Dor crônica - Tutoria 2, M1, P5

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Objetivo 1) Descrever a lombociatalgia (fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico e
diagnóstico clínico, imagiológico e laboratorial)
★ Dor ao longo do trajeto do nervo ciático = ciatalgia → geralmente é fruto do comprometimento da
raiz nervosa na coluna. Outras causas: compressão ou inflamação do próprio nervo.
★ Dor no trajeto do nervo + dor lombar⇒ lombociatalgia.
Quanto à sua duração, podem ser classificadas em:
➔ Aguda: até sete dias;
➔ Subaguda: de sete dias até três meses;
➔ Crônica: quando os sintomas duram mais de três meses.
Nervo ciático (isquiático):
➔ Em relação a espessura, é o maior nervo do corpo humano;
➔ Inerva sensibilidade do pé, maior parte da perna, e motricidade e
propriocepção dos músculos posteriores da coxa, músculos proximais
da perna, e todos os músculos do pé.
➔ É um nervo misto;
Ele faz seu trajeto na pelve ⇒ sai da bacia ⇒ passa pela musculatura glútea ⇒
percorre parte posterior da coxa, nela se divide em nervo tibial e fibular comum.
DOR CRÔNICA
É aquela que persiste ou recorre por mais de 3 meses ou pode ser a dor associada a uma lesão tecidual
que se espera uma evolução dela. Alguns autores definem dor crônica como aquela que dura mais de 6
meses. Alguns exemplos de dor crônica incluem a lombalgia, a lombociatalgia, osteoartrite.
➔ Lesões “leves” podem causar uma sensibilização dos receptores periféricos no córtex cerebral⇒
isso causaria uma dor persistente mesmo na ausência de um estímulo nociceptivo contínuo.
Pacientes com dor crônica podem não ser bem responsivos a medicações analgésicas, necessitando de uma
abordagem multidisciplinar: medicações + aconselhamento + fisioterapia + cirurgia.
FATORES DE RISCO
★ Idade maior que 30 anos: quanto mais velho, maior o avanço dos processos degenerativos, assim
como desgaste das estruturas ósteo-musculares e orgânicas.
★ Sexo masculino:
★ Tabagismo: a nicotina interfere na atividade do osteoblasto (célula produtora da parte orgânica da
matriz óssea) → ou seja, se tem redução da massa óssea → degeneração do disco.
★ Fumar também reduz a perfusão e má-nutrição dos tecidos perivertebrais.
★ Alcoolismo:
★ Obesidade: sobrecarrega a coluna vertebral;
★ Postura inadequada
★ Sedentarismo:
★ Atividades laborais: a flexão e rotação da coluna lombar aumenta a pressão no segmento motor
inferior + elevado número de horas dirigindo veículos motorizados e o uso de carros mais velhos
também foram considerados fatores de alto risco para prolapso de disco intervertebral
FISIOPATOLOGIA
Lombociatalgia mecânica: anormalidade na anatomia ou na função SEM associação com doença
inflamatória ou neoplásica. Causa mais comum: degeneração.
➔ Aumenta com atividade física e postura ereta;
➔ Aliviada pelo repouso e decúbito
Lombociatalgia inflamatória: é aquela em que temos a ciatalgia devido a compressão da raiz nervosa
→ produzindo dor lancinante em distribuição radicular.
➔ Observada nas espondiloartropatias;
➔ Piora com repouso e melhora com atividade;
Quando falamos de uma dor que irradia para membro inferior, podemos considerar 2 origens:
1. Radicular: dor fruto da compressão ou irritação de nervos/raízes nervosas. A principal causa de
dor radicular é a compressão por hérnia de disco ⇒ hérnias discais de níveis L4/L5 ou L5/S1.
2. Referida: dor miofascial (pressão sobre pontos sensíveis dos músculos causa dor em partes do corpo
aparentemente não relacionadas).
A fisiopatologia da lombociatalgia está muito atrelado a etiologia da doença, visto que a dor nessa
situação é multifatorial. OU SEJA, envolve estímulo mecânico de terminações nervosas que estão na
parte de fora do anel fibroso, também envolve compressão direta da raiz nervosa e até mesmo os
fenômenos inflamatórios que são induzidos pelo núcleo extruso. De forma resumida, teremos uma
compressão mecânica da raíz nervosa ⇒ gerando isquemia e fenômenos que vão sensibilizar a membrana a
dor.
Na nossa coluna, existe um equilíbrio mecânico do segmento anterior, que seria os corpos vertebrais
com o segmento posterior, que seriam as articulações interapofisárias (estão entre as vértebras de cada
coluna) ⇒ pode ocorrer um desequilíbrio entre esses segmentos devido a forças mecânicas ⇒ isso
leva a dor por estimulação direta de terminações nervosas da região OU pela liberação das substâncias do
núcleo pulposo → desencadeia dor e processo inflamatório.
Os discos intervertebrais NÃO possuem vasos sanguíneos, ou seja, eles recebem substâncias
nutritivas através de DIFUSÃO com o corpo vertebral. Isso ocorre como se fosse uma bomba hidraúlica →
compressões e descompressões ocorrem em situações normais para ter essa difusão.
➔ Essa difusão ocorre por meio da placa vertebral terminal → ela é constituída por um gel hidratado de
moléculas de proteoglicanos que estão entrelaçadas por fibras de colágeno.
O problema é quando eu tenho um processo degenerativo, fruto de uma compressão contínua, pois o
processo de degeneração diminui a capacidade de nutrição do disco por difusão passiva⇒ isso gera
um acúmulo de íon hidrogênio⇒ esses íons estimulam receptores químicos da dor que ficam na parte
externa do anel fibroso⇒ gerando a dor.
Fala-se que o disco intervertebral inclui 85% dos casos de causas de dor do segmento motor → seriam
as discopatias. ⇒ principais: fissuras, rupturas, abaulamentos, diminuição da altura do disco e hérnias que
podem ser protrusas e extrusas.
FISIOPATOLOGIA - OUTRAS DOENÇAS
Protrusã� disca� (abaulament� disca�)
Corresponde a uma distensão do anel fibroso ao redor do disco vertebral, sendo uma forma comum de
degeneração do disco espinhal, o que pode acontecer até mesmo pela idade.
★ É responsável por 90% dos casos de lombociatalgia.
Hérni� d� disc�
Hérnia de disco:
➔ Protrusão: base da hérnia é a maior do que a parte que está saindo pela fissura:
➔ Extrusão: parte que sai pela fissura é maior que a base da hérnia (pode ser cranialmente ou
caudalmente)
Hérnia de disco:
➔ Contida: envolve o anel fibroso → ele fica mais elástico;
➔ Não contida: material discal é expulso totalmente ⇒ esse deslocamento dele gera sinais e sintomas
fazendo saliências ou protrusão ⇒ em casos de projeção direta no canal raquidiano, se tem uma
pressão que irrita ou comprime as raízes nervosas adjacentes → por isso ela é uma radiculopatia.
OBS: na região lombar, a maioria das protrusões é entre L4 e L5 e em L5 a S1 → hérnia de disco muito
associada à degeneração patológica, trauma de movimento, desgaste e ruptura.
Fases da hérnia de disco
Primeira Devido ao envelhecimento se tem um abaulamento do disco → isso porque o anel fibroso
começa a desenvolver fissuras → e com isso o disco começa a assumir um formato mais de
arco.
Segunda Com o tempo, esse abaulamento fica maior, podendo atingir nervos, medula e saco dural
→ esse processo é chamado de protrusão discal.
Terceira Após o abaulamento e protrusão, termos a extrusão do disco → ocorre a saída do núcleo
pulposo ⇒ esse núcleo tem diversas citocinas que geram uma resposta inflamatória e,
consequentemente, a dor.
Nessa extrusão, já temos o comprometimento das estruturas nervosas → pois a extrusão
gerou um estreitamento dos canais onde passam os nervos.
Quarta Pode ocorrer uma ruptura ainda da parte herniada com o disco intervertebral, seria o
sequestro da porção extrusa. Isso é muito raro.
�tr�!
Existem genes associados à degeneração do disco. Exemplo: colágeno I alfa-1 (COL1A1),colágeno IX,
colágeno Xi, IL-6, agrecano (AGC1) → ele codifica o proteoglicano, que é o maior componente protéico da
cartilagem estrutural ⇒ ele suporta função biomecânica e é receptor de vitamina D.
Esten�� d� cana� vertebra�
É quando o diâmetro do canal vertebral é diminuído devido a um espessamento ósseo das lâminas,
das facetas articulares, da hipertrofia do ligamento amarelo, da ossificação do ligamento e hiperlordose ⇒
essa diminuição do diâmetro pode comprimir o nervo ciático → lombociatalgia. Pode acompanhar o
indivíduo desde o nascimento (causa congênita) ou aparecer com o envelhecimento.
➔ Se ocorrer lateralmente ⇒ sintomas parecidocom os de hérnia de disco;
➔ Se ocorrer centralmente ⇒ dor na região dos glúteos, sensação de peso nas pernas que piora ao
caminhar.
★ Diâmetro normal = 16-18mm;
★ Diâmetro na estenose = 10-12mm.
Síndrom� p�-laminectomi�
É uma dor crônica neuropática fruto da cirurgia de coluna lombar para alívio da dor.
Síndrom� d� piriform�
6% dos casos. Seria uma compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou pelo tendão do músculo.
Acontece em casos de hipertrofia, inflamação ou variação anatômica do músculo.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico depende muito da etiologia da lombociatalgia. Mas, podemos ter alguns sintomas
variáveis:
1. Dor lombar que irradia para membro inferior até o pé;
2. Pode ter ardência ou formigamento;
3. Dependendo da raiz que foi acometida podem ter déficit de sensibilidade e força;
4. Hiperalgesia: dor desproporcional a um estímulo doloroso;
5. Hiperpatia:
6. Alodinia: dor devido a um estímulo que geralmente não provoca dor.
A dor ciática pode começar de forma repentina, como no exercício físico, ou de forma lenta, progressiva.
Geralmente, ela é unilateral, mas pode ter dor bilateral no caso de hérnia de disco central, estenose
lombar e espondilolistese. Se o paciente refere aumento da dor com tosse, espirro, pode ser que o disco já
tenha rompido.
DIAGNÓSTICO ClÍNICO
É feito utilizando elementos da anamnese e a fisiopatologia.
Lombalgia mecânica comum O paciente tem uma dor que se LIMITA a região lombar e as
nádegas, quase NUNCA irradia para a coxa. Ela se apresenta
subitamente de manhã. A média de duração do episódio doloroso é 3 a
4 dias ⇒ depois disso, com ou sem tratamento, o paciente volta ao
normal.
Hérnia de disco No esforço durante o dia, o material do núcleo pulposo pode ser
impelido para trás, mas o anel fibroso ainda o contém, então nessas
situações podem não aparecer a dor. Mas na noite, devido a uma maior
embebição (absorção) aquosa do núcleo, e aumento da pressão
entre os discos, as fibras do anel podem se romper → e daí nas
primeiras horas do dia o paciente começa o quadro doloroso
agudo, intenso, que irradia para membro inferior e piora com os
esforços.
Osteoma osteóide (tumor
ósseo primário benigno)
Pacientes se queixam de dor na madrugada ou no outro dia bem cedo
→ isso porque durante a madrugada teria uma liberação de
prostaglandinas por células tumorais.
Estreitamento do canal
raquidiano artrósico
Dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia
uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser
acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica
intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente
ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a diferencia da
claudicação vascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasegue é
negativo, enquanto na hérnia discal pode ser positivo. A manobra de
Romberg é positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos,
desencadeia a dor.
Espondiloartropatias
soronegativas
Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas
inflamatórias, é característica a exacerbação matinal dos sintomas; aqui,
a fisiopatologia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção
do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo.
DIAGNÓSTICO IMAGIOLÓGICO
★ Faz parte do diagnóstico complementar;
Tomografia computadorizada e ressonância magnética: em casos de lombalgia e lombociatalgia com
evolução atípica, com evolução insatisfatória. A causa não foi determinada após 6 semanas de tratamento
clínico.
➔ TC: MÉTODO PLANAR. Permite boa avaliação dos desarranjos dos discos, das alterações
degenerativas e articulações zigoapofisárias. Além disso, avalia canal vertebral, recessos
laterais e forames intervertebrais. Por ter uma boa resolução espacial, também dá pra ver os
contornos ósseos.
➔ RM: MÉTODO MULTIPLANAR, sem radiação ionizante. Permite boa avaliação de desarranjos discais
e de alterações degenerativas. Útil para: análise do conteúdo do canal vertebral (cone medular, raízes
da cauda equina e medula óssea) ⇒ Melhor exame para hérnias de disco.
Eletroneuromiografia: somente na lombociatalgia crônica.
➔ Importante para diagnóstico diferencial → traz informações sobre a fisiologia da raiz nervosa.
Densitometria óssea: não é indicada sempre.
Radiologia convencional: Você solicita nos casos de lombalgia crônica e aguda com sinais de
alerta (janela vermelha). Você solicita uma radiografia de coluna
lombossacral. As informações que podem ser obtidas:
1. Redução da altura de espaço intervertebral;
2. Espondilolistese⇒ uma vértebra deslizando sobre a outra.
3. Osteomielite⇒ inflamação/infecção no osso.
4. Infiltração tumoral de um corpo vertebral.
Tomografia axial
computadorizada (TCD):
Ela é feita com menos frequência. Mas traz informações importantes:
1. Revela hérnias de disco;
2. Revela mudanças estruturais da coluna vertebral.
Indicadas em comprometimentos:
Discais;
Das faces intervertebrais (platôs vertebrais);
Das articulações zigoapofisárias;
Do canal vertebral e forames intervertebrais
Ressonância nuclear
magnética (RNM)
É superior à tomografia axial computadorizada (você vê melhor partes
moles). As informações obtidas:
1. Natureza e localização da ruptura de disco e lesões da coluna
vertebral.
Você faz com quadro clínico sugestivo de:
Infecção;
Câncer;
Comprometimento neurológico persistente.
Mielografia e
mielotomografia
Ambos são métodos invasivos. Indicado quando se tem dúvida de
compressão radicular depois de já ter feito TC ou RNM ou
associadas a radiografias dinâmicas em casos de estenose de canal
vertebral e foramina.
Discografia É um método invasivo. Indicação: hérnia de disco com reprodução da dor
referida.
Cintilografia Nos casos suspeitos de tumor, infecção e doença óssea difusa.
Eletroneuromiografia Indicada no diagnóstico diferencial entre envolvimento radicular e
outras doenças do sistema nervoso periférico. Ela evidencia:
1. Distribuição topográfica da denervação muscular que corresponde
a uma raíz nervosa → fica aparenta dias ou semanas após a
lesão.
É o único método que produz informações da fisiologia da raiz
nervosa envolvida.
Densitometria óssea: Nos casos de osteoporose primária ou de osteoporose secundária,
devendo ter em mente que somente a presença de perda de massa óssea
não justifica a lombalgia ou lombociatalgia
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Para a maioria dos casos, você não precisará solicitar exames laboratoriais. Geralmente, você solicita para
idosos, ou pessoas com sintomas constitucionais ou que ainda estão em falha terapêutica.
★ Hemograma e VHS (velocidade de hemossedimentação: suspeita de neoplasia ou processo
inflamatório → processos inflamatórios geralmente cursa com anemia, enquanto que nos processos
infecciosos teríamos uma leucocitose.
★ Cálcio sérico e fosfatase alcalina: para investigar doença óssea difusa;
★ Eletroforese de proteínas séricas e urinárias: suspeita de mieloma múltiplo.
Objetivo 2) Conhecer a semiologia da lombociatalgia (exame físico)
Anamnes�
Na anamnese pergunte:
1. Intensidade e horário que apareceu ⇒ nas hérnias discais e lombalgias a dor aparece de manhã ou
no decorrer do dia, geralmente. Se for uma lombalgia mecânico-degenerativa, a dor vem no fim da
tarde após o trabalho, se relacionando com estresse físico e emocional.
2. Se tem relação da dor com atividade corporal ou com o repouso;
3. Tipo de irradiação da dor: se segue os dermátomos ou não;
4. Dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana (não tem relação com os movimentos da coluna,
aparece mesmo em repouso → exemplo: cólica renal);
5. Características psicossomáticas
6. Se tem queixas sistêmicas (bandeira vermelha): febre, calafrios, emagrecimento, anemia, massa
abdominal;
S� atentar a� sinai� d� alert�
Na investigação, algumas literaturas trazem o termo red flags, que seriam bandeiras vermelhas ⇒ são
alertas para investigação clínica e fator prognóstico ⇒ diferenciar causa mecânica de não mecânica.
�am� físic�
INSPEÇÃO
Observar a caminhada do paciente: qual o tipo de marcha e se ele adquireposição antálgica (posição
que o paciente faz para evitar a dor).
Observar assimetrias: desnível dos ombros, pregas subcostais, cristas ilíacas, pregas glúteas, alteração na
curvatura da coluna lombar como retificação da lordose, acentuação de cifose torácica ou escoliose.
Observar: lesões de escaras (lesões por pressão), traumas ou cirurgia anterior
Marcha de trendelenburg (compressão grave de
raiz de L5 que gera fraqueza abdutora) . Glúteo
médio fica contraindo pra tentar gerar estabilidade.
Marcha com pé caído devido devido parestesia
extensora do pé por compressão das raízes L4 e L5
Marcha de base alargada que pode significar
compressão mais superior
Pacient� d� cas�:
★ Retificação de lordose fisiológica (se for lombar): curvatura natural da coluna lombar é
diminuída ou perdida, gerando uma aparência mais reta. Esse quadro pode ocorrer como consequência
do avanço da idade, mas também pode ser acelerado por uma postura incorreta.
PALPAÇÃO
Hipertonia muscular: analisar a presença;
Pontos dolorosos: analisar a presença;
Pacient� d� cas�:
Hipoestesia tátil dolorosa em dermatomos de L5 a S1 ⇒ sensibilidade tátil reduzida
ESTUDO DOS MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
Flexão: observar se a dor aparece ou se é agravada. Também analisar se ela irradia para membros
inferiores.
Flexão direita e esquerda/Rotação direita e esquerda: pesquisar dor e/ou limitação na amplitude dos
movimentos;
Teste de Schober: paciente em pé e você faz uma marca na
região lombar, na linha média entre as 2 espinhas ilíacas e a outra
marca 10 cm acima da primeira ⇒ pedir ao paciente para fletir o
tronco sem flexionar os joelhos ⇒ a distância normal deve
ultrapassar 15 cm.
Espondilite anquilosante se menor que 5cm (tipo de
inflamação que afeta os tecidos conjuntivos,
caracterizando-se pela inflamação das articulações da
coluna e das grandes articulações, como quadris,
ombros e outras regiões)
Extensão: a dor surge nos casos de artrose zigoapofisária (artrose das articulações da parte posterior da
coluna) e estenose de canal artrósico.
Testes específicos
Manobra de Valsalva: está dentro dos testes ortopédicos.Verificar alteração por compressão de espaço.
➔ Paciente sentado: faz apneia e força de evacuação⇒ aumenta pressão abdominal⇒ paciente poderá
sentir uma dor irradiada.
Manobra de Laségue ou teste de perna estendida: paciente deitado → mão esquerda imobiliza o ilíaco e
mão direita eleva membro inferior segurando no tornozelo. Teste positivo: irradiação da dor no dermátomo
de L4-L5 ou L5-S1 no ângulo de 35 a 70º.
Dor acima de 70º não existe compressão radicular.
Essa elevação causa tensão no nervo ciático → estirando raízes nervosas do ciático (L4, L5, S1, S2 e
S3)
Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): você faz o teste de laségue,quando o paciente falar que
está com dor, você faz uma flexão dorsal (no pé) → confirmar o Lasegue. O teste é positivo se a dor diminuir
ou desaparecer.
Sinal das pontas de “De Séze”: você pede para o paciente andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo) e
depois nas pontas dos pés.
★ Dificuldade para andar apoiado no calcanhar indica compressão de L5 (possível herniação de
L4-L5).
★ Dificuldade de caminhar na ponta do pé direito: indica lesão/compressão de S1 (possível
herniação de L5-S1) ⇒ Pacient� d� cas�
PESQUISA DE REFLEXOS
Reflexo patelar: martelo neurológico toca de leve tensão patelar⇒ receptores no músculo são estimulados
⇒ gera um impulso que viaja pelo neurônio aferente a medula espinal⇒ impulso nervoso viaja pelo neurônio
eferente até o músculo ⇒ perna projetada para cima.
★ A ausência do reflexo patelar indica comprometimento da raiz de L3 e/ou L4 → não foi o caso do
paciente.
Reflexo aquileu: Manobra 1 - paciente sentado, com as pernas penduradas.
Uma mão segura o pé e a outra percute o tendão → resultado, leve flexão
plantar (contração do tríceps sural). Manobra 2 - paciente apoiando o joelho.
★ A ausência do reflexo indica comprometimento da raiz de S1.
★ Pacient� d� cas�: hiporreflexia
PESQUISA Da força de flexão e extensão dos pododáctilos
Hálux: ausência ou força diminuída ⇒ deficiência motora por compressão radicular de L5.
2º e 3º pododáctilos: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por compressão radicular.
SINAIS NÃO ORGÂNICOS de lombalgia psicossomática
★ Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição não anatômica e superficial.
★ Lombalgia que aparece após compressão crânio caudal ou à rotação da pelve e ombros sem
movimentar a coluna. – Sinal de Lasègue exagerado quando pesquisado sentado ou deitado.
★ Alterações regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota) em pacientes não diabéticos e fraqueza
generalizada.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf
Objetivo 3) Conhecer o tratamento medicamentoso (mecanismo de ação da
dexametasona e AINES) e não medicamentoso (fisioterapia, RPG, colete) para
lombociatalgia
Você vai tratar o paciente objetivando reabilitar, melhorar qualidade de vida e promover uma reintegração
social, pois a completa eliminação da dor nem sempre é viável.
Opção terapêutica mais importante: tratamento farmacológico.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Quando falamos em tratamento farmacológico, devemos lembrar que os COMPONENTES NOCICEPTIVOS
E NEUROPÁTICOS ESTÃO PRESENTES NA DOR CRÔNICA, logo, você precisa fazer uma abordagem
multimodal.
★ AINES e paracetamol⇒ vão atuar na nocicepção;
★ Opióides: maior alvo na nocicepção;
★ Anticonvulsivantes⇒ atuam em componente neuropático. OBS: precisam ser associados a outros
medicamentos.
★ Relaxantes musculares ⇒ sem indicação na dor crônica;
Primeira linha (segundo as diretrizes para o tratamento das dores neuropáticas):
1. Anticonvulsivantes modulares das subunidades α 2δ dos canais de voltagem-dependentes:
gabapentina e pregabalina;
2. Antidepressivos tricíclicos (ADT): amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina;
3. ISRSN: duloxetina e venlafaxina.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf
Segunda linha:
1. Emplastros de lidocaína a 5% → indicação na neuralgia pós-herpética;
2. Opióides.
É eficaz associar gabapentina e tricíclicos.
Etapa 1: 1 ou mais fármacos de primeira linha;
Etapa 2: ocorreu alívio parcial da dor? acrescenta outro fármaco de primeira linha. Não teve alívio? troque
por outro fármaco de primeira linha.
Etapa 3: não funcionou a etapa 2, considere fármacos de segunda linha (opioides e tramadol) + encaminhe
para um especialista em dor.
ANALGÉSICOS não opióides
★ PARACETAMOL: dose de 500mg 4 a 6 vezes ao dia ⇒ eficaz na dor de intensidade discreta e
moderada. Risco baixo, mas com cautela em hepatopatas.
★ DIPIRONA: 500mg até 4 vezes ao dia.
analgésicos OPIÓIDES
Não são indicados opióides devido a risco de dependência química quando utilizados por muito
tempo. Logo, eles são mais voltados para lombalgia e ciatalgia aguda que não responderam aos AINES.
● Fosfato de codeína: 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia. Principais efeitos adversos: sonolência, déficit de
atenção e constipação intestinal.
● Cloridrato de tramadol: 100 a 400 mg diários, mesmos efeitos adversos.
● Oxidocona: 5 a 10 mg
● Sulfato de morfina: restrito a casos graves.
Relaxantes musculares
Opção a curto prazo na lombalgia aguda mecânica comum. Exemplos: carisoprodol e ciclobenzaprina.
Benzodiazepínicos e antidepressivos
Recomendados na lombalgias crônicas.
INFILTRAÇÕES
Infiltrações epidurais que contém glicocorticoide, anestésico e opioide ⇒ lombociatalgia aguda após falha
com tratamento medicamentoso e medidas físicas.
AINES
Geralmente são prescritos junto com paracetamol. E também devem ser prescritos com duração
mínima, para evitar efeitos colaterais.
Mecanism� d� açã�: vão inibir a COX⇒ com isso, reduzem a produção de prostaglandinas.
Inibidor irreversível: aspirina.
Nós temos fosfolipídios em nossas membranas que são convertidos em ácido araquidônico por uma
enzima, a fosfolipase A2 em situações de INFLAMAÇÃO E DANO TECIDUAL. Esse ácido, pode sofrer a
ação da lipoxigenase, sendo convertido em leucotrienos.Mas, pode sofrer ação da COX 1 ou 2 e ser
convertido em prostaglandinas, o tipo de prostaglandina vai depender do tecido. E como seria benéfico eu
utilizar um AINES no caso da lombociatalgia? Essas prostaglandinas (E2 e F2a) que são produzidas, a
partir da COX, sensibilizam nossas fibras nervosas nociceptivas a estímulos dolorosos depois de uma
lesão tecidual ⇒ Quando eu utilizo o AINES, eu reduzo a produção dessas prostaglandinas e,
consequentemente, eu quero essa sensibilização a estímulos dolorosos e promovo a analgesia.
Efeito antiinflamatório: diminui produção de prostaglandina⇒ diminui vasodilatação ⇒ diminui mediadores
químicos.
Efeito antipirético: inibe a produção de prostaglandina no hipotálamo → e como sabemos o hipotálamo é
responsável pelo controle corporal.
Efeito analgésico: diminui prostaglandina (são elas que sensibilizam os nociceptores para os mediadores da
inflamação agirem, como a bradicinina) ⇒ efeito analgésico.
Existem vários AINES, e cada um deles possuem diferentes graus de inibição da COX 1 e da COX 2.
COX�1 É a forma constitutiva. Presente nos tecidos normais → produzem aquelas prostaglandinas que
são necessárias para o nosso processo fisiológico normal (mantém fluxo sanguíneo renal,
protegem mucosa gástrica)
COX�2 Ausente na maior parte dos tecidos, exceto cérebro, útero, rins e próstata.
COX�3 Está no SNC, é o local de ação do paracetamol.
Farmacocinétic�
➔ A maioria é administrado oralmente, exceto: cetorolaco e parecoxibe (intravenoso) e diclofenaco
(oral, intravenoso e retal);
➔ São ácidos orgânicos fracos: absorvidos rápidos no estômago e intestino delgado (principalmente,
grande área superficial);
➔ SOFRE UM METABOLISMO DE PRIMEIRA PASSAGEM MUITO LIMITADO → por isso tem ALTA
BIODISPONIBILIDADE;
➔ Metabólitos excretados na urina.
Efeit� advers�
A prostaciclina tem um efeito protetor quanto ao ácido do estômago → diminuir sua quantidade pode
gerar efeitos colaterais gastrointestinais. A prostaciclina, junto com óxido nítrico, também relaxa o
tônus dos vasos que fazem parte da função renal, então sua inibição pode alterar a taxa de filtração
glomerular. A inibição da COX também pode aumentar os leucotrienos, e eles têm ação
broncoconstritoras, ou seja, o AINES podem exacerbar a asma em quem já tem.
�empl�
Betametasona;
Prednisona;
Inibidores só da COX 2: paciente de risco para complicações gastrointestinais e idosos. Valdecoxibe
(10mg/dia), rofecoxibe (50mg/dia) e celecoxibe (100 a 200mg de 12/12 horas).
https://www.sbahq.org/resources/pdf/atotw/405.pdf
OBS: O ácido acetilsalicílico não é recomendado → muito tóxico.
https://www.sbahq.org/resources/pdf/atotw/405.pdf
GLICOCORTICÓIDES (DEXAMETASONA)
São fármacos análogos ao cortisol → ou seja, são hormônios sintéticos que imitam a ação do cortisol.
● Cortisol é um hormônio produzido pelas supra renais → é o glicocorticóide endógeno mais importante;
● A liberação do cortisol ocorre em situações de estresse ou trauma;
● Ele aumenta a PA e os níveis de açúcar no sangue;
● São potentes agentes devido a sua ação anti-inflamatória, sendo muito utilizado em alergias e
condições reumatológicas;
O corticoide penetra a célula e se liga a receptores intracelulares ⇒ forma-se um complexo
esteróide-receptor⇒ esse complexo se liga ao DNA nuclear⇒ isso ativa a síntese do RNA mensageiro
e originam proteínas específicas, como a vasocortina e a lipocortina.
A vasocortina controla o edema
Lipocortina bloqueia a fosfolipase A2 ⇒ se ela bloqueia a fosfolipase A2, não teremos a
conversão de fosfolipídios em ácido araquidônico⇒ diminuindo inflamação e lesão tecidual.
Farmacocinétic� � farmacodinâmic�
➔ Bem absorvidos pela via oral;
➔ São metabolizados pela via hepática;
➔ Tem excreção urinária;
Administraçã�
➔ A Dexametasona é para administração por via oral;
➔ Forma acetato deve ser administrada por via IM,
intrarticular ou intralesional;
➔ Forma fosfato é para uso EV, IM, intrarticular ou intralesional.
OBS: No uso oral, deve ser administrada com alimentos para evitar sintomas
do tracto gastrointestinal.
Ação�curta cortisona e a hidrocortisona, pois suprimem o ACTH por oito a 12 horas
Ação
intermediár
ia
prednisona, a prednisolona, a metilprednisolona e a triamcinolona, estas suprimem o ACTH
por 12 a 36 horas;
Ação�longa dexametasona e a betametasona, promovem supressão do ACTH por 36 a 72 horas
https://www.scielo.br/j/rbr/a/ysGbGcZsDWgmLhnYgyBht9R/?lang=pt 2013
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Reeducaçã� p�tura� globa� (RPG)
Os músculos têm função de proteger estruturas passivas da coluna vertebral. Porém, em casos de
desuso do tônus muscular que o faz diminuir, a paralisação por muito tempo na mesma posição pode
transferir uma carga muito grande para essas estruturas, gerando dor.
https://www.scielo.br/j/rbr/a/ysGbGcZsDWgmLhnYgyBht9R/?lang=pt
A RPG é uma técnica que alonga músculos tônicos que são menos flexíveis e mais densos. Para isso,
ela conta com a ajuda de músculos expiratórios e inspiratórios para recuperar o comprimento e também
melhorar a capacidade respiratória. A técnica é baseada em anamnese, fotos, exames de retrações,
pontos de reequilíbrios e a escolha da postura que irá trabalhar com o paciente (saber em que momento a dor
aumenta, incomoda mais).
★ Benefícios: alívio da dor e equilíbrio postural, melhora a função respiratória.
As posturas são modificadas conforme a evolução do paciente, podendo em cada sessão ser realizado
uma nova avaliação, priorizando a melhora postural do paciente. A boa postura tem a finalidade de evitar o
estresse causado pela má postura, as constantes mudanças nas curvaturas ocorrem pela acomodação dos
músculos, ligamentos e tendões com relação ao centro de gravidade.
Ela promove uma postura de alongamento muscular. Tem 3 princípios:
1. Individualidade: cada pessoa é única;
2. Causalidade: a verdadeira causa do problema pode estar distante, ou seja, não trate apenas a dor
local;
3. Globalidade: você trata do corpo como um todo (8 posições)
�sioterapi� tradiciona� - �ercíci�
Usa o alongamento estático, que é baseado em alongar um único músculo ou um grupo de músculos,
com duração de aproximadamente 30 segundos. O alongamento/exercício aumenta o nível de
endorfina no sangue + diminui pH dentro do disco intervertebral porque aumenta a concentração de
O2 → diminui estímulo doloroso.
Voltados para fase aguda de lombalgias e lombociatalgias:
1. Alongamento
2. Relaxamento
3. Exercícios isométricos de quadríceps e tríceps sural
Na fase crônica:
1. Exercícios aeróbicos ⇒ caminhada, natação, ciclismo.
Indicados para hérnias, protrusões difusas e focais do disco, sem ser no período agudo:
2. Extensão
Hidrocinesioterapi�
Os efeitos terapêuticos da atividade aquática são eficazes na redução de algias , aumento da força e
resistência muscular entre outros benefícios para o corpo.
Acupuntur�
A teoria dela é que todas as desordens estão refletidas em pontos específicos (superfície da pele, abaixo da
pele) → daí a estimulação desses pontos com agulhas aliviaria a dor. Essa técnica estimula liberação de
esteróides ⇒ ajudam a controlar processos inflamatórios. Também se fala em ação analgésica, pois sua
técnica aumenta endorfina e ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) por meio da hiperestimulação analgésica
(teoria dos portões).
➔ Não há evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura na lombalgia e
lombociatalgia.
Órtes� (cint� elástic� lombar)
Fala-se que ela aumenta a rigidez do tronco ⇒ então você precisa exigir menos sua força muscular →
aumentando a pressão abdominal, diminuindo, então, força sobre as unidades musculares dorsais.
Objetivo 4) Relacionar o uso da dexametasona injetável com a osteoporose e outros
efeitos adversos
O osso sofre um processo de remodelação óssea, para ela ocorrer, nós temos algumas células importantes,
como os osteoclastos → reabsorvem osso antigo; e osteoblastos → formam o novo tecido ósseo
Esses efeitos dos glicocorticóides não ficam restritos são a formação e reabsorção óssea (seriam os
efeitos diretos), pois elestambém possuem efeitos indiretos → incluindo diminuição da absorção
intestinal, aumento da excreção renal de cálcio, desregulação da secreção de hormônios, como:
paratireoideano (PTH), hormônio do crescimento (GH) e hormônios sexuais.
Efeitos�diretos Efeitos�indiretos
Estão relacionados à ação desta droga sobre as
células ósseas e suas funções.
Metabolismo do cálcio e vitamina D, secreção de
hormônios sexuais e produção de prostaglandinas,
citocinas e fatores de crescimento.
Efeit� diret�
Primeiramente, a osteoporose induzida por glicocorticóides é fruto de tratamento prolongado com esses
fármacos. Eles alteram o processo de remodelação óssea, causando uma deterioração estrutural do
tecido ósseo ⇒ leva a fragilidade e aumenta suscetibilidade a fraturas devido a redução da massa óssea.
Quando falamos de osteoporose induzida por dexametasona, temos 2 fases (perda óssea bifásica):
FASE RÁPIDA: ocorre uma reabsorção óssea excessiva ⇒ os osteoclastos estão reabsorvendo muito
osso⇒ diminui a densidade mineral óssea.
● Perda de 12-20% nos primeiros meses;
FASE TARDIA: ela é mais progressiva, você tem uma diminuição da densidade óssea porque os
osteoblastos e osteócitos não estão conseguindo formar novo tecido ósseo porque estão reduzidos em
quantidade e função. Com pouco osteoblastos, temos uma supressão da formação de osso.
● Perda de 2-5% anualmente.
O grau de perda óssea é mais acentuado em áreas com predominância de osso trabecular, tais como a
coluna vertebral e costelas.
Sistema osteoprotegerina (OPG)⇒ ele envolve um receptor ativador do fator nuclear, chamado de RANK e
o ligante do RANK, que é o RANK - L (responsável pela diferenciação dos osteoclastos).
A osteoprotegerina é um receptor de membrana que não gosta do RANK-L, é um antagonista dele. Então ela
neutraliza o RANK-L → com isso, ele não consegue causar a diferenciação dos osteoclastos → e,
consequentemente, impede a maturação e ativação de osteoclastos. E o que o cortisol faz? Ele estimula a
transcrição do RANK-L → eu acabo tendo mais RANK-l livre pra se ligar ao seu receptor, que é o RANK →
isso faz o que? estimula a maturação dos osteoclastos e inibe a apoptose dessas células. Ou seja, o cortisol
atua por MECANISMO DE REGULAÇÃO GÊNICA.
Efeit� indiret�
Na presença de GC ⇒ absorção de cálcio no trato gastrointestinal é inibida. Para o cálcio ser absorvido
no TGI, ele precisa de proteínas que o transportem pela mucosa intestinal (ele faz transporte ativo nas alças
intestinais) → a vitamina D é uma das responsáveis por produzir essas proteínas. Os glicocorticóides, então,
em altas concentrações impossibilitam a vitamina D de se ligar ao seu receptor e induzir a expressão das
proteínas → logo, sem transporte do cálcio ⇒ logo, sem absorção do cálcio.
Vitamina D= 1,25 (OH)2D3 → precisa se ligar ao receptor → induzir expressão de calbindina-D28k no
intestino.
O mecanismo de reabsorção do cálcio também é inibido a nível de rins → para tentar suprir essa
diminuição do cálcio, a tireoide começa a produzir o PTH, hormônio da paratireóide, podendo gerar o
hiperparatireoidismo ⇒ o que o hiperparatireoidismo gera? aumento da remoção de cálcio do osso para o
plasma por meio da DESMINERALIZAÇÃO ⇒ causando osteoporose.
OBS: Análises histomorfométricas têm demonstrado reduzida remodelação óssea na osteoporose induzida
por GC, enquanto que no hiperparatireoidismo a remodelação óssea é reforçada
GCS também são responsáveis por INIBIR a secreção hipofisária de gonadotrofinas, secreção ovariana
e testicular de estrógenos e testosterona⇒ e sabe-se que a deficiência de hormônios esteroides sexuais é
uma causa de osteoporose ⇒ de forma grosseira, esses hormônios “carregam” o cálcio para dentro dos
nossos ossos.
Como vimos no mecanismo de ação dos GCs, ele inibem a fosfolipase A2 ⇒ então não temos conversão
em ácido araquidônico ⇒ nem produção de prostaglandina. E temos uma prostaglandina no tecido ósseo, é a
E2 ⇒ ela é importante pois está envolvida na síntese de proteínas colágenas e não colágenas.
Os GCs também tem efeito contrário aos do fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF) → e
isso é preocupante porque esses genes, o IGF1 e o IGF2, estimulam proliferação dos osteócitos que iriam se
diferenciar em osteoblastos e formar um novo tecido ósseo.
Os GCs também influenciam na síntese de TGF-β (fator de crescimento transformador beta) → essa
citocina é importante porque estimula a produção de colágeno ósseo → os glicocorticóides impedem ligação
da TGF-B com seu receptor.
Efeit� advers�
Objetivo 5) Conhecer os critérios para indicação cirúrgica no paciente com hérnia de disco
Sempre, a primeira escolha são opções não cirúrgicas, pois em 60-90% dos casos têm redução dos sintomas
nas primeiras 6-12 semanas. Então ocorre o seguinte:
1. Tratamento conversador: inicia com os AINEs; pode utilizar relaxantes musculares; curso limitado de
GCs podem ser utilizados; opióides pouco utilizado, devido aos efeitos adversos;
2. Fisioterapia
3. Programa de exercício físico + tratamento clínico ⇒ melhora dor ciática aguda e incapacidade
funcional.
O tratamento cirúrgico se dá por remoção de parte ou da totalidade do disco herniado.
Indicaçõe� a�oluta�
★ Síndrome da cauda equina: quando a hérnia de disco é muito grande e pode comprimir em conjunto
as raízes lombares. Paciente tem: hipotonia, arreflexia, paresia, paralisia dos membros inferiores,
disfunção esfincteriana.
★ Paresia importante (restrição/diminuição de movimentos)
Indicaçõe� relativa�
★ Ciatalgia não responsiva ao tratamento conversador por pelo menos 6 semanas;
★ Déficit motor superior a grau 3
★ Dor radicular associada a estenose óssea foraminal
Técnica� disponívei�
★ Discectomia aberta tradicional
★ Microdiscectomia
★ Técnicas minimamente invasivas: nucleotomia manual percutânea, a discectomia a laser, a
discectomia endoscópica, a discectomia microendoscópica, entre outras → menor tempo de cirurgia.
Microdiscectomia: método de escolha principal. Se faz uma incisão pequena no dorso e depois uma
hemilaminectomia (remoção da lâmina, facetas e pedículos) para conseguir ver bem o disco → após isso,
remove o fragmento de disco que está comprimindo o nervo afetado.
Discectomia aberta tradicional: sem o auxílio de lupas ou microscópio;
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/05/883477/hernia-de-disco-final_rev.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/05/883477/hernia-de-disco-final_rev.pdf