Dispneia e cianose

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DISPNEIA E CIANOSE
EXAME FÍSICO DO TÓRAX:
TOPOGRAFIA TORÁCICA:
· Linha medioesternal – da fossa supraclavicular ao apêndice xifoide, dividindo o tórax em duas metades.
· Linha paraesternal – inicia-se na articulação esternoclavicular, percorrendo toda a borda esternal.
· Linha hemiclavicular – linha vertical que passa pelo ponto médio entre as articulações esternoclavicular e acromioclavicular.
· Linha axilar anterior – descende pela borda do músculo peitoral maior.
· Linha axilar média – descende a partir do vértice da axila.
· Linha axilar posterior – segue o bordo inferior do músculo latíssimo do dorso.
· Linha vertebral – percorre as apófises espinhosas.
· Linha escapular – passa medialmente ao bordo interno da escapula em posição anatômica.
· Linha paravertebral ou paraespondileia – paralela e equidistante das linhas vertebral e escapular.
Valendo-se dessas linhas, podemos delimitar os pulmões como o espaço pleural. Os limites inferiores do pulmão variam de acordo com a linha que tomamos por referência: sexto arco costal na linha hemiclavicular, oitavo arco na linha axilar média e décimo na linha paravertebral. Já a pleura tem seus limites no oitavo, 10° e 12° arcos costais nas linhas hemiclavicular, axilar média e paravertebral, respectivamente. Os vértices pulmonares se estendem por cerca de 2 cm acima do bordo superior da clavícula.
INSPEÇÃO:
Pode ser dividida em dois subtipos: estática e dinâmica.
Inspeção estática:
· Forma do tórax (Tonel; Quilha; Chato; Cifoescoliótico; Lordótico).
· Cicatrizes (drenos, toracotomias, escrófulas).
· Abaulamentos (Pulsáteis – aneurisma, Não pulsáteis – tumores, cistos).
· Erupções cutâneas (herpes zoster – Placas eritematosas em região intercostal; em seguida, formam-se vesículas).
· Gânglios hipertrofiados (Sinal de Troisier – linfonodomegalia supraclavicular e isolada = gânglio de Virchow – nos cânceres torácicos e abdominais, principalmente, estômago).
· Ginecomastia (cirróticos, tuberculose pulmonar com intensa desnutrição – não dolorosas, hidroclorotiazida – dolorosa).
· Circulação colateral tipo cava superior ou braquiocéfalico – rede venosa muito desenvolvida na parede torácica anterior, principalmente, na parte superior do tórax (tumor de Pancoast, aneurisma de aorta torácica).
Inspeção dinâmica:
Observaremos nos movimentos respiratórios os seguintes aspectos:
Frequência:
· No adulto = 12 a 20 incursões respiratórias por minuto (irpm)
· Dispneia – respiração difícil, trabalhosa ou curta
· Ortopneia – dispneia em decúbito dorsal que melhora em posição ereta
· Taquipneia – respiração rápida, frequentemente pouco profunda
· Bradipneia – respiração lenta
· Trepopneia – dispneia em decúbito lateral (derrame pleural)
· Platipneia – dispneia na posição ortostática (hipovolemia, síndrome hepatopulmonar, mixoma atrial)
· Apneia – ausência de respiração
Ritmos:
· Cheyne-Stokes – Pausas de apneia seguidas de movimentos respiratórios que se elevam gradativamente para depois diminuírem pouco a pouco (e.g., patológicos – insuficiência cardíaca, tumores cerebrais, intoxicação por morfina; fisiológicos – crianças e idosos).
· Biot – Caracteriza-se por ser irregular, com pausas de apneia completamente aleatórias (ex: meningites, lesões bulbares).
· Kussmaul – São inspirações profundas e ruidosas seguidas de pausas e expirações rápidas e breves (ex: cetoacidose diabético).
Simetria:
· O padrão normal respiratório deve ser simétrico. Assimetrias nas incursões inspiratórias (mais bem visualizadas na expansão do tórax) podem acontecer por diversas etiologias, dentre elas: pneumectomia, derrames pleurais de grande volume e neoplasias.
Abdominal ou Torácica ou Toracoabdominal:
· Abdominal é o tipo respiratório que predomina em homens e crianças. Torácico é o tipo que predomina nas mulheres. No entanto, existe o tipo toracoabdominal.
É válido lembrar o tipo respiratório inverso abdominal ou tipo respiratório de Duchenne no qual, durante a expiração, o tórax se retrai e o abdome se dilata. Este se manifesta em pericardites.
PALPAÇÃO:
Nessa etapa, novamente devemos seguir uma sequência de exame criterioso. Nesse sentido uma boa sugestão consiste em obedecer tal ordem: elasticidade, expansibilidade, pesquisa do frêmito toracovocal, procura de gânglios e sensibilidade da caixa torácica.
Elasticidade:
A técnica para se avaliar a elasticidade do tórax consiste em posicionar as mãos do examinador em pontos diametralmente opostos (anteroposterior ou laterolateral) e efetuar pressão simétrica e simultânea. A elasticidade é inversamente proporcional à resistência oferecida pela parede torácica (E = 1/R).
Nesse sentido, podemos listar certas situações nas quais este parâmetro pode ser alterado:
· Fisiológicas: Aumentada em crianças e diminuída em idosos.
· Patológicas: 
Diminuição bilateral = DPOC (enfisematosos); Tuberculose crônica.
Diminuição unilateral = Síndromes de derrame pleural; Massas extensas pulmonares
Aumento bilateral = Osteomalacia: Raquitismo em atividade.
Aumento unilateral = Pneumotórax não hipertensivo.
Expansibilidade:
Nessa etapa, devemos verificar as mobilidades da parede anterior, ápices, dorso e bases pulmonares. O exame normal consiste em movimentações simétricas ou aproximadamente iguais.
· Ápices pulmonares: O paciente tem que estar sentado enquanto o médico, por trás, deve posicionar as mãos sobre os trapézios, com os dedos em direção às clavículas e os polegares na parede posterior em direções convergentes, formando uma prega cutânea (Manobra de Ruault). É importante ressaltar que a assimetria de amplitude observada nos ápices constitui o sinal de Ruault.
· Dorso: deve ser examinado no sentido craniocaudal, observando a simetria da prega cutânea (formada pelos polegares) sendo formada na expiração e desfeita na inspiração 
· Bases pulmonares: mantém-se a mesma técnica de exame utilizada no dorso para verificar a amplitude das incursões nas bases que se denomina Manobra de Lásegue
Frêmito toracovocal:
Sem dúvida a observação do FTV é importante no direcionamento das hipóteses diagnósticas e, muitas vezes, capaz de diferenciar uma síndrome de derrame pleural de uma hepatização pulmonar. Define-se como a sensação tátil da voz do paciente através da palma da mão do examinador colocada sobre diversos pontos do tórax.
Ao contrário da elasticidade e da expansibilidade, a palpação do frêmito não deve ser simultânea, mas sempre comparativa contralateralmente. Deve seguir a chamada “barra grega”. Tal ordem deve ser seguida tanto ântero quanto posteriormente:
A técnica correta inclui a utilização sempre da mesma mão e a solicitação ao paciente para que fale “33”. Pode-se utilizar a ponta dos dedos ou a face palmar, e lembrar que a delimitação do limite inferior dessa trepidação pode ser delimitada pela face ulnar. Ao comparar os hemitórax é muito relevante que o examinador tenha conhecimento que o lado direito pode ser discretamente mais intenso (justifica-se pelo maior diâmetro do brônquio fonte direito, e pela maior proximidade com a traqueia). Cabe frisar que a palpação deve incluir região anterossuperior do tórax, já que os lobos superiores são anteriorizados.
Basicamente, o FTV pode estar aumentado ou diminuído. Um método bom para se orientar quanto às etiologias nessas alterações consiste no aforisma de médicos antigos: “As pneumopatias são simpáticas ao frêmito enquanto as pleuropatias são antipáticas”. Exemplificando: aumento do FTV – causas de condensação pulmonar, tuberculose, pneumonias, hemorragia ou neoplasias infiltrativas. Diminuição e abolição do FTV – derrames pleurais, pneumotórax e tumores pleurais.
Gânglios:
A palpação e as cadeias a serem examinada são mais bem detalhadas no módulo de vascularização linfática. No entanto, alguns linfonodos, clinicamente importantes, devem ser citados:
· Linfonodo de Irish: linfonodo axilar esquerdo aumentado, caracteristicamente, no adenocarcinoma gástrico.
· Linfonodo de Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado em neoplasias abdominais, tipicamente, estômago, pâncreas e fígado.
Sensibilidade:Muitas vezes negligenciada, essa etapa do exame do tórax deve ser lembrada independentemente da cronologia do seu exame. Essencialmente, o examinador deve procurar pontos dolorosos à pressão que podem estar relacionadas com órgãos intratorácicos ou a própria parede.
PERCUSSÃO:
Primeiramente, para que a percussão produza um sinal fidedigno, é necessária uma técnica precisa e correta. Nesse sentido, divide-se em dois subtipos:
· Percussão direta: consiste em percutir diretamente a superfície do corpo com os dedos. Na prática, só tem uma utilidade, que é percussão das clavículas na avaliação dos ápices pulmonares.
· Percussão indireta: esta é de extrema importância. O examinador deve posicionar o seu dedo médio na região a ser examinada e percuti-lo com um dedo da outra mão (digitodigital). A batida deve ser preferencialmente sobre a interfalangiana distal do dedo apoiado, os outros dedos da mão a ser percutida não podem estar em contato com o corpo (para não abafar o som), o antebraço da mão que percute deve permanecer imóvel o máximo possível, devem ser feitas duas percussões de cada vez
A percussão do tórax deve seguir a mesma sequência topográfica da palpação do FTV (incluindo região anterossuperior torácica). No ápice, excepcionalmente, (por suas relações anatômicas) deve-se apoiar a ponta do dedo médio na região supraclavicular e flexioná-lo de maneira a formar um ângulo de 90° com sua falange proximal e com o dedo da outra mão percutir a interfalangiana proximal deste (Ortopercussão de Von Plesch).
Os sons produzidos poderão ser, de forma simplificada, de três tipos: atimpânico, maciço e timpânico.
· Som atimpânico: constitui o som normal do pulmão podendo ser chamado de claro. Nesse sentido, o oco axilar por ser uma área torácica com uma camada muscular fina que possui à percussão o chamado “som puro”, em pulmões sem patologias
· Som maciço: reflete a ausência de ar e algo denso no local percutido. É o som gerado na percussão de órgãos maciços como o fígado ou no caso do tórax no coração. Patologicamente, encontramos, nos casos de pneumonia, processo de hepatização do parênquima pulmonar e atelectasia.
· Som timpânico: reflete a presença de ar, como o produzido na percussão do estômago vazio. Consiste no som normal das alças intestinais e possui importância extrema no diagnóstico de um pneumotórax hipertensivo (citado anteriormente).
· Som submaciço: define-se pelo som alcançado na percussão da transição entre o pulmão e o fígado, uma “mistura” dos sons maciço e atimpânico. Pode ser evidenciado nos portadores de DPOC.
· Som hiperressonante: encontrado nos pacientes com enfisema pulmonar, definido como som de transição entre o atimpânico e o timpânico.
É interessante lembrar que mesmo que a percussão seja realizada com a técnica correta, o som só se reflete a 6 cm de profundidade com relação à pele, ou seja, 4 cm de parênquima pulmonar podem ser avaliados com segurança.
AUSCULTA:
A parte da semiologia do tórax mais utilizada na prática médica é, algumas vezes, mal utilizada. Primeiramente, vale salientar que deve ser feita após as já citadas, de modo a não causar impressões precipitadas ou erros de conduta. Basicamente, o examinador tem que estar atento às variações do sopro glótico (de Beau), murmúrio vesicular (som normal da respiração no tórax) e, também, para possíveis ruídos adventícios do aparelho respiratório.
O murmúrio vesicular (MV) pode ser normal, diminuído ou abolido.
· Diminuído: em casos de fibrose pulmonar ou DPOC.
· Abolido: pneumectomizados, derrame pleural ou pneumotórax. Os chamados ruídos adventícios são sons que envolvem alterações patológicas do sistema respiratório. Existem muitas denominaçôes desse de acordo com escolas médicas, porém podemos simplificá-las nos três grupos abaixo:
Sons contínuos:
· Estertores finos (crepitantes): são sons agudos, audíveis ao final da inspiração, de curta duração, correspondendo a líquido ou exsudato nos alvéolos (intra-alveolares). A tosse, por mobilizar secreções em vias aéreas mais proximais, facilita a passagem do ar para os alvéolos congestos tornando mais nítida sua ausculta.
· Estertores grossos (bolhosos): são sons graves, extra-alveolares, audíveis no início da inspiração e em toda expiração, correspondendo a abertura e fechamento de vias aéreas com secreção. A tosse mobiliza estas secreções sendo modificado, portanto, com tal manobra.
Sopros:
· Sopro tubário: é o sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares de intensidade e tonalidade mais elevadas na expiração, quando há brônquios permeáveis até o foco de condensação. É o sopro clássico das condensações pulmonares. O timbre é tubário, comparável ao que se obtém soprando um tubo.
· Sopro pleural: é o sopro tubário com intensidade menor e tonalidade mais aguda, devido à presença de uma camada líquida de permeio (derrame pleural) entre o pulmão condensado e a parede torácica.
· Sopro cavitário: um sopro tubário modificado. A tonalidade do sopro cavitário é baixa, sopro grave e timbre rude, áspero, a intensidade é maior na expiração. Essa tonalidade ocorre pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando uma caixa de ressonância, situada entre a zona pulmonar condensada e a parede torácica.
· Sopro anfórico: é outra modificação do sopro tubário. O timbre desse sopro é metálico, geralmente tem baixa tonalidade e pouco intenso. É comparável ao soprar dentro de uma garrafa, contendo um pouco de líquido. Pode ser encontrado no pneumotórax, em grandes cavernas e, raramente, nos grandes derrames pleurais.
A ausculta da voz também é parte importante do exame do tórax, podendo ser fundamental no diagnóstico de algumas doenças. O exame da voz auscultada pode ser divido em ausculta da voz normal e ausculta da voz baixa (sussurrada, cochichada).
Ausculta da voz normal:
O exame da voz auscultada é realizado pedindo ao paciente que fale uma frase, uma palavra ou número, enquanto o examinador ausculta sua parede torácica. Normalmente, não é possível distinguir nenhuma sílaba da fala do paciente, sendo patológica a compreensão perfeita ou de algumas sílabas da fala do doente. As modificações patológicas podem ser:
· Broncofonia: refere-se aos sons vocais que são mais altos e mais claros do que o normal quando ouvidos através da parede torácica. Mas a voz ainda é confusa, e só é possível a identificação de algumas sílabas da fala do paciente. A broncofonia é encontrada nas hepatizações pulmonares, sendo um sinal equivalente ao sopro tubário.
· Pectorilóquia: é semelhante à broncofonia, mas se distingue bem todas as sílabas. Compreende-se perfeitamente a fala do doente.
· Egofonia: apresenta qualidade anasalada, caprina. Se encontra no derrame pleural de médio volume, em algumas pneumonias, algumas cavernas e no hidrotórax não muito abundante. A egofonia é, basicamente, a broncofonia com a interposição de líquido (derrame pleural ou não) entre a condensação e a parede torácica. Corresponde ao sopro pleural.
· Voz anfórica ou anforofonia: é vibrante e com sonoridade metálica. Pode ser encontrada nas grandes cavernas e no pneumotórax. Equivale ao sopro anfórico.
Ausculta da voz baixa:
· Pectorilóquia afônica: é a pectorilóquia na ausculta da voz susurrada. Sinal mais precoce do que a broncofonia, pectorilóquia ou sopro tubário das condensações pulmonares.
SÍNDROMES DO APARELHO RESPIRATÓRIO:
DISPNEIA E CIANOSE:
A dispneia pode ser definida como uma experiência subjetiva (sintoma) e/ou objetiva (sinal) de desconforto ao respirar. Subjetivamente, pode ser identificada mediante o relato do paciente de dificuldade para respirar. A sensação de dispneia é influenciada por muitos fatores, de modo que a carga de trabalho respiratório, as limitações provocadas nas atividades do paciente e a própria percepção da dispneia variam de um indivíduo para outro. A dispneia também pode ser identificada objetivamente pelo médico, mediante inspeção dos movimentos respiratórios, uso de musculatura acessória da respiração ou necessidade de oxigenoterapia pelo paciente. Além disso, mesmo na ausênciade moléstias, pessoas normais podem apresentar dispneia após esforços físicos, mas a intensidade do exercício capaz de causar dispneia varia com a idade, o sexo, a massa corporal, o estado de treinamento físico, a altitude e a motivação emocional.
A respiração é fisiologicamente controlada por respostas involuntárias do tronco encefálico e por respostas voluntárias corticais. A resposta motora que controla os músculos da respiração para expandirem a caixa torácica e inflarem os pulmões é finamente regulada por aferência de receptores, que incluem quimiorreceptores centrais, encontrados na medula, e quimiorreceptores periféricos, encontrados nos corpos carotídeo e aórtico. Uma vez que os quimiorreceptores centrais da medula são sensíveis à concentração de CO2, mas os quimiorreceptores periféricos dos corpos carotídeo e aórtico respondem à queda da concentração de O2 produzida por hipercapnia e por hipoxemia. 
A dispneia é uma das manifestações clínicas que mais frequentemente levam os pacientes a procurarem cuidados médicos e pode estar associada a doenças graves, respiratórias ou cardiovasculares, entre outras, sendo um fator preditivo independente de mortalidade e, portanto, um critério a ser utilizado na triagem de pacientes prioritários para cuidados médicos de emergência. 
A percepção da dispneia depende do trabalho respiratório, da relação entre a resposta motora e a resposta aferente e da reserva respiratória. Apesar das várias tentativas, ainda há muitos pontos a serem esclarecidos quanto à correlação entre a sensação da dispneia e os parâmetros fisiológicos da respiração. Alguns pacientes percebem a dispneia somente após apresentarem um grau avançado de limitação em suas atividades diárias, principalmente em caso de doenças crônicas. Na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), por exemplo, segundo a teoria da adaptação temporal, períodos prolongados de estimulação levam a uma diminuição da percepção do próprio estímulo. Por meio de investigação rotineira da dispneia, portanto, o médico tem a chance de detectá-la, antes mesmo que o paciente a valorize como sintoma e, assim, reduzir as chances de um diagnóstico tardio.
ETIOLOGIA:
Diversas doenças podem se manifestar com dispneia, desencadeada por diferentes mecanismos, uma vez que sua fisiopatologia é multifatorial. Esses mecanismos subjacentes à dispneia incluem o aumento do esforço para respirar, as limitações mecânicas no trato respiratório e a percepção dessas alterações pelo indivíduo; no entanto, muitas doenças se associam a mais de um desses mecanismos. Na asma, há aumento do esforço respiratório para elevar a ventilação alveolar (VA), que está reduzida em virtude, principalmente, de estreitamento do calibre das vias aéreas; mas também ocorre uma redução funcional pulmonar relacionada com a presença de hiperisuflação, que por sua vez é secundária ao aprisionamento aéreo, reduzindo a ventilação voluntária máxima (VVM). Adicionalmente, no paciente asmático, pode haver uma percepção alterada pelos receptores brônquicos e outros efeitos corticais consequentes à ansiedade.
ACHADOS CLÍNICOS:
A dispneia é uma manifestação clínica que exige muita atenção durante a anamnese e o exame físico, demandando uma boa comunicação entre o médico e o paciente. Alguns pacientes referem claramente que sentem falta de ar, mas outros descrevem um cansaço desproporcional às atividades físicas e outros relatam uma sensação de fôlego curto. A caracterização semiológica da dispneia inclui os seguintes passos:
Investigação da presença de dispneia:
Apesar de reconhecida objetivamente pelo examinador, a dispneia poderá ser negada pelo paciente, ainda que ele esteja hospitalizado por insuficiência respiratória descompensada, se encontre com saturação periférica de oxigênio (SatO2) diminuída ou esteja, até mesmo, recebendo oxigênio suplementar. Esse paradoxo entre a percepção objetiva da dispneia, durante a inspeção, e a resposta negativa do paciente pode ser entendido sob diversos prismas. 
Primeiro, quando se trata de um paciente com insuficiência respiratória crônica, a pessoa doente pode ter se adaptado, ao longo de muitas décadas, a uma redução gradual de suas atividades físicas e, assim, responder especificamente com base em como está percebendo seu esforço para respirar no preciso momento em que o médico a está entrevistando. Nessa circunstância, o paciente não estaria considerando, por exemplo, que está impossibilitado de se levantar do leito ou dar alguns poucos passos, em virtude da dificuldade para respirar que esses pequenos esforços desencadeariam. Por outro lado, geralmente, na dispneia de instalação aguda, como no pneumotórax, o paciente perceberá com mais facilidade o aparecimento da dificuldade respiratória. 
Segundo, em caso de constatação da dispneia, todo o contexto do paciente deve ser interpretado pelo médico dentro de seu processo de raciocínio diagnóstico, buscando melhorar ao máximo a qualidade da comunicação durante a anamnese. É possível que o paciente com insuficiência respiratória crônica responda negativamente se lhe for indagado se ele tem “falta de ar”, mas responda positivamente se lhe for perguntado: “tem alguma dificuldade para respirar?”; “sente o peito apertado ou pesado para respirar?”; “sente a respiração curta?”; “o ar parece que não faz toda a volta dentro do peito, quando respira?”; “tem a sensação de estar se afogando?”. A pergunta também pode ser feita de forma indireta, como: “deixou de executar alguma atividade, que fazia antes, devido à dificuldade para respirar?”
Duração:
De acordo com o tempo de evolução e de agravamento da dispneia, é possível, até mesmo, tecer hipóteses diagnósticas quanto à sua etiologia. Em geral, a dispneia dos pacientes com DPOC tem evolução arrastada do sintoma, demorando décadas para progredir de uma dispneia inicialmente percebida somente quando o paciente realiza grandes esforços, como praticar esportes aeróbicos, correr ou andar rapidamente em um terreno em aclive, para uma dispneia percebida durante a realização de esforços menores, como andar em um terreno plano ou subir poucos lances de escada. No paciente com insuficiência cardíaca, geralmente, a dispneia evolui dos grandes para os pequenos esforços ou o repouso em um período de tempo bem mais curto e inferior a uma década.
Fatores desencadeantes e/ou agravantes:
A dispneia de esforço, como o nome sugere, ocorre durante uma atividade física. Deve ser investigado se a dispneia aparece durante um esforço pequeno, médio ou grande, sendo importante correlacionar o esforço de acordo com os hábitos físicos prévios do paciente. A dispneia de esforço é comum em caso de insuficiência do ventrículo esquerdo com edema pulmonar agudo. 
Denomina-se dispneia de decúbito aquela que ocorre quando o paciente assume o decúbito dorsal com a cabeceira baixa. 
A dispneia paroxística noturna se caracteriza por uma crise intensa de sufocação, tosse e opressão torácica, que despertam o paciente quando está dormindo com a cabeceira baixa, aliviando com a ortopneia. Pode haver também redução do calibre brônquico secundária à congestão da mucosa brônquica e sibilos, caracterizando a “asma cardíaca”. 
A dispneia pode surgir após a exposição a fatores ambientais, ocupacionais ou não. Pacientes portadores de hiper-reatividade brônquica e asma brônquica podem apresentar dispneia ou piora do quadro quando em contato com alérgenos inaláveis e com cheiros fortes. Em outros casos de exposição ambiental, a dispneia pode ser uma manifestação de asma ocupacional ou asma relacionada com o trabalho, ou de uma síndrome das vias aéreas reativas.
Fatores atenuantes:
Deve ser investigado se o paciente adota um decúbito preferencial para aliviar a dificuldade respiratória, referindo ortopneia, platipneia ou trepopneia. 
Na ortopneia, a dispneia aparece quando o paciente deita com a cabeceira baixa, sendo atenuada na posição ortostática (sentado ou de pé) ou com a elevação do tórax em relação aos membros inferiores (elevação dos travesseiros). O paciente com insuficiência cardíacadeita, adormece e acorda com dispneia, a qual é aliviada quando ele se senta no leito ou se levanta, ficando em ortostatismo. O paciente com dispneia por doença respiratória crônica também prefere ficar em ortostatismo mas, além disso, precisa fixar os membros superiores como pontos de ancoragem, o que o ajuda a usar a musculatura acessória da respiração na tentativa de aliviar a dispneia. 
Na platipneia, a dispneia se atenua no decúbito horizontal e aparece ou piora quando a pessoa assume a posição ortostática. Ocorre na pericardite, na presença de shunts direita-esquerda pelo forame oval ou por aumento de pressões em câmaras direitas secundário a situações de hipertensão pulmonar. Também pode aparecer quando há shunts intrapulmonares congênitos (doença de Osler-Weber-Rendu) ou adquiridos (cirrose, traumatismo, esquistossomose etc.). A platipneia pode se acompanhar de ortodeoxia, que consiste na queda da saturação de oxigênio no ortostatismo, estando essa concomitância de manifestações clí-nicas presente na síndrome hepatopulmonar. 
Na trepopneia, a dispneia pode ser atenuada ou desaparecer quando a pessoa adota um decúbito lateral e surge ou piora no decúbito lateral oposto. São exemplos de doenças que cursam com trepopneia; derrame pleural e paralisia diafragmática unilateral.
Intensidade:
É fundamental que o médico interprete a intensidade da dispneia do paciente para tomar decisões que podem incluir a realização de intervenções de emergência. Pode ser perguntado: “consegue subir uma escada?” ou “qual a distância que consegue caminhar sem sentir desconforto para respirar?”. O médico fará uma análise comparativa da capacidade atual do paciente de realizar esforços físicos em relação às atividades físicas prévias dessa mesma pessoa. Se o paciente que procura cuidados médicos por dispneia era um atleta que jogava futebol todos os dias, ele poderá informar que se preocupa por conseguir jogar apenas uma partida de futebol semanalmente. Um paciente previamente sedentário poderá demorar mais tempo para perceber sua limitação aos exercícios físicos, até que surja a limitação para trocar de roupa, tomar banho ou caminhar em terreno plano. Também se deve solicitar ao paciente com dispneia que se compare com outras pessoas de sua faixa etária e saudáveis para ver se seu desempenho físico se iguala ao delas. 
Tentando reduzir as dificuldades da caracterização semiológica da dispneia, vários instrumentos uni e multidimensionais têm sido utilizados. Os mais utilizados são as escalas da New York Heart Association (dispneia aos grandes, moderados, pequenos esforços e em repouso) e a do Medical Research Council (MRC). Existem, ainda, a escala analógica visual, a escala modificada de Borg para avaliar a dispneia em testes de exercício e as chamadas escalas multidimensionais que avaliam o impacto da dispneia nas atividades de vida diária (The Baseline/Transitional Dyspnea Index – BDI/ TDI; Questionário de doença respiratória crônica – CRQ). O BDI mede o grau de redução das atividades de vida diária imposta pela dispneia, enquanto o TDI mede a mudança da dispneia em comparação com o basal, quando se procede a alguma intervenção, como uso de medicação broncodilatadora ou de reabilitação pulmonar, um tipo de tratamento multidisciplinar que melhora o condicionamento físico, reduzindo a dispneia em pacientes com doença respiratória crônica.
Outras manifestações:
Dentre as manifestações clínicas que podem estar associadas à dispneia encontram-se sibilância ou chiado no peito, estridor ou cornagem e cianose. Além disso, também pode ocorrer taquipneia (frequência respiratória elevada) ou hiperpneia (amplitude respiratória aumentada). 
A sibilância ou chiado no peito consiste em sons musicais agudos que aparecem, principalmente, na expiração e que podem ser ouvidos, dependendo de sua intensidade, apenas pelo próprio paciente ou por outras pessoas que estão próximas a ele, mesmo com o ouvido desarmado. Está relacionada com a passagem do ar por vias aéreas obstruídas e com diâmetro diminuído, como ocorre na asma, na DPOC (enfisema e bronquite crônica), nas bronquiectasias, nas bronquiolites de várias etiologias (principalmente nos pacientes pediátricos) e na insuficiência cardíaca esquerda. A sibilância pode ocorrer, também, nos pacientes com aspiração de corpo estranho para a árvore respiratória (principalmente nos pacientes pediátricos), na tuberculose, nas neoplasias brônquicas e na embolia pulmonar (por liberação local de substâncias broncoconstritoras). 
O médico tem a responsabilidade de perguntar à pessoa que procura seus cuidados se ela percebe a sibilância. Dependendo da procedência, a pessoa poderá descrever de diferentes maneiras a sibilância, como, por exemplo, estar com o peito “cheio de gatos miando”, estar com “o peito chiando como uma chaleira de água fervente” ou ainda estar com “chiado de gaivotas” no peito. Na presença de sibilância, deve-se seguir investigando a que horas a sibilância ocorre e quais os fatores associados, sejam fatores agravantes (como o exercício, por exemplo), sejam fatores atenuantes (como o repouso ou o uso de um broncodilatador de efeito rápido por via inalatória). No exame físico do tórax, os sibilos poderão ser auscultados com o estetoscópio. Também pode ser solicitado ao paciente que execute uma manobra de expiração forçada, em caso de suspeita, a partir da anamnese, de que ele apresente sibilância, a qual não foi observada pelo médico durante a ausculta respiratória. Após a manobra de expiração forçada, podem ser percebidos leves chiados no peito, com ou sem a utilização de estetoscópio. 
O estridor ou cornagem pode ser definido como um som grave de maior intensidade e predominantemente inspiratório, que indica a presença de obstrução alta das vias aéreas, em geral no nível da laringe ou da traqueia. O paciente costuma estender a cabeça, tentando vencer a obstrução e, assim, conseguir tornar patente a via aérea. Pode ser de aparecimento rápido ou gradual. Quando de instalação rápida, o estridor costuma ser indicativo de uma situação de maior gravidade, colocando a vida do paciente em risco, se não for recuperada a permeabilidade das vias aéreas; nessas circunstâncias, devem ser consideradas as hipóteses diagnósticas de laringite, difteria, edema de glote e aspiração de corpo estranho. Quando o estridor é de instalação gradual, pode se associar a neoplasias de traqueia ou doenças inflamatórias, entre outras.
CIANOSE:
A cianose é definida como uma manifestação clínica na qual, semiologicamente, é percebida uma coloração escurecida, cinza-azulada ou arroxeada da pele e das mucosas, durante a inspeção geral do paciente. No paciente cianótico, a hemoglobina apresenta baixa saturação de oxigênio e a concentração de desoxiemoglobina (hemoglobina reduzida) atinge valores séricos > 5g/100mL. A cianose sinaliza para redução do oxigênio arterial, o que pode levar o paciente a apresentar risco de morte, necessitando de cuidados emergenciais.
ETIOLOGIA:
A cianose pode ser classificada em quatro categorias, de acordo com o mecanismo pelo qual esteja ocorrendo.
Cianose central:
A mais frequente, seu mecanismo consiste na oxigenação inadequada do sangue arterial com consequente aumento da concentração de hemoglobina reduzida, permanecendo a pele aquecida. Com a oxigenoterapia, a cianose central tende a melhorar ou desaparecer. O consumo de oxigênio nos capilares é normal e a hipoxemia se instala em decorrência das seguintes condições: 
· Curto circuito ou shunt venoarterial intracardíaco: ocorre cianose devido à mistura de sangue venoso com sangue arterial (por exemplo, em pacientes com cardiopatias congênitas, como ducto arterial patente com inversão de fluxo e tetralogia de Fallot). Também é denominada cianose por doença intracardíaca com shunt direita-esquerda.
· Redução da ventilação pulmonar: ocorre desequilíbrio na relação ventilação-perfusão (V/Q), levando à hipoxemia arterial em decorrência do aporte insuficiente de oxigênio aos locais em que deveria se efetivar a hematose normal. Ahipoventilação está presente em casos de doenças pulmonares obstrutivas, como DPOC e asma, diminuição da superfície respiratória das pneumonias, atelectasias e pneumotórax e diminuição da expansibilidade toracopulmonar (aumento extremo da frequência respiratória). A hipoventilação está presente, também, nas doenças pulmonares caracterizadas por redução da difusão do oxigênio através da membrana alvéolocapilar, provocando diminuição da troca gasosa intrapulmonar, como, por exemplo, nas doenças pulmonares intersticiais difusas e na insuficiência ventricular esquerda com edema pulmonar.
· Redução da tensão de oxigênio no ar inspirado: acontece, por exemplo, nas grandes altitudes.
Cianose periférica:
O mecanismo desse tipo de cianose consiste na retirada excessiva de oxigênio do sangue capilar. Mesmo que a saturação arterial de oxigênio esteja normal, a pele é fria e, portanto, não ocorre melhora dessa cianose com o uso de oxigênio, mas o uso de calor local ou massagem pode desfazer a coloração azulada. Ocorre cianose periférica quando a circulação sanguínea através de uma região é mais lenta em virtude dos seguintes mecanismos: 
· Fluxo sanguíneo diminuído por vasoconstrição periférica ou por redução do calibre dos vasos da microcirculação: ocorre em caso de frio local, ansiedade e fenômeno de Raynaud. Não somente mãos e pés, mas também a extremidade do nariz fica cianótica, podendo ocorrer necrose da ponta do nariz.
· Estase sanguínea venosa com fluxo sanguíneo retardado em vasos com calibre preservado: como a que ocorre, por exemplo, em caso de baixo débito da insuficiência cardíaca.
Cianose mista:
Consiste na combinação dos dois mecanismos anteriores. Na insuficiência cardíaca congestiva grave podem ocorrer edema pulmonar, que reduz a oxigenação do sangue, e estase venosa periférica, com aumento da retirada de oxigênio do sangue capilar.
Cianose por alteração e hemoglobina:
Apresenta alterações bioquímicas, impedindo a fixação do oxigênio às suas moléculas carreadoras, nas hemácias. Ocorre nas metaemoglobinemias e sulfonoglobinemias provocadas por medicamentos (sulfas, nitritos, antimaláricos) ou por intoxicações exógenas.
ACHADOS CLÍNICOS:
A cianose pode ser subjetivamente classificada em leve, moderada ou grave, de acordo com a intensidade da cor azulada perceptível ao exame clínico. Também pode ser classificada, quanto à localização, em cianose generalizada ou universal (identificada em toda a superfície corporal, ainda que predomine em algumas regiões da pele e mucosas) e cianose localizada ou segmentar (percebida em segmentos delimitados do corpo).
A cianose deve ser pesquisada, principalmente, nas áreas distais dos membros superiores e inferiores, podendo ser detectada apenas nos leitos ungueais e nas polpas digitais. O rosto do paciente também deve ser examinado com cuidado, principalmente na ponta do nariz, nos lóbulos das orelhas, nas bochechas, nos lábios e na língua. A cianose é mais bem percebida em pessoas com pele com pouca melanina. Em pacientes com coloração mais escura da pele, a percepção da cianose varia e as mucosas representam os locais mais informativos para sua pesquisa. 
A cianose não ocorre em intoxicações por monóxido de carbono nem em pacientes com anemia acentuada, mesmo que a concentração de oxigênio arterial seja extremamente baixa. Por outro lado, nos pacientes policitêmicos, o hematócrito elevado favorecerá a detecção mais precoce da cianose.