Semiologia ginecológica: parte 1

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Semiologia Ginecológica
CICLO MENSTRUAL
O ciclo menstrual corresponde às alterações cíclicas que ocorrem no endométrio, que é o ciclo
uterino, o qual depende do ciclo ovariano e do ciclo hipotálamo hipofisário.
● Entre o hipotálamo e a hipófise anterior, ou adeno hipófise, há intensa comunicação vascular
(sistema porta hipofisário) ligando essas duas estruturas.
Os vasos sanguíneos desse sistema conduzem os neuro hormônios, ou fatores de liberação,
produzidos pelos neurônios dos centros hipotalâmicos.
● Os neuro hormônios que regulam a produção de gonadotrofinas hipofisárias FSH e LH, são chamados
de hormônios liberadores de gonadotrofinas, os quais, uma vez liberados, produzem alterações
cíclicas nos ovários, com desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo amarelo.
O desenvolvimento folicular é caracterizado pelo crescimento e pela diferenciação do oócito I, pela
proliferação das células foliculares ou da granulosa e pelo desenvolvimento de tecido conjuntivo, a teca
folicular, proveniente do estroma ovariano.
● O crescimento do folículo primário (oócito) e o crescimento da camada de células foliculares
formam uma cavidade única: o antro.
● O oócito situa-se excentricamente, cercado pelas células foliculares, constituindo o cúmulo oóforo.
Em cada ciclo ovariano, vários folículos desenvolvem- se, ainda que apenas um amadureça o
suficiente para ser expelido (ovulação).
● O desenvolvimento folicular é estimulado basicamente pelo FSH, que prepara o folículo para
responder ao LH. Ambos são produzidos pela hipófise.
● Os folículos em crescimento produzem os estrogênios, os quais regulam o desenvolvimento e a
função dos órgãos genitais.
OVULAÇÃO
Sob estímulo estrogênico, o hipotálamo libera significativas quantidades de LH, que induzem a
ovulação, a qual ocorre dentro de 24 horas após o pico de LH, cerca de 2 semanas antes da menstruação.
● O tempo decorrido entre a ovulação e o início da próxima menstruação é quase sempre
constante. A fase folicular pode ter duração variável.
Os fenômenos que concorrem para a ovulação são caracterizados pelo crescimento do folículo em
virtude do acúmulo de líquido folicular, redundando em adelgaçamento da teca interna e em
abaulamento pré ovulatório da superfície do ovário.
● A seguir, uma pequena área vascular, chamada de estigma, aparece nesse local.
● O estigma, ao romper se, expulsa o oócito, ou seja, dá-se a ovulação.
FORMAÇÃO DO CORPO AMARELO OU LÚTEO
Logo após a ovulação, as células foliculares, sob a influência contínua do LH, hipertrofiam- se e
enchem a cavidade cística remanescente, que, por vezes, é hemorrágica, transformando -a em uma
estrutura glandular, tingida por pigmento amarelo → corpo amarelo, o qual vai produzir estrogênio e
progesterona.
● A vida útil do corpo lúteo é mantida por determinação biológica intrínseca e persiste em
média 10 dias. A gravidez modifica a duração do corpo amarelo, aumentando -a.
● Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo começa a degenerar 10 dias após a ovulação e
transforma -se em uma cicatriz branca chamada corpo albicans.
MENSTRUAÇÃO
Se o óvulo não for fertilizado, o corpo lúteo regride; os efeitos estrogênicos e progestacionais
declinam, ocorrendo alterações vasculares acentuadas que ocasionam a isquemia da camada funcional.
● Cinco dias após a queda dos níveis hormonais, começa o período menstrual.
● A menstruação, durante 3 a 5 dias, corresponde à perda de 50 a 150 mℓ de muco e de
sangue. Quando o fluxo menstrual é intenso, podem ser observados coágulos nos
primeiros dias.
Após a menstruação, segue -se novo ciclo uterino. Antes de completar a fase menstrual, o FSH
induz o desenvolvimento de outro grupo de folículos, iniciando mais um ciclo ovariano.
● Se a mulher engravidar, o ciclo menstrual (endometrial) não se completa: continua o ciclo gravídico.
● Terminada a gestação, ocorrido o parto e completada a involução puerperal, os ciclos ovarianos
ressurgem.
Depois dos 40 anos de idade, os ciclos sexuais ainda se sucedem, alguns anovulatórios, por
esgotamento ovariano; entre os 48 e os 55 anos, encerra -se a fase reprodutiva da mulher, fato
caracterizado pela parada da menstruação (menopausa).
QUESTIONAMENTOS SOBRE O RITMO MENSTRUAL
Após o interrogatório sobre a história da doença, é indispensável o conhecimento dos antecedentes
pessoais fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo menstrual.
Deve-se registrar a idade da menarca (primeira menstruação), o ritmo e a duração das
menstruações subsequentes.
● Com esses dados, define-se o "tipo menstrual" da paciente, formado de três números: o
primeiro corresponde à idade da menarca; o segundo, à duração do fluxo; e o terceiro, à
periodicidade ou ao intervalo entre as menstruações.
● Período, duração e quantidade determinam se a menstruação está normal.
Exemplo: 12/03/28, o que significa que a menarca ocorreu aos 12 anos, a duração do fluxo é de 3 dias e o
intervalo entre as menstruações é de 28 dias. A seguir, anota-se a data da última menstruação e o início da
atividade sexual.
● As datas de menstruações anteriores podem alertar para uma possível gravidez ou
irregularidades menstruais.
Perguntas
● Quando sua última menstruação teve início e, se possível, a anterior a ela?
● Qual a frequência dos ciclos menstruais, conforme medido pelo intervalo entre os primeiros dias
de menstruação sucessivas?
● Quão regulares ou irregulares elas são?
● Quanto tempo elas duram?
● Qual a intensidade do fluxo? De que cor ele é? O fluxo pode ser avaliado de maneira aproximada
pelo número de absorventes ou tampões usados num dia. Ela tem algum sangramento entre as
menstruações? Algum sangramento depois de relações sexuais?
● Pergunte a uma mulher de meia-idade ou de idade mais avançada se suas menstruações já
cessaram. Quando? Algum sintoma acompanhou suas alterações até a menopausa? Ela teve
algum sangramento desde essa época?
ALTERAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL
Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre a cada 24 a 38 dias, durando de 3 a 8 dias, com
perda sanguínea de 50 a 80 mℓ. O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre
os fluxos, à duração e à intensidade:
● Polimenorréia: quando a menstruação ocorre com intervalos menores que 21 dias;
● Oligomenorreia: quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias;
● Amenorreia: que é a falta de menstruação por um período de tempo maior do que 3 ciclos prévios;
● Hipermenorreia: quando a menstruação dura mais de 8 dias;
● Hipomenorreia: quando ela dura menos de 2 dias;
● Menorragia: quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. Às vezes,
confunde-se com hipermenorreia;
● Metrorragia: quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual;
● Dismenorreia: que é um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação.
HEMORRAGIAS
Quaisquer sangramentos sem as características da menstruação normal são chamados de
hemorragia (ou sangramento) uterina anormal (HUA), sendo classificadas em hemorragia uterina aguda,
crônica ou intermenstrual.
● Começou quando? Intensidade da menstruação? Tem dor associada? Quanto tempo está durando?
Vai e volta?
● A HUA aguda ocorre quando o sangramento uterino exige uma intervenção imediata, a HUA crônica
é definida após 6 meses de alterações.
Podem ocorrer em várias enfermidades, e uma forma de classificá- las é o sistema PALM COEIN, sigla
formada pelas principais causas de hemorragias, que as divide em “anomalias estruturais uterinas” e
“anomalias não estruturais uterinas.
■ PALM - anomalias estruturais
○ Pólipos,
○ Adenomiose,
○ Leiomioma,
○ Malignidade ou hiperplasia
■ COEIN - anomalias não estruturais
○ Coagulopatias
○ O: disfunção ovariana
○ E: fator endometrial
○ Iatrogenia
○ Não especificado
○
DISMENORREIA
O termo dismenorreia significa menstruação dolorosa. Dor na região hipogástrica, como cólica,
durante a menstruação, chama-se algomenorreia. Quando ela é acompanhada de lombalgia com irradiação
para o baixo ventre e paraas pernas, náuseas e cefaleia, constitui a síndrome da dismenorreia.
A dismenorreia pode ser primária ou secundária:
● É primária quando ocorre em pacientes sem nenhuma causa orgânica.
● É secundária quando relacionada com qualquer doença pélvica orgânica como
endometriose, mioma submucoso, doença inflamatória ou presença de DIU
Pergunte se a paciente sente algum desconforto ou dor antes ou durante a menstruação. Em caso
afirmativo, quais são as características, quanto tempo duram e interferem nas atividades habituais? Há
outros sinais/sintomas associados?
● A intensidade da sintomatologia da síndrome dismenorreia é variável, podendo ser
classificada em leve, moderada e acentuada ou grave.
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
É a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo
menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação.
● Os principais são: cefaleia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação,
nervosismo e insônia.
Várias teorias procuram explicar sua etiopatogenia, cujo mecanismo fisiopatológico básico é a
retenção de sódio e de água:
● Hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona: os estrogênios aumentam a
produção de renina que estimula a secreção de aldosterona, responsável pela retenção de
sódio e de água.
● Esses efeitos seriam contrabalançados pela ação da progesterona, que tem ação natriurética
→ a deficiência de progesterona explicaria alguns aspectos da síndrome de TPM
● Hipoglicemia, que é comum na segunda metade do ciclo;
● Aumento do hormônio antidiurético, que também estimula a retenção de água;
● Hiperprolactinemia, que provoca desequilíbrio na secreção de LH/FSH, redundando em um
corpo lúteo que produz menor quantidade de progesterona;
● Aumento da produção de vasopressina, a qual, juntamente com a prolactina, produz
retenção de líquido.
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
Climatério é a fase de transição entre a menacme (período reprodutivo) e a senectude (período
não reprodutivo). Inicia-se com a queda da capacidade reprodutiva ao redor dos 40 anos. A menopausa é a
data do último fluxo menstrual; só pode ser datada após 1 ano sem menstruação e representa a falta da
ovulação e a falência ovariana.
● Subdivide-se o período climatérico em pré, peri e pós-menopausa.
● A idade média em que ocorre a menopausa é entre 48 e 52 anos; quando ocorre antes dos
40 anos é chamada de precoce e acima dos 52 anos é chamada de tardia
.
O fenômeno básico que ocorre no climatério é a diminuição dos folículos primordiais com posterior
atresia. Essa falência ovariana está associada à queda na produção de estrogênio e de androgênio,
principalmente, acarretando a elevação do FSH.
Os sintomas do climatério podem ser divididos em precoces e tardios.
✓ Precoces: instabilidade vasomotora (fogachos e suores noturnos), que incide em torno de 75% dos
casos; atrofia urogenital, que está associada a dor na relação sexual (dispareunia) e a síndrome
uretral (urgência e incontinência urinária); e sangramento uterino anormal, considerado um dos
primeiros sintomas relacionados com o hipoestrogenismo, apresenta-se como metrorragia e
menorragia.
✓ Já o principal comprometimento tardio do hipoestrogenismo é a osteoporose e aumento do risco
cardiovascular - hormônio tem efeito protetor.
Esses sintomas são responsáveis pela queda da qualidade de vida e a terapia hormonal (TH) é
considerada a maneira mais eficaz de tratá-los.
Pergunte a uma mulher de meia-idade ou de idade mais avançada se suas menstruações já
cessaram. Quando? Continue com: “Como você se sentiu quando parou de menstruar? “Isso afetou sua vida
de uma forma positiva ou negativa?” Algum sinal e/ou sintoma acompanhou suas alterações até a
menopausa?
● Sempre certifique-se de perguntar sobre qualquer sangramento ou manchas na roupa íntima após a
menopausa, pois isso pode ser um sinal precoce de câncer
DUM: Data da Última Menstruação. Em mulheres grávidas, quando a DUM é conhecida, ela se torna o
parâmetro de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e
sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais.
ATRASO MENSTRUAL: é a ausência de menstruação no período. Pode ser um dos sinais e sintomas de
probabilidade, ou seja, manifestações clínicas mais evidentes de gravidez, porém sem caracterizá-la com
certeza. O atraso menstrual é o sintoma mais importante, uma vez que a gravidez é a causa mais frequente
de amenorreia secundária → SOP
AMENORRÉIA: O termo amenorréia significa ausência de menstruação num período maior que 3 ciclos.
● Primária: se a paciente nunca menstruou
● Secundária: depois de já existir um padrão menstrual estabelecido → é definida como ausência de
menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios.
○ A gravidez, a amamentação e a menopausa são formas fisiológicas de amenorreia do tipo
secundário.
○ Outras causas: baixo peso corporal de qualquer etiologia, incluindo desnutrição e anorexia
nervosa, estresse, doenças crônicas e disfunção hipotalâmico-hipofisário ovariana.
PRINCIPAIS QUEIXAS
Hemorragias e distúrbios menstruais (descritos no objetivo 4)
DOR
A localização habitual é a região pélvica. Às vezes, a dor é abdominopélvica ou lombossacra.
● Pode ser espontânea ou provocada pela relação sexual, por deambulação, por
ortostatismo ou por palpação.
● Pode ser contínua, paroxística ou relacionada com o ciclo menstrual.
Perguntar quando a dor surgiu e sua cronologia, as características da dor e os sinais e sintomas
associados.
● É crucial perguntar sobre ISTs, implantação recente de DIU e quaisquer sintomas no
parceiro sexual.
● Um exame pélvico cuidadoso, com atenção para os sinais vitais, e teste para gravidez
ajudam a reduzir as hipóteses diagnósticas e orientam a solicitação de outros exames
complementares
Na avaliação clínica da dor, deve-se lembrar de causas psíquicas, resultantes de somatização no
aparelho genital. E de causas não ginecológicas nos quadros dolorosos da pelve, da região lombossacra e
perineal, destacando-se as afecções dos órgãos do sistema urinário, digestório e osteoarticular:
✓ As vias sensoriais do reto e da bexiga são as mesmas do útero e da vagina → Infecções e litíase do
sistema urinário, neoplasias e traumatismos anorretais podem ser relatados como “dor no ovário”.
✓ A apendicite e a diverticulite manifestam se, às vezes, com dor no baixo ventre, a mesma
localização das doenças dos ovários e das trompas.
✓ As dores de origem osteotendineomusculares são frequentes, incluindo artrite coxofemoral,
hérnias de disco, coccidinia, isquialgia, lordose, espondiloartrose, sequelas de traumatismo e
ciatalgia.
As principais causas de dor pélvica são:
■ Processos inflamatórios agudos: a dor é de localização pélvica, aguda, contínua, espontânea,
podendo, com a expansão do processo, alcançar outras regiões.
○ A dispareunia (dor durante o ato sexual) é a regra, tanto nas infecções pélvicas como nas da vulva e
da vagina.
■ Distopias genitais: só provocam dor em casos excepcionais.
○ Nas pacientes com prolapso genital, pode ocorrer dor lombossacra por estiramento dos ligamentos
cardinais e uterossacros.
○ Retroversões fixas, sequelas de ginecopatias anteriores, determinam dor pélvica e lombar,
descontínua, crônica, que se acentua com o esforço e durante o coito.
■ Neoplasias anexiais: habitualmente não se acompanham de dor. No entanto, aderências,
compressões de órgãos vizinhos e a torção dos pedículos tumorais podem desencadear
sintomatologia dolorosa
○ Localização geralmente pélvica, contínua, crônica, espontânea ou provocada, podendo irradiar se
para o abdome superior e/ou para os membros inferiores.
○ Nos traumatismos que acompanham torção de pedículo, surge dor intensa, espontânea e aguda.
■ Gravidez ectópica: enquanto estiver íntegra, determina a dor pélvica, sem irradiação, surda,
principalmente após esforço.
○ Sua ruptura modifica totalmente o quadro, aparecendo, então, dor aguda, espontânea,
acompanhada de sinais de irritaçãoperitoneal, lembrando o quadro de apendicite ou de
diverticulite aguda.
■ Endometriose, quando as lesões são mínimas, não há dor. A extensão do processo provoca a
sintomatologia clássica: dor periódica (dismenorreia), paroxística e progressiva.
○ A localização geralmente é pélvica, mas pode ser também lombar ou perineal (retal), com
agravamento durante a evacuação
TUMORAÇÃO
O relato do aparecimento de uma “tumoração” merece sempre a atenção do médico, devendo se
esclarecer a época do aparecimento, localização, velocidade de crescimento, bem como a presença de
outros sintomas originados de eventual compressão de órgãos vizinhos.
● As “tumorações” dos órgãos genitais femininos podem ser abdominopélvicas, vaginais e
vulvares.
Podem ser classificadas em:
○ falsas (distensão vesical ou intestinal e pseudociese) e verdadeiras (miomas, neoplasias ovarianas e
tubárias),
○ firmes (miomas), císticas e sólido císticas (neoplasias do ovário),
○ malignas (carcinomas), benignas (miomas, cistos ovarianos) e inflamatórias (piossalpinge).
CORRIMENTO
A genitália da mulher na menacme é úmida, tendo a vagina um pH de 4 a 4,5 (ácido) devido ao
desdobramento do glicogênio do epitélio vaginal em ácido láctico, na presença dos estrogênios. Tais
condições constituem o mecanismo de autodepuração e de defesa da vagina.
Se a paciente relatar corrimento, indague a respeito de quantidade, coloração, consistência e odor.
● Pergunte sobre quaisquer feridas ou nódulos na área vulvar. Eles são dolorosos?
Considera -se corrimento ou leucorreia a alteração das características da secreção normal, que tem
o aspecto de “catarro fluido” ou de “clara de ovo”.
● A secreção aumenta sob ação estrogênica (pico ovulatório e terapêutica hormonal).
● É fisiológica a secreção das glândulas de Bartholin durante a excitação sexual.
Nos corrimentos patológicos, suas características variam conforme a etiologia.
✓ Corrimento aquoso, abundante, como se fosse o descrito como normal, mas em grande
quantidade (hidrorreia), pode significar varicocele pélvica, retroversão uterina fixa ou uso
de pílulas anticoncepcionais;
✓ Quando for amarelo, espesso, fétido e espumoso, a causa costuma ser tricomoníase e/ou
gonorreia; → associado com inflamação
✓ Corrimento branco, em grumos, como nata de leite ou coco ralado, sem odor indica a
presença de fungos tipo Candida; → vaginite: prurido, vermelhidão, dispareunia
✓ Corrimento com aspecto de “água de carne” é próprio das neoplasias e das infecções
graves.
✓ Vaginose bacteriana: Gardnerella → proliferação de uma bactéria presente na vagina,
cheiro de peixe podre (Ph da vagina mais básico), bolhoso, sem prurido, branco acinzentado
O prurido, a ardência e o odor fétido sempre acompanham o corrimento patológico.
PRURIDO VULVAR
O prurido como sintoma isolado é pouco frequente. Pode ser muito intenso e penoso para a
paciente. Costuma surgir nas lesões distróficas da vulva (principalmente em pacientes idosas) e nas
vulvites micóticas e alérgicas. É frequente em pacientes diabéticas. O câncer da vulva está quase sempre
associado a prurido.
● “Sente coceira (ou outros sintomas) próximo de sua vagina? Entre suas pernas? Quando
urina?”
DISTÚRBIOS SEXUAIS
A saúde sexual desempenha um papel importante e natural no bem-estar geral; no entanto, muitos
profissionais de saúde sentem-se mal preparados para lidar com os problemas de saúde sexual. Além de
identificar e compreender os problemas sexuais, pergunte a respeito de seu início, sua intensidade
(persistente ou esporádico), contexto e fatores, se é que há algum, que o tornam melhor ou pior.
● O que a paciente acha ser a fonte do problema, o que ela tentou fazer a respeito e quais
são suas expectativas?
As causas da disfunção são complexas e incluem a saúde geral da paciente; medicamentos e
substâncias psicoativas, incluindo o etilismo; o conhecimento das práticas e técnicas sexuais; suas atitudes,
valores e temores; a relação e a comunicação entre os parceiros; e o contexto em que ocorre a atividade
sexual.
Os principais distúrbios sexuais na mulher são a dispareunia e os transtornos do desejo sexual.
1. Dispareunia: compreende a dor durante a relação sexual
✓ Um dos tipos é a chamada dispareunia de penetração ou externa. É a dor “por fora”, como
referem as pacientes → incluem o vaginismo e a contratura dolorosa da musculatura
vaginal, podendo impossibilitar a penetração do pênis.
✓ Outro tipo de dispareunia é a de profundidade ou interna. Dor “por dentro” na linguagem
das pacientes → tem como causas principais as lesões traumáticas (coito abrupto,
lacerações da vagina), as afecções inflamatórias (colpites, parametrites) e as lesões tróficas
(atrofia vaginal).
Ambas podem ser relativas ou absolutas, conforme impossibilitem ou apenas dificultem a atividade
sexual. Se a paciente se queixar de dispareunia, tente localizar onde a dor ocorre.
A dispareunia pode ser orgânica, decorrente de lesões do canal vaginal, ou ser a somatização de
problemas emocionais. O vaginismo costuma ser um espasmo reflexo de lesões dolorosas de localização
vulvar, tais como ulcerações, vulvites micóticas e herpéticas, estenoses, malformações, distrofias e cicatrizes
dolorosas, ou vaginais, incluindo colpites intensas, atrofias e cicatrizes.
2. Disfunção sexual. Consiste em alterações ou perturbações na resposta à estimulação sexual. Pode
ser de origem orgânica, psicológica ou mista.
● São denominadas primárias, se coincidem com o início da atividade sexual e secundárias se
foram adquiridas ao longo do tempo.
● Pode ser generalizada, se está presente em qualquer circunstância, ou situacional, se
ocorre apenas em determinadas circunstâncias.
Os sinais e sintomas são relacionados com a capacidade ou não de ter orgasmo, excitação, desejo,
aversão e dor durante um ato sexual
ALTERAÇÕES DE PELOS
Alterações na distribuição dos pelos podem acompanhar certos desequilíbrios hormonais:
● A produção aumentada de andrógenos pelas supra renais ou pelos ovários, como na
síndrome dos ovários policísticos, pode provocar crescimento excessivo de pelos no buço,
face, lobos das orelhas, triângulo púbico superior, tronco ou membros.
Alguns medicamentos podem causar hirsutismo, incluindo ciclosporina, minoxidil, diazóxido,
corticoides e penicilamina.
HISTÓRIA GINECOLÓGICA PREGRESSA
Vídeo para os objetivos 5 e 6: https://www.youtube.com/watch?v=B8fSvwn9mY0
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS:
Após o interrogatório sobre a história da doença, é indispensável o conhecimento dos antecedentes
pessoais fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo menstrual.
● Deve-se registrar a idade da menarca (primeira menstruação), o ritmo e a duração das
menstruações subsequentes (DETALHES NO OBJETIVO 3)
● A idade do aparecimento da puberca (pelos) e da telarca (mamas) deve ser registrada.
● Anota-se a data da última menstruação e o início da atividade sexual.
● Da atividade reprodutiva, importa conhecer o número de gestações, anotando se o número de
partos e de abortamentos, seus tipos, idades e complicações.
○ Se for o caso, as épocas do último parto ou aborto devem ser registradas. A evolução do
puerpério e da lactação traz subsídios importantes.
○ Ex: G2P1A1; gêmeos → G1P2A0
● O uso de anticoncepcionais deve ser investigado com atenção.
● Pergunte a uma mulher de meia-idade ou de idade mais avançada se suas menstruações já
cessaram. Quando? Algum sinal e/ou sintoma acompanhou suas alterações até a menopausa? Ela
teve algum sangramento desde essa época?
● Quantidade da menstruação
● Número de parceiros → predisposição a ISTs (Mais importante é questionar o uso de preservativo)
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS: Devem ser valorizados doenças infectocontagiosas (p. ex.,
tuberculose), diabetes melito, doenças sexualmente transmissíveis, doenças ginecológicas anteriores,
radioterapia, hormonoterapia, cauterizações, curetagens e antibioticoterapia.
HISTÓRIA FAMILIAR: Valoriza-se a ocorrência de tuberculose, de diabetes melito, neoplasias,endocrinopatias e anomalias genéticas, principalmente câncer de mama, do endométrio, do ovário e do
cólon. São importantes, também, todas as doenças hereditárias ou de ocorrência familiar.
https://www.youtube.com/watch?v=B8fSvwn9mY0
MAMAS - QUEIXAS E HDA
A obtenção cuidadosa da história clínica é o primeiro passo no exame da paciente, devendo -se
obter informações sobre o ciclo menstrual e fatores de risco para o câncer de mama.
● Importante anotar idade, cor, naturalidade, idade da menarca, número de gravidezes, partos,
abortamentos e idade do primeiro parto.
● Queixa principal e duração, história pregressa da doença atual, interrogatório sobre os diversos
sistemas, antecedentes familiares de câncer de mama, ovário e tuba uterina.
● Antecedentes de doenças prévias ou atuais, tais como: hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias,
pneumopatias e tromboembolismo.
● História de cirurgias prévias de neoplasias e estéticas da mama.
● Uso de medicamentos que podem causar galactorreia e outros sintomas mamários.
● Utilização de bebidas alcoólicas, tabagismo, etilismo, atividade física, alimentação e uso de terapia
hormonal.
INVESTIGAÇÃO GERAL: tempo e duração dos sintomas associados. Investiga-se hábitos de vestimenta, de
atividade física, relacionamento sócio-afetivo, medo de câncer, de mutilação e de sofrimento.
DOR
■ Aparecimento - aguda ou Crônica.
■ Cronologia - contínua ou intermitente.
■ Localização: unilateral ou bilateral e região afetada
■ Intensidade - leve, moderada ou severa.
■ Fatores de melhora e piora
■ Tipo de dor - pontada, queimação, latejante ou em peso.
■ Relação com o ciclo menstrual
■ Dor com Irradiação
■ Tratamentos feitos
A dor mamária, mastodinia ou mastalgia, é mais comum na menacme e tende a diminuir com a
menopausa, mostrando estreita interação com o ciclo menstrual. Apesar de não ter relação com o câncer
de mama, a mastalgia é causa de ansiedade.
Pode ser classificada em cíclica, acíclica e extramamária:
✓ Cíclica: a dor é difusa e bilateral, variando de intensidade ao longo do ciclo menstrual:
intensifica- se na última semana do ciclo e melhora após a menstruação
✓ Acíclica: não há associação com o ciclo menstrual, sendo bem localizada e unilateral,
geralmente causada por cistos, mastites, traumas, tromboflebite superficial (doença de
Mondor) e mastopatia diabética
✓ Extramamária: tem origem fora da mama, como costocondrite (síndrome de Tietze),
neurites, traumas e fraturas de costela. Outras causas como cardiopatias, gastrites e
doenças hepáticas podem estar relacionadas.
A mastalgia também pode ser classificada de acordo com a intensidade da dor:
✓ Leve: não interfere na qualidade de vida
✓ Moderada: interfere na qualidade de vida, mas não nas atividades habituais
✓ Intensa: interfere nas atividades diárias e na qualidade de vida
NÓDULOS MAMÁRIOS: podem ser benignos ou malignos. Os mais frequentes são os
fibroadenomas, cistos, lipomas, adenomas, tumor filóides e o carcinoma. Observar se são:
■ Único ou Múltiplos
■ Localização (uni ou bilateral)
■ Evolução (crescimento rápido, progressivo ou estacionário)
■ Tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade
■ Se sofre influência do ciclo menstrual
■ Contorno - abaulamentos, retrações, edema cutâneo.
DERRAME OU SECREÇÃO PAPILAR: o derrame papilar, também chamado de secreção, fluxo ou
descarga mamilar, pode ser decorrente de causa mamária ou extramamária. Ocorre tanto no homem
quanto na mulher, podendo ser classificado em:
1. Galactorreia: a secreção é leitosa, bilateral, multiductal, fora do ciclo grávido puerperal, e,
geralmente, causada pelo aumento da prolactina produzida por tumores hipofisários ou uso de
medicamentos (fenotiazinas, metildopa, neurolépticos, antidepressivos, opiáceos, ranitidina) e
drogas ilícitas (cocaína)
● Na suspeita de galactorreia, faz -se a dosagem de prolactina, função renal e hormônios tireoidianos,
bem como a avaliação de outras anormalidades como irregularidade menstrual, infertilidade,
cefaleia e distúrbios visuais.
2. Derrame fisiológico: a secreção é multiductal, bilateral, provocada ou espontânea, de cor amarela,
esverdeada ou escura, geralmente causada pela manipulação mamilar ou ectasia ductal
3. Derrame patológico: a secreção é unilateral, uniductal, espontânea, persistente e de coloração
cristalina (água de rocha), serosa ou hemática. Geralmente é causada por papiloma ductal ou
carcinoma mamário.
■ Quando fora do período lactacional, deve ser bem esmiuçada, pois pode ser manifestação
clínica de patologia mamária e extra mamária (tumor de hipófise).
■ Se o fluxo é espontâneo ou se só é obtido após a expressão.
■ Verificar o número de ductos secretores (uniductal ou multiductal) de cada mama.
■ Verificar o volume, a coloração (láctea, hialina, serosa, sero-hemática, sanguinolenta,
purulenta, ocre, esverdeada), e a consistência (espessa, fluída, caseosa, oleosa).
DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO
■ Idade da telarca (início do desenvolvimento mamário) e forma de desenvolvimento.
■ Número de mamas e local da(s) mesma(s).
■ Alterações com excesso de volume mamário (hipertrofia) ou com falta (hipotrofia).
■ Forma das mamas e simetria.
■ Frente à queixa de assimetria mamária, investigar deformidades do tórax (articulação
costo-esternal) e da coluna (escolioses).
ALTERAÇÕES DE PELE
■ Manchas, hiperemia, aumento da temperatura, edema cutâneo, aumento da pilosidade e
distribuição.
■ Nódulos cutâneos, orifícios fistulosos e características da secreção, presença de feridas e
úlceras mamárias.
■ Verificar a vascularização e seu padrão de distribuição.
EXAME FÍSICO DAS MAMAS
A mama pode ser dividida em quadrantes por meio de duas linhas
imaginárias de forma perpendicular.
● Quadrante Superior Externo
● Quadrante Superior Interno
● Quadrante Inferior Externo
● Quadrante Inferior Interno.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
A paciente deve estar sentada com os braços paralelos ao corpo. É necessário que as duas mamas
estejam descobertas, usando um avental com abertura na frente, pois é fundamental a comparação de uma
mama com a outra.
➧ Descrição da Mama
■ Quanto à forma, volume e simetria
■ Quanto aos contornos e presença de abaulamentos ou retrações
■ Quanto ao padrão venoso
■ Quanto à presença de mamas supranumerárias e sinais flogísticos (edema e rubor)
➧ Descrição de Mamilos e Aréolas
■ Quanto ao tamanho, forma e simetria
■ Quanto a pigmentação da aréola
■ Quanto à inversão, eversão e a descargas.
O carcinoma inflamatório pode cursar com edema do tecido subcutâneo, descrito classicamente
como pele em casca de laranja. A retração da papila, quando recente, é sinal de alerta para o câncer. A
aréola deve ser cuidadosamente examinada, pesquisando eczema, dermatite de contato e doença de Paget,
que é um tipo de câncer de mama. Na pele, eventualmente pode-se observar lesões vesiculares típicas de
infecção viral por herpes zoster
INSPEÇÃO DINÂMICA
Solicita-se à paciente que pressione suas mãos contra o
quadril, com essa manobra podemos perceber melhor
se há alguma retração mamária. Depois, pede-se à
paciente para levar as mãos até a cabeça, com isso
podemos perceber melhor se há alguma massa. A
paciente é orientada a ficar em uma posição fletida
com o intuito de deixar as mamas pêndulas, com isso,
vêem-se melhor as retrações, caso existam.
● Tais manobras tornam mais evidentes as retrações e assimetrias, além de possibilitar a avaliação do
comprometimento muscular pela neoplasia.
As mamas podem ter variações fisiológicas e patológicas. Na puberdade, com frequência são
encontradas assimetrias fisiológicas destituídas de significado clínico. As hipertrofias mamárias podem
provocar sintomatologia dolorosa relacionada com modificações posturais
EXAME DOS LINFONODOS
A paciente deve ser informada sobre o procedimento, os linfonodos são melhor
examinados com a paciente sentada de frente para o examinador.
Com a mão espalmada (a mão direita examina o lado esquerdo da paciente e
vice-versa), faz-se a palpação deslizante do oco axilar e de suasproximidades.
● Para palpar a axila esquerda o médico deve segurar o antebraço
esquerdo da paciente com a mão esquerda enquanto a direita palpa a
região → facilita a palpação porque relaxa o músculo peitoral.
A palpação começa na região mais inferior e à medida que o médico movimenta
o braço da paciente mais para medial, a palpação vai subindo para uma posição mais
superior.
● As regiões supra e infraclaviculares também são palpadas com as
pontas dos dedos.
Essa palpação busca a presença de linfonodos, tendo em vista que a região
axilar é um sítio frequente de metástase de cânceres mamários.
➧ Aspectos Observados
■ Localização (axila, fossa supraclavicular).
■ Número de linfonodos.
■ Maior diâmetro transverso.
■ Consistência.
■ Eventual fusão ou fixação dos linfonodos às estruturas vizinhas.
A presença de linfonodos palpáveis, móveis e fibroelásticos não representa sinal de suspeição.
Linfonodos axilares aumentados, endurecidos, fixos e coalescentes são indicativos de metástase de
carcinoma de mama, linfomas ou outros tipos de neoplasias malignas
PALPAÇÃO DAS MAMAS
O examinador deve explicar para a paciente o procedimento que será feito. A paciente é então
orientada a deitar-se na cama e a colocar o braço correspondente à mama que será examinada na cabeça, o
uso de uma toalha sob o ombro pode facilitar o exame, o médico inspeciona novamente as mamas da
paciente. Após terminar a inspeção, cobre-se uma mama e realiza-se a palpação da outra.
Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito dorsal com as mãos apoiadas atrás
da cabeça e os braços bem abertos.
A palpação pode ser executada por meio de duas
técnicas:
✓ a de Velpeaux, em que utiliza -se a região palmar
dos dedos,
✓ a de Bloodgood, em que são utilizadas as
falanges distais, semelhante ao tocar de um
piano.
A palpação deve ser feita delicadamente, partindo -se da
região subareolar e estendendo -se até as regiões paraesternais,
infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da mama).
● Em um primeiro momento, a palpação deve ser
executada com leve pressão, a fim de permitir a
detecção de nódulos superficiais
● Em seguida, com mais vigor, procurando nódulos
profundos
A consistência das mamas normais varia amplamente, dependendo das proporções relativas de
tecido gorduroso e glandular, podendo ser observada certa irregularidade, que aumenta no período pré
menstrual.
● No período pré menstrual, as mamas podem aumentar de tamanho e tornam-se hipersensíveis à
palpação. Há aumento também da nodularidade, que pode despertar a atenção da paciente no
autoexame.
Na presença de nódulo palpável, definir localização, tamanho, consistência (fibroelástica, cística ou
endurecida), superfície (regular, lobulada ou irregular) e aderência a planos superficiais ou profundos.
TÉCNICA
➢ Raio de Roda: a palpação tem início no mamilo, o examinador vai
palpando na direção de 12 horas e depois voltar sobre essa mesma
linha, depois vai para a posição de uma hora e assim
sucessivamente.
➢ Círculo Concêntrico: a palpação também se inicia no mamilo, só
que o exame prossegue de maneira circular e contínua.
Qualquer lesão encontrada por uma dessas duas técnicas é descrita como a
distância até o mamilo na hora do relógio, por exemplo, nódulo em mama
esquerda a 1cm do mamilo às 3 horas.
DOCUMENTANDO MASSAS MAMÁRIAS
➧ Localização: qual o quadrante e a distância até o mamilo.
➧ Tamanho (em cm)
➧ Forma: arredondado, discóide, lobulado, estrelado, regular ou irregular.
➧ Consistência: firme, macia, pétrea.
➧ Sensibilidade: muita ou pouca dor.
➧ Mobilidade: móvel (todas as direções), aderidos a planos superficiais (pele) ou profundos (fáscia
subjacente).
➧ Bordos: bem, moderadamente ou mal definidos.
➧ Retrações: presentes ou ausentes.
➧ Contornos: alterados ou preservados.
AUTOEXAME DAS MAMAS
O médico deve encorajar todas as suas pacientes acima de 20 anos de idade a realizar o autoexame
das mamas mensalmente, o exame deve ser feito 2-3 dias a uma semana após a menstruação. Para as
mulheres pós-menopausais é aconselhável que elas escolham um dia do mês para a realização do exame,
assim, fica mais difícil de elas esquecerem.
EXPRESSÃO PAPILAR
Terminando a palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila. Qualquer
secreção deve ser submetida a exame citológico, sobretudo para diagnóstico diferencial das neoplasias
malignas, desde que a paciente não esteja grávida ou em período de lactação.
➧ Aspectos Indagados
■ Se a secreção provém de um único conduto ou de vários
■ Se a secreção é espontânea ou provocada
■ Localização: a localização do óstio ductal orienta, ao se executar a biópsia, em que região se
deve fazer a incisão, além de dar uma ideia da quantidade de parênquima a ser ressecado.
● Pode ser periférico (ducto superficial) ou central (dueto profundo)
● A pesquisa do ponto do gatilho, que é a digitopressão realizada de forma circular
ao redor da aréola, pode auxiliar na identificação do ducto comprometido.
■ Aspecto da secreção: pode ser sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante
ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado.
A secreção papilar de ducto único, com aspecto sanguíneo, seroso claro ou pastoso, indica a
presença de afecção intraductal.
Geralmente os derrames papilares contendo sangue, sero hemáticos ou cristalinos em água de
rocha levantam a suspeita de neoplasia (papiloma ou carcinoma) e devem ser investigados com biopsia
excisional.
Na ausência de outros achados, realizam-se citologia da secreção papilar e ductografia contrastada.