Aula 8 Hipoglicemiantes e Dislipidemias

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Drogas
Hipoglicemiantes
O que é o Diabetes?
 Distúrbio metabólico de carboidratos, lipídeos e proteínas devido a uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, tendo como consequência altos níveis de glicose no sangue, HIPERGLICEMIA.
 AUSÊNCIA DE PRODUÇÃO OU RESISTÊNCIA À AÇÃO DO HORMÔNIO DE INSULINA – não captação de glicose por células dependentes de insulina 
O Que é a Insulina?
A insulina é um hormônio produzido pelas ilhotas de Langerhans pancreáticas. Sua principal função é a redução da glicemia sanguínea através do ingresso da glicose nas células. 
Diabetes Tipo I
Prevalência de 5-10%
Células beta destruídas  deficiência absoluta de insulina.
Aumento: lipólise, corpos cetônicos, proteólise. 
Auto-imune: (anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancreática: anti-ICA, ac anti-insulina: anti-IAA)
Presença de 1 ou + anticorpos por 3-6 meses
Diabetes Tipo II
Prevalência de 90%
Predisposição familiar (obesidade)
Balanço entre ingestão e consumo
Aumento de ácidos graxos 
Resistência à insulina
- secreção diminuída
- deficiência no receptor 
- alteração nos receptores
Diabetes mellitus tipo 2
Consequências
Aumento da obesidade abdominal
INSULINA
Lipase inibida
TG não hidrolisados
Glicose = energia
Glicose no tec. adiposo
Lipídeos não utilizados
Glicerol + ác. Graxos = TG
Glicose = energia
Citrato/isocitrato (CK)
Malonil Co-A
Ácidos graxos
TG
Glicogênio max. hepatócitos
Glicose extra → piruvato
piruvato→ acetil-Coa
DM GESTACIONAL
Só durante a gravidez
Prevalência de 1 a 5%
39% tendência à DM após a gestação 
(20 anos após parto)
Acompanhamento após parto
Bebês gordos (5-6k) – armazenamento de glicose
Causas: aumento na [hormônios] que regulam negativamente a insulina tais como hormônio lactogênico, cortisol, estrógeno, hormônio placentário, progesterona, prolactina
OUTROS TIPOS DE DM
Defeitos genéticos da função das células beta do pâncreas
Defeitos genéticos da ação da insulina
Doenças exócrinas do pâncreas que afetam a sua função: pancreatite, trauma, pancreotomia, neoplasia, fibrose cística.
Doenças endócrinas com alterações hormonais: acromegalia, síndrome de Cushing, glaucoma, hiperparatireoidismo, somatostatoma
Drogas, produtos químicos
Infecções: rubéola congênita, CMV
Formas incomuns de diabetes imuno-mediadas: anticorpo anti-receptor de insulina
Outras síndromes genéticas: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, Porfiria, etc.
Sintomas
Vontade de urinar diversas vezes 
 Fome freqüente
Sede constante 
Perda de peso
Fraqueza
Fadiga
Nervosismo
Mudanças de humor 
Náusea
Vômito 
Sintomas 
Infecções freqüentes
Alteração visual (visão embaçada)
Dificuldade na cicatrização de feridas 
Formigamento nos pés
Fatores de Risco
 Idade acima de 25 anos
 Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual 
 Deposição central excessiva de gordura corporal (gordura em excesso no tronco) 
 História familiar de diabetes em parentes de 1º grau 
 Baixa altura (1,50cm) 
Fatores de Risco
Crescimento fetal excessivo, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia (peso excessivo do bebê) ou de diabetes gestacional
Hipoglicemiantes Orais
Há três grupos de medicamentos chamados de hipoglicemiantes orais: 
Secretagogos:sulfoniluréias e metiglinidas
Sensibilizadores à insulina:biguanidas 
Inibidores de alfa-glicosidase
Sulfoniluréias
De uso mais antigo
Aumentam a secreção de insulina- SECRETAGOGO
São relativamente baratas
Podem ser usadas 1x dia e raramente causam hipoglicemia
Efeitos da substância tende a diminuir após vários anos de tratamento.
Administração: antes das refeições
So apresentam resposta de houver depósito de insulina a ser secretada
Efeitos Colaterais
Ganho de peso (3-5kg) 
Hiperinsulinemia
Hipoglicemia (ação prolongada)
 Interações e Contra indicações
Tem efeito reduzido por bloqueadores beta-adrenérgicos, barbitúricos, glicocorticóides e diuréticos não poupadores de potássio.
A clorpropamida é contra-indicada na insuficiência cardíaca - potencializa a ação do hormônio anti-diurético causando retenção hídrica. 
Contra-indicado no período gestacional. 
Metiglinidas
Administração: 15 a 30 minutos antes das refeições
Biguanidas
Principais drogas: metformina, fenformina
Podem ser utilizadas como medicamento único (monoterapia) ou associadas a sulfoniluréias. 
A diminuição média da taxa de glicemia com o uso da metformina é semelhante à observada com as sulfoniluréias.
GLIFAGE, GLIFAGE XR
Biguanidas
Vantagens: não causam hipoglicemia ou ganho peso (até favorecem a sua perda), diminuem a insulinemia , além de atuarem mais favoravelmente no perfil lipídico.
São mais caras que as sulfoniluréias e seu efeito também tende a diminuir com o tempo. 
Efeitos colaterais mais comuns: diarréia, anorexia, náusea.
Contra-indicado no período gestacional. 
Tiazolidinedionas ou Glitazonas
Inibidores da alfa-glicosidase
Principais Drogas: acarbose, miglitol
São pseudo-oligosacarídeos e inibidores competitivos potentes das alfa-glicosidases das vilosidades intestinais, enzima essencial na quebra de amido, dextrinas, maltose e sacarose em monosacarídeos absorvíveis. 
 Não age em jejum. 
Não causa hipoglicemia e tende a diminuir o peso. 
Inibidores da alfa-glicosidase
Efeitos colaterais: diarréia, flatulência, cólica, desconforto e distensão abdominal (que melhoram com a redução de ingestão de carboidratos), aumento de transaminases (reversível com a suspensão da droga). 
Têm efeito hipoglicemiante inferior aos da sulfoniluréias.
Contra-indicada no período gestacional.
Insulina
Origem 
A insulina pode ser extraída do pâncreas do boi ou do porco ou através de biotecnologia com obtenção de molécula idêntica a insulina humana.
Existem vários tipos de insulina, com início de efeito, período de concentração máxima e duração do efeito que variam conforme o tipo.
Insulina
De acordo com a duração do efeito, podem ser classificadas:
Curta duração - ao redor de 6 h (insulina regular ou simples) 
Efeito intermediário - com duração até 24 horas 
Longa duração - ao redor de 36 horas 
Insulina de Ação Ultra Rápida
Análoga (estrutura proteica)
Podem ser administradas pelas vias EV, IM ou SC (ação mais rápida).
Permitem melhor controle dos picos pós prandial de elavação da glicemia.
São mais caras que a insulina Regular.
Tipos: lispro e aspart
Insulinas de Ação Rápida
Geralmente de origem humana, também conhecidas como Insulina Regular (R).
Podem ser administradas pelas vias EV (ação imediata), IM (20 min) ou SC (30 mim).
Insulina de Ação Lenta (L)
Com adição de zinco em maior quantidade no tampão de insulina.
A liberação se torna lenta pois há a formação de cristais após a sua administração.
Administração apenas pela via subcutânea.
Apesar da sua liberação lenta, possui pico de ação entre 6-12 horas após a adm.
Insulina de ação intermediária
Igual a insulina de ação lenta com exceção da adição protamina além do zinco.
Também conhecida como NPH
Insulina de Ação Prolongada ou Ultra Lenta
Maior quantidade de protamina e zinco do que as insulinas anteriores.
Há formação de cristais maiores de liberação mais lenta.
Conhecida como insulina protamina-zinco (PZI) ou insulina ultra lenta (U).
Pouco utilizada.
Pico de ação entre 10 e 16 horas.
 Administradas somente pela via SC.
Análogos de Ação Ultra Lenta
Insulina Glargina, produzida pela substituição da aspargina na posição A21 da molécula de insulina humana pela glicina e pela adição de 2 moléculas de arginina na posição B30.
Estas modificações reduzem a solubilidade dessa insulina ao pH do tecido subcutâneo, onde precipita , lentificando sua absorção e proporcionando um suprimento basal constante.
Análogos de Ação Ultra Lenta
Difere das outras insulinas de ação lenta por não ter pico de ação.
Mais fisiológica
Provoca menos hipoglicemia noturna
Não permite mistura na mesmaseringa com outra seringa
Melhor controle glicêmico
Menor ganho de peso
É mais cara
Insulina Inalatória
Estudos tem mostrado que a insulina humana R , pode ser inalada e atingir o alvéolo sendo absorvida.
Em relação à via SC apresentou pico de ação mais rápido e duração mais prolongada.
A desvantagem é que ocorre perda da insulina pela via respiratória, sendo necessária uma quantidade maior da mesma.
Ainda está em fase de teste
Inovações
Nos sistemas de canetas de insulina: são carregadas com um cartucho substituível, que contém insulina suficiente para vários dias de uso. 
Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone que eliminam a dor da injeção.
Bomba de Insulina
Aparelho eletrônico do tamanho de um celular  ligado ao corpo por um cateter com uma agulha flexível na ponta. A agulha é inserida na região subcutânea do abdomen, braço ou da coxa, e deve ser substituída a cada dois ou três dias. Não é uma bomba inteligente, isto é ela não mede a glicemia ou diz quanto de insulina deve ser usada. A dosagem da glicemia permanece sendo realizada através do glicosimêtro e não pela bomba. 
O funcionamento dela é simples, liberando uma quantidade de insulina basal, programada pelo médico, 24 horas por dia, tentando imitar de forma mais próxima o funcionamento do pâncreas de uma pessoa comum, no entanto a cada refeição é preciso fazer o calcúlo da quantidade de carboidratos que serão ingeridos
 ( a conhecida contagem de carboidratos ) e programar o aparelho para lançar uma quantidade 
de insulina rápida ou ultra-rápida no organismo. 
Os modelos atuais de bomba de insulina possuem
 uma calculadora de bolus, que é um software
 inserido nas bombas, aonde a pessoa apenas 
insere o volume de carboidratos que irá ingerir 
e o valor da glicemia daquele momento (ou o teste é feito 
no próprio aparelho).
O candidato ideal para usar a bomba de insulina é aquele que :
Consegue medir a glicemia capilar no mínimo 4 vezes por dia
Na fase de ajuste de doses de insulina a serem usadas na bomba, passe a medir no mínimo 6 a 8 vezes por dia.
Segue as recomendações médicas e mantém contato com a equipe responsável pela bomba, seguindo a dieta recomendada pela nutricionista, inclusive respeitando as quantidades.
Tem condição financeira para custear.
Está disposto a usar o aparelho 24 horas por dia junto ao corpo.
Mas principalmente está disposto a passar por um processo de educação em relação ao diabetes.
Não apresentar história de Bulimia.
A pessoa deve conhecer contagem de carboidratos e já estar em u so de esquema intensivo de aplicação de insulina.
Pratica atividade física.
As principais vantagens com o uso da bomba são :
Maior flexibilidade de horário das refeições
Se for usada de maneira adequada a bomba reduz o risco de hipoglicemias, e a longo prazo as complicações decorrentes do diabetes.
Melhora do controle glicêmico e níveis de hemoglobina glicada
Se consegue melhor controle do chamado fenômeno do amanhecer, responsável pela elevação da glicemia entre as 4 e 8 horas da manhã, que causa hiperglicemia se o diabético não tiver calculado a dose de insulina na noite anterior, ou não se levantar de madrugada para administrá-la. Com a bomba esse problema é melhor resolvido.
TRATAMENTO 
DAS 
DISLIPIDEMIAS
Lipoproteínas
 Responsáveis pelo transporte 
dos lipídeos no plasma
Classificaçãde acordo com a densidade:
Quilomícrons
VLDL
LDL
HDL
Perfil Lipídico ou Lipidograma
 Alteração das concentrações de lipídeos plasmáticos (triacilglicerol e colesterol) que está associado a um risco à saúde;
 Aumentam o risco de aterosclerose, especialmente de cardiopatia isquêmica;
Endemia mundial;
 Doença que mais mata no Brasil
Dislipidemias
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	Classificação
Laboratorial	Hipercolesterolemia isolada	Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL-C
		Hipertrigliceridemia isolada	Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM 
		Hiperlipidemia Mista	Valores aumentados de CT e TG
		HDL-C Baixo	c/ ou s/ aumento de LDL ou TG
	Classificação Etiológica	Dislipidemias primárias	Causas genéticas
		Dislipidemias Secundárias	Apresenta causa secundária
Dislipidemias
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Dislipidemias Primárias
Doença
Características
Hiperlipidemia Combinada forma familiar mais comum de hiperlipidemia
Familiar			 defeito genético desconhecido; aumento de CT e LDL ou TG ou ambos
Hipertrigliceridemia familiar aumento moderado de TG sérico
 defeito genético desconhecido; superprodução de grandes partículas de VLDL com conteúdo anormal de TG			
Disbetalipoproteinemia	 defeito na remoção de lipoproteínas remanescentes (QM e VLDL)
 ineficiência de ligação da apo E aos receptores hepáticos 
 Xantomas palmares
Hipercolesterolemia Familiar defeitos na expressão e/ou função de receptor de LDL
 acúmulo de LDL no plasma; xantomas cutâneos
Hipoalfalipoproteinemia baixo HDL; aumento de incidência de DCV; deficiência de LCAT
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Dislipidemias Secundárias
1) Dislipidemia secundária a doença
- hipotireoidismo, síndrome nefrótica, diabetes, icterícia obstrutiva
2) Dislipidemia secundária a medicamentos
-diuréticos, anticoncepcionais, corticóides.
3) Dislipidemia secundária a hábitos de vida inadequados
- tabagismo, etilismo, sedentarismo
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Tratamento farmacológico
1) Inibidores da HMG-coA redutase
Acetato
Acetil-CoA + acetoacetil-CoA
-Hidroxi--metil-glutaril-CoA
Mevalonato
Farnesil pirofosfato
Squaleno
HMG-CoA redutase
Feedback
Colesterol
Estatinas: atorvastatina, sinvastatina, lovastatina
Aumento da expressão de receptores hepáticos de LDL
Menor síntese hepática de VLDL e LDL
Elevação do HDL e redução dos TAGs
Elevação de AST e ALT
Cefaléia, dores musculares, dispepsia, prurido, hepatotoxicidade
Tratamento farmacológico
 2) Resinas de ligação de ácidos biliares
Colestiramina e colestipol
Resinas de troca aniônica
V.O: sequestro dos sais biliares
Menor absorção e recirculação enterohepática
Maior expressão de recptores de LDL
Remoção de LDL circulante
Interferência: absorção de vitaminas A, D e K
Crianças e adolescentes: resistencia a restrição alimentar
Tratamento farmacológico
 3) Fibratos
Clofibrato, benzafibrato, genfibrosila
Derivados do ácido fíbrico
Mecanimos não esclarecidos
Risco aumento de sangramento com junto com anticoagulante oral
Efeitos gastrointestinais, fraqueza muscular, hepatotoxicidade
Tratamento farmacológico
 3) Fibratos
Tratamento farmacológico
 4) Niacina – ácido nicotínico
Inibição da lipase sensível ao hormônio- menor mobilização hepática de AG
V.O.
Rubor facial, prurido, arritmia atrial, dores abdominais, elevação de glicose, ALT, AST e ácido urico.
 
 5) Ômega 3
Reduçao de TAGs plasmáticos
Aumento do tempo de sangramento
 
 6) Orlistat e Ezetimibe
Orlistat: menor absorção intestinal dos TAGs dieta: inibem lipase gastrica e pancreática
 Ezetimibe: menor incorporação de colesterol da dieta nas micelas – menor absorção sem alterar a de TAGs e vitaminas