Pulpopatias: Causas e Diagnóstico

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Pulpopatias
 
As Pulpopatias podem ser decorrentes de: 
· Alterações inflamatórias 
· Envelhecimento Pulpar
· Necrose
As variações vão depender do tipo de agressão que o dente sofreu, da contaminação ou não dos tecidos e de como o dente agredido teve capacidade ou não de se defender.
Polpa é um tecido conjuntivo vivo e é um tecido mole enclausurado dentro de compartimento inelástico e duro, o que se torna problema. No resto do corpo quando o tecido conjuntivo sofre processos inflamatórios uma das primeiras coisas que sofrem são eventos exsudativos. 
Em tecido mole livre, o evento vásculo exsudativo gera uma alteração clínica inicial muito comum, o edema. Logo, um tecido mole enclausurado ao se edemasiar se torna um problema. E isso dita muitas coisas que acontecem frente a essas agressões, como a capacidade da polpa a reagir a essas agressões vai depender da: intensidade da agressão, tempo da agressão, idade do dente (adulto, envelhecido).
A camada odontoblástica é tecido conjunto( mesenquimal) que se comportam como epitélio, como barreira de defesa. 
O meio externo fica em contato com o seu corpo nessas circunstâncias quando a dentina está exposta. Nem sempre vai ser por meio de cárie que um dente fica exposto; as vezes por envelhecimento natural, a junção amelo-cementária fica exposta na boca e há uma compensação pela deposição de cimento radicular; o osso alveolar tem tende a ser 
reabsorvido com a idade, ao ponto que ao envelhecermos a JAC é exposta na cavidade bucal.
Na camada odontoblática passam capilares muito delicados e células do sistema fagocitário mononuclear. Abaixo da camada odontoblástica há a zona pobre em células e embaixo está a zona rica em células( com fibroblastos jovens).
Alterações inflamatórias :
· Pulpite aguda;
· Pulpite crônica;
· Reabsorção dentária interna: quando a camada odontoblástica morre.
Envelhecimento(Esclerose) Pulpar:
· naturais 
· precoce(induzido por processos patológicos).
Eventos esclerosantes promovem diminuição da celularidade da polpa e eventualmente o seu endurecimento até a sua mineralização/ calcificação. 
2 eventos que são independentes um antecede o outro:
· Hialinização:
· Calcificação: 
Obs: Calcificações também podem ser fruto do excesso de cálcio na corrente sanguínea e teremos calcificações que não serão tão lentas quanto aquelas a hialinização precede. Esse excesso de cálcio pode ser fruto de alguns problemas de desordem hormonal como: hiperparatireoidismo primário e secundário(alteração no metabolismo do cálcio). Todo tecido conjuntivo está passível de calcificação, mas a polpa acaba sendo um dos primeiros tecidos a sofrer calcificação por distúrbios endócrinos. 
Necrose
· Coagulação(isquêmica)
· Liquefação( pela ação
· enzimática tanto microbiano quanto do processo inflamatório que causa liquefação desses 
tecidos.
Meios de diagnósticos clínicos que nos traduzam informações. Esses meios são chamados de Meios de diagnóstico de vitalidade pulpar.
· Teste térmico
· Percussão
· Cavitário
· Radiográfico
· Microscópico
Teste térmicos: 
Teste de calor não é recomendado, as vezes o único jeito e fazer. Não recomendado devido pois ao fornecer calor, os vasos dilatam promovendo saída de líquido e o líquido gera edema que não é bom para a polpa.
Teste frio: por utilização de ENDOFROST( solução refrigerante/ diclorofluormetano) que gera temperatura de -50 graus. Coloca-se uma bolinha de algodão com a substância na coroa do dente, gerando frio extremo e momentâneo gerando resposta.
· Polpa Inflamada de modo reversível/Pulpite Reversível: dor intensa e por curto período, ao estímulo ser retirado a dor cessa.
· Polpa Inflamada de modo Irreversível/ Pulpite Irreversivel: dor intensa e por longa duração.
· Necrose pulpar: não houve respostar
Se baseiam: Ao mudar a temperatura pulpar, modifica-se a dinâmica do fluido tubular. Existem dentro da dentina os túbulos dentinários e dentro dos túbulos dentinários tem os prolongamentos odontoblásticos que vem do odontoblasto e tem também o fluido tubular.
De onde o fluido tubular vem? Vem da camada odontoblástica. Na CO há uma rede capilar muito delicada que conduz um lúmem vascular e por ai sai um transxudato que sai por pressão de dentro dos vasos e que é reabsorvido por diferença de concentração de substâncias do tecido para o interior do vaso; nesse lugar são feito trocas de íons, nutrientes e proteínas de baixo ou alto peso molecular se esses vasos estiverem dilatados por processos inflamatórios. Esses fluidos caminham por todo túbulo dentinário (vão até a JAD ou JAC, refluem e são reabsorvido= isso é constante).Esse fluido ajuda na dissipação das forças do dente, funciona como amortecedor hidráulico.
Esse fluido que circula por capilaridade dentro do túbulo dentinário pode se expandir ou contrair pela ação térmica. Ao se expandir ou contrair vai ter um volume de líquido maior ou menor transitando pelos túbulos. Esse fluido passa com maior ou menor velocidade perto das fibras DELTA A(fibras delicadas, estão no limite da polpa, por volta de todo o dente, parte periférica da polpa, fibras neurais mielinizadas).As fibras Delta A estão também junto com a camada odontoblastica.
Na camada odontoblástica estão os odontoblastos,misturado com células do sistema fagocitário mononuclear (macrófagos); fibras Delta A; capilares e fluidos
Modifica-se esse ambiente para saber a resposta do dente.
Se o dente responder rapidamente significa que as fibras Delta A que estão no limite a camada odontoblástica foram sensibilizadas, indicando uma boa vitalidade do dente. A sensibilização é por despolarização . A dor é precisa(sabe-se qual é dente que doi)
Se a agressão for grande que comprometa por toxinas, ação direta dos microorganismos ou ainda agressão direta física atacando a camada odontoblástica e inviabilize a essas fibras, a única resposta neural que se vai receber são as das fibras profundas, FIBRAS C(localizadas na região central da polpa/ são fibras largas, não-mielínicas). Promovendo dor visceral, em que o paciente não consegue identificar de onde vem a dor
Teste de Percussão.
Diz se a inflamação atingiu os tecidos de suporte do dente. Não acessa a polpa, é um teste periodontal. Quando uma polpa está inflamada os eventos vasculares da inflamação acabam chegando ao periodonto pois a polpa está em continuidade com o ligamento periodontal, o ligamento periodontal acaba se inflamando também.
A inervação do ligamento periodontal é do tipo proprioceptiva, terminações dolorosas e nervosas de pressão. O LP que fala a textura dos alimentos, a força que tem que exercer ao mastigar. Essas sensações sensoriais são por terminações nervosas que estão imersas no ligamento periodontal.
Geralmente se faz com cabo de espelho( duro e metálico) e bate no dente com esse instrumento. Ao bater com o cabo de espelho testa a capacidade do dente em absorver o impacto da batida.
Barulho esperado se o dente estiver bom: Metal amortecido/ abafado e sem dor ( tampa de cerveja ao bater no notebook)
Se houver perca do ligamento periodontal: o barulho é metálico/agudo e com dor
Doença:Anquilose alvéolo dentária: ligamento periodontal foi perdido; o osso grudou o dente.
Se bater e doer: a região está inflamada
Respostas:
Se doer, o teste de percussão der positivo: a inflamação pulpar já está afetando os tecidos de suporte do dente na região apical.
Percussão vertical: acessa o ligamento apical/ Mais importante frente as pulpopatias
Percussão horizontal: acessa o ligamento lateral/ verifica mobilidade dentária quando há destruição periodontal.
Teste Cavitário
Pode se fazer com cureta ao tirar o tecido cariado do dente que está amolecido; ou se está utilizando uma broca pra preparar o dente e o paciente sentiu dor.
Induz dor manipulando algum instrumento cortante o dente. 
Não se faz por fazer, faz-se enquanto estiver trabalhando no dente
· Pulpite Reversível: se doer pouco e por pouco tempo
· Pulpite Irreversível: se doer muito por muito tempo
· Morte do dente: sem respostas
Teste Radiográfico.
Indica os limites dos tecidos. Indicaintegridade do esmalte( comprometido ou não por cárie; se está fraturado ou tem restauração); Proximidade dessas coisas com a cavidade pulpar, Espessura do ligamento periodontal e até se tem lesão apical; Se há lesão na polpa; Se há reabsorção interna da polpa, se está calcificada ou não.
Camada odontoblástica: a maior densidade de prolongamento odontoblásticos vai ser perto da polpa pois pela polpa saem os prolongamentos odontoblastos dos odontoblastos. A medida que esse prolongamento se ramificam, intercomunicam túbulos dentinários. A dentina peritubular é mais mineralizada pois está em contato com o liquido tubular que veio do transçudado e é rico em minerais. A dentina é secreção de proteínas colegênicas dos odontoblastos que servem de matriz para mineralização, logo o cálcio que está disponível nesse fluido tecidual do transsudato se deposita nesse tecido. Para o odontoblasto se estimular a depositar proteínas que são mineralizadas ele produz fatores de crescimento são BNP(os cementoplastos e osteoblastos também secretam esses fatotes de crescimento).
O cálcio disponível do corpo é o sangue. O reservatório acessivo é osso. Os dentes possuem cálcio, mas eles estão protegidos do processo de mineralização e desmineralização pela camada odontoblástica( dentro do dente) e pela camada cementoblástica (fora do dente). Se por um evento a camada odontoblástica for destruída e o dente for acessível ao processo de desmineralização, ele libera ao ser desmineralizado proteínas morfogenéticas que estimulam a mineralização(deposição de matriz para mineralização) e também vai se exposto para ser destruído(pode perder a estrutura). 
Um dos meios do dente/camada odontoblástica se proteger de agressores via túbulo dentinário( cárie ou fratura dentária que expos a dentina), substâncias transitam pelo líquido tubular(TD) e essas toxinas agridem a camada odontoblástica, o odontoblasto ao ser agredido vai tentar sobreviver: tenta tirar o prolongamento odontoblástico do TB . Se os prolongamentos não conseguirem sair, a polpa morre. Se o prolongamento conseguir sair, vai ser liberado proteínas morfogeneticas dentinárias e matriz que vao se mineralizar tem-se a dentina reacional.
Dentina reacional ou terciária: dentina que o odoontoblasto ao ser agredido induz a sua formação obstruindo os seus túbulos dentinários criando uma barreira mais efetiva do meio interno para o externo. 
Obs: liquido diamantino: liquido que circula dentro do esmalte
ALTERAÇÕES PULPARES:
· Por alterações inflamatórias
Pulpite aguda reversível: todo processo inflamatório começa com processo agudo ; o processo agudo continua agudo ou se cronífica dependendo da intensidade da agressão (se a cárie é muito grande, se o dente fraturou perto da polpa, se a restauração ou preparo do dente foi muito próximo a polpa).
Se a pulpite aguda continuar aguda, vai ficar irreversível e caminhar para necrose liquefativa. Pois inflamação aguda tem muito neutrófilos(célula da inflamação aguda) e enzimas liquefativas.
Se a pulpite aguda se cronifica a agressão não é muito intensa e é lenta( restauração que começou a ficar infiltrada, restauração antiga de amalgama, desgaste crônico, atrições, abrefação dentária= agressões lentas)
A pulpite aguda pode ser reversível e irreversível
A pulpite pode se cronificar e ser reversil e irreversível .
Geralmente quando a pulpite crônica é reversível tem custo biológico para a polpa, e o custo é o envelhecimento precoce(processos esclerosantes pulpares) que vão desencadear hialinização e calcificação. Quando se agride cronicamente uma polpa, acaba eventualmente gerando diminuição da celulariedade da polpa; se tratar vai ter como custo biológico, o envelhecimento da polpa e produção de dentina reacional.
Quando as calcificações acontecem perto do conjuntivo pulpar, geralmente vão ser perto da fonte do cálcio e o cálcio disponível do corpo são as correntes sanguíneas. Os lugares mais próximos das fontes de desse cálcio vão ser onde vão ter a calcificação pulpares, no caso nas periferias dos vasos. Calcificação distrópicas são as calcificações que acontecem no conjunto pulpar perto das fontes de cálcio.
Se ocorrer Pulpite aguda e ficar Irreversivel também chamada de abcesso pulpar e evolui para necrose liquefativa da polpa rapidamente pois a polpa não tem como compartimentalizar esse monte de enzimas e vai se liquefazer e afeta a região periapical
Sinais de vitalidade pulpar:
· Resistência
· Consistência de carne
· Coloração viva(vermelho)
· Sangra abundantemente
Pulpotomias
Em grandes exposições pulpares, se retira a polpa da câmera e se observa se a polpa do canal está com uma boa resposta. Se a polpa radicular estiver boa só se faz capeamento pulpar na abertura dos canais, utilizado em que caries profunda atingem dentes jovens; já dentes antigos não aguentam tratamento conservador.
Pulpite irreversível: a agressão conseguiu superar a capacidade que a polpa tem reagir a agressões. A polpa vai começar a reagir aos testes conforme a polpa irreversivelmente inflamada.
Ao ser testada a polpa vai doer muito e por muito tempo, pois só conseguimos respostas dolorosas das fibras mais profundas e mais grossas que são o centro da polpa ou a porção mais apical da polpa que ainda está viável que vai te responder por isso a resposta vai ser intensa e de alta duração, fibras C.
A porção apical é a última parte da polpa que morre pois os processos inflamatórios iniciam na região corononariana e a polpa vai sendo comprometida em relação a apical(quando a agressão vem de cárie ou trauma coronária); a não ser que haja um trauma e aconteça a ruptura vasculho neural a nível apical
Na imagem as calcificações distroficas se unem transformando o tecido pulpar em tecido mineralizado.
O tecido conjuntivo pulpar que ainda não mineralizou tem baixa celularidade (poucos núcleos e muita matriz conjuntiva)que é hialinização pulpar e é o prelúdio da calcificação distrófica .
Colágeno 3 que reacional se mineraliza mais lentamente
Colágeno tipo 1 mais complexos começam a se mineralizar mais rápido
· Processos Esclerosantes
A esclerose pulpar se manifesta clinicamente por uma diminuição da resposta pulpar aos testes de sensibilidade. 
Geralmente para se testar uma polpa que está em processo de esclerose precisa induzir o estimulo por mais tempo: fornecer mais calor ou mais frio, para que a polpa te responda pois essa polpa já tem uma celularidade diminuída, as vezes formação de calcificação (tecido que antes era vivo e mineralizou), logo tem menos vitalidade apesar de estar viva.
Se a Polpa a deixa de estar viva e se mineraliza completamente é o fenômeno metamorfose cálcica da polpa, último estágio da calcificação pulpar, Quando a polpa toda se mineraliza.Acontece geralmente em traumas crônicos, dentes de pessoas muito velhas, cáries crônicas por muito tempo. Esse processo pode ser precoce ou natural, o que precisa para acontecer é uma agressão de baixa intesidade e longa duração
Esclerose da polpa temos uma agressão que não é muita intensa: carie crônica, restauração profunda, dente alto, trauma dentário crônico e isso leva alteração no esmalte, dentina e até cemento; isso é passado ao complexo dentinário para polpa, estressando as células pulpares(os odontoblastos estressados fazem dentina reacional e os fibroblastos fazem colágeno) e isso tudo acumula matriz que mineraliza dentro da polpa. O excesso de matriz dificulta a difusão de nutrientes da polpa e isso faz com que células morram; a celularidade pulpar começa a diminuir mas a polpa ainda é vascularizada e há saída de cálcio que sai e mineraliza as estruturas da matriz formando as calcificações distróficas
Radiograficamente: desaparecimento do compartimento pulpar 
Em dentes com metamorfose cálcica ou calcificação distrófica radiograficamente a densidade dessas estruturas é muito parecida com a da dentina, não conseguindo identificar 
Pulpites esclerosantes crônicas também podem doer devido a mineralização de inervações
Calcificações distróficas, diminuição do compartimentoou desaparecimento dele repercute clinicamente na dificuldade dos processos endodônticos quando necessários. Canais atrésicos= canais com luz diminuída.
Obs. Hipercimentose: deposito excessivo localizado ou generalizado de cemento por um dente. É uma resposta cementoblástica a nível de ligamento periodontal. Geralmente é reacional: processo carioso, retenção prolongada do dente, tratamentos ortodônticos, traumas. 
Foto de polpa envelhecida
A fibra C está junto com o vaso principal da polpa, pararelo ao conjunto neuromuscular está uma calcificação difusa(está perto do vaso pois dentro do vaso tem sangue e do sangue tem o cálcio). 
No passado existia uma classificação de:
Nódulo pular falso: dentina reacional que é depositada excessivamente localmente e se adentra no compartimento pulpar
Nódulo pulpar verdadeiro: Calcificação distrópica que se inicia no interior da 
polpa
Os túbulos dentinários são os primeiros infectados quando entram bactérias na junção amelodentinária; as bactérias proliferam na junção e chega uma hora que nem cabe tanta bactéria, logo são empurradas para os túbulo dentinários e secretam hidrolases, susbtancias toxicas e bactérias mortas, tem lps dai esses produtos microbianos lesam o prolongamento odontoblastico. Os que não morrem retraem o seu prolongamento e o túbulo fica mais permeável a entrada das bactérias e essas bactérias são empurradas para a polpa; Como as bactérias produzem muitas substancias ácidas elas começam a agir sobre as estruturas mineralizadas da dentina, os tubos ficam mais largos pois são desminaralizados( esse processo é o de liquefação tubular).
A camada odontoblastica reveste a polpa, quando essa camada é perdida hé exposto a dentina com a polpa. Quando a dentina está infectada ela começa a ser agredida: macrofágos vao se diferenciar em clastos, os clastos criam camaras e emite projeções da membrana que se ligam ao tecido mineralizo; o clasto joga hidrolases que destroem o dente, desmineraliza que está mineralizado e liquefaz o que não está mineralizado e absorve o tecido mineralizado a partir da procura de substancias estranhas, excreta fatores inflamatórios . Degradam a dentina buscando substancias tóxicas. Os clastos descobrem antígenos sequestrados: Os dentes são formados escondidos do nosso Sistema imune, pois a dentina é escondida do corpo, tem frente ao tecido conjunto a camada odontobastica e frente ao resto do corpo, o esmalte; proteínas que formaram a dentina nunca foram apresentadas ao corpo. O processo vai ser independente da lesão inicial, não para mais -> reabsorção interna da polpa que e um processo inflamatório crônico que é induzido por carie ou trauma. Dentes jovens fazem reabsorção interna
Os odontoblastos precisam morrer para ter reabsorção interna/ a polpa precisa estar viva/processo irreversível/
Radiografia: limite do compartimento pulpar está alongada/balonização
Tratamento: precisa usar técnicas adicionais para derreter o cone de gusta peste para que ele consiga preencher o espaço ->técnicas termoplastificaveis 
Purpura de mamein: reabsorção dentária interna da região coronária da dentina. 
Esmalte é tecido translucido. A cor que vemos no dente é da dentina, se a há destruição da dentina e o espaço é preenchido por polpa e a polpa é tecido conjuntivo vascularizado. O dente fica rosa pois a dentina é destruída e vemos a cor rosa da polpa pelo esmalte
Pulpite crônica hiperplasia, pólipo pulpar, pulpite crônica ulcerada
Precisa ter dente jovem
Com polpa de alta capacidade de resposta inflamatória. Dente com ampla exposição da pulpar, geralmente com carie aguda(liquefaz muita dentina e muita polpa é exposta que colaba a o teto da cavidade cariosa, traumas .
Clinicamente: exposição hiperplasia de parte da polpa para o meio bucal. Nao mata a polpa, a polpa se edemacia sem morrer
Pulpite irreversível
Assintomático
Tratamento radical
Dependendo do tempo pode estar mais sangrante ou epitelizada parecendo a gengiva(rosa)
· Teorias sobre o epitélio que se forma em cima da polpa tem algumas nessas situações
1diferenciação de células tronco embrionários pulpares que estando o tecido conjuntivo exposto, as células tronco migrariam para interface da polpa e se diferenciariam em células epiteliais
2 metaplasia de células da camada odontoblástica. Os odontoblastos se desdiferenciariam em queratinócitos isso acontece na mucosa de ulcera gástrica.
3células epiteliais escamativas que ficam vagando se descamando do nosso epitélio bucal colonizariam a superfície dessa polpa exposta e ai formaria o epitélio.
Encontramos:
É comum encontrar dentina reacional sendo feita de forma displásica no meio da polpa
Presença ou ausência de epitélio estratificado pavimentoso
Hiperemia
Edema
Infiltrato inflamatório monomordonuclear
Focos polimórficonucleares
Dentina reacional displásica
Necrose
Sinal: escurecimento do dente e ausência de respostas nos testes de vitalidade
O escurecimento pode ser:
Cinza:Se a polpa tiver uma morte com hemorragia, há liberação de muitas hemácias dentro da polpa: e hemácia de rompe e a hemoglobina se degrada. Pigmentos de ferro pela degradação da hemoglobina dão uma cor acinzentada. São difíceis de clarear devido a presença do ferro
Castanhado: Quando a polpa é liquefeita geralmente por processo de abcesso pulpar, a polpa liquefeita tem cor amarelada devido a cor do pus e a cor do dente fica mais acastanhada
Não importa como a polpa morreu, o que importa é se for por necrose liquefativa ou isquêmica e quando e necrosada foi perdida
 Tratamento endodôntico serve para remover estruturas orgânicas de dentro do compartimento pulpar de pulpite irreversível ou necrose pulpar, remove dentina contaminada, limpar o sistema de canais radiculares e túbulos dentinários com solução irrigadora e selar o sistema com obturação com uma obturação que ocupe o canal principal, mas também que tenha cimento q entre nos túbulos e sele esse tudo fazendo com que as bactérias morram sem nutrição.
Necrose isquêmica: acontece geralmente pelo edema prolongado da polpa. O próprio edema colabe os vasos capilares que irrigam a polpa ou quando secciona a entrada do suprimento vascular a nível apical. Um tipo de necrose coagulativa que as estruturas teciduais são preservadas, se tem pouca atividade enzimática, não houve ruptura de muitas células , não teve derrame de enzimas lisossomais que degradem o tecido, o tecido fica firme.
Necrose liquefativa: liquefação do tecido causado pela ação das hidrolases
Matado a polpa, processo segue para a região apical