Equilíbrio hidroeletrolítico e Fluidoterapia

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Equilíbrio hidroeletrolítico e Fluidoterapia
MR2 Lucas Torres
MR2 Raquel Rocha
Composição corporal
Varia conforme idade, sexo, adiposidade
Distribuição de fluidos
A água corporal total se divide em dois 
compartimentos maiores:
Liquido intracelular (LIC)
Liquido extracelular (LEC)
Por sua vez o LEC se divide em:
Intersticial
Intravascular
Transcelular
Presente em ossos e tecidos conjuntivos
Composição dos fluidos
Há diferenças importantes entre as
concentrações de íons nos diferentes
compartimentos, gerando os 
gradientes eletroquímicos 
fundamentais para o funcionamento
de células excitáveis
Conceitos físico-químicos
Difusão
Osmose
Osmolalidade
Osmolaridade
Tonicidade
Pressão osmótica
Pressão oncótica
Transporte ativo 
Endotélio vascular
Função de filtro
Glicocálice endotelial
Camada subglicocálice
Modelo de distribuição de 
fluidos
Efeitos no volume intravascular
Cristaloides
20-25% ficariam no plasma (?)
Glicocálice
Proporção 1,5:1 em vez de 4:1
Coloides
Maior parte permaneceria no plasma, sendo expansor mais eficaz
Albumina
Não demonstrou diminuir edemas
Controle fisiológico do volume
Sensores
Osmorreceptores hipotalâmicos
Barorreceptores em AD e grandes veias
Barorreceptores no seio carotídeo e arco aórtico
Integração e comando
Hipotálamo
Respostas
ADH
Sede
SRAA
Fluxo simpático 
Peptídeo natriurético cerebral
Fisiologia do sódio
Principal cátion extracelular
Maior responsável pela tonicidade do LEC
Relação direta com o volume
Conteúdo total corporal 4000mmol (90% EC)
Gradiente IC:EC fundamental para os tecidos excitáveis
Necessidades diárias: 2-3mEq/kg/dia em RN e 1-1,5mEq/kg/dia em adultos
Absorção ativa pelo delgado e cólon sob influencia da aldosterona e glicose luminar
Eliminação predominantemente renal + fezes, pele e suor
Fisiologia do sódio
Livremente filtrado no glomérulo e reabsorção (99,5%)
Concentrações mantidas entre 138-142mEq/L
Controle pelos mesmos mecanismos
Osmorrecepção no hipotálamo: liberação de ADH
Detecção de volume atrial: liberação de ANP
Aparelho justaglomerular (barorrecepção arteriolar renal e sensibilidade ao conteúdo de NaCl no filtrado): ativação do SRAA
Fisiologia do potássio
Principal cátion intracelular
Conteúdo corporal total de 4000mmol/L
98% intracelular, particularmente no fígado, músculos e eritrócitos
Gradiente IC:EC essencial para os tecidos excitáveis
Necessidades diárias: 2-3mEq/kg/dia em RN e 1-1,5mEq/kg/dia em adultos
Absorção quase total no intestino e mínima eliminação pelas fezes
Distribuição influenciada por
Permeabilidade da membrana plasmática
Bomba de sódio-potássio
Insulina e Bomba de sódio-hidrogênio
Catecolaminas
pH
Aldosterona
Fisiologia do potássio
Controle tubular renal
Livremente filtrado nos glomérulos
85-90% reabsorvidos no túbulo contorcido proximal
Secreção tubular modulada pela aldosterona (células principais)
Reabsorção tubular pelas bombas de H+ / K+ (células intercaladas)
Fisiologia do Cálcio
Fisiologia do Cálcio
Estrutura óssea
Segundo mensageiro celular
Contração muscular
Transmissão neuromuscular
Divisão e movimentação celular
Vias oxidativas
Coagulação sanguínea 
Fisiologia do Cálcio
Pouco absorvido pelos intestinos e excreção nas fezes e urina
Os níveis séricos são mantidos entre 2-2,5mEq/L sob influencia da vitamina D, do paratormônio (PTH) e calcitonina
Fisiologia do fosfato
Principal ânion intracelular
Forma algumas das mais importantes moléculas biológicas: ATP, DNA, RNA, fosfolipídios de membrana, 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), hidroxiapatita no osso
Fornece o principal sistema tampão intracelular
Mediador de reações de fosforilação
Encontra-se no ossos (86%), intracelular (14%) e extracelular (0,03%)
A maior parte do fosfato sérico circula nas formas iônicas H2PO-4 e HPO-24
Mantido numa faixa de 2,5-4,5mg/dL
Fisiologia do fosfato
Regulação pela vitamina D que aumenta a absorção intestinal e inibe a produção de PTH
Absorção de 70-80% no duodeno e jejuno
Filtrado livremente nos glomérulos, reabsorvido 80% no TCP e menos em porções mais distais, sob influência do PTH
Excreção predominante renal
Fisiologia do magnésio 
50% do total nos ossos, 20% no musculo, o resto em fígado, coração e outros tecidos. Apenas 1% no LEC.
Maior parte do magnésio ligado a proteínas, fosfolipídios, ácidos nucleicos intracelulares
Absorção intestinal variável, excreção pelas fezes (60%) e rins
Filtração glomerular de 75%, reabsorção no ramo ascendente de henle (60-70%) e túbulo distal (10%)
Concentração de magnésio sérico de 1,5-2,1mEq/L
Regulação da quantidade corporal total e níveis séricos não são bem conhecidos
Fisiologia do magnésio 
Funções do magnésio
Analgesia (antagonismo ao NMDA)
Reduz transmissão neuromuscular
Reduz liberação de catecolaminas
Anticonvulsivante
Vasodilatação
Antiarrítmico
Broncodilatação
Vasodilatação renal e diurese
Anti-inflamatório
Tocólise
Cofator de mais de 300 reações enzimáticas, incluindo produção de ATP e ácidos nucleicos, transcrição de proteínas 
Fisiologia do Cloreto
Ânion extracelular mais importante
Responsável por cerca de 1/3 da osmolaridade e 2/3 das cargas negativas do plasma
Importante na manutenção da neutralidade elétrica, osmolaridade plasmática e no equilíbrio ácido-básico
Ingerido na dieta na forma de NaCl, grande absorção e secreção GI
Forma fluidos GI como o gástrico (acido clorídrico)
Regulação e excreção principalmente renais
Farmacologia dos Fluidos
Considerar os diferentes fluidos como medicamentos, com indicações, cuidados, intervalos de doses e efeitos colaterais
Possuem composições variadas de sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, glicose, entre outros componentes plasmáticos, tendo diferentes aplicabilidades
O grau de informação científica na utilização desses diferentes fluidos infelizmente é baixo
Cristaloides 
São líquidos compostos de agua e eletrólitos
Podem ser classificados em hipertônicos, isotônicos e hipotônicos
Podem ser balanceados ou não
Indicados para substituição e reposição de água e eletrólitos e na expansão do volume intravascular
Acreditava-se tradicionalmente que cerca de 20% do volume infundido ficaria no intravascular e que o resto se distribuiria pelo LEC
Estudos da cinética mais recentes apontam que cerca de 70% desse volume permaneceriam no vaso nos primeiros 20 minutos, caindo para 50% nos 30 minutos
Comparativamente aos coloides, menor expansão ocorreria
Cloreto de sódio 0,9%
É considerada isotônica, apesar de ser composta por sódio e cloreto em concentrações maiores que o plasma (154mEq/L, osmolaridade de 308mOsm/L)
Infusão de 2L desencadeia aumento do volume do LEC, redução do Ht e albumina, aumento do K e Cl e redução do HCO3
Não contem tampões
Grandes volumes causam leve acidose metabólica hiperclorêmica e redução da perfusão renal
Preferida em determinadas situações:
Hipovolemia + hiponatremia leve (na grave prefere-se salina hipertônica)
Hipovolemia + hipocloremia (perdas digestivas gástricas) 
Edema cerebral
Hipercalemia e hipercalcemia
Salinas hipertônicas 
Soluções com concentrações maiores de sódio e cloreto
NaCl a 1,8%, 3% e 7,5%
Quanto maior a concentração, menor o volume necessário
Aumenta a PAM, diminui resistência vascular, necessidades de hemotransfusão
Podem ser usadas para expansão volêmica, correção da hiponatremia hiposmolar, vitimas de TCE com PIC elevada
Estudos não mostraram diferença estatística na mortalidade em ressuscitação
Concentrações maiores que 7,5% causam lesão endotelial
Ringer Lactato
Contém 130 mEq/L de sódio, 4 mEq/L de potássio, 3 mEq/L de cálcio, 28 mEq/L de lactato e 109 mEq/L de cloreto. Apresenta 274 mOsm/L, sendo, portanto, levemente hiposmolar em relação ao plasma
O lactato é metabolizado no fígado em bicarbonato
Tem como vantagens a composição balanceada de eletrólitos, capacidade tampão, baixo risco de efeitos colaterais, sem distúrbios de coagulação, efeito diurético e baixo custo
As desvantagens incluem grandes quantidades necessárias, redução de pressão coloidosmótica, risco de hiperidratação, edema e hiponatremiaAinda não se comprovaram efeitos de encefalopatias e intoxicação cardíaca em humanos devido ao acúmulo do isômero D do lactato
Solução glicosada 5%
Contem 5g de glicose em cada 100ml
É levemente hipotônica e funciona como reposição de agua livre
É indicada para correção de hipernatremia e como fonte de substrato metabólico para evitar a cetose de jejum
Pouco efetiva para expansão volêmica
Cuidado no uso pelo risco de hiponatremia
Coloides
São fluidos contendo água, eletrólitos e macromoléculas
Podem ser polidispersos ou monodispersos
Vantagens incluem maior pressão oncótica, administração menor de volume, menor filtração para o interstício
As moléculas podem deixar o intravascular por filtração capilar, excreção renal, metabolismo
Causam hemodiluição, diminuem viscosidade sanguínea e impedem agregação plaquetária
Podem causar efeitos adversos renais, hematológicos, imunológicos
Gelatinas
Derivadas da hidrólise de colágeno bovino
Succinilação -> Gelofusine, B Braun, Bethlehem, PA; Geloplasma, Fresenius, Waltham, Massachusetts
Ligação à ureia -> Haemaccel, Piramal, Orchard Park, NY
Moléculas de ampla variação de peso molecular, as menores rapidamente filtradas e excretadas pelos rins
Após 60 minutos da infusão, 50% permanece no vaso
Reações anafiláticas severas em <0,35%
Afeta hemostasia (diminuem fvW, fator VIII, fibronectina)
Hidroxietilamidos (HES)
São polímeros naturais modificados da amilopectina derivada de milho ou batata
São polidispersos, variando conforme peso molecular e grau de substituição por hidroxietilação dos carbonos da glicose
EX.: HES 200/0,5 = PM médio de 200000 Dalton e 50% de hidroxietilação
Quanto maior, mais chance de coagulopatia
Os polissacarídeos menores são rapidamente excretados na urina, os maiores são hidrolisados em mais partículas osmoticamente ativas e alguns são endocitados pelo sistema fagocitário mononuclear
Hidroxietilamidos (HES)
Metabolismo lento -> Maior duração de efeito expansor (80% em 90min)
Efeitos dilucionais e reduções no FvW, fator VIII e força do coágulo
Acumulação -> Prurido
Reações anafiláticas <0,06%
Lesão renal aguda
Dextranos
Os dextranos são moléculas altamente ramificadas de polissacarídeo produzidas pela bactéria Leuconostoc mesenteroides, após a conversão de sacarose no meio de cultura por dextrano-sacarase bacteriana
As moléculas são hidrolisadas e separadas para manterem uma faixa mais restrita de peso molecular de 40kDa ou 70kDa
Excreção renal de moléculas menores (70% em 24h)
Moléculas maiores fagocitadas ou excretadas pelo TGI
Efeito de volume semelhante aos HES
Dextranos
Efeitos anticoagulantes semelhantes
Interferem na tipagem sanguínea e prova cruzada
Reações anafiláticas <0,28%
Lesão renal aguda
Derivados do plasma humano
Plasma fresco congelado
Albumina
Fatores VIII, IX...
Crioprecipitado
Imunoglobulinas
Perioperatório
Pré-operatório: Avaliar o estado hidroeletrolítico do paciente
Cardiopatia, nefropatia, hepatopatia
Uso de diuréticos, anti-hipertensivos
Jejum pré-operatório
Preparo intestinal
Hemorragia
Perda de fluidos GI
Inflamação
Edema, derrame pleural e ascite
Perioperatório
Intraoperatório
Anestesia: Vasodilatação, diminuição do debito cardíaco, redistribuição de fluidos, embotamento das respostas fisiológicas autorreguladoras
Hemorragias
Perdas insensíveis
REMIT: Redistribuição para o LEC, aumento do ADH, catecolaminas, diminuição da TFG e debito urinário
Perioperatório
Pós-operatório
REMIT
Lesão tecidual
Produção de citocinas
Redistribuição para órgãos nobres
SIRS
Lesão endotelial e perdas para LEC
Catabolismo e aumento da taxa metabólica basal
Gliconeogênese
Retenção de sal e água
Volume intravascular
É uma das variáveis-chave da perfusão tecidual
Influencia a pré-carga, débito cardíaco e a entrega de O2 aos tecidos
Avaliação do status volumétrico
Clinicamente: Hidratação, PA, taquicardia, PP, debito urinário
Hemodinâmica: PVC, ECO, CAP
Laboratório: Lactato, SVO2 mista
Hipovolemia -> Exacerbação da REMIT, acidose metabólica, má cicatrização, aumento de morbimortalidade
Hipervolemia -> Edemas, cicatrização, disfunção GI, congestão pulmonar, infecções, sobrecarga cardíaca, coagulação, acidose hiperclorêmica, disfunção renal