Exame Físico Geral - Intro

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Aula 4 –
EXAME FÍSICO GERAL
1- Avaliação do Estado Geral
Avaliação subjetiva: é a primeira impressão, que deve ser parcial, que se tem sobre o paciente; deve ser feita a partir da observação do paciente e comparação com os demais. Ela é subjetiva, mas deve-se usar alguns parâmetros para enquadrar o paciente nos seguintes tópicos:
· Bom estado geral (mesmo o paciente com alguma doença ele consegue manter seu aspecto físico, intelectual e emocional compatível com sua idade e condição social)
· Regular estado geral (o paciente já manifesta alguns sinais de sua doença, mas suas condições nutricionais e de consciência estão conservados, o aspecto físico demonstra algumas dificuldades, mas ele ainda conversa, está consciente)
· Mau estado geral (as manifestações da doença estão ali bem evidentes, suas condições nutricionais estão alteradas, o paciente apresenta dificuldade em se movimentar, dispneico, tosse, ictérico, mal responde, coma) 
Utilidade dessa avaliação subjetiva > visa ver até que ponto a doença atingiu o organismo visto como um todo, se essa doença está debilitando o paciente de uma maneira maior
Dependendo do achado, o médico deve aprofundar a investigação diagnóstica, nos casos principalmente em que haja escassos sinais e/ou sintomas (paciente não respondeu à terapêutica ou o diagnóstico feito está errado). Inversamente, um bom estado geral na presença de uma doença sabidamente grave indica boa reação do organismo.
2- Avaliação do nível de consciência – já é dado quando o médico conversa com o paciente, é necessário já ir observando
Parâmetros:
· Perceptividade: capacidade de responder a perguntas/ordens simples (qual o nome, abrir/fechar os olhos), nível bom de consciência 
· Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, com ou sem interferência do observador (barulho no corredor, estímulo doloroso no paciente desacordado), ou seja, o médico está conversando com o paciente, ele vê, ouve, se dirige a essa pessoa, ou seja, reage ao estímulo
· Deglutição: se tem a capacidade motora e se ele tem consciência sobre sua deglutição; observar
· Reflexos: exame neurológico; importante para avaliar a concomitância da consciência desse paciente 
· Escala de coma de Gasglow: inicialmente era utilizada somente para TCE, hoje em dia usa-se para avaliação de consciência em geral; existem nessa escala vários itens para serem avaliados, e para cada resposta do paciente é dado uma nota para avaliar o grau de consciência desse; varia de 1 a 15; pontuação igual ou menor do que 8 indica necessidade de intubação – o paciente está com muita dificuldade manter a sua consciência e até mesmo sua atividade respiratória inconsciente 
ANTIGA:
 
· Entre 13 e 15 – LEVE;
· Entre 9 e 12 – MODERADA; 
· Entre 3 e 8 – GRAVE; 
· Menor que 3 – COMA;
3- Hidratação
Sua avaliação utiliza um conjunto de parâmetros. Sua observação deve ser feita através da pele ou das mucosas (da boca, dos olhos), observar se os olhos estão brilhando e caso a pessoa esteja chorando ver se realmente sai lágrimas. 
· Pacientes desidratados oferecem uma dificuldade para avaliar a pressão e pulso.
· Na avaliação do turgor subcutâneo, observa-se o sinal da prega (pinçar a pele e observar se ela demora para retornar ao normal ou se fica com uma marca), pode ser feito em outros locais, como no braço, mãos, pernas. Nos idosos, é melhor analisar as mucosas, pois sua pele perdeu o turgor, é algo normal. Se o sinal da prega estiver ausente (a pele retorna ao normal rapidamente), indica grau de hidratação; se estiver diminuído, indica grau de desidratação (turgor pastoso); se estiver muito diminuído, indica desidratação grave. Na avaliação do enchimento capilar, deve-se impedir a circulação periférica, soltar e observar o fluxo sanguíneo.
· A avaliação da fontanela não serve para adultos (obviamente), mas é muito útil para a avaliação de crianças, nessa fontanela não ocorreu a sínfise óssea ainda, em caso de desidratação a fontanela está deprimida pela falta de líquido
· No adulto, o próprio grau de consciência é útil para avaliar a desidratação, indivíduos muito desidratados tem consciência alterada
 
4- Fácies – é o semblante, a “cara” que o indivíduo está mostrando
· Observar três aspectos:
1- Expressão fisionômica do estado Psicológico – dor, medo, calma, apatia, tristeza, ansiedade, deprimido, indiferente > isso denota como o individuo se sente frente a sua doença ou, ainda como esse estado psicológico está causando ou piorando a patologia do indivíduo 
2- Demonstração de uma perturbação metabólica – algumas alterações especificas de fácies indicam alterações metabólicas - bem nutrida, emagrecida, caquética, desidratada (olhar profundo, mucosa seca), febril, ictérica, edemaciada, pálida, hipocrática (mau estado geral, não responsivo, provavelmente desidratado, portanto, é um mau sinal)
 
3- Característica de doenças orgânicas bem definidas – 
· Paralisia facial (periférica ou central) = boca puxada para um lado e nesse mesmo lado olho mais fechado, isso quer dizer que a parte contrária está paralisada e não a que está torta, pq a que está torta está puxando, tensionando
· Facie parkisoniana = é uma face inexpressiva (se contarmos uma piada ou uma história triste a sua face não altera) 
· Facie coreica = o paciente está tendo movimentos ativos (tiques) e involuntários; não é passivo como na paralisia
· Facie de hipotireoidismo = a pessoa é letárgica, até para falar há uma letargia; a fácie da pessoa fica em lua cheia, indiferente ao meio; há mixedema em casos de hipotireoidismo grave
· Facie hipertireoidiana = não é todo o caso que vai dar esse tipo de fácie, mas quando aparece a exoftalmia é marcante, os olhos parecem que vão saltar
 
· Facie no cretinismo = cretinismo é um hipotireoidismo congênito, há um retardo de desenvolvimento, motor e também existe a macroglossia – a língua não cabe na boca pois é muito edemaciada – também há edema facial
 
· Facie de Cushing = essa doença caracteriza-se por uma alteração metabólica que causam o deposito de gordura em algumas regiões especificas; paciente com fácies em lua cheia, obesidade mais centrípeta (tórax e abdômen) e os braços e pernas são mais finos;
 
· Facie acromegálica = também de paciente com endocrinopatia como no tumor de hipófise; nariz, queixo, orelhas, pontas dos dedos, por aumento do hormônio de crescimento após a idade infantil crescem de modo grosseiro
 
· Facie mitral = facie pálida, com uma vermelhidão nas bochechas, típico de pacientes que apresenta alterações na válvula mitral (em especial estenose na mitral)
 
· Facie renal = pode ser confundida com a edemaciada, se não soubermos da alteração renal deve-se caracterizar como facie edemaciada, quando soubermos do problema renal caracterizamos nessa fácie; atinge principalmente o tecido abaixo dos olhos
1- Atitude e decúbitos preferenciais 
· Atitude:
· Atitude Ativa (responde, senta, anda, bebe, come)
· Passiva (não age, coma, não responde de maneira alguma)
· Decúbito Preferencial (é uma atitude forçada, ou seja, o indivíduo precisa ficar em determinada posição para se sentir mais confortável)
· Obrigado pelo distúrbio que está acontecendo: dor, dispneia, contraturas
· Não é a posição preferida do paciente. Ele se sente obrigado a ficar nessa posição, pois se sente melhor nela, devemos descrever o motivo do paciente ficar nessa posição ex.: não fica deitado, pois sente falta de ar, então prefere ficar sentado.
 
· Cócoras (melhora a inspiração; pericardites) – impede o retorno venoso, não chega tanto sangue no pulmão, por exemplo, que já está encharcado
· Prece Maometana/Genupeitoral (peitoral apoiado e glúteos para cima) – presente em cardiopatias, principalmente pericardites
· Antálgica (você assume essa posição quando há dor, é variável) – ex: cotovelo segurando a cabeça para a cabeça não doer
· Parkinsoniana (braços ao longo do corpo, joelho um pouco fletido, tórax pra frente, lembrar também da sua fácie que não expressa emoções)
· Ortopneia (paciente queprecisa ficar sentado para melhorar a falta de ar) – tipicamente esse paciente ou cruza os braços pra frente ou se senta no leito e coloca as mãos apoiadas no leito – isso melhora a inspiração; esse paciente geralmente tem edemas de membros inferiores 
· Opistótono – sinal do tétano (paciente fletido pra trás, corpo apoiado na cabeça e calcanhares)
· Emprostótono – tétano ou outras doenças de cunho neurológico
· Decúbito dorsal
· Decúbito lateral
· Decúbito ventral
4- Pele e anexos
· Alterações generalizadas da cor da pele
· Albinismo – alteração congênita, aonde há um defeito na camada de malphigi e por isso há uma ausência de pigmentação da íris (avermelhado, róseo) e dos pelos (brancos)
· Tom pletórico – aquele individuo avermelhado; ocorre nas hipervolemias com vasodilatação periférica, aumento do numero de hemácias com vasodilatação; ex: doença pulmonar crônica
· Palidez – para não confundir com indivíduos que são naturalmente brancos analisar as linhas das palmas das mãos e leito ungueal, as linhas da palma da mão vão ficar mais esbranquiçadas que o resto da pele; ocorre em indivíduos com anemia, choque e vasoconstrição da microcirculação
· Cianose – coloração azulada da pele – ela aparece quando a hemoglobina reduzida (ligada ao CO2) for maior ou igual a 5,2g/100ml
Divisão fisiopatológica nos indivíduos com cianose
a-) central quando o problema primário está localizado ou no pulmão, ou no coração, ou em ambos, nessa cianose não há uma troca efetiva nos pulmões, de modo que esse sangue já sai do ventrículo esquerdo com uma grande quantidade de CO2, ela é universal, presente em varias extremidades; é generalizada e causada por problemas pulmonares ou cardíacos ou ambos, em que as trocas gasosas são inefetivas.
· Para saber se é central mesmo fazer a digitopressão > faz-se uma pressão no dedo desse paciente, imediatamente solta esse dedo, o sangue que chegar primeiro nesse dedo, se a cianose for central, já conferirá à pele um aspecto cianótico
b-) cianose periférica = é aquela não universal, localizada em determinadas partes, por exemplo, na mão, dedo, há uma alteração circulatória local; quando faz o teste da digitopressão, imediatamente ao soltar chega um sangue oxigenado, o dedo fica com coloração normal, mas como a circulação ali está lenta, o acúmulo de Hb reduzida vai gerando uma cianose gradativa nesse dedo com sangue inicialmente normal; 
c-) mista = tem tanto um componente central, quanto um periférico, nesses casos o diagnóstico e feito apenas por hipótese diagnóstica 
Hipóxia crônica > pontas arroxeadas, unhas arredondadas e brilhantes (em vidro de relógio ou baqueteamento de dedo)
Cianoses localizadas = Fenômeno de Raynaud = acontece geralmente em doenças auto imunes (produz anticorpos contra um próprio tecido do seu organismo), nessas doenças as vasculites são comuns, e elas podem provocar alterações locais principalmente nas extremidades; inicia-se com uma vasoconstrição que gera primeiramente uma palidez localizada, e se ela persistir há o acumulo de Hb reduzida gerando a cianose; esse fenômeno pode desaparecer de uma hora pra outra, essas vasculites podem ir e vir rapidamente 
 
· Icterícia = cor amarelada da pele, conjuntivas e mucosas por aumento da bilirrubina no sangue (acima de 2mg/100ml); existe uma sequencia de impregnação > olhos (conjuntiva ocular); pele; olhos; camada intima dos vasos e vísceras; o diagnóstico diferencial das icterícias engloba :
· Nos indivíduos idosos, negros e brancos há uma pigmentação por lipoproteínas e células melanoblásticas que podem ser confundidas por icterícia, para diferenciar deve-se ver a história clínica e analisar a mucosa sublingual
· Casos de carotenose: indivíduo que come muitos alimentos com caroteno; só fica na pele, não pigmenta a conjuntiva 
· Urocromo: ocorre na insuficiência renal crônica, deixa o paciente com uma pele mais amarelada (não pega na conjuntiva) – esse tipo de problema confere ao paciente um aspecto amarelo-palha que pode ser confundido com icterícia
· Coloração amarelo-palha = indivíduos amarelinhos, não se sabe bem se está ictérico
· Ocorre em alterações renais crônicas como na insuficiência renal crônica final – acumulo de urocromo= urobilina (lembrar que a urina é amarela por conda urobilina); associada a anemia por falta de eritropoetina
· Canceres em estágios finais - anemia mielopática ou hemolítica, hipovolemia e vasoconstrição (resposta adaptativa)
· Insuficiência aórtica > a valva aórtica não se fecha adequadamente, há uma pressão muito grande sistólica > vasoconstrição periférica grande > palidez + ligeiro amarelamento
· Melanodermia = hiperpigmentação = ocorre por aumento de hormônio melanotrófico = aumento da produção de melanina = deposita em mucosa e subcutâneo, pode haver partes enegrecidas perto dos dentes 
· Ocorre na doença de Addison = formação de melanina (aumento de MSH com consequente produção de melanina, a qual escurece a pele) 
5- Avaliação do estado de nutrição
· Quantidade de calorias mínima necessária para uma pessoa adulta manter-se em bom estado nutricional: em torno de 2300/dia
· Quantidade de proteínas: em média 65g/dia
Caso as calorias e nutrientes necessários não sejam ingeridos, ocorrerão alterações nutricionais no indivíduo. 
· Crianças com déficit nutricional: cérebro com redução do seu desenvolvimento com repercussão irreversível sobre o desenvolvimento da inteligência; diminuição das defesas contra infecções (as células do sistema imune são dependentes de proteínas) 
· Adultos com déficit nutricional: diminuição da capacidade de trabalho, piora das condições socioeconômicas
Desnutrição calórico-proteica > a desnutrição é definida como uma nutrição inadequada para as necessidades teciduais daquele indivíduo, seja por deficiência ou excesso de um ou mais nutrientes (desnutrido não quer dizer só o indivíduo magro > avaliar isso)
Adendo = classificação utilizada para crianças:
Kwashiorkor: deficiência predominantemente proteica 
Marasmo: deficiência global de proteínas e calorias
Inespecífica: famintos e hiponutridos em geral
· É importante sempre avaliar o estado nutricional do individuo pois com isso pode-se prevenir algumas complicações clínicas ou cirúrgicas de algumas doenças
· A desnutrição pode estar relacionada também com a deficiência de vitaminas e minerais
 O estado nutricional também é avaliado na ANAMNESE na parte de Antecedentes Pessoais, aonde investigamos o Hábito Alimentar do indivíduo:
· História alimentar 
· Seu tipo de alimentação (bem balanceada, que contenha todos os elementos possíveis – perguntar por exemplo quantas vezes por semana o indivíduo come certo alimento, para verificar por exemplo, se ele como proteínas todo dia)
· Modo de preparo dos alimentos (comida crua, só fritura, isso indica um caminho para procurar algumas patologias)
· Horário das refeições (mais ou menos pra saber se a pessoa tem uma frequência regular dessas refeições)
· Frequência e quantidade ingerida
· Costumes e preconceitos alimentares – não come carne, etc...
· Estado psicológico – influencia no estado nutricional 
· Depressão
· Alcoolismo crônico
· Anorexia nervosa 
· Uso prolongado de alguns medicamentos
· Existem medicamentos hipofágicos > eles eliminam a fome, são as anfetaminas, estimulantes correlatos, quimioterápicos, d-penicilamina (perda de paladar), digitálicos (distúrbios gástricos)
· Existem os hiperfágicos > anti-histanimicos, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, esteroides anabólicos e glicocorticoides 
· Avaliação do estado nutricional:
· Classificações do estado de nutrição
· Normal
· Sobrepeso (pré-obesidade)
· Obeso
· Emagrecido – grau de extremo de emagrecimento = caquexia
· Parâmetros utilizados – relacionadas a raça, sexo, idade, biotipo, distribuição das gorduras no organismo:
· Peso (IMC)
· Musculatura (geralmente torna-se hipotrófica)
· Panículo adiposo (medição)
· Desenvolvimento físico de crianças
· Estado geral
· Pele, pelos, olhos – anexos do individuo 
IMC > não é o ideal, corresponde ao peso/altura ao quadrado,desconsidera muitos parâmetros 
Essa classificação não leva em conta muitos parâmetros do indivíduo, assim, ele não deve ser isolado isoladamente, usa-se seu tipo físico, sexo, seus hábitos alimentares, seu estado geral (por exemplo, se vejo que o individuo está edemaciado, há líquido, deve-se considerar isso, já que o peso dele vai estar somado com água e a balança não sabe diferenciar)
1- Subnutrição:
· Panículo adiposo escasso/ peso baixo – perde-se o corpúsculo adiposo no rosto por exemplo – no indivíduo mal-nutrido há afundamento das têmporas e da região supraclavicular, nos caquéticos a musculatura se torna hipotrófica e a pele se torna seca e descamativa
· Musculatura hipotrófica – há perda de proteínas da musculatura devido a necessidade metabólica
· Pele seca e rugosa (pele de lixa em casos avançados) – perde-se proteínas para outras áreas essenciais como o cérebro
· Cabelos e pelos antes de caírem, ou se tornarem quebradiços podem mudar de cor – perde-se a pigmentação dos pelos e cabelos
· As alterações nos olhos estão mais relacionados a falta de vitamina A (hipovitaminose), as mucosas oculares ficam secas, há perda do reflexo a luz de modo que o individuo desenvolve fotofobia, falta ou diminuição de lágrimas
· Fatores que interferem na Hiponutrição (ou Subnutrição) 
· Consumo: inapetência (doenças infecciosas prolongadas ou alcoolismo) diarreias crônicas, gastroenterites, úlcera péptica, anorexia e vômitos na gravidez, distúrbios psíquicos (depressão, anorexia nervosa) 
· No alcoolismo, o paciente substitui a alimentação pelo álcool, o qual é extremamente calórico, mas não fornece reserva energética. 
· Absorção: acloridria, icterícia obstrutiva, distúrbios pancreáticos, hipermotilidade intestinal (síndrome do colon irritável; logo após alimentar-se, o paciente vai para o banheiro), uso de laxativos. 
· Interferência no armazenamento ou na utilização das vitaminas: hepatites, cirrose hepática, alcoolismo, diabetes mellitus
· Perdas: queimaduras (perde superfície), sangramentos crônicos (ex.: úlcera gástrica), glicosúria (glicose na urina), albuminúria (albumina na urina), lactação 
· Necessidades aumentadas de nutrientes (aumento do metabolismo): atividade física intensa, gravidez, lactação, febre e hipertireoidismo
· Avaliação do estado de subnutrição:
· Fácie caquética – fina, pálida, com arcos zigomáticos proeminentes
· Lábios secos e com rachaduras
· Lingua edemaciada, lisa com impressões dentarias no lábio inferior
· Edemas – devido a diminuição da pressão oncótica
· Baixa pressão arterial – não se mantém uma pressão adequada (em casos avançados)
2- Obesidade – tem diferentes graus e é também um tipo de desnutrição
· Excesso de tecido gorduroso por aumento na estocagem, e distúrbios na mobilização e na metabolização dos lipídeos 
· Tecido adiposo – órgão armazenador de energia; reservatório onde se depositam calorias ingeridas
· Normais: tecido adiposo constitui de 10 a 20% do peso corporal
· IMC e obesidade (além daquele quadro podemos classificar dessa forma:
- Leve: de 10 a 15% do peso ideal
-Moderada: de 15 a 30% do peso ideal
-Grave: acima de 30% do peso ideal
· Outros métodos além do IMC para avaliar > densitometria adiposa, bioimpedância (aparelho que consegue diferenciar água e gordura) > esses aparelhos geralmente não estão disponíveis pro clínico geral
· Anamnese, em especial no habito alimentar, vão ser vistos alimentos com alto teor de carboidrato, refrigerantes, número de refeições principais e se há intermediárias, ver se o indivíduo é sedentário ou não, seu tipo de esporte e a frequência 
· Circunferência abdominal - deve ser medida na altura do umbigo e não deve ser usada isoladamente.
-Mulheres = 88cm
- Homens = 102cm
· Homens e mulheres não armazenam gordura de modo igual:
- Obesidade tipo maçã – gordura androgênica – mais encontrada em homens – engordam mais em tórax e abdome – elevada distribuição de gordura visceral
- Obesidade tipo pera – mais encontrada em mulheres – distribuição de gorduras ginecoides – mais localizada no abdome e bacia 
 
· Gordura visceral – elevado turnover metabólico que está diretamente relacionado a distúrbios metabólicos (dislipidemia, intolerância a glicose) e cardiovasculares (infartos cardíacos e cerebrais) > isso faz com que homens tenham maior risco cardiovasculares do que mulheres também obesas mas ginecóides
· Levar em consideração também fatores culturais (característica da população), genéticos (alteração enzimática, resultando em metabolismo lento das gorduras), psicológicos (alta ingestão calórica), endócrinos (alteração metabólica, como na doença de Cushing e no hipotireoidismo) são causas da obesidade
· Alguns grupos tem tendencia maior a acumulo de gordura
· Doenças a ser consideradas diante de um peso – não deve-se olhar só a história alimentar – isso deve ser considerado antes de informar um paciente de que seu problema é apenas alimentar - Cushing, hipotireoidismo
· Doenças acompanhantes – diabetes, hipertensão arterial, irregularidades menstruais, aterosclerose (risco de AVC e infarto)
· Obesidade mórbida – IMC é maior que 40%;
· Apneia do sono
· Diabetes
· Infarto
· Câncer
· Insuficiência cardíaca
· Incontinência urinaria
· Colicistite
6- Hipovitaminoses
· Vitaminas lipossolúveis -A, D, E, K > elas não servem como co-enzimas; geralmente tem-se uma deficiência delas quando há uma má absorção de gorduras, assim doenças que causam má-absorção de gordura, como na pancreatite crônica, pode gerar alterações das A,D,E,K’s
· Vitaminas hidrossolúveis – todo o resto das vitaminas
· Oligoelementos – ferro, zinco, cobre, selênio, iodo, flúor; maioria funcionam como co-fatores enzimáticos 
VITAMINA A – 
· Subgrupo de compostos retinoides com atividade biológica qualitativa semelhante a do retinol
· Beta-carotenos são compostos por vitamina A
· Componente da rodopsina e das iodopsinas que são proteínas sensíveis a luz localizadas nos bastões e cones da retina
· Outras funções > indução e manutenção da diferenciação celular em certos tecidos, sinal para morfogênese adequada em embriões, manutenção da imunidade mediada por células
Hipovitaminoses tipo A - 
· Ocorrem por falta de ingestão por 2 meses ou mais
· A falta dela causa:
· Xerose (pele seca)
· Xeroftalmia (olhos secos)
· Hemeralopia (perda de visão noturna)
· Pode levar à cegueira
· Mancha de Bitot: áreas focais na conjuntiva ou córnea com aparência de espuma – indicação de xerose – secura muito grande na região ocular – como se estivesse descamando
VITAMINA D - 
· Grupo de compostos com estrutura inicial de colecalciferol
· Vitamina D3 – formada a partir de 7-desidrocolesterol pela exposição da pele a radiação UV-B – pedir para o paciente tomar algum tempo de sol, antes das 10, sem protetor 
· Hidroxilação no fígado e rins – leva a forma ativa desta vitamina (isso depois da radiação)
· Importante para manutenção das concentrações de cálcio e fosfato tanto na porção intra quanto extra, ela aumenta a absorção desses íons pelo intestino, ainda mobiliza o cálcio e fosfato ósseo em conjunto com o paratormônio 
Hipovitaminose D - 
· Falta de fixação de cálcio nos ossos – te leva a uma grande fragilidade óssea
· Em adultos pode haver fraturas ósseas espontâneas
· Nas crianças a falta de cálcio vão levar a deformidades ósseas
VITAMINA K - 
· Família das naftoquininas
· Derivada de plantas (hortaliças e vegetais) e de fontes bacterianas (nos humanos principalmente de bactérias do intestino) 
· É fator essencial no metabolismo do ácido glutâmico em muitas proteínas
· Dentre essas proteínas estão pró-coagulantes e anticoagulantes circulantes, de matriz óssea e do epitélio renal
· Importante na síntese hepática de proteínas que participam da coagulação
· Ela é absorvida no íleo de modo que alterações nesses locais podem causar hipovitaminose K
· Deficiência rara em crianças
· Em adultos a deficiência está presente quando há má absorção de gorduras ou ainda em adultos que estejam tomando drogas que interferem no metabolismo da vitaminaK (anticoagulantes em si – cobarina- alguns antibióticos) e altas doses de vitamina E
Hipovitaminose K - 
· Sangramentos/hemorragias espontâneas, devido à fragilidade vascular e cascata de coagulação ineficiente
VITAMINA C - 
· Faz parte das hidrossolúveis
· Ácido ascórbico e deidroascorbico
· Antioxidante biológico nos ambientes aquosos
· Aumenta a absorção intestinal de ferro não-heme > assim, indivíduos com anemia que devem tomar ferro, recomenda-se pedir a eles que tomem esse ferro com um suco cítrico ou com a vitamina propriamente dita
Hipovitaminose C - 
· Escorbuto – a vitamina C condiciona a adesividade do tecido conjuntivo, se essa adesividade não existe esse tecido se solta, e isso pode levar vasos juntos, o que pode levar a hemorragias, não por falta de vitamina K, mas de vitamina C, no escorbuto é comum na gengiva 
· Hemorragias gengivais, musculares, tendinosas e ósseas
Hipovitaminose B2 - (riboflavina) – 
Responsável pela oxirredução de várias vias metabólicas, essa riboflavina não é sintetizada em humanos, mais encontrada em ovos, leites, carne, cereais em grãos (prestar atenção nisso em relação aos veganos – historia alimentar); frequentemente está associada ao diabetes, outros tipos de hipovitaminoses, HIV, doenças inflamatórias intestinais
· Em casos extremos gera a Síndrome oral-ocular-genital > estomatite angular + fotofobia + dermatite escrotal
· Pode ter anemia ferropriva pela perda da capacidade da mucosa intestinal de absorver o ferro
· A língua se torna magenta e careca (menos papilas linguais) > isso indica alguma falta de vitamina do complexo B
· Queilose (alterações nos lábios)
Hipovitaminose B3 – (niacina) – causada pela falta de triptofano ou pelo excesso de leucina
Falta de triptofano > pode dar uma doença chamada pelagra, já que esse triptofano é um aa essencial que pode ser transformado em niacina pelos tecidos ou flora intestinal; no indivíduo normal, a necessidade diária de niacina varia de 15 mg a 20 mg
Pelagra 
· Gerada por um déficit de nicotinamida no interior da célula. Seja por causa primária (déficit nutricional) ou secundária (doença subjacente)
· Manifestação inicial – Eritema e prurido nos dorsos da mão
· Progressivamente essa manifestação inicial vai piorando e há um espessamento e hiperpigmentação dessa pele que se rompe formando fissuras dolorosas (PALMAS E PLANTAS DOS PÉS)
· Assim, a evolução é crônica com períodos de exacerbação e remissão
· Tem-se associadamente distúrbios gastrintestinais 
· Alterações neuropsiquiátricas > variam desde sintomas leves como astenia, dores variadas, insônia, depressão podendo chegar até demência
· Nas áreas de exposição solar a pele começa a descamar mais rápido e formar as microfissuras
· Conforme vai se cronificando há pioras > pacientes passam a ser portadores das doenças dos 3’s D’s (dermatite, demência e diarreia) > o mais comum é que não estejam associados, ou seja, que a tríade esteja incompleta
· O quadro cutâneo consiste em eritema nas superfícies expostas ao sol, simétrico, como nas extremidades, face (eritema em asa de borboleta) e ao redor do pescoço (“colar de casal”)