Resumo: Síndromes Diarreicas

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Resumo: Síndromes Diarreicas
Definição
· Diarreia aguda: 3 (≥200g/dia) ou mais fezes líquidas em um período de 24h; 
· Diarreia persistente: 14-30 dias; 
· Diarreia crônica: > 30 dias;
· Diarreia não inflamatória: grande volume de fezes líquidas, sem sangue ou pus, ou dor abdominal grave. 
· Enterotoxinas: secreção intestinal e desidratação; 
· Diarreia inflamatória: inúmeros pequenos volumes de fezes, com muco ou sangue. 
· Pequenos volumes de fezes: desidratam menos
· Invasão normalmente do cólon: rompimento de barreira epitelial; 
· Diarreia alta: volumosa, baixa frequência, sem tenesmo; 
· Diarreia baixa: pouco volume, alta frequência, com tenesmo; 
Diarreia
1. Aquosa (Osmótica): cessa com jejum, ou substância osmótica, GAP osmolar fecal alto;
2. Secretória: = não melhora com jejum, grande volume, GAP osmolar baixo; 
3. Diarreia gordurosa (Disabsortiva);
4. Inflamatória: presença de muco, pus ou sangue nas fezes; 
a. GAP Osmolar: 290 - 2x (NA+K);
Em relação a defesa orgânica e seus mecanismos, temos: o suco gástrico (acidez, fatores inibitórios); o muco intestinal (barreira física); motilidade (diminuição do nº de germes); flora bacteriana (competição de substratos, ou seja, síntese de substâncias bactericidas); sistema imunológico (IGA secretória); e a dieta (Bacillus bífidus); 
Etiologia
· Infecciosa: vírus, bactérias, fungos, parasitas; 
· Não infecciosa: erros alimentares, doença celíaca, doenças inflamatórias, síndrome do intestino irritável (SII); 
Diarreia Aguda
As diarreias agudas são as principais causas de consultas ambulatoriais, hospitalizações e perda de qualidade de vida. Cerca de 47,8 milhões de casos ocorrem anualmente nos EUA. A doença diarreica aguda é considerada um importante problema de saúde pública contra o qual esforços de controle são necessários. 
As etiologias virais mais frequentes são norovírus (adultos) e rotavírus (crianças) e as etiologias bacteriana mais frequentes são E.coli (EHEC O157H7) relacionada a síndrome hemolítico uremica (SHU); Shigella provocando alteração SNC e crises convulsivas; Campylobacter jejuni provocando a Síndrome de Guillain-Barre; Salmonella sp. provocando infecções a distância e Campylobacter e Yersinia causando a pseudoapendicite; 
· Agentes bacterianos 
· E. coli enterotoxigênica (ECET) – diarreia do viajante; 
· E. coli enteropatogênica (ECEP) – rara em adultos; 
· E. coli enteroinvasiva (ECEI) - Disenteria; 
· E. coli enterohemorrágica (ECEH) - SHU; 
1. Campylobacter:
É uma infecção assintomática muito comum nos países em desenvolvimento e está associada com a presença de gado perto das moradias. A síndrome Guillain-Barré afeta 1 em cada 1000 pessoas com colite por Campylobacter; 
2. Vibrio cholerae: 
São os únicos que provocam um quadro severo, grandes surtos e epidemias. Choque hipovolêmico e a morte dentro das 12–18 h seguintes à instalação do primeiro sintoma. As fezes são aquosas, incolores, e apresentam grumos de muco; são frequentemente descritas como fezes com aspecto de “água de arroz”; 
3. Salmonelose não tifóide (gastroenterite por Salmonella): 
Apresenta náuseas, vômitos e diarréia (que pode ser aquosa ou disentérica); 
4. Rotavírus: 
É responsável por um terço das hospitalizações por diarreia e de 500.000 mortes em nível mundial a cada ano. O rotavírus é associado com gastroenterite de severidade acima da média. 
· Agentes parasitários 
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, E entamoeba histolytica e Cyclospora cayetanensis são etiologias infrequentes no mundo desenvolvido, limitando-se habitualmente a viajantes.
O quadro clínico das diarreias agudas incluem: diarreia; náusea; vômito; dor abdominal; distensão abdominal; flatulência; febre; sangue nas fezes; tenesmo e urgência fecal. 
· Abordagem clínica 
Histórico: forma de início (requência, quantidade e características); antecedentes médicos; vômitos; indícios epidemiológicos.
Exame físico: peso corporal; temperatura; pulso e pressão arterial; FC e FR;
Sinais de desidratação: estado de consciência; membranas mucosas; elasticidade cutânea; enchimento capilar; pressão venosa jugular; depressão na fontanela; 
Sinais de desidratação em adultos: frequência de pulso > 90; hipotensão ortostática; ausência de pulso palpável; língua seca; órbitas afundadas; sinal da prega desaparece lentamente; 
· Diagnóstico 
Quem devemos investigar ? 
Casos graves; volume de diarreia alto; dor abdominal; diarreia persistente; sangue nas fezes; sintomas sistêmicos, como febre > 38; viagem recente; alto risco de complicações.
Obs: casos moderados a graves, sem melhora > 48h, fatores de risco para doença grave é importante investigar. Ou seja, realização de hemograma completo; Na, K, uréia, creatinina, Mg, P, cálcio, proteína C reativa; exame de fezes (leucócitos fecais, cultura de fezes, EPF) e endoscopia.
· Tratamento 
Realização de dieta; solução de reidratação oral (SRO); probióticos (cepas de lactobacilos como, Lactobacillus casei, Lactobacillus reuteri e Saccharomyces boulardii); loperamida (diarreia do viajante moderadas/severa ou diarreia com febre e/ou fezes sanguinolentas); agentes anti-secretores e antibióticos
Diarreia Crônica
Diarreia crônica é aquela que apresenta 3 ou + evacuações líquida/pastosa ao dia, por mais de 4 semanas. 7-14% em uma população idosa apresenta diarreia crônica e a estimativas da prevalência de diarreia crônica em uma população ocidental são 4-5%; 
1. Diarreia disabsortiva 
Pancreática: insuficiência pancreática crônica; 
Intestinal: síndrome do intestino curto, supercrescimento bacteriano, isquemia mesentérica; 
2. Diarreia aquosa (osmótica) 
Síndrome do Intestino Irritável (ROMA IV: dor abdominal 1x/semana, com piora nos últimos 3 meses + alteração de hábito intestinal ou relação com defecação); 
Intolerância alimentar; 
Uso de laxativos;
3. Diarreia inflamatória 
Doença inflamatória intestinal; 
Doenças infecciosas (citomegalovírus, tuberculose, infecção por clostridium); 
4. Diarreia crônica 
Comorbidades e intolerância alimentar; 
Critérios para SII ROMA IV; 
Sinais de alarme; Características das fezes; 
Medicações em uso; Diferenciar de incontinência fecal; 
· Propedêutica básica 
Realização de hemograma completo, PCR, VHS, eletrólitos, TSH, T4 livre, glicemia de jejum, HBA1, Albumina, antitransglutaminase IGA, IGA total. Além de calprotectina fecal, coprocultura EPF e avaliar fatores de risco: HIV.
Se sinais de alarme colonoscopia com biópsia seriada.
· Manejo clínico 
Diarreia aquosa: critérios SII (ROMA IV), sem sinais de alarme 
Anti-espasmódico (2-3x/dia), Loperamida 2mg até 16mg/dia, Amitriptilina 12,5; Probabilidade alta de doença celíaca: EDA + sorologia (não suspender glúten); 
Suspeita alta de SIBO: teste terapêutico com Metronidazol 500mg 8/8h por 10-14 dias; 
Intolerância alimentar: teste respiratório ou teste de eliminação; 
Diarreia pós-colecistectomia: teste empírico com colestiramina; 
Diarreia inflamatória: sempre realizar colonoscopia com biópsia seriada
Investigação de delgado (suspeitar de doença de Crohn) com enteroTc ou cápsula endoscópica.
Diarreia disabsortiva: 
Causa pancreática: Sudam III (gordura fecal), elastase fecal e exames de imagem; 
Causa intestinal: EDA ou estereoscopia ou TTO empírico para sybase alta probabilidade;