TRAUMA PEDIÁTRICO

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Contusão – trauma fechado; queda, acidente 
automobilístico etc. – responsáveis por 90% de casos de 
trauma pediátrico 
Causas mais frequentes de trauma na criança: 
 Trauma associado a veículos motorizados (é a 
causa mais frequente de morte em crianças de 
todas as idades, seja ocupantes, pedestres ou 
ciclistas) 
 Afogamento 
 Incêndio 
 Homicídios 
 Quedas 
É frequente que a criança tenha trauma multissistêmico. 
Como a criança é mais “compacta”, a chance de sofrer 
múltiplos traumas é bem maior. A força aplicada na criança 
acaba se condensando naquele pequeno corpo. 
Assentos infantis especiais – previne traumas em crianças 
nos acidentes de carros. 
ANATOMIA PEDIÁTRICA 
VIA AÉREA 
Várias características das vias aéreas em bebês e crianças 
podem tornar o manejo das vias aéreas um desafio em 
pacientes com traumas graves: 
Cavidades orais pequenas e línguas e amígdalas 
relativamente grandes predispõem à obstrução das vias 
aéreas, especialmente em pacientes semiconscientes ou 
em coma – a amígdala e a língua da criança é grande; 
frente ao trauma, somente essa característica pode fazer a 
criança engasgar-se pelo rebaixamento do nível de 
consciência (A do ABCDE) 
O occipital relativamente grande do bebê ou da criança 
naturalmente flexiona o pescoço na posição supina, 
causando obstrução das vias aéreas, bem como 
potencialmente exacerbando qualquer lesão instável da 
coluna cervical. 
A laringe é mais cefálica e anterior no pescoço (a laringe é 
mais pra cima e mais pra frente), dificultando a 
visualização adequada durante a intubação endotraqueal. 
Outros fatores a serem considerados incluem a traqueia 
curta e a epiglote flexível em forma de U ou V em bebês e 
crianças pequenas. 
Um diâmetro traqueal estreito, uma pequena distância 
entre os anéis traqueais e uma membrana 
cricotireoidiana que não é facilmente palpável, se 
combinam para tornar a cricotireoidotomia por agulha 
(para fornecer ventilação transtraqueal percutânea) uma 
opção tecnicamente desafiadora em bebês e crianças. 
Com a traqueia curta (5 cm de comprimento em lactentes, 
7 cm de comprimento em crianças de 18 meses), existe um 
risco maior de intubação brônquica do tronco direito inicial 
ou subsequente deslocamento acidental do tubo com 
qualquer movimento da cabeça. 
Por essa razão, sempre que a criança chegar no hospital, 
verificar a intubação feita pelos socorristas, uma vez que 
por ser muito pequena, pode acabar se descolando e 
seletivar (ou seja, ir para brônquio direito). 
Tomados em conjunto, esses fatores tornam a proteção e 
a manutenção das vias aéreas de pacientes pediátricos 
com trauma mais difícil do que em adultos, especialmente 
em crianças <3 anos de idade. 
CRÂNIO/ENCÉFALO 
CABEÇA - Bebês e crianças menores de 8 anos têm 
cabeças desproporcionalmente grandes em relação ao 
resto do corpo. Como resultado, o traumatismo 
cranioencefálico está comumente presente após lesão 
contusa e é a principal causa de mortalidade em trauma 
pediátrico. 
CÉREBRO - os bebês têm crânios com suturas abertas e 
seus cérebros têm um espaço subaracnóide maior e um 
espaço extracelular aumentado. Como resultado, eles 
tendem a tolerar um hematoma intracraniano em 
expansão melhor do que crianças mais velhas ou adultos. 
As suturas do cérebro são abertas (fontanelas) e com o 
decorrer do tempo vão se fechando, e com maior espaço 
subaracnóide. Por isso, a criança pode ter um sangramento 
subaracnóide e tolerar o sangramento por mais tempo sem 
dar evidências, uma vez que tem maior espaço para 
armazenar o sangue. 
No entanto, o cérebro infantil é menos mielinizado e o 
crânio mais fino e menos protetor; portanto, forças leves 
de chacoalhamento ainda podem resultar em fraturas do 
crânio e/ou lesão significativa do parênquima. Além disso, 
a possibilidade de traumatismo cranioencefálico abusivo 
em bebês e crianças pequenas (chacoalhar) deve ser 
considerada e pode apresentar alteração abrupta do 
estado mental e traumatismo cranioencefálico grave (TCE) 
na TC de crânio sem um mecanismo plausível. 
MEDULA ESPINHAL / COLUNA VERTEBRAL 
Crianças pequenas correm maior risco de lesão da medula 
espinhal sem anormalidade radiográfica (SCIWORA; lesão 
da medula espinhal sem anormalidade radiográfica simples 
ou tomográfica computadorizada) devido à flexibilidade 
anatômica que permite que a coluna cervical se estenda 
mais sem lesão do que a medula espinhal pode tolerar. 
Muitas dessas crianças demonstrarão anormalidades na 
ressonância magnética. 
A coluna vertebral da criança é mais molinha, mais difícil 
de quebrar. E quando quebra, ainda mantêm o periósteo, o 
que dificulta visualizar a fratura num RX/TC. 
TÓRAX 
As crianças têm uma parede torácica complacente 
(molinhas), portanto, as fraturas de costela são menos 
comuns e as lesões pulmonares (por exemplo, contusão 
pulmonar) costumam estar presentes sem ruptura óssea. 
Além disso, devido às suas estruturas mediastinais móveis, 
as crianças têm maior probabilidade de desenvolver 
pneumotórax hipertensivo do que os adultos. 
ABDÔMEN 
O fígado e o baço em bebês e crianças pequenas são menos 
protegidos pela caixa torácica e estão mais sujeitos a lesões 
diretas. 
Ou seja, num trauma abdominal, o fígado e o baço são os 
primeiros atingidos. 
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 
As crianças têm ossos imaturos, com placas de crescimento 
(epífises) e são mais flexíveis do que os adultos. Essas 
características anatômicas predispõem as crianças a 
fraturas do corpo (das placas de crescimento – pode 
prejudicar o crescimento depois). 
A perda de sangue associada a uma fratura isolada, 
incluindo fratura de fêmur, é menor que a de adultos e por 
si só não deve causar instabilidade hemodinâmica. 
 
 
 
 
 
CINÉTICA DO ATROPELAMENTO INFANTIL: 
 
TAMANHO E ÁREA CORPÓREA 
 Massa corporal menor do que os adultos 
 Maior força sendo aplicado por unidade de área 
corporal. 
 Menos gordura, menos tecido conjuntivo, e uma 
maior proximidade de múltiplos órgãos; além 
disso, tendo menos gordura, predispõe a 
hipotermia (causa alteração da coagulação) 
 Maior chance de lesões múltiplas 
 A cabeça de uma criança é proporcionalmente 
maior do que de um adulto - > chance de lesões 
contusas 
 A proporção entre a área de superfície corporal de 
uma criança e a massa corporal é maior ao nascer 
e diminui à medida que a criança amadurece 
ESQUELETO 
 Perda de energia térmica é um estresse 
significativo 
 Calcificação incompleta do esqueleto 
 Centros de crescimento ósseo 
 Mais flexível 
 Fraturas ósseas são menos prováveis de ocorrer 
em crianças 
 Fraturas de crânio e/ou costelas em uma criança 
sugere a transferência de uma grande quantidade 
de energia 
STATUS PSICOLÓGICO 
 Em crianças pequenas, há instabilidade emocional 
e comportamento psicológico regressivo quando 
estresse, dor e outras ameaças 
 capacidade limitada interagir com indivíduos 
desconhecidos de forma estranha e situações 
difíceis 
 presença dos pais ou outros cuidadores durante 
avaliação – auxilia no tratamento 
 
 Crianças que apresentam até mesmo uma 
pequena lesão podem ter deficiência na função 
cerebral, ajuste psicológico, ou alteração em 
órgãos ou sistemas a longo prazo. 
 Algumas evidências sugerem que até 60% das 
crianças que sofrem traumas multissistêmico 
graves têm mudanças residuais de personalidade 
um ano após a alta hospitalar. 
 Dificuldades sociais, afetivas e de aprendizagem 
estão presentes em metade das crianças 
gravemente feridas. 
 Lesões em centros de crescimento podem causar 
alterações no crescimento por anormalidades do 
osso lesado. 
EQUIPAMENTOS 
Equipamentos imediatamente disponíveis do tamanho 
apropriado. 
 
 
 
 
 
 
Os tubos com Cuff (balão) podem propiciar, a longo prazo, 
a estenose traqueal > pressiona a mucosa e necrosa. 
Portanto, não encher o balão com muita pressão. 
Ver o dedomínimo da criança > o tamanho inflado do tubo 
é mais ou menos o tamanho do dedo mínimo da criança. 
FISIOLOGIA PEDIÁTRICA 
SINAIS VITAIS - os sinais vitais normais mudam com a 
idade nas crianças. 
Em geral, as frequências cardíaca e respiratória são mais 
altas do que em adultos e a pressão arterial é mais baixa. 
O 5o percentil da pressão arterial sistólica para a idade 
pode ser aproximado pela seguinte fórmula para crianças 
de 1 a 10 anos de idade: 
Pressão sistólica (5o percentil) = 70 mmHg + 2 X (idade em 
anos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FR: 
 Até 1 ano ~ FR 50 
 Depois ~ FR 20 
 Pré escolar ~ 15 a 20 
 Após essa idade = igual adulto 
METABOLISMO - as crianças são propensas à hipotermia 
e perda insensível de líquidos devido à grande área de 
superfície corporal para relação de peso e maior taxa 
metabólica. A hipotermia pode complicar uma situação já 
crítica, pois pode piorar a acidose metabólica e exercer um 
efeito inotrópico negativo no coração. 
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO - a HIPÓXIA É A CAUSA 
MAIS COMUM DE PARADA CARDÍACA EM CRIANÇAS . 
Criança não suporta falta de oxigênio! Ela precisa para 
manter o equilíbrio ácido-básico. 
A capacidade residual funcional da criança é limitada. Ela 
não consegue “guardar” oxigênio. No momento que falta, 
ela para. 
A oxigenação adequada é essencial, assim como a 
ventilação adequada para manter o equilíbrio ácido-
básico. Devido à capacidade residual funcional limitada e 
ao aumento da utilização de oxigênio em relação aos 
adultos, bebês e crianças tornam-se hipoxêmicos muito 
mais rapidamente quando a ventilação é inadequada. 
Bebês e crianças pequenas também apresentam volumes 
correntes menores (6 a 8 mL / kg) e apresentam maior risco 
de barotrauma iatrogênico com ventilação artificial 
excessivamente agressiva. 
Taquicardia e má perfusão da pele são os sinais iniciais de 
insuficiência circulatória em crianças. 
A PA demora para cair > sua reserva fisiológica aumentada 
permite que as crianças mantenham sua pressão arterial, 
apesar de uma perda de 30 a 45 por cento do volume total 
de sangue (pode perder até metade da volemia sem alterar 
a PA). Assim, a hipotensão com choque descompensado é 
um achado tardio e repentino que requer uma resposta 
imediata 
Em bebês, o choque descompensado com hipotensão nos 
estágios iniciais é acompanhado por taquicardia, que pode 
mudar para bradicardia se a perda de sangue continuar 
sem controle. 
CLASSIFICAÇÃO DE CHOQUE HEMORRÁGICO 
EM CRIANÇAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO 
EXTENSÃO DA LESÃO - Trauma múltiplo é definido por 
lesão aparente em duas ou mais áreas do corpo. O trauma 
localizado envolve apenas uma região anatômica (por 
exemplo, cabeça e pescoço, tórax e costas, abdômen, 
extremidades) do corpo. Às vezes, a extensão da lesão 
pode ser óbvia; em outras ocasiões, isso pode não ser 
prontamente aparente e o quadro clínico pode evoluir com 
o tempo. 
TIPO DE LESÃO - As lesões esperadas diferem 
dependendo se ocorrem como resultado de trauma 
contuso (por exemplo, queda, colisão de veículo 
motorizado [MVC]) ou trauma penetrante (por exemplo, 
arma de fogo, esfaqueamento, estilhaços de explosão). 
GRAVIDADE DA LESÃO – Paciente estável ou instável. O 
mecanismo da lesão e os achados do exame físico são úteis 
na determinação da gravidade. A avaliação da gravidade 
ditará o manejo inicial e a disposição. Mecanismos de 
trauma de alto risco predizem pacientes que são mais 
propensos a serem instáveis ou se tornarem instáveis e, 
junto com os sinais vitais e achados físicos, são 
frequentemente usados para orientar as decisões de 
transporte pré-hospitalar 
ABCDE DO TRAUMA NA CRIANÇA 
(A) VIA AÉREA 
Uma via aérea desobstruída e patente é um requisito 
fundamental para uma ressuscitação eficaz. As 
características anatômicas que tornam as vias aéreas de 
bebês e crianças mais suscetíveis à obstrução e que devem 
ser consideradas para manter uma via aérea adequada 
incluem o seguinte 
 A posição da laringe em bebês e crianças é mais 
alta e mais anterior do que em adultos. Como 
resultado, a hiperextensão do pescoço pode piorar 
a obstrução das vias aéreas superiores. 
 Como as vias aéreas das crianças são menores, 
elas são mais suscetíveis à obstrução por edema, 
tampões mucosos ou corpo estranho. 
 A região occipital faz a cabeça pender pra frente, 
de forma que a laringe se “enrole”. 
O occipital relativamente maior causa flexão passiva da 
coluna cervical na posição supina, o que contribui para a 
tendência de a faringe posterior dobrar durante a 
ressuscitação. Isso pode ser evitado mantendo a cabeça na 
posição de cheirar. Colocar uma toalha enrolada sob o 
occipital ou a parte superior dos ombros da criança pode 
ajudar a manter o posicionamento adequado. 
Uma causa comum de obstrução das vias aéreas em 
crianças que não 
respondem é a língua, 
que é relativamente 
maior em comparação 
com a cavidade oral na 
criança do que no adulto 
e pode cair para trás 
contra a hipofaringe em 
uma criança com um nível 
de consciência reduzido. 
TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DA CABEÇA: Para realizar a 
técnica de elevação da cabeça, inclinação e do queixo, os 
dedos de uma das mãos são colocados sob a mandíbula, 
que é levantada suavemente para mover o queixo 
anteriormente. O polegar da mesma mão pressiona 
levemente o lábio inferior para abrir a boca. O polegar 
também pode ser colocado atrás dos incisivos inferiores 
para levantar suavemente o queixo, de modo que os 
incisivos centrais inferiores fiquem anteriores aos incisivos 
centrais superiores. Uma mão pode ser colocada na testa 
da criança para inclinar suavemente a cabeça para uma 
posição neutra se não houver suspeita de lesão no 
pescoço. 
 Levar o pescoço para trás (se não houver lesão 
cervical) e abrir a boquinha da criança. 
A manobra de impulso da 
mandíbula é realizada segurando 
os ângulos da mandíbula inferior 
com uma mão de cada lado e 
movendo a mandíbula para 
frente de modo que os incisivos 
centrais inferiores fiquem 
anteriores aos incisivos centrais 
superiores. 
Se nenhuma das manobras funcionares > colocar cânula de 
Guedel no paciente INCONSCIENTE. 
VIA AÉREA ORAL - uma via aérea oral pode ser usada em 
uma criança inconsciente para levantar a língua e os 
tecidos moles da faringe da faringe posterior para manter 
uma via aérea patente . O contato direto com a língua e 
estruturas supraglóticas pode estimular o vômito 
(CUIDADO). 
Uma via aérea oral é idealmente usada como ponte para a 
recuperação de um paciente cuja condição seja temporária 
(como uma criança pós-ictal ou se recuperando de uma 
sedação). No entanto, a tolerância prolongada de uma via 
aérea oral geralmente sugere a necessidade de intubação 
endotraqueal (TE). 
COMO MEDIR O GUEDEL? > 
segurar ao longo do rosto da 
criança. A ponta da via aérea vai 
encontrar o ângulo da mandíbula; 
se ultrapassar > é inadequado 
 
VIA AÉREA COM RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO DA 
COLUNA CERVICAL 
 A obstrução das vias aéreas com hipóxia e 
ventilação inadequada é a causa mais comum de 
parada cardiorrespiratória pediátrica após 
trauma. 
 O clínico deve determinar rapidamente a patência 
das vias aéreas, a presença de corpos estranhos 
na boca ou faringe e evidências de fraturas faciais 
/ mandibulares ou traqueais / laríngeas com 
potencial para vias aéreas instáveis. 
 os médicos devem restringir o movimento da 
coluna cervical. 
 Durante o tratamento inicial, o clínico deve 
presumir uma lesão da coluna cervical no 
paciente com politrauma, especialmente com 
lesão na cabeça / pescoço ou com um nível de 
consciência alterado. 
 O acolchoamento sob o ombro e as costas e o uso 
da "posição de cheirar" são importantes para abrir 
as vias aéreas ao máximo e manter uma posição 
neutra da coluna cervical do bebê ou da criança 
pequena. 
AS INDICAÇÕES PARA RESTRIÇÃODE MOVIMENTO 
DA COLUNA CERVICAL INCLUEM (QUANDO MANTER 
O COLAR CERVICAL): 
 Mecanismo relativo a potencial lesão na coluna 
(colisão veículo-pedestre, colisão veículo-
bicicleta, queda de uma altura considerável, 
colisão de veículo motorizado [MVC] com 
passageiro desenfreado, mergulho) 
 Predisposição anatômica a lesão no pescoço (por 
exemplo, síndrome de Down), lesão anterior no 
pescoço ou história de cirurgia da coluna cervical 
 Estado mental alterado (GCS <15) ou intoxicação 
 Dor no pescoço, torcicolo e / ou proteção do 
pescoço 
 Déficit neurológico 
Trauma substancial no torso definido como o seguinte: 
 Lesões observáveis que parecem ameaçar a vida, 
requerem intervenção cirúrgica ou justificam a 
observação do paciente internado. 
 Lesões da clavícula, abdômen, flancos, costas 
(incluindo a coluna) ou pélvis (por exemplo, 
fraturas de costelas, lesão visceral ou de órgão 
sólido, fratura pélvica). 
 Lesão de distração anatômica remota que pode 
mascarar a instabilidade da coluna cervical devido 
à dor, como uma fratura do fêmur. Para ser 
qualificado como uma lesão que distrai, o trauma 
deve ser suficientemente grave para tornar a 
criança verbal, de outra forma alerta, 
inconsciente da dor no pescoço. Um possível 
método de avaliação é beliscar com força o 
pescoço da criança para ver se há uma reação. 
 Elevação do queixo ou impulso da mandíbula 
 Sucção de secreções 
 Via aérea orofaríngea / nasofaríngea como 
adjuvantes da ventilação com bolsa- válvula-
máscara ou medidas temporárias antes da 
intubação endotraqueal (a via aérea nasofaríngea 
é contra-indicada se houver suspeita de fratura da 
placa cribriforme) 
 Intubação endotraqueal 
 Máscara laríngea (LMA) (se a intubação 
endotraqueal falhar ou se for prevista via aérea 
difícil) 
 Agulha ou cricotireoidotomia cirúrgica 
RAZÕES COMUNS PARA INTUBAÇÃO 
ENDOTRAQUEAL EM PACIENTES FERIDOS INCLUEM 
comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas 
(por exemplo, trauma das vias aéreas, lesão por inalação, 
convulsões prolongadas), contusão pulmonar com 
hipoxemia, tórax instável com movimento inadequado da 
parede torácica, choque hemorrágico e traumatismo 
cranioencefálico grave (GCS <8). 
 
REMEMBER IMPORTANTE 
 Quanto menor a criança, maior é a desproporção 
entre o tamanho do crânio e o meio da face 
 Occipital MAIOR - flexão passiva da coluna 
vertebral - a faringe posterior se dobra 
anteriormente 
 A língua e amígdalas são relativamente grande em 
comparação com os tecidos da boca 
 A laringe da criança é em forma de funil, 
permitindo acúmulo de secreção na área 
retrofaríngea. 
 Otimize a via aérea mantendo o plano da face 
paralelo ao plano da maca. 
 A laringe e as cordas vocais são mais cefálicas e 
anterior no pescoço 
 A epiglote da criança é mais rígida e em forma de 
“U” ou “V” 
 A angulação da epiglote com a parede anterior da 
faringe era diferente (45° no bebê e mais próxima 
da base da língua no adulto) 
 Em relação à posição da laringe, na criança essa 
está mais cefálica do que a do adulto; porém, com 
o avanço da idade, a estrutura se move de 
maneira mais caudal (em neonatos, está na 
posição C3-4 e no adulto no nível C4-5). 
 
 
 
PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA: 
A BOLSA-MÁSCARA DEVE ACOPLAR APENAS O NARIZ E A 
BOCA. 
O tamanho correto é a menor máscara que cubra 
completamente a boca e o nariz da vítima, sem cobrir os 
olhos ou sobrepor o queixo 
 
TÉCNICA DE BRAÇADEIRA DE CE – A "técnica de 
braçadeira de CE" foi descrita pela American Heart 
Association. Utilizando este método, o socorrista pode 
posicionar de 
forma ideal as 
vias aéreas para 
fornecer 
respirações 
eficazes, 
enquanto aplica 
a máscara 
firmemente no 
rosto da vítima 
para evitar 
vazamentos de ar. A técnica é realizada da seguinte forma. 
O posicionamento da cabeça da criança requer duas 
manobras: 
O pescoço é flexionado para a frente nos ombros, de forma 
que o conduto auditivo externo fique anterior ao ombro. 
Isso pode ser feito em crianças colocando uma toalha ou 
rolo sob o occipital. Em bebês, a toalha deve ser colocada 
sob os ombros para conseguir essa posição, por causa de 
um occipital proeminente. 
A cabeça é então estendida no pescoço, de forma que o 
nariz e a boca apontem para o teto. 
A máscara é colocada no rosto da criança, com a parte mais 
estreita da máscara sobre a ponte do nariz. 
Os dedos mínimo, anular e médio de uma mão são então 
espalhados do ângulo da mandíbula para a frente ao longo 
da mandíbula formando o "E". Esses dedos levantam a 
mandíbula, puxando o rosto para dentro da máscara. 
Finalmente, o polegar e o indicador da mesma mão são 
colocados sobre a parte superior da máscara em forma de 
"C" para comprimi-la no rosto, formando uma vedação 
entre a máscara e o rosto. 
Para crianças com suspeita de lesão na coluna cervical, o 
posicionamento deve ser realizado sem mover o pescoço. 
A estabilização manual em linha deve ser mantida. 
 
(A) Os eixos oral (O), 
traqueal (T) e faríngeo (P) 
estão em planos 
divergentes. 
(B) Uma toalha sob o 
occipital traz o conduto 
auditivoexterno anterior 
ao ombro, alinhando os 
eixos T e P. 
(C) A extensão da cabeça 
no pescoço, com a boca e 
o nariz voltados para o 
teto, alinha o eixo O com 
os eixos T e P. 
APÓS VENTILAR > ENTUBAR (VERIFIQUE SE TEM 
CRITÉRIO PARA INTUBAÇÃO) 
 IOT - precedida por ventilação com bolsa-máscara 
e oxigenação 
 A via aérea deve ser mantida totalmente 
permeável 
 Coluna cervical - imobilizada em posição neutra. 
 Tração e movimento do pescoço - devem ser 
evitados após manutenção da via aérea e 
estabilização da coluna cervical – manter colar 
cervical 
INDICAÇÕES DE IOT 
 Parada respiratória 
 Falência respiratória (hipoventilação, hipoxemia 
arterial apesar da suplementação de oxigênio e 
acidose respiratória) 
 Obstrução de vias aéreas 
 Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 
 Necessidade de suporte ventilatório prolongado 
(lesões torácicas ou necessidade de exames 
diagnósticos). 
VISÃO DAS VIAS AÉREAS DURANTE A 
LARINGOSCOPIA. A glote tem orientação vertical com as 
cordas vocais aparecendo como estruturas brancas 
superiormente e as cartilagens aritenóides posteriormente 
(seta preta). O esôfago tem orientação horizontal e parece 
uma fenda inferior (seta branca). 
A CLASSIFICAÇÃO MODIFICADA DE MALLAMPATI é 
um sistema de pontuação simples que relaciona a 
quantidade de abertura da boca ao tamanho da língua e 
fornece uma estimativa do espaço disponível para 
intubação oral por laringoscopia direta. De acordo com a 
escala de Mallampati, a classe I está presente quando o 
palato mole, a úvula e os pilares são visíveis; classe II 
quando o palato mole e a úvula são visíveis; classe III 
quando apenas o palato mole e a base da úvula são visíveis; 
e classe IV quando apenas o palato duro é visível. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
 A lâmina deve ser RETA (a curvada empurra a 
língua da criança); medir por fora, igual a cânula 
de Guedel 
Laringoscopia direta com lâmina reta. 
(A) A cabeça é posicionada com a mão direita e a boca é 
aberta com o quinto dedo da mão esquerda (se 
necessário). 
(B) Alternativamente, a boca pode ser aberta com o 
polegar e o dedo indicador da mão direita usando uma 
técnica de "tesoura". 
(C) A lâmina do laringoscópio é inserida sob visão direta 
sobre a língua e na valécula. Uma tentativa pode ser feita 
neste ponto para elevar a epiglote levantando a alça do 
laringoscópio em um ângulo de 45 graus. 
(D) Se não tiver sucesso, a ponta da lâmina é usada para 
retrair diretamente a epiglote, revelando as cordas vocais 
e a abertura glótica. 
 
 
Apesar do risco, a lâmina pode ser curva (em último caso): 
Laringoscopia direta com lâmina curva. A lâmina é inserida 
sob visão direta até que a ponta seja posicionada na 
valécula. Puxar para cima a alça do laringoscópio em um 
ângulo de45 graus retrai a língua e ao mesmo tempo eleva 
a epiglote, revelando as cordas vocais e a glote. A seleção 
da lâmina apropriada do laringoscópio é especialmente 
importante com esta técnica. Uma lâmina muito pequena 
colide com a porção média da língua, potencialmente 
obscurecendo os pontos de referência, enquanto uma 
lâmina muito grande pode deslocar a epiglote 
posteriormente sobre a abertura glótica. 
 
Controle da língua durante a laringoscopia. 
 A e B) Má visualização dos cordões devido ao 
posicionamento incorreto da lâmina. Observe como a 
língua dobra sobre a lâmina e obscurece a visão. 
C) Posicionamento correto da lâmina para controlar e 
mover a língua para a esquerda, proporcionando uma visão 
ideal para intubação. 
 
MARCOS ANATÔMICOS 
PARA LARINGOSCOPIA 
DIRETA. 
(A) Após a retração inicial da 
língua com lâmina reta, a 
epiglote pode permanecer 
envolta posteriormente, 
cobrindo parcial ou totalmente 
a abertura glótica. 
(B) A retração da epiglote com 
a ponta da lâmina reta permite 
a visualização da glote e das 
estruturas adjacentes. 
 
 
 
Sem apoio sob os ombros, o occipital proeminente faz com 
que a cabeça flexione para frente e obstrua as vias aéreas 
neste bebê sedado (A). Com um rolamento de ombro no 
lugar, a via aérea está agora em posição neutra e 
desobstruída (B). 
 
 
 
 
 
 Cricotireoidostomia cirúrgica em crianças 
menores de 10 anos > causa o colabamento da 
traqueia, uma vez que a cartilagem cricóidea dá o 
suporte anatômico para a traqueia 
 Risco de lesão de corda vocal 
 Via temporária – máxima de 24 a 72 horas 
 
(B) RESPIRAÇÃO 
Avaliação da respiração começa com a inspeção do 
pescoço e tórax. Os principais achados incluem desvio 
traqueal, movimento anormal da parede torácica, uso de 
músculos acessórios e contusões ou lacerações do tórax ou 
pescoço. 
Além disso, a frequência e a profundidade das respirações 
devem ser determinadas e os sons respiratórios 
auscultados. 
 A frequência respiratória em crianças diminui com 
a idade. 
 Árvore traqueobrônquica imatura 
 Lesões intratorácicas graves ocorreram em 6% 
dos pacientes pediátricos vítimas de trauma 
contuso em um estudo 
 Lesões pulmonares, pneumotórax e hemotórax, e 
costelas e fraturas do esterno ocorrem com mais 
frequência. 
 As clavículas e costelas estão mais horizontais, e 
de acordo com o crescimento vão tender a ficar 
em formato oblíquo (funil) 
 O tórax da criança geralmente escapa de grandes 
danos 
 Cartilagem flexível das costelas permite que a 
energia cinética de impactos fortes sejam 
absorvidas sem lesão significativas, na própria 
parede torácica ou estruturas subjacentes. 
 Contusões pulmonares são as típicas resultado, 
mas raramente são fatais. 
 Lesões no coração, diafragma, grandes vasos, 
brônquios e esôfago ocorrem menos 
frequentemente, mas têm maiores taxas de 
mortalidade associadas a eles. 
 Pneumotórax e hemotórax, devido a lacerações 
do parênquima pulmonar e vasos intercostais, 
ocorrem com menos frequência. 
 O pneumotórax hipertensivo pode apresentar 
desvio traqueal, tórax hiper-ressonante e sons 
respiratórios diminuídos ou ausentes unilaterais. 
 O tórax instável pode apresentar uma ascensão e 
queda assimétricas do tórax. 
Tratamentos que diferem do adulto: muda o local da 
punção 
 Pneumotórax hipertensivo – punção pleural no 
2o arco costal – linha hemiclavicular (uma vez que 
não tem o mesmo coxin gorduroso do adulto) – 
jelco14 ou18 
 Drenagem pleural – 5 espaço intercostal na linha 
hemiaxilar 
 
(C) CIRCULAÇÃO 
A hipovolemia por perda sanguínea é a causa mais comum 
de choque no paciente pediátrico com trauma , e seu 
reconhecimento e tratamento precoces são fundamentais 
durante a ressuscitação do trauma. 
O choque compensado ocorre quando houve perda 
significativa de sangue, mas a pressão arterial foi mantida 
por taquicardia e vasoconstrição. O choque hipotensivo se 
manifesta com hipotensão além de taquicardia . 
O tamponamento cardíaco é incomum em crianças com 
trauma e é difícil de diagnosticar no exame clínico. 
Se a ultrassonografia à beira do leito estiver disponível e 
sua aplicação não causar atrasos, essa modalidade pode 
ser útil na identificação do derrame pericárdico 
A taquicardia geralmente é o primeiro sinal de hipovolemia 
na criança. Devido à reserva fisiológica em crianças, a 
pressão arterial pode ser mantida apesar de uma perda de 
até 45 por cento do volume de sangue circulante. 
Portanto, o paciente com trauma que está frio e 
taquicardico deve ser considerado em choque até prova 
em contrário. 
Outros sinais de choque incluem recarga capilar retardada, 
estreitamento da pressão de pulso para menos de 20 
mmHg, manchas na pele, extremidades frias, diminuição 
do nível de consciência e resposta embotada à dor. 
O restante da avaliação se concentra nas fontes de 
sangramento e outras causas de comprometimento 
hemodinâmico: 
 Sangramento externo (por exemplo, lesão de 
grande vaso, amputação de membro, grande 
laceração do couro cabeludo) 
 Trauma torácico significativo com possível 
pneumotórax hipertensivo, hemotórax ou 
tamponamento cardíaco 
 Sensibilidade abdominal sugerindo hemorragia 
interna (por exemplo, laceração hepática, 
laceração esplênica) 
 Dor pélvica e / ou instabilidade indicando fratura 
 Fraturas expostas dos ossos longos 
 Lesão da medula espinhal com choque 
O sangramento grave de uma grande laceração no couro 
cabeludo geralmente responde ao fechamento rápido com 
sutura em forma de oito, grampos cirúrgicos ou clipes no 
couro cabeludo (clipes de Raney). Um torniquete de 
drenagem Penrose circunferencial pode fornecer controle 
temporário do sangramento do couro cabeludo até que o 
reparo seja concluído 
 Redução e imobilização de fraturas de ossos 
longos também podem fornecer hemostasia. 
Para pacientes com suspeita de fratura pélvica e 
instabilidade hemodinâmica, os médicos devem examinar 
cuidadosamente o períneo e o reto e, em seguida, colocar 
um dispositivo de estabilização pélvica sobre o trocanter 
maior (fichário pélvico pré-fabricado ou lençol amarrado 
firmemente ao redor da pelve). 
ACESSO IV - Idealmente, o acesso vascular envolve a 
colocação de dois IVs de grande calibre nas extremidades 
superiores dentro de 60 a 90 segundos após a chegada, 
percebendo que em crianças pequenas as extremidades 
inferiores fornecem uma alternativa razoável e que, em 
muitos casos, dois IVs de grande calibre não podem ser 
inseridos em tempo hábil. O tipo mais comum de cateter 
venoso periférico usado em crianças é o cateter com 
agulha. O tamanho do cateter necessário para a 
ressuscitação com fluidos varia de acordo com a idade: 
calibre 22 a 24 em recém-nascidos e bebês, calibre 18 a 20 
para crianças mais velhas. O tamanho da cânula usada na 
ressuscitação deve ser o maior que pode ser inserido com 
segurança. Em choque ou hipovolemia grave, uma cânula 
menor pode ser usada para reanimação com fluidos inicial 
até que uma veia maior possa ser canulada. 
Acesso periférico > acesso intraósseo > acesso central (no 
último dos casos) 
 Se o acesso IV periférico não for alcançado 
rapidamente, a via intraóssea (IO) oferece um 
acesso alternativo rápido e facilmente obtido. 
 O acesso central percutâneo ou corte venoso são 
outras opções para estabelecer um acesso 
vascular mais permanente para cuidados 
contínuos. 
 O acesso central é realizado mais facilmente do 
que um corte, que raramente é usado. Entre os 
locais de acesso central, a veia femoral é mais 
frequentemente usada e oferece a menor taxa de 
complicações em curto prazo 
 Acesso vascular - preferencialmente em veias 
antecubitais; após 2 tentativas sem sucesso: 
punção intraóssea ou acesso pela veia femoral; 
em último caso: flebotomia 
 Maior reserva fisiológica 
 Perda de 30% da volemia – redução da PA sistólica 
 Taquicardia e reduçãoda perfusão 
 periférica= hipovolemia 
 Taquicardia= dor, estresse, hipovolemia 
 Hipovolemia= desaparecimento pulso periférico, 
pele mosqueada, extremidade fria, redução de 
débito urinário 
Acesso Venoso 
 Periférico (antecubital) 
 Intra ósseo –18 G lactente e 15 G criança 
 Femural (Seldinger) 
 Dissecção Venosa–último recurso 
 
 
 
 
 
 
Complicações da Intra Óssea 
 Celulite 
 Osteomielite 
 Síndrome Compartimental 
 Fratura 
 
 
 
 
 
 
Acesso intraósseo 
Os vasos sanguíneos partem do periósteo e penetram no 
osso compacto através dos canais de Volkmann 
(transversais) e Havers (longitudinais). 
No osso esponjoso, os vasos passam entre as trabéculas, 
que são preenchidas com medula óssea vermelha, 
chegando por fim ao canal medular. 
Essa trama de ramificações existentes serve tanto para 
levar oxigênio e nutrientes às células ósseas como para 
drenar seus produtos e excreções de volta à corrente 
sanguínea 
É por meio deste sistema que medicações ou fluidos 
atingem a corrente sanguínea de forma rápida e eficiente 
quando são infundidos por via intraóssea, sem perda 
durante a absorção. 
As mesmas medicações utilizadas nos acessos venosos 
periféricos podem ser usadas nos acessos intraósseos, 
inclusive os hemoderivados, coloides e drogas vasoativas. 
A canulação intraóssea é um procedimento simples, eficaz 
e rápido, geralmente obtido em até 60 segundos. 
 
Dispositivos Manuais 
 Existem agulhas próprias para a punção 
intraóssea manual aprovadas pelo USFDA (US 
Food and Drug Administration). São elas: 
 Jamshidi 
 Dieckmann modificada (marca COOK Critical 
Care), 
 Sur-Fast com rosca (marca COOK Critical 
Care)Todos esses tipos de agulha têm um trocarte 
removível que impede a obstrução da agulha pelo 
osso. Dessa forma, agulhas que não o possuem 
devem ser evitadas de rotina pelo risco de 
obstrução. 
 O tamanho de agulha preconizado pelo PALS é de 
15–18 Gauges para um peso de 6–9 kg, e de 15 
Gauges para pesos acima de 10 kg. 
Os dispositivos de inserção automática possuem regulação 
para determinar a profundidade da inserção da agulha, 
além de tamanhos diferentes, de acordo com o peso do 
paciente. São divididos em 2 tipos: 
1. Agulhas impulsionadas por impacto: sistema no 
qual a agulha é impulsionada por mola – FAST1 
(First Access for Shock and Trauma) e o B.I.G. 
(Bone Injection Gun) 
2. Agulhas motorizadas: sistema no qual a agulha 
penetra no osso por um sistema de alta rotação – 
EZ-IO® Intraosseous Vascular Access System. 
Este acesso é provisório e pode ser mantido por até 72-96 
horas. 
Todavia, a agulha geralmente é removida logo que esteja 
disponível outro meio de acesso vascular (tanto periférico 
como central), idealmente dentro de 6 a 12 horas 
O PALS preconiza como locais possíveis de inserção de 
agulha intraóssea em crianças: 
 tíbia proximal, 
 tíbia distal (acima do maléolo medial), 
 fêmur distal 
 espinha ilíaca anterossuperior. 
Contra Indicação 
 Fratura ipsilateral da extremidade, pelo risco de 
extravasamento e síndrome compartimental 
 Colocação ou tentativa anterior de colocação no 
mesmo membro ou sítio, devido ao 
extravasamento que ocorre no local da punção 
anterior 
 Osteogênese imperfeita e osteoporose pelo risco 
de fratura 
 Infecção no local da punção 
Se houver risco de vida iminente e nenhuma outra 
possibilidade de acesso, deve-se avaliar o risco-benefício 
do acesso intraósseo. 
Complicações 
 Extravasamento 
 Fratura 
 Infecção: celulite, abscesso e osteomielite 
 Síndrome compartimental 
 Embolia 
 Necrose tecidual 
Reanimação com fluidos - Em pacientes com choque 
compensado após trauma contuso, um bolo de fluido de 20 
mL / kg de solução salina normal aquecida ou Ringer com 
lactato deve ser administrado rapidamente durante 10 a 
15 minutos. 
Os pacientes geralmente precisam receber um volume de 
cristalóide três vezes maior que a perda sanguínea 
estimada para se tornarem hemodinamicamente estáveis. 
Em crianças, três bolus ou 60 mL / kg de solução salina 
normal ou Ringer com lactato (dose máxima: 3 L de volume 
total) equilibraria uma perda de sangue de 20 mL / kg 
(aproximadamente um terço do volume de sangue), 
assumindo que o sangramento é controlado. 
Uma transfusão de 10 mL / kg de concentrado de hemácias 
(PRBC) deve ser considerada se houver melhora clínica 
inadequada após bolus IV de 40 a 60 mL / kg de solução 
salina normal. 
Há algum debate sobre se o SN ou Ringer com lactato é o 
melhor fluido de ressuscitação inicial. No entanto, quando 
limitado a 60 mL / kg, é improvável que haja uma diferença 
significativa no resultado. Ringer com lactato não deve ser 
administrado com sangue pelo mesmo acesso venoso, pois 
pode causar coagulação. 
Produtos sanguíneos - Pacientes com traumatismo 
fechado com hipotensão requerem restauração rápida do 
volume de sangue. Esses pacientes geralmente requerem 
transfusão de sangue se apresentarem pouca ou nenhuma 
melhora com as infusões iniciais de cristaloides. O 
concentrado de hemácias negativo de tipo específico ou 
sem correspondência (PRBCs, volume inicial de 10 a 20 
mL/kg até 2 unidades) administrado por meio de um 
sistema de infusão rápida com um aquecedor em linha 
pode salvar vidas nesses pacientes. 
Pacientes com choque compensado que não respondem às 
infusões iniciais de cristaloides devem receber tipo e 
sangue de compatibilidade cruzada (10 mL / kg até 1 
unidade). 
O papel de outros hemoderivados, como plasma fresco 
congelado (FFP), plaquetas e fator VII ativado 
recombinante (rFVIIa) para o tratamento de pacientes 
gravemente traumatizados que requerem transfusão 
maciça está evoluindo. Embora a terapia de reposição com 
plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos não deva 
geralmente ser baseada em qualquer fórmula definida, os 
resultados de uma série de estudos observacionais em 
adultos sugerem que os pacientes com trauma grave, 
reposição maciça de sangue e coagulopatia melhoraram a 
sobrevida quando a proporção de FFP transfundido 
(unidades) para plaquetas transfundidas (unidades) para 
glóbulos vermelhos (unidades) aproxima- se de 1: 1: 1. 
Protocolo de transfusão massiva - Em crianças, um 
protocolo de transfusão massiva pode ser apropriado para 
pacientes que apresentam hemorragia profunda ou 
sangramento contínuo com uma necessidade prevista de 
repor o volume total de sangue em 24 horas. O uso de tal 
protocolo de transfusão pode estar associado a melhores 
resultados, embora as evidências sejam limitadas 
 necessidades de transfusão esperadas de 40 mL / 
kg em 12 horas ou 80 mL / kg em 24 horas e que 
foram transfundidas por protocolo com uma meta 
de atingir uma proporção de 1: 1: 1 para 
transfusão de FFP, PRBCs e plaquetas, a 
mortalidade foi semelhante 
O gatilho de volume ideal para iniciar um protocolo de 
transfusão massiva em crianças é desconhecido, mas 
alguns especialistas usam a seguinte abordagem baseada 
no peso: 
o <5 kg (recém-nascido) - 55 mL / kg 
o 5 a 25 kg (infantil) - 50 mL / kg 
o 25 a 50 kg (criança) - 45 mL / kg 
o 50 kg (adolescente) - 40 mL / kg ou 6 unidades de 
PRBC 
A presença de coagulopatia em crianças gravemente 
traumatizadas submetidas a transfusão sanguínea está 
significativamente associada à mortalidade e também é 
usada como um critério para iniciar um protocolo de 
transfusão maciça por alguns centros. 
A hipotensão controlada pode ser benéfica em pacientes 
com choque hemorrágico devido a lesões no torso por 
arma de fogo ou arma branca. Nesse cenário, a titulação 
da ressuscitação com fluido para recuperar o pulso 
periférico, mas para manter a hipotensão, pode permitir 
que os vasos sanguíneos lacerados tenham espasmos, 
formar trombos e preservar o volume sanguíneo antes da 
exploração cirúrgica definitiva e controle da hemorragia. 
Por outro lado, a administração agressiva de fluidos antes 
do controle da hemorragiaem pacientes com trauma 
penetrante pode, por meio do aumento da pressão 
arterial, diluição dos fatores de coagulação e produção de 
hipotermia, interromper a formação de trombo e piorar o 
sangramento. No entanto, existem poucos dados para essa 
abordagem em crianças. 
 Palidez cutânea 
 Frieza da pele 
 Sudorese 
 Sonolência 
 Aumento da frequência de pulso 
 Pulso – primeira resposta hemodinâmica que se 
detecta com facilidade 
 Criança maior – pulso radial 
 Criança menor – braquial / femoral 
Estima-se a pressão arterial pelo controle de pulso 
periférico (ITP): 
 Pulso radial – normotenso 
 Pulso femoral – entre 90 e 50 mmHg 
 Ausência de pulsos – significa que a pressão está 
< 50mmHg 
Sondagem vesical – para aferir débito urinário 
 Hipotermia – não responde a tratamento/ 
prolonga o tempo de coagulação/ compromete o 
SNC 
 Cobrir a criança com cobertores aquecidos 
 
 
(D) NEUROLÓGICO 
A avaliação neurológica rápida abrange a determinação do 
nível de consciência usando a Escala de Coma de Glasgow 
(GCS) ou a GCS pediátrica, uma escala validada para 
crianças ≤2 anos. 
 Exame sumário das pupilas quanto ao tamanho, 
simetria e resposta a luz. 
 Nível de consciência - escala de coma de Glasgow. 
 50 a 70% dos pacientes vítimas de trauma 
 Acordado, obnubilado ou coma 
 >15 anos – APNDE (Alerta, resposta a palavra , 
resposta a dor, não responde, exame físico 
sumário) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacientes com trauma com GCS ≤8 ou que não respondem 
ou apenas respondem à dor têm estado mental alterado 
severamente e requerem esforços de ressuscitação 
rápidos. 
Achados neurológicos adicionais a serem obtidos durante 
a pesquisa primária incluem responsividade pupilar e 
reflexos do tronco cerebral (por exemplo, reflexo de 
vômito). 
Pupilas desiguais ou fixas e dilatadas indicam hérnia 
cerebral e a necessidade de medidas agressivas para 
neutralizar o aumento da hipertensão intracraniana. 
Pacientes com preocupações com lesão intracraniana 
significativa ou aumento da pressão intracraniana (PIC) 
devem ser tratados de forma adequada para reduzir a 
probabilidade de lesão cerebral secundária por hipóxia, 
isquemia e edema cerebral. 
O médico deve fornecer oxigênio suplementar para manter 
a saturação> 95 por cento. 
Pacientes com lesão na cabeça com via aérea 
comprometida, respiração inadequada ou GCS ≤8 
requerem intubação endotraqueal precoce e ventilação 
controlada 
A hiperventilação (PaCO 2 <35 mmHg) pode causar 
isquemia cerebral como resultado da diminuição do fluxo 
sanguíneo cerebral. Consequentemente, a PaCO 2 deve ser 
mantida entre 35 e 38 mmHg, a menos que haja sinais de 
herniação iminente.Pacientes com hipotensão requerem 
reanimação rápida com fluidos para manter a perfusão 
cerebral. 
Pacientes com evidência de hérnia cerebral devem receber 
manitol IV 0,5 a 1 g por kg ou solução salina hipertônica IV 
de 2 a 6 mL por kg de NaCl a 3 por cento (1 a 3 mEq por kg) 
para reduzir a PIC. Faltam evidências sobre o melhor 
regime de terapia osmolar em crianças com PIC elevada. 
Para a maioria dos pacientes pediátricos, a terapia osmolar 
com manitol ou solução salina hipertônica é inicialmente 
eficaz. 
Qualquer criança com GCS ≤12 justifica a consulta e 
avaliação de um neurocirurgião. Além disso, crianças 
com GCS ≤8 merecem monitoramento invasivo de ICP. 
(E) EXPOSIÇÃO 
Despir completamente o paciente durante a pesquisa 
primária facilita a rápida identificação e tratamento de 
lesões múltiplas. 
Após a conclusão dos procedimentos avançados, os 
profissionais de saúde podem rolar o paciente ao mesmo 
tempo em que mantêm a imobilização da coluna cervical 
para avaliar completamente as costas quanto a lesões no 
flanco ou na coluna. 
Muitos provedores optaram por realizar um exame retal 
enquanto o paciente está em uma posição lateral durante 
o log roll para avaliar o tônus do esfíncter anal e a 
presença de sangue grosso na abóbada retal. 
Alternativamente, o paciente pode ser registrado como 
parte da pesquisa secundária 
 
 Retirar a roupa 
 Exame completo de todos os segmentos 
corpóreos 
 Lactentes e Crianças – cuidado com a perda de 
calor 
ADJUNTOS À PESQUISA PRIMÁRIA 
Estudos laboratoriais - estudos hematológicos, análises 
químicas séricas e urinálise têm baixa sensibilidade para 
identificar lesões graves em crianças com trauma fechado. 
Os médicos devem considerá-los adjuntos ao diagnóstico e 
não substitutos da avaliação clínica de crianças 
gravemente feridas. 
Dos estudos de sangue e urina normalmente obtidos 
durante a pesquisa primária, os seguintes têm o maior 
impacto no manejo do paciente. 
Pedir o Tipo sanguíneo e a prova cruzada - O tipo e 
cruzado para PRBC permite uma transição rápida para a 
transfusão de hemoderivados se a ressuscitação com 
fluido cristalóide não reverter o choque. O médico de 
emergência deve solicitar um tipo de sangue e comparação 
cruzada para qualquer vítima de trauma significativo antes 
da necessidade de transfusão. Para o paciente com 
hemorragia potencialmente fatal, o banco de sangue deve 
ser notificado diretamente (ou seja, por telefone ou 
pessoalmente) da necessidade de sangue O negativo não 
compatível e, quando necessário, de outros produtos 
sanguíneos (por exemplo, FFP, plaquetas, rVIIa) para 
transfusão imediata. 
Hematócrito - Valor de hematócrito <30 por cento 
identifica baixa capacidade de transporte de oxigênio e 
pode sugerir lesão intra-abdominal em pacientes com 
trauma fechado. 
O hematócrito pode ser útil como valor basal em pacientes 
com trauma. 
Deve ser interpretado à luz do contexto clínico, incluindo a 
extensão da hemorragia, o tempo desde a lesão e a 
quantidade de fluido exógeno administrado. 
 Por exemplo, o clínico não deve ser tranquilizado por um 
hematócrito normal na vítima de trauma agudo com 
hipotensão. 
O hematócrito é mais útil quando medido em série para 
avaliar a hemorragia em curso. 
Estudos de enzimas hepáticas - valores elevados de 
enzimas hepáticas (AST> 200 unidades internacionais / L ou 
ALT> 125 unidades internacionais / L) estão altamente 
associados a lesões intra-abdominais após trauma contuso 
em crianças, embora valores abaixo deste nível não 
excluam uma lesão significativa em pacientes com 
mecanismo grave 
Urinálise - hematúria macroscópica é altamente sugestiva 
de lesão renal ou do trato urinário grave e requer 
investigação adicional. A urinálise que demonstra ≥50 
glóbulos vermelhos (RBCs) por campo de alta potência 
também sugere lesão intra-abdominal após trauma 
contuso em crianças que deve ser investigada com uma 
tomografia computadorizada (TC) abdominal. Embora 
alguns especialistas considerem anormais> 5 a 50 
hemácias, esse achado não exigiria exames de imagem 
adicionais em crianças de boa aparência. 
Uma radiografia de tórax AP pode demonstrar 
pneumotórax, hemotórax, dissecção aórtica, contusão 
pulmonar, pneumomediastino, fraturas de costelas e / ou 
hemopericárdio. Além disso, ele fornece a visualização da 
colocação do tubo endotraqueal e gástrico. 
RX 
A radiografia de pelve AP é mais frequentemente útil em 
vítimas de trauma contuso de alta energia que são 
hemodinamicamente instáveis, apresentam dor pélvica ou 
apresentam instabilidade pélvica no exame físico. A 
identificação de fratura nesses pacientes instáveis permite 
que o médico de emergência inicie a ligação pélvica em 
antecipação à embolização da artéria hipogástrica ou à 
fixação pélvica externa cirúrgica. No entanto, a 
sensibilidade de uma radiografia AP para fraturas pélvicas 
em crianças é limitada, especialmente em pacientes com 
menos de dois anos de idade. Pacientes com radiografias 
simples negativas nos quais há suspeita de fratura pélvica 
devem ser submetidos a TC da pelve assim que estiverem 
estáveis ou, se realizada, juntamente com uma TC 
abdominal. 
e-FAST (avaliação focadaestendida com ultrassonografia 
para trauma) - e-FAST é um exame de ultrassom rápido de 
quatro localizações abdominais: quadrante superior 
direito, quadrante superior esquerdo, região subxifóide e 
pelve; pulmões; e coração. A principal utilidade desse 
exame para o paciente com trauma instável é a detecção 
de fluido intraperitoneal secundário a lesão intra-
abdominal, pneumo ou hemotórax e / ou hemopericárdio. 
Nós sugerimos o exame e-FAST em pacientes com trauma 
pediátrico hemodinamicamente instáveis como um meio 
rápido para identificar uma etiologia subjacente e para 
enfocar o manejo adicional e para pacientes estáveis, se a 
realização do ultrassom não causar atrasos. 
Embora o FAST tenha sido associado a melhores resultados 
em pacientes adultos com trauma seu uso na avaliação de 
crianças não é rotineiro devido à natureza das lesões 
pediátricas , principalmente a presença comum de 
lacerações de órgãos sólidos, torna o FAST um meio 
insensível para detectar lesões intra-abdominais 
importantes. Como exemplo, em uma meta- análise de 25 
estudos (mais de 3800 crianças feridas), o FAST teve uma 
sensibilidade de 66 por cento e uma especificidade de 95 
por cento para a detecção de hemoperitônio usando a TC 
como padrão ouro. Dada essa baixa sensibilidade, crianças 
hemodinamicamente estáveis com uma probabilidade pré-
teste de moderada a alta para lesão intra-abdominal 
justificam a TC abdominal, independentemente dos 
achados no FAST. 
PODE SER FEITO NA LETRA C OU AQUI. 
Cateter urinário - Um cateter urinário deve ser colocado 
para monitorar o débito urinário e obter urina para testes 
de diagnóstico. 
Pacientes com suspeita de transecção uretral (sangue no 
meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto ou 
fratura pélvica) devem ser submetidos a um uretrograma 
retrógrado para avaliar a integridade uretral antes de 
tentar o cateterismo urinário. 
Tubo gástrico - Traumas maiores freqüentemente 
resultam em gastroparesia e aumento significativo do 
estômago. Quando isso ocorre, uma sonda orogástrica ou 
nasogástrica deve ser colocada para descompressão do 
estômago para reduzir o risco de aspiração. A colocação de 
um tubo gástrico também pode facilitar a intubação 
endotraqueal. 
A inserção nasogástrica é contra-indicada em pacientes 
com trauma oromaxilar e possível fratura da placa 
cribriforme, diagnosticada radiograficamente ou se houver 
suspeita de epistaxe, secreção aquosa das narinas ou 
mobilidade da maxila 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 METICULOSA 
 DA CABEÇA AOS PÉS 
 REPETE O ABCDE 
 INDICA RADIOGRAFIA 
 OBSERVAM-SE AS LACERAÇÕES OU ESCORIAÇÕES 
CRANIO FACIAIS 
 AFUNDAMENTO CRANIANO 
 MINIEXAME NEUROLÓGICO 
 LESÕES VERTEBROMEDULARES 
 TOQUE RETAL 
A pesquisa secundária é uma avaliação sistemática da 
cabeça aos pés do paciente com trauma, que deve ser 
realizada após a pesquisa primária ter sido concluída e a 
reanimação iniciada, conforme necessário, com a 
estabilização das funções vitais. Esta parte da avaliação 
inclui o histórico do paciente, exame físico abrangente e 
estudos e procedimentos adicionais. 
HISTÓRIA - O mnemônico AMPLE pode ser usado para 
obter uma história rápida e focada da equipe pré-
hospitalar, pacientes ou membros da família: 
A - Alergias 
M – Medicamentos 
P - História médica pregressa / gravidez 
L - última refeição 
E - Eventos / ambiente que levaram à lesão 
EXAME FÍSICO E MANEJO - Os componentes do exame 
físico que merecem foco especial na pesquisa secundária 
estão resumidos abaixo 
Cabeça - O couro cabeludo e a cabeça devem ser 
examinados e palpados em busca de lacerações, 
hematomas ou degraus ósseos. 
Olhos - os olhos devem ser avaliados quanto ao tamanho 
da pupila, hemorragia conjuntival / 
fundal, lesão penetrante, mobilidade / compressão ocular 
ou equimoses periorbital (olhos de Raccoon). As lentes de 
contato, se houver, devem ser removidas. Pacientes 
acordados devem ter a acuidade visual avaliada. 
Orelhas - Hemotímpano ou sangue ou drenagem clara do 
canal auditivo sugere fratura basilar com vazamento de 
LCR, assim como equimose retroauricular (sinal de Battle). 
Maxilofacial - O médico de emergência deve inspecionar o 
nariz para ver se há vazamento de líquido 
cefalorraquidiano ou sangue. Ao colocar uma sonda 
gástrica em pacientes com fraturas da face média, 
conforme indicado por deformidade, sensibilidade ou 
mobilidade da maxila, o médico deve passar uma sonda 
orogástrica em vez de uma sonda nasogástrica devido ao 
risco de penetração da placa cribriforme com a colocação 
intracraniana do tubo gástrico. A boca deve ser 
inspecionada para lacerações de tecidos moles, má oclusão 
ou dentes soltos [ 3,4 ]. Dor ou deformidade na mandíbula 
indica possível fratura da mandíbula. Lesão maxilofacial 
significativa é um marcador para possível lesão da coluna 
cervical. 
Coluna cervical e pescoço - A proteção da coluna cervical e 
a restrição de movimento devem ser mantidas durante 
todo o exame. O pescoço deve ser inspecionado quanto a 
desvios traqueais, contusões, hematomas ou lesões 
penetrantes, que podem afetar as vias aéreas, a medula 
espinhal ou os vasos principais. A palpação deve avaliar a 
sensibilidade da coluna cervical (no paciente acordado e 
cooperativo) ou degrau que sugere fratura ou luxação 
vertebral. Crepitação indica enfisema subcutâneo, que 
pode resultar de fratura da laringe, ruptura do esôfago ou 
pneumotórax 
Tórax - A inspeção e ausculta do tórax devem ser repetidas 
conforme descrito anteriormente. Além disso, todo o 
tórax, incluindo clavículas, esterno e costelas, deve ser 
palpado para crepitação, degraus ou sensibilidade. As 
crianças podem sofrer lesão interna significativa das 
estruturas intratorácicas (por exemplo, contusão pulmonar 
ou cardíaca) sem evidência de trauma esquelético. 
Abdômen - Inspeção, ausculta e palpação do abdome com 
reavaliação são importantes para o paciente pediátrico 
com trauma, pois os achados do exame podem mudar com 
o tempo. O médico deve avaliar o abdome quanto a 
distensão, equimoses, presença / qualidade de ruídos 
intestinais, sensibilidade abdominal, rebote, proteção ou 
massas palpáveis. 
A presença de um "sinal de cinto de segurança" (uma 
contusão linear através do abdômen), especialmente 
quando associada a dor e sensibilidade abdominal, está 
associada a um riscosubstancialmente aumentado de lesão 
intra-abdominal, especificamente, lesão gastrointestinal. 
Lesões de vísceras ocas e retroperitoneais, inclusive no 
pâncreas, são frequentemente ocultas inicialmente em 
uma base clínica, e um alto índice de suspeita com base no 
mecanismo de lesão é importante para a identificação 
dessas lesões. 
Períneo - A inspeção do períneo é importante para a 
identificação de contusões, hematomas, lacerações ou 
sangramento uretral (no homem). Embora a utilidade do 
exame retal em pacientes com trauma tenha sido 
questionada [ 29-31 ], acreditamos que ele pode agregar 
informações sobre o sangue do lúmen intestinal e o tônus 
do esfíncter no paciente instável. Em adolescentes ou 
adultos do sexo masculino, pode ser palpada uma próstata 
elevada, sugerindo uma transecção transuretral. Na 
paciente do sexo feminino, a vagina deve ser inspecionada 
quanto à presença de sangue ou lacerações [ 3 ]. Mulheres 
pós- púberes com fraturas pélvicas devem ser submetidas 
a exame vaginal. 
Musculoesquelético - O provedor de emergência deve 
inspecionar as extremidades para verificar se há inchaço ou 
contusão e palpar para verificar se há deformidade, 
sensibilidade, presença / ausência de pulsos e qualidade 
dos pulsos. Qualquer fratura potencial deve ser submetida 
a imobilização. Além disso, membros com 
comprometimento neurovascular requerem envolvimento 
rápido de subespecialistas ortopédicos e vasculares. 
Equimoses sobre as asas ilíacas, púbis, lábios ou escroto 
são suspeitas de fraturas pélvicas. No pacientealerta, a dor 
à palpação do anel pélvico sugere a presença de fratura. 
No paciente inconsciente, a mobilidade da pelve em 
resposta à pressão ântero-posterior nas espinhas ilíacas 
anteriores e na sínfise púbica é sugestiva de ruptura do 
anel pélvico. O "balanço" da pelve para frente e para trás 
deve ser evitado, pois pode aumentar a hemorragia devido 
à fratura pélvica. O paciente deve ser revirado e as costas 
inspecionadas e palpadas quanto a sensibilidade ou 
degraus, se ainda não realizados durante a exposição do 
paciente. As axilas também devem ser examinadas [ 7 ]. 
Neurológica - Uma avaliação neurológica breve, mas 
completa, incluindo a função motora e sensorial, bem 
como a reavaliação do nível de consciência do paciente e a 
resposta pupilar à luz, deve ser realizada como parte da 
pesquisa secundária. Se houver suspeita de lesão medular, 
o paciente deve ser imobilizado com dispositivos de 
imobilização da coluna cervical 
As úlceras de pressão nas nádegas e nos calcanhares 
podem se desenvolver rapidamente (em poucas horas) em 
pacientes imobilizados. As tabelas devem ser usadas 
apenas para transportar pacientes com lesão medular 
potencialmente instável e interrompidas o mais rápido 
possível... 
Adjuntos à pesquisa secundária - Depois que o paciente 
pediátrico com trauma foi avaliado, ressuscitado e 
estabilizado, a imagem pode ser realizada para identificar 
lesões específicas não detectadas ou totalmente 
caracterizadas nas radiografias de triagem. A tomografia 
computadorizada (TC) é a modalidade de escolha para 
identificar lesões intracranianas e abdominais quando 
indicada por achados físicos. 
TC abdominal e pélvica - Pacientes hemodinamicamente 
instáveis que permanecem instáveis após receberem 
reanimação com fluidos e transfusão de sangue exigem 
laparotomia de emergência e NÃO devem ter esse 
procedimento adiado por TC abdominal e pélvica. 
A TC abdominal e pélvica com contraste IV é a modalidade 
de imagem diagnóstica preferida para detectar IAI em 
crianças hemodinamicamente estáveis que sofreram 
trauma abdominal contuso significativo. A TC é sensível e 
específica no diagnóstico de lesões no fígado, baço e 
retroperitônio. É, no entanto, menos sensível na 
identificação de lesões de vísceras ocas. 
As indicações para tomografia computadorizada 
abdominal (apenas para uso em pacientes 
hemodinamicamente estáveis) incluem o seguinte: 
 Incapacidade de realizar exames abdominais 
adequados ou exames abdominais em série (por 
exemplo, traumatismo cranioencefálico, 
sensorium alterado, criança muito jovem ou não 
verbal ou anestesia geral planejada) em um 
paciente hemodinamicamente estável com 
história ou mecanismo sugestivo de lesão intra-
abdominal 
 Dor abdominal ou sensibilidade não causada por 
uma lesão superficial menor (por exemplo, 
hematoma, abrasão) 
 Hematomas na parede abdominal (por exemplo, 
sinal de cinto de segurança, machucado no guidão 
ou outros hematomas relacionados a abuso 
infantil) 
 Exame FAST positivo em um paciente 
hemodinamicamente estável quando há 
preocupação com IAI 
 Achados da radiografia de tórax consistentes com 
pneumotórax ou hemotórax ou contusão 
pulmonar com diminuição dos sons respiratórios 
ou hipoxemia em pacientes com mecanismo 
relativo de IAI 
 Achados que sugerem um risco significativo de IAI 
em um paciente com lesões por distração (por 
exemplo, fraturas de ossos longos ou lesão 
substancial no torso que justifica intervenção) 
 Soro inicial AST> 200 unidades internacionais / L 
ou ALT> 125 unidades internacionais / L 
 Enzimas pancreáticas séricas elevadas iniciais 
(maior que o limite superior do normal, conforme 
definido pelo laboratório) 
 Hematúria macroscópica ou hematúria 
microscópica com ≥50 eritrócitos por campo de 
alta potência em pacientes assintomáticos 
 Declínio ou hematócrito inexplicável ou 
hematócrito <30 por cento 
 Etiologia incerta para instabilidade hemodinâmica 
persistente (ou seja, taquicardia ou hipotensão 
persistente) exigindo bolus de fluido cristalóide IV 
ou necessidade de sangue (exames de imagem 
com TC versus avaliação da sala de operação 
devem ser decididos em colaboração com o 
cirurgião de trauma) 
TRAUMA ABDOMINAL 
 Torsos relativamente compactos com diâmetros 
anteroposteriores menores, que fornecem uma 
área menor sobre a qual a força da lesão pode ser 
dissipada 
 Vísceras maiores, especialmente fígado e baço, 
que se estendem abaixo da margem costal 
 Menos gordura sobreposta e musculatura 
abdominal mais fraca para amortecer as 
estruturas intra-abdominais 
 Entre todas as crianças com trauma torso 
contuso, a lesão intra-abdominal (IAI) ocorre em 
aproximadamente 5 a 10 por cento dos pacientes 
[ 1 ]. Até 25 por cento das crianças pré-púberes 
com lesão multissistêmica submetidas a testes 
adicionais apresentam lesão abdominal 
significativa 
 Colisões de veículos motorizados, ferimentos em 
pedestres e quedas são as principais causas de 
lesões abdominais contundentes em crianças; 
ferimentos em bicicletas, ferimentos em veículos 
todo-o- terreno e abuso infantil também 
contribuem 
 As estruturas mais comumente lesadas no trauma 
abdominal fechado em crianças são órgãos 
sólidos, sendo o fígado e o baço os mais 
comumente lesados, seguidos pelos rins. Lesões 
de vísceras ocas são a próxima forma mais comum 
de lesão, seguida por lesões na vasculatura 
abdominal. 
 O manejo inicial de crianças com suspeita de lesão 
intra-abdominal (IAI) deve prosseguir de forma 
sistemática e aderir às diretrizes do Suporte 
Avançado de Vida em Trauma para o diagnóstico 
e tratamento de lesões com risco de vida imediato 
 Durante a estabilização, crianças com sinais de IIA 
e instabilidade hemodinâmica que não 
respondem à ressuscitação com fluidos e 
transfusão de sangue requerem laparotomia de 
emergência. 
 Após o paciente ter sido avaliado, ressuscitado e 
estabilizado, o paciente deve receber cuidados 
contínuos dirigidos por um cirurgião pediátrico 
com experiência em trauma, sempre que possível. 
Como o atendimento e os resultados ideais 
ocorrem quando a criança gravemente ferida é 
inicialmente reanimada e posteriormente tratada 
em um centro de trauma pediátrico (PTC), é 
preferível fornecer atendimento inicial em tais 
instalações desde o início, sempre que possível, 
ou providenciar a transferência para um PTC para 
gerenciamento contínuo. 
 A mortalidade após trauma abdominal fechado é 
rara, ocorrendo em <1 por cento dos pacientes 
com trauma torso fechado. A mortalidade por 
trauma abdominal fechado em crianças está 
diretamente relacionada ao número e tipo de 
estruturas lesadas: é inferior a 20 por cento em 
traumas isolados de fígado, baço, rim ou 
pâncreas; aumenta para 20 por cento se o trato 
gastrointestinal estiver envolvido; e aumenta para 
50 por cento se os navios maiores forem feridos. 
 Em crianças hemodinamicamente estáveis, a 
avaliação para lesão intra-abdominal contusa (IIA) 
deve ser realizada como parte da pesquisa 
secundária. Esta avaliação pode revelar outras 
indicações para observação, avaliação 
laboratorial, imagem ou laparotomia. 
 Os pacientes que relatam dor abdominal após 
trauma contuso do tronco também apresentam 
risco significativo de lesão intra-abdominal. Por 
exemplo, em um grande ensaio multicêntrico 
prospectivo de10.176 crianças de dois anos de 
idade ou mais com trauma torso contuso, 
qualquer dor abdominal relatada foi associada a 
um risco de 13 por cento de IAI em comparação 
com um risco de 2 por cento de IAI em pacientes 
com um Escala de coma de Glasgow de 15 e sem 
dor ou sensibilidade no exame físico 
 Os mecanismos de lesão contusa que estão 
associados com IAI incluem golpes isolados de alta 
energia no abdômen (por exemplo, queda de uma 
bicicleta no guidão 
 
 mecanismos de trauma de alto risco, incluindo 
colisões de veículos motorizados,uso de cinto de 
segurança 
 
Durante a pesquisa secundária, o clínico deve prestar 
muita atenção aos sinais de choque hemorrágico, como 
taquicardia, redução da pressão de pulso, tempo de 
enchimento capilar prolongado, palidez ou estado mental 
alterado. Embora não sejam definitivos, esses achados 
podem indicar hemorragia intra-abdominal em curso. A 
hemorragia intra-abdominal significativa em crianças pode 
ser mascarada por sua capacidade de manter a pressão 
arterial sistólica normal, apesar da perda de grande volume 
de sangue. 
Em pacientes com vômitos, distensão abdominal ou 
suspeita de lesão abdominal significativa, uma sonda 
nasogástrica ou, em pacientes com trauma maxilofacial, 
uma sonda orogástrica deve ser colocada antes do exame 
abdominal. A descompressão gástrica pode facilitar o 
exame preciso nesses pacientes selecionados e minimizar 
o risco de aspiração do conteúdo gástrico se ocorrer 
vômito. 
Os sinais físicos que indicam um risco aumentado de IAI 
incluem cada um dos seguintes: 
 Equimoses (particularmente das regiões 
umbilicais ou de flanco), como em lesões de 
guiador 
 Abrasões 
 Marcas de marcas de pneus 
 Sinal de cinto de segurança em passageiros 
retidos em colisões de veículos motorizados 
 Sensibilidade abdominal 
 Distensão abdominal 
 Irritação peritoneal (por exemplo, rigidez da 
parede abdominal, rebote, guarda ou dor no 
ombro esquerdo induzida pela palpação do 
quadrante superior esquerdo [sinal de Kehr]) 
 Ausência de ruídos intestinais indicando um íleo 
prolongado (mais de quatro horas) 
Sinal do cinto de segurança - O sinal do cinto de segurança 
foi descrito pela primeira vez como parte de um trio de 
achados consistentes com a "síndrome do cinto de 
segurança", que incluía fratura por chance vertebral, 
equimoses da parede abdominal e lacração hepática. 
 
 
Embora não haja um "painel de trauma" padronizado, os 
seguintes estudos laboratoriais são necessários em 
crianças com trauma abdominal fechado e suspeita de 
lesão intra-abdominal: 
 Hemograma completo (CBC) 
 Tipo sanguíneo e crossmatch 
 Gasometria arterial ou venosa 
 Transaminases séricas (alanina aminotransferase 
[ALT] e aspartato aminotransferase [AST]) 
 Eletrólitos séricos, creatinina, nitrogênio ureico 
no sangue 
 Glicose no sangue 
 Amilase e lipase 
 Tempo de protrombina (PT), tempo de 
tromboplastina parcial (PTT) 
 Urinálise 
INSTAVEIS 
Crianças com instabilidade hemodinâmica devido a 
sangramento intra-abdominal que não responde à infusão 
de cristaloides (40 a 60 mL / kg, volume máximo: 3 L) e 
transfusão de sangue (sem resposta após 20 mL / kg 
[indicação relativa]; sem resposta após a transfusão de 
aproximadamente metade de seu volume de sangue 
estimado [forte indicação]) requerem laparotomia 
emergente; os exames laboratoriais, especialmente 
hemograma completo e prova cruzada do tipo sanguíneo, 
devem ser obtidos de maneira que não atrase o cuidado 
operatório. 
Pacientes hemodinamicamente estáveis com sinais de IIA - 
crianças hemodinamicamente estáveis nas quais há forte 
suspeita de IIA com base em achados clínicos devem ser 
submetidos a TC de emergência do abdome e pelve sem 
esperar pelos resultados laboratoriais 
Pacientes hemodinamicamente estáveis sem sinais de IIA – 
crianças hemodinamicamente estáveis que estão alertas, 
cooperativas e têm um exame físico normal, mas um 
mecanismo preocupante de lesão pode ocasionalmente 
ter IIA que pode ser identificado por exames abdominais 
seriados e exames laboratoriais. Recomendamos que esses 
pacientes sejam submetidos aos testes laboratoriais acima. 
A presença de anemia inexplicada, hematúria 
macroscópica ou microscópica (≥50 glóbulos vermelhos 
[RBCs] por campo de alta potência) ou elevação das 
transaminases séricas (AST> 200 unidades internacionais / 
L [3,33 microkatal / L] ou ALT> 125 unidades internacionais 
/ L [2.08 microkatal / L]) indica a necessidade de TC 
abdominal e pélvica. 
Laparotomia - as indicações para laparotomia imediata 
incluem evidências de lesão intra- abdominal significativa 
(com base na história, exame físico, tomografia 
computadorizada [TC], lavagem peritoneal diagnóstica 
[DPL] ou ultrassom) e [ 9 ]: 
 Perfuração de uma lesão de víscera oca 
demonstrada como pneumoperitônio. 
 Sangramento intra-abdominal de mais da metade 
do volume sanguíneo do paciente demonstrado 
como instabilidade hemodinâmica persistente ou 
recorrente, apesar da infusão de cristaloides e 
transfusão de sangue, principalmente quando 
acompanhada de distensão abdominal. É 
importante notar que a instabilidade 
hemodinâmica causada por uma fratura pélvica 
frequentemente justifica outro tratamento além 
da laparotomia. Todas as crianças 
hemodinamicamente instáveis justificam o início 
de um protocolo de transfusão maciça 
predeterminado. As indicações relativas para 
laparotomia incluem 
 Aumento da sensibilidade abdominal ou irritação 
peritoneal 
 Necessidade de transfusão de concentrado de 
hemácias (RBCs) ou sangue total para 
sangramento intra-abdominal 
Outras indicações para laparotomia variam de acordo com 
a lesão específica: 
Diagnóstico de lesão visceral oca com perfuração: 
 Lesão de órgão sólido com evidência de 
sangramento contínuo Lesão pancreática com 
grande ruptura do parênquima ou ductal 
Tratamento não operatório - Observação cuidadosa sem 
intervenção cirúrgica para crianças hemodinamicamente 
estáveis com lesões de órgãos sólidos por trauma 
abdominal fechado, em uma instalação com capacidade 
operatória e experiência cirúrgica, é uma prática padrão 
que é segura e melhora o resultado do paciente e a 
utilização de recursos. Além disso, a preservação do baço 
em crianças com lesões esplênicas evita os riscos 
infecciosos associados à esplenectomia. 
 
Imagem de tomografia computadorizada mostrando 
lacerações do fígado de grau II (setas). 
 
Esta imagem de tomografia computadorizada aprimorada 
mostra uma laceração grau III do baço (seta). 
 
O baço está fragmentado em cinco partes discretas nesta 
imagem. 
 
Este adolescente recebeu um golpe direto no quadrante 
superior esquerdo enquanto jogava futebol. Observe o 
extravasamento de contraste intravenoso do baço (seta) e 
a grande quantidade de líquido livre no abdome (pontas de 
seta). Ele se recuperou sem operação após uma transfusão. 
 
Esta imagem de tomografia computadorizada mostra lesão 
pancreática no meio do corpo com ruptura ductal (seta) 
que, se reconhecida precocemente, pode ser tratada por 
pancreatectomia distal. 
 
Esta criança foi esmagada entre um snowmobile e uma 
parede de concreto e inicialmente apresentou inchaço 
agudo do pâncreas na tomografia computadorizada. Várias 
semanas depois, ela desenvolveu sinais de um pseudocisto 
pancreático (setas) mostrado como uma grande massa 
cística posterior ao estômago (ponta de seta). Este cisto foi 
resolvido após a criação de uma cisto-gastrostomia. 
 
Imagem de tomografia computadorizada mostrando 
lacerações do fígado de grau II (setas). 
 
Esta imagem de tomografia computadorizada aprimorada 
mostra uma laceração grau III do baço (seta). 
Sem baço: aumenta a chance de infecção por bactérias 
capsuladas (streptococcus) – para tirar o baço, precisa 
antes vacinar 
INTESTINAL 
 incidência de lesão intestinal na criança em 
trauma 
abdominal 
fechado é de 
1,4%, 
 diagnóstico 
pode ser feito 
em 94% das 
crianças 
através do 
exame físico. 
 SINAIS - irritação peritoneal, abdome em tábua, 
paracentese positiva para conteúdo fecal ou 
alimento 
 Tratamento geralmente é cirúrgico. 
 
FÍGADO 
 Dor no ombro direito, hipersensibilidade dolorosa 
em quadrante abdominal superior direito e 
aumento de 
enzimas 
hepáticas 
(transaminases). 
 Tratamento - 
conservador na 
maioria das 
vezes 
 Internação em UTI e observação seriada com 
tomografia e ultrassonografia 
 Tratamento cirúrgicopara os casos com choque 
refratário 
PÂNCREAS 
 Lesão pancreática - 10% de todos os casos de 
trauma abdominal 
 Causa mais comum de pancreatite 
 Dor abdominal difusa e vômitos. 
 Massa epigástrica 
pode estar 
presente 
 Tratamento 
conservador com 
aspiração contínua 
em sonda 
nasogástrica e 
nutrição 
parenteral prolongada 
 Tratamento cirúrgico – 10% que evoluem com 
pseudocisto 
BAÇO 
 Dor nos ombros ou hemitórax esquerdo 
acompanhada de 
esforço 
respiratório, 
náusea, vômito 
(sinal de Kehr). 
 Observação 
seriada com 
ultrassonografia e 
tomografia e 
dosagem de 
hematócrito. 
 Tratamento conservador 
 Tratamento cirúrgico - perda de 40% da. 
GÊNITO-URINÁRIO 
 Desde uma simples contusão até ruptura do 
pedículo renal com hematoma perinéfrico e perda 
completa de função renal. 
 Hipersensibilidade 
dolorosa e defesa 
local, distensão 
abdominal, massa 
em flancos 
 Hematúria macro 
ou microscópica 
pode estar 
associada a lesão renal, porém não é específica e 
não identifica anatomicamente o nível da lesão. 
 Tratamento Conservador – 80% dos casos 
 Conduta cirúrgica - queda do hematócrito e 
hemoglobina, choque refratário, distensão vesical 
por coágulos 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
 Órgãos parenquimatosos em crianças 
hemodinamicamente estáveis 
 Líquido livre/extravasamento de contraste e grau 
de lesão não significa abordagem cirúrgica 
 Sangramento de fígado, baço e rim são 
autolimitados 
 Supervisão de UTI e de cirurgião pediátrico 
 Monitorização de sinais vitais contínuos 
MECANISMOS 
 Guidão da bicicleta 
 Contusão do cotovelo no quadrante superior 
direito 
 Compressão do abdome pelo cinto de segurança 
 Espancamento por abuso 
 Queda de tanque no abdome 
COMPRESSAO DAS VISCERAS ENTRE PAREDE 
ABDOMINAL ANTERIOR E COLUNA 
MAUS TRATOS 
A identificação de uma discrepância entre a avaliação 
médica da lesão e a história fornecida pelo responsável já 
é uma razão de peso para suspeita e comunicação do fato 
à autoridade 
Lesões físicas de diferentes idades, múltiplas lesões, 
assimétricas, não justificáveis por um único trauma, o 
acidente referido não é compatível com o 
desenvolvimento motor da criança e a presença de lesões 
específicas também levam à suspeita. 
Abuso psicológico - dano à capacidade psicológica ou 
estabilidade emocional da criança, levando a mudanças no 
comportamento ou na cognição. 
Labilidade emocional incongruente com a idade 
cronológica, atraso no desenvolvimento, falta de apego 
(ou, transtorno de apego reativo) e auto-imagem ruim. 
Os cuidadores podem rejeitar ou menosprezar 
publicamente a criança, ou não se preocupar com o bem-
estar dela. 
 
RESUMO 
Lesões hepáticas e esplênicas são as lesões intra- 
abdominais mais comuns e potencialmente fatais em 
crianças que sofreram trauma contuso. A lesão 
pancreática, que é menos comum, pode resultar em 
sintomas e sinais de peritonite local ou um pseudocisto se 
um grande ducto for seccionado. 
A avaliação inicial de pacientes com trauma pediátrico 
deve seguir o protocolo padrão de Suporte Avançado de 
Vida no Trauma, com lesões com risco de vida que 
comprometem as vias aéreas, respiração e circulação 
abordadas primeiro. 
Crianças com lesão de fígado, baço ou pâncreas 
geralmente têm uma história de golpe direto no tronco 
sobre a parte superior do abdômen (guidão de bicicleta, 
taco de hóquei preso entre as tábuas e o abdômen, 
capacete "espetado" no futebol) ou um mecanismo de 
alta energia, como um acidente de veículo motorizado em 
alta velocidade ou uma queda de grande altura. 
OS ACHADOS CLÍNICOS incluem dor local e 
sensibilidade na parte superior do abdômen, dor no 
ombro ou sinais de choque por perda de sangue. Estado 
mental alterado ou múltiplas lesões traumáticas podem 
mascarar lesões significativas no fígado, baço ou 
pâncreas. Um hematócrito inicial e sangue para tipo e 
cruzamento são os estudos laboratoriais mais essenciais, 
especialmente em crianças com sinais de choque 
hipovolêmico. 
Depois de ser avaliado, ressuscitado e estabilizado, o 
paciente deve receber cuidados contínuos dirigidos por um 
cirurgião de trauma com experiência em pediatria. Como o 
atendimento e os resultados ideais ocorrem quando a 
criança gravemente ferida é inicialmente reanimada e 
posteriormente tratada em um centro de trauma 
pediátrico (PTC), é preferível fornecer atendimento inicial 
em tais instalações desde o início, sempre que possível, ou 
providenciar a transferência para um PTC para 
gerenciamento contínuo. 
A tomografia computadorizada (TC) abdominal com 
contraste intravenoso é o teste de diagnóstico mais útil 
para lesões no fígado, baço e pâncreas em crianças com 
achados de lesões intra-abdominais graves. – ESTAVEIS 
Quando uma lesão pancreática importante é suspeitada 
com base nos achados da TC, a colangiopancreatografia 
endoscópica retrógrada (CPRE) ou a 
colangiopancreatografia por ressonância magnética 
(MRCP) podem ser usadas para confirmar se um dos 
principais ductos pancreáticos foi rompido porque o ducto 
geralmente não é visualizado na TC. 
Crianças clinicamente estáveis com lesões isoladas de 
fígado e baço, graus I a IV , deve receber tratamento não 
operatório fornecido por um cirurgião pediátrico. Crianças 
com lesão de grau V ou superior (fígado) geralmente 
justificam intervenção cirúrgica, embora crianças que 
estão clinicamente estáveis possam ser tratadas sem 
cirurgia, mesmo com lesões de grau V. 
A maioria das lesões pancreáticas pode ser tratada de 
forma conservadora, embora a pancreatectomia distal 
para lesão grau III seja preferida por alguns cirurgiões 
pediátricos. 
Na maioria das crianças com lesões no fígado e baço e na 
maioria das crianças com lesões no pâncreas, a cura 
completa ocorrerá sem qualquer intervenção direta. 
Assim, o manejo definitivo consiste na internação 
hospitalar com monitoramento cuidadoso e frequente dos 
sinais vitais, débito urinário e hematócrito. 
A principal indicação para cirurgia é a perda maciça ou 
contínua de sangue em pacientes com lesão no fígado ou 
baço que não respondem à administração de fluidos 
intravenosos e sangue, ou evidência de grande ruptura do 
parênquima ou ductal em pacientes com lesão no 
pâncreas. Pacientes selecionados podem ser tratados com 
angiografia e embolização, especialmente aqueles que são 
relativamente estáveis, mas apresentam sangramento 
contínuo. 
MANEJO 
LETRA A E B 
Crianças são sensíveis à baixa perfusão de O2 devido baixa 
capacidade de volume residual. 
Coloque o colar cervical e verifique a via aérea. Cuidado: a 
língua e tecidos moles da criança são maiores que dos 
adultos > a língua pode obstruir a passagem de ar. 
Além disso, por ter o occipital maior, tornando o crânio 
desproporcional ao corpo, a criança tende a manter o 
pescoço flexionado > para evitar a flexão passiva da coluna 
cervical, mantenha o rosto paralelo à maca numa posição 
neutra. 
Portanto: em uma criança com a via aérea parcialmente 
obstruída (obstrução pela língua), otimize a via aérea 
colocando o colar cervical, mantendo o plano da face 
paralelo ao plano da maca e use a manobra jaw-trhrust 
combinada com a manobra bimanual para abrir a via aérea. 
 Depois disso e de limpar qualquer secreção 
presente na boca, deve-se administrar oxigênio 
suplementar (ventilação mecânica) 
 Testar o tamanho da máscara de O2 com base no 
diâmetro até a mandíbula (fotos lá em cima). 
 Se as manobras para manter a via aérea pérvia e 
a ventilação suplementar pela bolsa-máscara não 
funcionarem, deve ser feita a via aérea definitiva 
(intubação) > apenas na criança inconsciente, pois 
pode ocorrer vômito como reflexo. 
 O ideal é usar a lâmina reta para intubação 
infantil. 
 Critérios para IOT na criança incluem: glasgow <8, 
parada respiratória, falência respiratória 
(hipoventilação, hipoxemia arterial apesar da 
suplementação