Trauma abdominal e pélvico

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Objetivo: Elucidar os mecanismos do trauma 
As condições do doente são fortemente influenciadas pelo mecanismo do trauma. Alguns tipos de lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção da força e a quantidade de energia desprendida.
O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos, fechado e penetrante. A equipe de atendimento pré-hospitalar pode fornecer valiosas informações quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes ao médico atendente. Outros tipos de lesões em que a informação histórica é importante incluem as lesões térmicas e as causadas por ambientes perigosos.
Trauma Fechado 
O trauma fechado é resultante, na maioria dos casos, de colisões automobilísticas, quedas e outras lesões relacionadas a transporte, recreação ou trabalho. Informações importantes a respeito de colisões automobilísticas são uso de cinto de segurança, deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel ou intrusão no compartimento de passageiros e ejeção do passageiro de dentro do veículo. 
A ejeção da vítima aumenta sobremaneira as possibilidades de lesões graves. Frequentemente os padrões de lesão podem ser previstos de acordo com o mecanismo do trauma. Esses padrões de lesão também são influenciados pela idade e pela atividade do doente (Tabela 1.1: Mecanismos de Trauma e Possíveis Padrões de Lesão Relacionados).
Trauma Penetrante 
A incidência de traumas penetrantes (por exemplo, ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalamentos) está aumentando. Os fatores determinantes do tipo e da extensão da lesão e do subsequente tratamento dependerão da região do corpo que foi lesada, dos órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da velocidade do projétil. 
Portanto, a velocidade, o calibre, a trajetória presumida do projétil e a distância da arma ao doente podem fornecer pistas importantes na compreensão da extensão das lesões.
Lesões Térmicas 
As queimaduras representam outro tipo significativo de trauma que pode apresentar-se isolado ou acompanhado de trauma fechado ou penetrante, resultante de um incêndio em automóvel, explosões, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo. 
As lesões por inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono frequentemente complicam as lesões das queimaduras. Desse modo é importante saber as circunstâncias nas quais as queimaduras ocorreram. Especificamente, o conhecimento do local em que ocorreu a queimadura (espaço fechado ou aberto), assim como das substâncias que alimentaram as chamas (plásticas e químicas) e de possíveis lesões associadas, é essencial no tratamento desse tipo de doente. 
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra a perda de calor produz lesões localizadas ou generalizadas provocadas pelo frio. A perda significativa de calor pode ocorrer em temperaturas ambientais moderadas (15°C a 20°C ou 59°F a 68°F) se as roupas estiverem molhadas, na diminuição da atividade física e/ou por vasodilatação causada por uso de álcool ou drogas. Essas informações devem ser obtidas da equipe de atendimento pré-hospitalar.
Ambientes de Risco 
Uma história de exposição a elementos químicos, tóxicos e radiação é importante por duas razões. Primeiro, esses agentes podem produzir uma grande variedade de disfunções pulmonares, cardíacas ou de outros órgãos internos. Segundo, esses mesmos agentes também representam um perigo ao pessoal médico-hospitalar. Frequentemente os únicos meios que o médico possui para encaminhar o atendimento e garantir sua proteção são a compreensão dos princípios gerais de abordagem de tais situações e o estabelecimento de contato imediato com o Centro Regional de Controle de Intoxicações.
Objetivo: Elucidar o diagnóstico clínico do trauma abdominal e pélvico 
Trauma Abdominal e Pélvico 
A avaliação do abdome e da pelve é um dos componentes mais desafiadores na avaliação inicial do traumatizado. Durante a avaliação primária de doentes que sofreram trauma fechado, a avaliação da circulação inclui o pronto reconhecimento de possível hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no abdome e na pelve. Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causas potenciais de lesões intraperitoneais. 
O mecanismo de trauma, as forças de lesão, a localização do ferimento e o estado hemodinâmico do doente determinam a prioridade e o melhor método de avaliação do abdome e da pelve. Lesões abdominais e pélvicas não diagnosticadas continuam sendo uma causa de morte evitável após trauma do tronco. 
Ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento pélvico podem não ser facilmente reconhecidos, e a avaliação do doente é, muitas vezes, comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões no cérebro e/ou na medula espinhal e danos a estruturas adjacentes, como os arcos costais e a coluna vertebral. 
Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal. Assim, qualquer doente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por impacto direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
Mecanismo de Trauma 
Compreender o mecanismo de trauma facilita a identificação precoce de possíveis lesões abdominais. Além disso, esta informação orienta quais estudos podem ser necessários para a avaliação, bem como a eventual necessidade de transferência dos doentes.
Trauma Fechado 
Um impacto direto, como o contato do abdome com o volante ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos, pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e da pelve. Tais forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. 
O cisalhamento é uma forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada. Doentes vítimas de acidentes automobilísticos podem sofrer lesões decorrentes das forças relacionadas à desaceleração, nas quais as estruturas fixas e não fixas do corpo sofrem movimentos em sentidos opostos. 
Exemplos desses tipos de lesões incluem as lacerações do fígado e do baço (órgãos móveis) nos locais de inserção de seus ligamentos de sustentação (estruturas fixas). Lesões extensas do mesentério do intestino delgado também são exemplos de lesões por desaceleração. 
Nos doentes vítimas de trauma fechado, os órgãos mais frequentemente acometidos são o baço (40 a 55%), o fígado (35 a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). Além disso, observa-se também uma incidência de 15% de hematoma retroperitoneal nos doentes com trauma fechado submetidos a laparotomia. Embora os dispositivos de contenção previnam ferimentos mais graves, eles podem acarretar padrões específicos de lesões, como mostra a Tabela 5.1 na página 126. O acionamento do airbag não impede lesão abdominal.
Trauma Penetrante 
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração. Ferimentos por projéteis de alta velocidade transferem mais energia cinética às vísceras abdominais. Esse tipo de projétil pode aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária. 
Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. 
Ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). As lesões decorrentes de arma tipo escopetaou espingarda dependem do tipo de munição utilizada e da distância entre a arma e o doente. 
Dispositivos explosivos podem causar lesões por vários tipos de mecanismos, incluindo ferimentos penetrantes pelos fragmentos, bem como lesões contusas decorrentes do impacto ou da ejeção do doente após a explosão. Uma combinação de mecanismos penetrantes e não penetrantes deve ser considerada. Doentes próximos à fonte da explosão podem apresentar lesões pulmonares e lesões de vísceras ocas relacionadas à sobrepressão da explosão (onda de choque), o que pode atrasar ou mascarar a apresentação clínica de uma lesão. 
A possibilidade de haver um ferimento decorrente dessa sobrepressão não deve atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, que tem por objetivo a correta identificação e tratamento dos ferimentos mais comuns decorrentes dos traumas fechados e penetrantes.
A falha em compreender o mecanismo de trauma determina um baixo índice de suspeita e lesões não diagnosticadas, como: 
· Subestimar a energia transferida em um trauma abdominal fechado 
· Lesões viscerais e vasculares causadas por agentes externos com baixa velocidade e baixa energia cinética, como ferimentos por arma branca e fragmentos 
· Subestimar a quantidade de energia transferida por projéteis de alta velocidade, que podem provocar lesões lateralmente ao seu trajeto
Avaliação 
Diante de doentes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente se existe uma lesão abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão. A história do doente pode prever e o exame físico associado a métodos diagnósticos rápidos e disponíveis pode confirmar a presença de lesões abdominais e pélvicas que requerem o controle urgente da hemorragia. 
Doentes hemodinamicamente normais sem sinais de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia. Essas avaliações devem incluir exames clínicos repetidos para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo.
História 
Ao avaliar doentes vítimas de colisões automobilistícas, é importante obter informações sobre a velocidade do veículo, o tipo de colisão (por exemplo, capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os tipos de dispositivos de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do doente no veículo e as condições dos passageiros, se houver. 
No caso de quedas, é importante determinar a altura da queda, devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas. Tais informações podem ser fornecidas pelo doente, por outros passageiros, pela polícia ou por integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar. Informações sobre os sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidados pré-hospitalares. 
Ao avaliar um doente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo de lesão, ao tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta), à distância do agressor (importante, particularmente, em ferimentos por cartucheira, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m), ao número de facadas ou tiros que o doente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na cena da agressão. 
Se possível, deve-se obter do doente informações sobre a localização e a intensidade de qualquer dor abdominal. Quando os ferimentos são causados por um dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões viscerais por onda de alta pressão aumenta com a proximidade do doente da explosão e diminui com o aumento dessa distância.
Exame Físico 
O exame físico abdominal deve ser realizado de forma meticulosa, sistemática e em uma sequência padrão: inspeção, ausculta, percussão e palpação. Deve ser seguido pela análise da estabilidade pélvica, bem como dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos. Os resultados, sejam eles positivos ou negativos, devem ser documentados cuidadosamente no prontuário do doente.
Inspeção 
Na maioria dos casos, o doente deve estar completamente despido para permitir uma inspeção completa. O abdome anterior e posterior, bem como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos estranhos empalados, de evisceração de epíploo ou de intestino delgado e se existe evidência de gravidez. 
O doente deve ser rolado em bloco cuidadosamente para facilitar o exame completo. O flanco, o escroto e a área perianal devem ser inspecionados rapidamente à procura de sangue no meato uretral, de edemas, de hematomas ou de laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nádegas, o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta. Após o término do exame físico, o doente deve ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a hipotermia.
Ausculta 
A ausculta do abdome pode ser difícil em uma sala de emergência ruidosa, mas pode ser usada para confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos. Sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal podem produzir um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos; entretanto, esse achado não é específico, pois o íleo também pode causado por lesões extra-abdominais. Esses resultados são mais úteis quando são normais no exame inicial e alteram-se ao longo do tempo.
Percussão e Palpação 
A percussão abdominal causa um leve movimento do peritônio, podendo provocar sinais de irritação peritoneal. Quando presente, nenhuma evidência adicional, como dor à descompressão brusca, precisa ser pesquisada, pois pode fazer com que o doente sinta dor desnecessariamente. 
A defesa abdominal voluntária por parte do doente pode fazer com que o exame abdominal seja pouco confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação também pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. A presença de um útero gravídico, bem como a estimativa da idade fetal, também podem ser determinadas. A palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura pélvica importante.
Avaliação da Estabilidade Pélvica 
Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente, o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o tratamento adequado seja iniciado. Hipotensão inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos. Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerada em doentes com fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento. 
Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), de discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional. 
Se houver necessidade, a instabilidade mecânica do anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve. Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico, pois pode agravar a hemorragia, e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia. A hemipelve instável migra cranialmente por causa das forças musculares e apresenta uma rotação externa secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve instável. 
Como a pelve instável sofre rotação externa, a pelve pode ser fechada manualmente, empurrando as cristas ilíacas no nível das espinhas ilíacas anterossuperiores. É possível sentir o movimento se as cristas ilíacas são pegas e a hemipelve instável é girada para dentro (internamente) e, em seguida, para fora (externamente), o que se chama de manobra de distraçãoe compressão. 
Com o rompimento dos ligamentos posteriores, a hemipelve envolvida pode ser empurrada cranialmente e também puxada caudalmente. Esse cisalhamento vertical pode ser sentido pela palpação da espinha ilíaca posterior e do tubérculo, enquanto a hemipelve instável é empurrada e puxada. A identificação de anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, no períneo e no reto podem ser evidências de instabilidade do anel pélvico. Quando apropriado, uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve confirma o exame clínico.
Exame da Uretra, do Períneo e do Reto 
A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma lesão uretral. A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção também é sugestivo de lesão uretral. Em doentes que sofreram trauma fechado, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa retal, determinar a posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral) e identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve. Nos doentes com ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangramento de uma perfuração do intestino. A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata.
Exame Vaginal 
Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes. O exame vaginal deve ser realizado somente quando houver suspeita de lesão (por exemplo, na presença de laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferida transpélvica por projétil de arma de fogo).
Exame dos Glúteos 
A região glútea estende-se desde as cristas ilíacas até as pregas glúteas. Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intraabdominais significativas, incluindo lesões do reto abaixo da reflexão peritoneal. Ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca estão associados a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser pesquisados.
Medidas Auxiliares ao Exame Físico 
Sondas gástricas e urinárias são frequentemente inseridas durante a fase de reanimação, à medida que os problemas com a via aérea, a respiração e a circulação são diagnosticados e tratados.
Sondagem Gástrica 
Os objetivos terapêuticos da inserção de sondas gástricas no início do processo de reanimação são aliviar uma possível dilatação gástrica aguda, descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD e remover o conteúdo gástrico. Sondas gástricas podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos; no entanto, em um doente acordado com reflexo de vômito presente, a sondagem pode provocar o vômito. 
A presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da orofaringe. Na presença de fraturas graves da face ou suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica deve ser inserida pela boca para impedir que atravesse a placa crivosa e penetre no cérebro.
Sondagem Vesical 
Os objetivos de inserir uma sonda vesical no início do processo de reanimação são aliviar a retenção urinária, descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD e permitir a monitoração do débito urinário como um índice de perfusão tecidual. 
Hematúria macroscópica é um sinal de trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais. No entanto, a ausência de hematúria não descarta um ferimento no trato geniturinário. Na incapacidade de urinar espontaneamente, a presença de fratura pélvica instável, de sangue no meato uretral, de hematoma escrotal, de equimose perineal ou da próstata deslocada cranialmente implicam a obrigatoriedade de realização de um uretrograma retrógrado para confirmar a integridade da uretra antes de inserir a sonda vesical. 
A detecção de lesão uretral durante a avaliação primária ou secundária pode necessitar da inserção de uma sonda suprapúbica por um médico experiente.
Outros Estudos 
Com preparo e uma equipe organizada, a avaliação clínica pode ser realizada rapidamente. Em doentes com alterações hemodinâmicas, uma rápida avaliação é necessária; isso pode ser feito com LPD ou FAST. A única contraindicação para a realização desses exames é a indicação de laparotomia. 
Além disso, doentes hemodinamicamente normais, com quaisquer dos sinais descritos a seguir, requerem exames adicionais: 
· Alteração do sistema sensorial (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas) 
· Mudança na sensibilidade (lesão potencial da coluna vertebral) 
· Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar 
· Exame físico duvidoso 
· Previsão de perda prolongada de contato com o doente, como anestesia geral para ferimentos extra-abdominais ou estudos radiográficos demorados 
· Sinal do cinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão do intestino 
Quando uma lesão intra-abdominal é suspeita, uma série de exames pode fornecer informações úteis; no entanto, tais exames não devem atrasar a transferência de um doente para o tratamento definitivo.
Radiografias para Trauma Abdominal – Uma radiografia AP do tórax é recomendada na avaliação de doentes com trauma fechado multissistêmico. Doentes hemodinamicamente anormais com ferimentos penetrantes do abdome não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência. 
Se o doente está hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante acima do umbigo ou uma lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax ou, ainda, para documentar a presença de ar intraperitoneal. 
Em doentes hemodinamicamente normais, os orifícios de entrada e saída podem ser marcados com materiais metálicos, como clipes ou moedas, para que a radiografia do abdome em posição supina seja obtida com o intuito de determinar o trajeto do projétil ou a presença de ar retroperitoneal. 
Uma radiografia AP pélvica pode ser útil no estabelecimento da origem da perda de sangue em doentes com estado hemodinâmico alterado e em doentes com dor pélvica. O doente acordado, alerta e sem dor não necessita de uma radiografia pélvica.
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma – O FAST é um dos dois exames diagnósticos mais rápidos utilizados para identificar hemorragia. No FAST, a tecnologia de ultrassom é usada por indivíduos devidamente treinados para detectar a presença de hemoperitônio (FIGURA 5-5). Com equipamentos específicos e nas mãos de profissionais experientes, o ultrassom tem sensibilidade, especificidade e acurácia na detecção de líquido intra-abdominal comparável à LPD. 
Dessa forma, o ultrassom fornece um meio rápido, não invasivo, preciso e barato para diagnosticar o hemoperitônio. O FAST pode ser repetido com frequência. O exame ultrassonográfico pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação, simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. As indicações para o procedimento são as mesmas da LPD. 
Além disso, o ultrassom pode detectar razões para a hipotensão sem hipovolemia: tamponamento cardíaco. As imagens devem ser obtidas do saco pericardial (1), do espaço hepatorrenal (2), do espaço esplenorrenal (3) e da pelve (4) ou fundo de saco de Douglas. 
Uma vez que o primeiro exame foi finalizado, uma segunda série de imagens pode ser realizada, após um intervalo de 30 minutos. Essa avaliação ultrassonográfica pode detectar hemoperitônio progressivo.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica – A LPD é o outro exame rápido para identificar hemorragia. Embora invasiva, permite a investigação de possível lesão de víscera oca. A LPD pode alterar significativamente os exames clínicos subsequentes do doente e apresenta sensibilidade de 98% para identificação de sangue intraperitoneal. A LPD deve ser realizada pela equipe cirúrgica que atende o doente com anormalidade hemodinâmica e trauma fechado multissistêmico, podendo também ser útil no traumapenetrante.
A LPD também é indicada em doentes hemodinamicamente normais com trauma fechado quando o FAST ou a tomografia computadorizada (TC) não estão disponíveis. Em situações ou locais com uma ou ambas as modalidades (FAST ou TC) disponíveis, a LPD é raramente utilizada por ser invasiva e necessitar de alguma experiência cirúrgica. 
Contraindicações relativas para a LPD incluem cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente. Tanto a técnica aberta como a fechada (Seldinger), realizadas por acesso infraumbilical, são aceitáveis nas mãos de médicos treinados. 
Em doentes com fraturas pélvicas, a abordagem supraumbilical aberta deve ser preferida para evitar entrar em um hematoma pélvico. Em doentes com gravidez avançada, uma abordagem aberta acima do fundo uterino deve ser usada para evitar lesões no útero. 
A fácil aspiração de sangue, de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais ou de bile, através do cateter, em doentes com anormalidade hemodinâmica, indica laparotomia. Se grande quantidade de sangue (> 10 mL) ou conteúdo gastrointestinal não são aspirados, a lavagem deve ser efetuada com 1000 mL de solução cristaloide isotônica aquecida (10 mL/kg em crianças). 
Após ter certeza de que houve uma mistura adequada de conteúdo peritoneal com o fluido de lavagem, o que pode ser facilitado pela compressão do abdome e pela rotação lateral do doente, o efluente é enviado para o laboratório para análise quantitativa, desde que não existam evidências conclusivas sobre a presença de conteúdo gastrointestinal, de fibras vegetais ou de bile. 
O teste é considerado positivo na vigência de mais de 100.000 glóbulos vermelhos por mm3, 500 ou mais glóbulos brancos por mm, ou detecção de bactérias pela coloração de Gram.
Tomografia Computadorizada – A TC é um procedimento diagnóstico que requer o transporte do doente para o setor de radiologia. Implica administração de contraste endovenoso e requer o exame do abdome superior e inferior, bem como da parte inferior do tórax e da pelve. É um processo que consome algum tempo e, portanto, deve ser utilizado apenas em doentes hemodinamicamente normais e que não possuem nenhuma indicação aparente de laparotomia de emergência.
A TC fornece informações sobre a presença e a extensão de lesões de órgãos específicos e também pode diagnosticar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de avaliar com exame físico, FAST e lavagem peritoneal. 
As contraindicações relativas para a realização da TC incluem a demora em se obter um tomógrafo, a falta de colaboração de um doente que não pode ser sedado com segurança e a alergia a contraste iodado, quando o contraste não iônico não estiver disponível. 
A TC pode deixar de diagnosticar algumas alterações gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre na cavidade abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e/ou no mesentério e muitos cirurgiões de trauma acreditam que este fato seja uma indicação para laparotomia precoce.
Exames Contrastados – Uma série de exames contrastados pode ajudar no diagnóstico na vigência de suspeita de lesões específicas, mas eles não devem atrasar o tratamento de doentes hemodinamicamente anormais. Esses exames incluem: 
· Uretrografia 
· Cistografia 
· Urografia excretora 
· Estudo contrastado do tubo digestivo 
A uretrografia deve ser realizada antes da inserção de uma sonda vesical, quando houver suspeita de ruptura uretral. O exame é realizado com uma sonda vesical 8 French fixada no meato uretral pela insuflação do balão com 1,5 a 2 mL. Cerca de 30 a 35 mL de contraste sem diluição são instilados com uma leve pressão. 
Nos homens, a radiografia é tirada com uma projeção oblíqua com um pequeno estiramento do pênis em direção a um dos ombros. Um estudo adequado é capaz de mostrar o refluxo de contraste para o interior da bexiga. A ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal é avaliada melhor por uma cistografia ou cistografia na TC. 
Um recipiente com 350 mL de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda vesical e elevado cerca de 40 cm acima do doente. A solução é infundida na bexiga até (1) que o fluxo pare, (2) que o doente urine espontaneamente ou (3) que o doente sinta desconforto. Isto é seguido pela instilação de 50 mL adicionais de contraste para assegurar a distensão da bexiga. 
Radiografias nas incidências AP, oblíqua e pósmiccional são essenciais para definitivamente excluir quaisquer lesões vesicais. A avaliação da bexiga e da pelve pela TC é uma alternativa particularmente útil para fornecer informações adicionais sobre os rins e os ossos pélvicos.
Suspeitas de lesões do sistema urinário são avaliadas melhor por TC com contraste. Se a TC não estiver disponível, a urografia excretora é uma alternativa. Uma dose elevada de contraste (200 mg de iodo/kg de peso corporal) deve ser rapidamente injetada. Isso envolve a injeção rápida de 100 mL em bolus (dose padrão de 1,5 mL/kg para um indivíduo de 70 kg) de uma solução de iodo a 60%, por meio de duas seringas de 50 mL, durante 30 a 60 segundos. 
Se apenas a solução de iodo a 30% estiver disponível, a dose ideal é de 3,0 mL/kg. A visualização radiográfica dos cálices renais deverá aparecer 2 minutos após o término da infusão do contraste. O não funcionamento unilateral indica ausência de um dos rins, trombose, avulsão da artéria renal ou comprometimento gravíssimo do parênquima renal. Perante essa ausência de um dos stemas caliciais, torna-se necessária a realização de uma TC ou de uma arteriografia ou ainda de uma exploração cirúrgica, dependendo do mecanismo de trauma e da disponibilidade ou habilidades do local. 
Lesões retroperitoneais isoladas de órgãos gastrointestinais (por exemplo, duodeno, cólon ascendente, cólon descendente, reto, vias bilares e pâncreas) podem não causar peritonite e não ser detectadas pela LPD. Quando há suspeita de lesão em uma dessas estruturas, a realização de uma TC com contraste ou exames contrastados específicos do trato gastrointestinal alto e baixo e exames de imagens biliopancreáticas também podem ser úteis. No entanto, esses exames devem ser guiados pelo cirurgião que cuidará do doente.