Síndrome do Túnel do Carpo

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CASO CLÍNICO: 
MRN, sexo feminino, 45 anos, diarista, HAS e DM (controlados), separada e mãe de 3 filhos. Nega tabagismo e etilismo. Refere queixas de dor e dormência em mão direita eventual, mas que quando em crise a impossibilita de trabalhar.
EF (exame físico): Inspeção sem alterações, s/alterações neurovasculares, s/ SS de flogose, adm mantida. Phalem e Tinal positivos. 
Perguntas:
A) Qual a principal Hipótese Diagnóstica?
B) O diagnóstico é clínico?
C) Qual exame poderia ser solicitado?
D) Tratamento?
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 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO:
DEFINIÇÃO: 
“A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sintomas e sinais causados pela compressão do nervo mediano à medida que passa pelo túnel do carpo.”
LOCALIZAÇÃO:
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho. 
EPIDEMIOLOGIA:
. Ela é mais comum no sexo feminino com uma proporção de mulheres para homens na prevalência de aproximadamente 3:1.
. A STC tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não dominante em 15%. Apresenta maior incidência entre 40-60 anos.
ETIOLOGIA:
• Traumática
As causas traumáticas incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de hematomas, deformidade angular, imobilizações inadequadas e consolidação viciosa.
• Condições relacionada ao trabalho: posturais, esforços repetitivos
Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco de STC. As categorias ocupacionais com risco particularmente alto de STC incluem produção e fabricação, suporte administrativo e de escritório, e processamento e preparação de alimentos.
• Condições preexistentes: obesidade, diabetes, AR, hipotireoidismo, osteoartrite de mão, acromegalia.
• Infecciosa
Algumas infecções também podem levar a STC pela formação de abcesso local com compressão do nervo mediano.
• Idiopática
QUADRO CLÍNICO:
. A característica marcante da STC clássica é a dor ou parestesia no território do nervo mediano, com envolvimento dos três primeiros quirodáctilos e da metade radial do quarto quirodáctilo, sendo que o dedo médio é comumente o primeiro a ser envolvido.
. Os sintomas da STC são tipicamente piores a noite e muitas vezes despertam os pacientes do sono. Alguns pacientes reagem a esses sintomas agitando ou torcendo as mãos, ou colocando-as em água corrente quente.
. O curso clínico da STC pode seguir um padrão alternado com períodos de remissão e exacerbação. Em alguns casos, à medida que a STC piora, há progressão das queixas sensoriais intermitentes para persistentes na mão, e, posteriormente, ao desenvolvimento de sintomas motores na mão. Nos casos mais graves de STC, o envolvimento motor leva a queixas de fraqueza ou falta de jeito ao usar as mãos, como dificuldade em segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, abotoar roupas ou abrir as tampas das jarras. Os sinais clínicos podem incluir fraqueza na abdução e oposição do polegar e atrofia da eminência tenar.
DIAGNÓSTICO:
A síndrome do túnel do carpo (STC) possui diagnóstico clínico com história e exame físico típicos de STC.
· Inspeção: 
Na inspeção pode ser identificada a hipotrofia ou atrofia da eminência tenar que aparece em casos mais avançados. Os pacientes podem chegar relatando que perderam a “gordurinha” da mão. É importante informar aos pacientes que essa atrofia já estabelecida se mantêm mesmo que haja melhora da síndrome compressiva com o tratamento.
· Teste de sensibilidade e motricidade:
Déficits sensoriais e motores podem estar presentes nas regiões da mão inervadas pelo nervo mediano, mas sua ausência não exclui o diagnóstico de STC. A sensação deve ser testada em todas as regiões da mão, antebraço e parte superior do braço. A fraqueza muscular pode ocorrer na STC avançada e é limitada aos músculos da eminência tenar. Isso se manifesta principalmente como fraqueza na abdução e na oposição do polegar
· Testes irritativos para o nervo mediano:
1) Teste de Phalem: 
– Consiste em manter os punhos na flexão máxima durante 1 minuto. A posição fletida do punho comprime ainda mais o nervo mediano já comprimido na posição neutra, no caso de STC. É positivo quando a sensação de formigamento ou dormência é relatada no território do nervo mediano e com mais frequência no dedo médio. 
2) Teste Tinal: 
Consiste na percussão leve sobre o punho, na localização do nervo mediano. O resultado positivo é encontrado quando essa percussão transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição do nervo mediano.
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Quase sempre não será preciso fazer exames de imagem. 
1) Eletroneuromiografia 
Pode ser usada em casos duvidosos, nos quais a clínica e o exame físico não chegaram ao diagnóstico de STC, porém a suspeita se mantém. Se o diagnóstico está fortemente estabelecido, não é necessária a realização de ENMG. 
TRATAMENTO: 
1) Conservador: 
O tratamento conservador é reservado para pacientes com casos mais leves, nos quais não há atrofia tenar nem comprometimento da sensibilidade, e nos quais os sintomas da STC não interfiram nas atividades de vida diária.
Órteses: A pressão no túnel do carpo aumenta com a extensão e a flexão do punho, portanto, a utilização de uma tala ou braçadeira que mantém o pulso em uma posição neutra pode diminuir a pressão no túnel do carpo. O uso da tala noturna proporciona melhora dos sintomas da STC e da função da mão, havendo melhora significativa relatada pelos pacientes, quando avaliados por um período de até quatro semanas de seguimento e comparados a um grupo de pacientes controles.
Injeção de glicocorticoides: na região do canal do carpo destina-se a reduzir a inflamação do tecido. O alívio é observado após alguns dias ou até duas ou três semanas após a aplicação. A injeção é feita com metilprednisolona na dose de 20 a 40 mg e feita em no máximo 1 vez a cada 6 meses. 
Glicocorticoides orais: parecem ser eficazes para a melhora a curto prazo dos sintomas da STC. Seu uso é em até 4 semanas, devido aos efeitos colaterais. 
Fisioterapia: Algumas técnicas podem ser usadas para alívio dos sintomas. A mobilização óssea do carpo é uma técnica que envolve o movimento dos ossos e articulações do punho. Foi descoberto que a mobilização do osso do carpo melhorou significativamente os sintomas de STC após três semanas, em comparação com nenhum tratamento.
2) Tratamento Cirúrgico: 
O tratamento cirúrgico está reservado para falhas do tratamento conservador e para os casos mais graves em que há perda sensorial, fraqueza ou sintomas incapacitantes. É importante lembrar que todos os pacientes com indicação cirúrgica devem realizar uma eletroneuromiografia para determinar a gravidade da lesão nervosa.