Resumo Abdome Agudo

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Resumo 
Abdome agudo 
perfurativo 
 
 
 
 
 
 
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1. Definição e epidemiologia 
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início 
súbito, devido a perfuração de víscera oca. 
É a terceira síndrome abdominal aguda mais frequente. A taxa de mortalidade 
varia entre 8 a 10% dos casos. Dentre as principais etiologias, a úlcera péptica evolui 
com perfuração em 10% dos casos, havendo uma prevalência do duodeno em relação 
ao estômago (14:1). 
2. Fisiopatologia 
A perfuração pode ser decorrente de processos inflamatórios, como úlceras 
pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos neoplásicos, obstrutivos e 
infecciosos (como infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose 
intestinal etc). 
Inicialmente, com o extravasamento de secreção luminal na cavidade temos uma 
inflamação peritoneal de natureza química de intensidade variável, seguida de invasão 
bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e 
sistêmicas. As bactérias comumente encontradas são: 
• Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella sp, E. coli. 
No estômago e duodeno, as úlceras agudas e crônicas são as etiologias mais 
comum. A perfuração nestes casos geralmente está associada a ingestão de álcool, 
corticoides e AINES. Outras causas importantes são neoplasias e corpos estranhos. 
Perfuração
Saída de 
conteúdo 
luminal
Peritonite 
química
Invasão 
bacteriana
Peritonite 
bacteriana
Repercussão 
local e 
sistêmica
 
 
 
 
 
 
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No intestino delgado, as perfurações proximais geram peritonite química 
inicialmente, já que há extravasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais distais 
são acompanhadas de peritonite bacteriana. 
• As principais causas são: abdome agudo obstrutivo com necrose intestinal, 
infarto intestinal, infecções, divertículo de Meckel, doença inflamatória 
intestinal e corpo estranho. 
No intestino grosso, a peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a 
perfuração no colón direito é mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos 
germes e pela consistência líquida das fezes. 
• Nas obstruções mecânicas pode ocorrer o fenômeno de alça fechada, quando a 
válvula ileocecal é competente (em 80% dos casos), ou seja, não permite refluxo 
do conteúdo cecal para o íleo, gerando distensão progressiva do ceco até sua 
perfuração. 
• As principais causas são: progressão da diverticulite ou apendicite, neoplasia, 
obstrução intestinal em alça fechada, volvos de ceco e sigmoide, doença 
inflamatória intestinal, megacólon tóxico, isquemia e necrose, corpo estranho, 
Síndrome de Ogilvie. 
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do líquido e 
difusão por toda a cavidade, florindo o quadro clínico típico, ou então pode se 
apresentar com dor e sinais localizados, representando a forma bloqueada, havendo um 
retardo no diagnóstico. 
3. Clínica 
Depende do local e tempo de perfuração, tipo de secreção extravasada e 
condições clínicas prévias. De um modo geral, temos: 
✓ Intervalo curto entre o início da dor e a chegada a emergência 
 
 
 
 
 
 
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✓ Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome 
✓ Dor indolente pode ocorrer nos casos de abcesso e fístula 
✓ Sinais de sepse, hipotensão ou choque são comuns 
✓ Desconforto respiratório: o acumulo de gás pode comprometer a musculatura 
diafragmática 
A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou irradiarem 
para os ombros nos casos de perfuração em abdome superior que irritam o diafragma. 
No exame físico averiguamos: 
✓ Sinais de peritonite 
✓ Pode ser focal nos casos de perfuração contida 
✓ “Abdome em tábua”: devido contractura involuntária generalizada da parede 
abdominal por peritonite difusa 
✓ Distensão abdominal 
✓ Ausência de macicez hepática: Sinal de Jobert 
✓ Ausência de ruídos hidroaéreos 
4. Diagnóstico 
Se baseia na história clínica minuciosa, exame físico criterioso e exame de imagem. 
Exames laboratoriais são inespecíficos. 
Diagnóstico por imagem 
A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, 
retroperitônio ou na parede dos órgãos. 
• Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio 
• Em 20-25% não achamos o pneumoperitônio devido ao bloqueio no local da 
perfuração (com o epíplon, por exemplo) ou a ausência de gás no segmento 
perfurado. 
 
 
 
 
 
 
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A radiografia simples é o exame inicial de escolha. 
• O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos ar livre – deve 
ser avaliado cuidadosamente. 
• Sensibilidade varia entre 50-70% - pode ser elevada se o paciente permanecer 
na posição da incidência por 10-20 minutos. 
Incidências: 
• Tórax em ortostase em AP + decúbito lateral esquerdo com raios horizontais 
• Decúbito horizontal: tem sensibilidade inferior, porém pode ser a única 
incidência possível. 
• Ortostase: ar entre o diafragma e o fígado ou estômago. 
o 50%: acumula abaixo do fígado ou no espaço hepatorrenal → vemos uma 
imagem linear ou elíptica 
• Decúbito lateral: ar entre o fígado e a parede abdominal lateral. 
• Decúbito dorsal: 
o Sinal de Rigler: vemos o delineamento da parede gástrica ou intestinal 
pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal 
Case courtesy of Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 
50302 
Imagem 1: presença de pequena quantidade de 
gás livre em região subdiafragmática direita. 
 
 
 
 
 
 
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o Sinal do ligamento falciforme: o gás tende a delinear estruturas que 
normalmente não são vistas (ligamento falciforme, ligamentos 
umbilicais). Assim, o ligamento se torna radiopaco. 
o Sinal do úraco: o úraco torna-se radiopaco 
o Sinal do “V” invertido: os ligamentos umbilicais laterais são visualizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lopes AC et al., 2006. 
Lopes AC et al., 2006. 
Imagem 2: Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com alças do 
intestino delgado distendidas por gás (setas pretas), associado a 
gás fora da luz intestinal (setas brancas), delineando a parede da 
alça (ponta de seta branca), caracterizando o sinal de Rigler. 
 
Imagem 3: Raio-X de abdome em decúbito dorsal evidenciado o 
sinal de Rigler. 
 
Imagem 4: Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com imagem 
linear radiopaca (setas brancas), delineado por ar livre na 
cavidade abdominal, caracterizando o sinal do ligamento 
falciforme. 
Case courtesy of Dr Ayush Goel, Radiopaedia.org, rID: 32812 
 
 
 
 
 
 
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http://learningradiology.com/archives2007/COW
%20264-Pneumoperitoneum/freeaircorrect.htm 
Imagem 5: Raio-X de abdome em supina com sinal do ligamento falciforme (seta branca), sinal de Rigler 
(seta verde) e aumento da translucência hepática devido à grande quantidade de ar na cavidade (seta 
vermelha). 
Imagem 6: Raio-X de abdome em supina mostrando grande quantidade de pneumoperitônio delineando 
os ligamentos umbilicais laterais em região pélvica, chamado de sinal do V invertido (setas vermelhas). 
Image courtesy of Dr. Matt Maxwell. 
Imagem 7 e 8: Raio-X de abdome em supina apresentando linha vertical radiopaca entre a bexiga 
e o umbigo (seta vermelha e preta), sugestivo do ligamento médio umbilical (ou úraco), também 
chamado de sinal do úraco. 
 https://www.emnote.org/emnotes/hollow-organ-perforation 
 
 https://www.emnote.org/emnotes/hollow-organ-perforation 
 
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Diagnósticos diferenciais na imagem: 
▪ Síndrome de Chilaiditi: quando há alçasinterpostas entre a superfície 
hepática anterior e a cúpula diafragmática 
▪ Gordura subdiafragmática retroperitoneal ou entre o fígado e o diagrama 
▪ Pneumotórax e atelectasias basais 
▪ Distensão de vísceras ocas 
▪ Abcessos 
▪ Divertículo no estômago 
A tomografia computadorizada é um método excelente, com sensibilidade e 
especificidade elevada. Tem como características: 
• Sensibilidade superior a radiografia simples 
• Localização precisa e distribuição do gás – utiliza-se a “janela pulmonar” 
• Visualização de abcessos, sinais sugestivos de obstrução ou de isquemia 
 
 
 
 
 
Como confirmar se o gás está no espaço intraperitoneal ou retroperitoneal? 
Mudança de decúbito! 
O gás retroperitoneal migra muito pouco e fica confinado nos planos fasciais. 
Imagem 9: TC apresentando grande quantidade de 
ar livre na cavidade (ponta de seta), anteriormente 
ao estômago e ar livre em topografia da bolsa 
omental (seta branca), sugerindo perfuração 
estomacal. 
https://www.researchgate.net/figure/68-year-old-woman-with-perforation-
of-posterior-wall-of-gastric-body-and-this-complicates_fig8_23964378 
9 
 
 
 
 
 
 
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 A videolaparoscopia pode ser útil principalmente nos paciente em unidade 
intensiva onde não há os parâmetros dos sinais e sintomas clínicos. 
4. Tratamento 
A abordagem inicial consiste em medidas de suporte, com monitorização e 
manejo inicial dos casos de hipotensão e choque. A antibioticoterapia de amplo 
espectro pode ser feita antes do tratamento definitivo ou no intra-operatório, podendo 
manter-se posteriormente. 
O tratamento é cirúrgico e objetiva a sutura da perfuração, com ou sem 
epiplonplastia nos casos de úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da área 
comprometida, podendo fazer ressecção com anastomose primária ou com ostomia (na 
impossibilidade de se realizar a anastomose: imunossupressão, desnutrição, infecção). 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
 
1. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 
19.ed. 
2. Lopes AC et al. Abdome agudo: Clínica e Imagem. Atheneu, São Paulo, 2006. Cap. 
5, p. 51-57. 
3. Brunetti A, Scarpelini S. Abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2007; 40 (3): 
358-67. 
4. Feres O, Parra RS. Abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2008; 41 (4): 430-36. 
5. Cahalane MJ et al. Overview of gastrointestinal tract perforation. Uptodate, 
nov/2017. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 
23/09/2018 
 
 
 
 
 
 
 
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