasionais e de pouca importância clinica, 
comece o tratamento sempre pelo passo 2, 
somente quando os sintomas forem muito 
importantes ou houver relato de crises graves 
comece pelo passo 3. 
Após o inicio do tratamento o paciente deve ser 
reavaliado de 2 a 3 meses (ou antes em caso de 
urgência clinica). Se a asma não tiver sido 
controlada (após se confirmar a adesão ao 
tratamento e o uso correto dos CI), a conduta é 
intensificar o tratamento, partindo para o passo 
subsequente. 
Se houver controle, mantemos o tratamento e 
observamos o paciente por 3 meses. 
Se a asma, após esse período de 6 meses (3 
meses iniciais + 3 meses de observação), 
continuar controlada, devemos tentar reduzir a 
intensidade do tratamento, a fim de determinar 
a menor dose efetiva. 
• Cessação de tagabismo ativo ou passivo 
(orientar os pais) 
• Atividade física: incentivar, fornecendo 
sempre conselhos sobre a prevenção de 
broncoconstrição induzida. 
• Evitar atividades exposicionis 
• Evitar medicamentos que podem fazer a 
asma piorar 
• Dieta saudável 
• Evitar alérgenos internos 
• Redução de peso 
• Exercícios de respiração 
• Aprender a lidar com estresse 
emocional 
• Evitar alimentos alérgenos 
• Evitar poluição 
• Dificuldade em confirmar o diagnóstico 
de asma 
• Suspeita de asma ocupacional 
• Asma persistente ou gravemente não 
controlada 
• Risco de efeitos colaterais significativos 
• Sintomas que sugerem complicações 
• Alergia alimentar confirmada 
 
É de suma importância que os pacientes e pais 
de pacientes recebam educação e habilidades 
para administrar a asma com eficácia. Isso é 
alcançado por meio de uma parceria entre o 
médico e o paciente e os componentes 
essenciais incluem: 
1. Treinamento de habilidade para usar o 
dispositivo inalador de forma eficaz 
2. Incentivar a adesão a medicamentos, 
consultas e outros conselhos 
3. Informações sobre a asma 
4. Treinamento de auto-gestao, com 
monitoração de sintomas, reconhecer 
agravos, etc. . 
 
Asmáticos devem ser anualmente vacinados 
contra influenza. Isso reduz a incidência de 
infecções. 
 
 
11 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
Obesidade: base do tratamento é corticoide 
inalatório. A perda de peso melhora os sintomas 
e facilita o controle da asma, permitindo redução 
de doses. Grande beneficio é visto após cirurgia 
bariátrica. 
DRGE: a asma aumenta a incidência de DRGE, pois 
os medicamentos relaxam o esfíncter 
esofagiano inferior. A DRGE deve ser tratada 
qusndo houver sintomas típicos da mesma 
(pirose, regurgitação), com inibidores da bomba 
de prótons. Porem, na ausência desses sintomas 
o uso de IBP não tras benefícios adicionais. 
Alergia alimentar: devemos diferenciar a crise 
asmática pura (sintomas apenas respiratórios) 
de episódios de anafilaxia (sintomas sistêmicos e 
respiratórios), nesse ultimo caso a adm de 
epinefrina intramuscular é imprescindível para 
salvar a vida do paciente. 
Rinossinusite e polipose nasal: se associam a 
quadros mais graves de asma. Esses pacientes 
devem ser tratados com corticoides tópicos 
intranasais, independente do tratamento da 
asma. 
Asma induzida por exercício (AIE): sintomas se 
iniciam após o termino da atividade. Se as crises 
só se relacionam ao exercício, na ausência de 
fatores de risco, única conduta é profilaxia pré-
exercicio com SABA inalatório. 
Gravidez: crises mais frequentes no 2 trimestre 
da gravidez. Devem ser agressivamente tratadas 
com SABA inalatório, suplementação de O² e 
corticoide sistêmico a fim de evitar hipóxia fetal. 
O descontrole asmático durante a gestação é 
muito mais grave do que eventuais paraefeitos 
das drogas antiasmáticas. 
Gestantes devem ter controle de asma avaliado 
mensalmente até o parto. 
Perioperatório: a asma controlada não aumenta 
o risco cirúrgico, exceto nos pacientes que já 
possuem remodelamento brônquico com perda 
irreversível da função pulmonar. Já o contrario é 
verdadeiro. 
Pacientes que fizeram uso de CI em dose alta ou 
corticoide sistêmico por mais de duas semanas 
nos 6 meses antecedentes à cirurgia devem 
receber hidrocortisona IV durante a indução 
anestésica para profilaxia da insuficiência 
adrenal aguda. 
Doença respiratória exacerbada por AAS (DREA): 
quadro começa com congestão nasal e anosmia, 
evoluindo para riniossinusite cronica e polipose 
nasal recidivante. Na sequencia o paciente passa 
a ter asma e hipersensibilidade ao AAS. 
Portadores de DREA devem evitar o uso de 
AAS/AINE. Devem ser tratados para asma e rinite 
com terapias de controle convencionais, além de 
se beneficiarem de protocolos de 
dessensibilização. 
Aspergilose broncopulmonar alérgica: 
suspeitada em pacientes que necessitem de 
corticoides sistêmicos, além de presença de 
bronquiectasias centrais e infiltrados pulmonares 
nos exames de imagem. O tratamento especifico 
é feito com corticoide oral por tempo prolongado 
(prednisona 0,5 – 0,75mg/kg/dia, com redução de 
dose a cada 6 semanas por um período total de 
6 a 12 meses). Alguns associam itraconazol nas 
primeiras 16 semanas. 
 
As exacerbações são episódios caracterizados 
por um aumento progressivo dos sintomas de 
falta de ar, tosse, respiração ruidosa ou opressão 
torácica e diminuição progressiva da função 
pulmonar. 
Gatilhos para exacerbação: 
➢ Infecções respiratórias 
➢ Exposição a alérgenos 
➢ Poluição do ar 
➢ Mudanças sazonais 
➢ Ma aderência com CI 
As exacerbações podem ser tratadas por: 
1. Pacientes/ cuidadores bem instruídos 
2. Medico assistente em nivel ambulatorial 
3. Dentro do hospital na emergência 
 
12 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
Todo paciente que recebe diagnóstico de asma 
deve ser avaliado quanto a presença de fatores 
de risco para asma fatal. Se um ou mais desses 
fatores estiver presente, ao menor indicio de 
exacerbação o paciente deve procurar auxilio 
médico urgente: 
• História de crise quase fatal com 
necessidade de intubação traqueal e 
ventilação mecânica 
• História de alergia alimentar (anafilaxia) 
• Internação hospitalar ou visita a 
emergência devido a asma no ultimo 
ano 
• Uso habitual ou recente de corticoide 
sistêmico 
• Não utilização de corticoide inalatório 
• Uso excessivo de SABA 
• Doença psiquiátrica ou problemas 
psicossociais 
• Ma adesão terapêutica 
 
Primeiro passo: terapia de resgate (SABA 
inalatório) conforme demanda. Se doses 
repetidas forem necessárias, paciente pode 
aumentar a dose por conta própria o 
tratamento de controle. Além disso, paciente 
pode aumentar a dose caso perceba que os 
sintomas estão interferindo nas suas atividades 
diárias (PFE ↓ > 20% por mais de 2 dias) 
OBS: O aumento da terapia de controle pode ser 
feito dobrando-se ou quadruplicando-se a dose 
do CI por um período de 7 a 14 dias. 
Se o PFE estiver < 60% do basal, além das medidas 
citadas, deve-se associar corticoide oral. O 
mesmo também deve ser iniciado caso não haja 
resposta clinica após 48h de intensificação do 
tratamento de controle. O esquema consiste em: 
• Prednisona 1mg/kg/dia, com máximo de 
50mg/dia, por 5 a 7 dias para adultos e 
adolescentes OU 1-2mg/kg/dia com 
maximo de 40mg por 3 a 5 dias para 
crianças com idade entre 6 e 11 anos. 
Sempre contactar o medico responsável. 
Realizado quando o paciente cehga a consulta 
com sinais e sintomas de exacerbação, sem os 
critérios de gravidade, sendo os mesmos: 
• Alterações do sensório 
• Tórax silecioso 
• Soconsegue pronunciar palavras 
isoladas 
• Uso de musculatura acessória 
• FR>30 
• FC> 120 
• SpO2 < 90% 
• PFE ≤ 50% do basal 
As principais terapias na atenção primaria 
incluem administração de broncodilatadores 
inalatórios de curta ação, introdução de 
corticosteroides sistêmicos e suplementação de 
oxigênio com fluxo controlado. 
β agonistas de curta ação 
Para exacerbações leves a moderadas, devemos 
administrar SABA repetidamente (de 4 a 10 
baforadas a cada 20 min na primeira hora). Após 
a 1 hora deve ser administrado de 4 a 10 
baforadas a cada 3 a 4 horas. Boa resposta: PFE 
> 60/80% do previsto. 
Pode ser feito tanto com pMDI e espaçador ou DPI 
ou nebulizador. 
Oxigenoterapia controlada 
Devemos manter a saturação de oxigênio em 93 
/ 95% (94/98 para as crianças). 
Corticosteroides sistêmicos 
Devem ser administrados imediatamente. A dose 
recomendada é de 1mg de prednisolona / kg / 
dia para adultos (máximo de 50mg) e 1-2mg / kg 
/ dia em crianças (máximo de 40mg). Continuado 
de 5/7 dias em adultos e 3/5 dias em crianças. 
Medicamento controlador 
O paciente deve ser orientado a aumentar a 
dose da medicação nas próximas 2 a 4 semanas. 
 
13 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
Antibióticos: não recomendado. Ao menos que 
haja fortes evidencias sobre infecção pulmonar. 
 
OBS: saturação de O2 em ar ambiente menos do 
que 90% sinaliza a necessidade de tratamento 
agressivo. 
Ideal: chegada no consultório, medir a PFE com 
fluxometro portátil ou medida da VEF1 com 
espirometria convencional. 
Gasometria arterial: todos os pacientes? 
Não. A gaso só esta indicada se: 
1. PFE ou VEF1 < 50% do predito 
2. Ausência de resposta ao tratamento 
inicial 
3. Piora clinica progressiva 
RX tórax: todos os pacientes? 
Não. Apenas se suspeitarmos de complicações 
do broncoespasmo. 
Antibióticos: todos os pacientes? 
Não. Somente naqueles que tem indícios de 
infecção respiratória bacteriana, com febre, 
tosse com escaro purulento, dor torácica na 
inspiração, rx com infiltrado pulmonar. 
Após alta do serviço de emergência ou 
internação o paciente deve ter uma consulta 
com seu médico dentro de 2 a 7 dias. 
1. Oxigenoterapia: canula nasal ou 
mascara. Manter sat 93/95% adultos ou 
94/98% crianças. 
2. β agonistas de curta ação inalados: por 
meio de pMDI com espaçador. 
3. Epinefrina: IM para anafilaxia com crise 
asmatica 
4. Corticosteroides sistemicos: em todos. VO 
ou EV. 
5. Corticoides inalados: sempre. 
 
≤
Nessa faixa etária, devido a impossibilidade de 
confiarmos nos parâmetros das provas de 
função pulmonar, o diagnóstico é empírico, 
baseado somente nas informações clinicas. 
O diagnóstico é baseado em: 
• Padrões de sintomas (episódios 
recorrentes de chiados, tosse, falta de ar, 
limitação de atividades, sintomas 
noturnos) 
• Presença de fatores de risco, como 
história familiar de atopia, sensibilização 
alérgica, alergia ou dermtite atópica 
• Resposta terapêutica ao tratamento 
controlador após exclusão de 
diagnósticos alternativos. 
Sibilo → sintoma mais comum e especifico de 
asma nessa faixa etária. Por mais que possa se 
apresentar em outras patologias, uma sibilancia 
que ocorre frequentemente, durante o sono ou 
com gatilhos como atividade, riso ou choro é 
consistente com o diagnóstico de asma. 
Tosse → normalmente é improdutiva, 
recorrente e persistente, acompanhada de 
episódios de sibilancia e dificuldade respiratória. 
Tosse noturna ou com gatilhos também da 
consistência ao diagnóstico. 
Falta de ar → normalmente durante exercícios 
(chorar e rir em bebes). 
Atividade e comportamento social → abstenção 
de brincadeiras extenuantes ou exercícios. Pais 
podem relatar irritabilidade, cansaço e 
alterações do humor. 
Ocorre em grande parte de crianças com 5 anos 
ou menos. Associada a IVAS. Ou seja, nem toda 
sibilancia indica asma. 
 
14 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
Não são específicos mas podem ajudar. 
Tratamento por pelo menos 3 meses com SABA 
+ CI de baixa dose regular. A resposta deve ser 
avaliada pelo controle de sintomas e pela 
frequencia dos episódios de sibilancia. 
Teste cutâneo de picada ou da imunoglobulina E 
especifica do alérgeno. A ausência de 
sensibilização não exclui o diagnóstico. 
Raramente são indicadas. Usadas normalmente 
para excluir outras comorbidades. 
Não tem papel importante pois as crianças nessa 
faixa etária são incapazes de realizar as 
manobras. 
 
Mesmos critérios: 
1. Grau de controle dos sintomas 
2. Risco de eventos adversos futuros 
Mais uma vez, a faixa etária dificulda a analise da 
sintomatologia. 
Para avaliar o grau de controle dos sintomas 
contamos com a contribuição dos pais. 
Normalmente a criança asmática tender a ser 
mais retraída, intuitivamente evitando se 
envolver em atividades que precipitem 
desconforto respiratório. 
Outro ponto importante é que muitas crianças 
apresentam irritabilidade antes de evoluir com 
franca dispneia / sibilancia. 
A avaliação dos riscos futuros também se baseia 
apenas em dados clínicos. 
A criança pequena é mais suscetível a possíveis 
efeitos colaterais sistêmicos dos CI. Uma 
alteração naturalmente esperada é a diminuição 
do crescimento nos primeiros 1 a 2 anos de 
tratamento. O qual não repercute na altura final 
atingida na vida adulta. 
Nas ultimas 4 semanas houve: 
• Sintomas diurnos com duração superior 
a alguns minutos mais de 1x por semana? 
• Algum despertar noturno ou tosse 
noturna (mesmo sem despertar), por 
causa da asma? 
• Necessidade de medicação de resgate 
mais de 1x por semana? 
• Alguma limitação na atividade por causa 
da asma (brinca menos do que outras 
crianças, cansa facilmente durante 
caminhadas ou brincadeiras)? 
Asma controlada: nenhuma resposta positiva 
Asma parcialmente contolada: 1 a 2 respostas 
positivas 
Asma não controlada: 3 a 4 respostas positivas 
 
–
Os objetivos são os mesmos que os anteriores. 
1. Supressão dos sintomas 
2. Diminuição dos riscos futuros 
O tratamento de manutenção da asma em 
crianças pequenas também envolve medidas 
farmacológica e não farmacológicas, sendo o 
medicamentoso a base da terapia. 
Utiliza-se uma escada terapêutica, em que a 
intensidade de controle é ajustada conforme a 
resposta clinica após 3 meses de tratamento. 
A decisão de subir ou descer se baseia em: 
1. Avaliação da asma 
2. Prescrição do tratamento no passo 
adequado 
 
15 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
3. Reavaliação (resposta clinica obtida) 
A asma em crianças com menos de 5 anos de 
idade costuma entrar em remissão com mais 
frequencia, por isso a criança deve ser 
acompanhada com mais regularidade (a cada 3 
6 meses). 
A escada terapêutica para crianças mais novas 
possui 4 passos em vez de cinco. Além disso não 
se recomenda o uso de LABA nessa faixa etária. 
SABA conforme necessário 
CI de dose baixa diáramente + SABA conforme 
necessário 
CI de dose média (o dobro da dose baixa) + SABA 
se necessario. Considerar encaminhamento. 
Encaminhar ao especialista e reconsidere o 
diagnóstico de asma. 
 
Só são indicados dispositivos que conseguem 
entregar a medicação para a via aérea do 
paciente através do volume corrente 
espontâneo. Sendo eles: 
• Nebulização convencional 
• pMDI com espaçador ou aerocamara 
(mais eficaz) 
O espaçador tem 2 finalidades: 
• Armazenar o volume de aerossol de 
modo que a criança consiga inala-lo por 
completo utilizando seu volume corrente 
espontâneo 
• Reter as partículas de maior peso que se 
depositam sobre a superfície interna do 
espaçador, evitando que isso aconteça 
na cavidade oral do paciente, o que 
aumentaria a taxa de absorção 
sistêmica e a chance de efeitos 
colaterais. 
De um modo geral, são necessárias cinco a dez 
incursões respiratórias para que toda a dose de 
aerossol liberadadentro do espaçador consiga 
ser inalada pelo paciente. 
Crianças muito pequenas, imaturas demais para 
colaborar (0-3 anos), necessitam de uma 
máscara facial, que deve ser bem adaptada ao 
nariz e à boca pelo parente/cuidador → 
problema nesse caso e que ela aumenta a área 
de contato da pele do rosto com a medicação, o 
que pode trazer problemas como o já 
mencionado “rash do corticoide inalatório” (deve-
se lavar o rostinho do bebê após o uso). Crianças 
que conseguem colaborar usam a peça bucal 
em vez da mascara facial. 
 
Não é fácil de se identificar em crianças. As 
manifestações iniciais são inespecíficas, e os 
parentes/cuidadores devem ser orientados 
quanto a isso, mantendo um elevado grau de 
suspeição. 
As principais alterações que denunciam o início 
de uma exacerbação em crianças com idade ≤ 5 
anos são: 
1. Aumento agudo ou subagudo da 
sibilância e da dispneia 
2. Aumento da tosse, especialmente a 
tosse noturna com a criança dormindo; 
3. Letargia ou diminuição da tolerância ao 
exercício; 
4. Redução nas atividades diárias, incluindo 
a alimentação; 
5. Diminuição da resposta habitual ao SABA 
inalatório 
A abordagem pode ser iniciada no próprio 
domicilio do paciente, utilizando um plano escrito 
 
16 Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT CUS - 2020 
de auto-manejo. Porem algumas situações 
indicam procura de hospital, sendo elas (tabela) 
 
A base do tratamento domiciliar da crise é o uso 
de SABA inalatório. 
Ministra-se 2 puffs de salbutamol via pMDI + 
espaçador, podendo- -se repetir essa mesma 
dose a cada 20min, por mais 2x. Na ausência de 
resposta satisfatória (necessidade de > 6 puffs 
em 1-2h), a criança deve ser levada ao serviço de 
emergência. Em geral, não se recomenda o início 
domiciliar de corticoide oral pelos 
parentes/cuidadores, sem que a criança seja 
avaliada antes pelo médico. 
O papel do sulfato de magnésio como adjuvante 
terapêutico nas crises graves não está bem 
estabelecido em pacientes com idade ≤ 5 anos. 
Não obstante, alguns autores recomendam seu 
uso como diluente da solução de nebulização 
para crianças com idade ≥ 2 anos que 
apresentam crise de asma grave, durante a 1a 
hora do atendimento. Outros recomendam seu 
uso intravenoso, na dose de 40-50 mg/kg em 
infusão lenta (20-60min). 
Crianças com idade ≤ 5 anos que iniciaram 
corticoide oral devem manter este tratamento 
por 3-5 dias apenas, podendo interrompê-lo 
abruptamente, sem necessidade de desmame.