Cuidados com Paciente Cirúrgico (sanar)

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SUMÁRIO
1. Hidratação no paciente cirúrgico ......................... 3
2. Analgesia no paciente cirúrgico .........................13
3. Nutrição no paciente cirúrgico ............................19
4. Cicatrização ................................................................28
Referências bibliográficas ........................................36
3CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
1. HIDRATAÇÃO NO 
PACIENTE CIRÚRGICO
Distribuição de água corporal
A água é um componente essencial 
no funcionamento do organismo, ne-
cessário para muitas das suas funções 
vitais. A quantidade de água no corpo 
humano, designada por água corporal 
total (ACT), varia com a idade, sexo, 
massa muscular e tecido adiposo.
A água corresponde à maior parte 
do peso dos indivíduos. Em um neo-
nato, a água corresponde a cerca de 
75% a 80% do peso. Aos 12 meses 
de idade o teor de água do organismo 
é de 65% e na adolescência alcança 
o valor de 60% no sexo masculino e 
55% no feminino, que se mantém na 
vida adulta. Essa pequena diferença 
se deve à maior quantidade de tecido 
adiposo no organismo feminino, já 
que o tecido adiposo tem um baixo 
teor de água em relação aos múscu-
los e aos órgãos internos.
A água do organismo está distribuída 
em dois grandes compartimentos: o 
intracelular e o extracelular. A água 
do interior das células 55% do total do 
peso do indivíduo, enquanto a água 
do líquido extracelular corresponde 
a 27,5%. O compartimento extrace-
lular corresponde à água do plasma 
sanguíneo (7,5%) e à água do líquido 
intersticial (20%).
Além disso, o nosso organismo tam-
bém tem água nos ossos e cartila-
gens (15%) e no meio transcelular 
(2,5%), que corresponde aos líquidos 
sinovial, peritoneal, pleural, pericárdi-
co, líquor entre outros.
COMPARTIMENTO CORPORAL PORCENTAGEM DE ÁGUA
INTRACELULAR 55%
INTERSTICIAL 20%
OSSO E CARTILAGEM 15%
PLASMA 7,5%
TRANSCELULAR 2,5%
Tabela 1. Distribuição da água corporal
O volume dos líquidos no organismo 
é dinâmico, porém geralmente segue 
o padrão descrito acima. Entender 
como a água se distribui, como ela é 
produzida e quais as perdas diárias é 
de extrema importância para o ma-
nejo de qualquer paciente, especial-
mente o cirúrgico, afinal, devemos 
sempre lembrar que uma cirurgia é 
um trauma programado.
Obviamente, as alterações no volume 
hídrico que ocorrem no pós-operató-
rio vão depender do estado prévio de 
saúde, da sua “performance status”, 
da sua idade e magnitude do proce-
dimento cirúrgico.
4CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Saber o volume e a composição ele-
trolítica dos líquidos digestivos tam-
bém é de extrema importância, afi-
nal é possível o cálculo da média das 
perdas a partir da cirurgia que o pa-
ciente foi submetido, além de se ter 
conhecimento de como manejar o pa-
ciente no pós-operatório. 
SAIBA MAIS! 
Os eletrólitos, quando em uma solução aquosa, comportam-se como íons. Os íons são a me-
nor porção de um elemento químico que conserva as suas propriedades. Os cátions são os 
íons que tem carga elétrica positiva, como o sódio (Na+) e o potássio (K+). Os ânions são os 
íons que tem carga elétrica negativa, como o cloro (Cl-) ou o bicarbonato (HCO3-). O equilí-
brio químico de uma solução significa a existência de igual número de cátions e ânions. Os 
eletrólitos são quantificados em miliequivalentes, que correspondem à milésima parte de um 
equivalente grama, ou simplesmente equivalente. O equivalente de uma substância é a me-
nor porção da substância, capaz de reagir quimicamente e, corresponde ao peso atômico ou 
ao peso molecular, dividido pela valência. Em geral, nos líquidos do organismo, os eletrólitos 
são considerados em termos de miliequivalentes por litro (mEq/L).
VOLUME (24H) SÓDIO (MEQ/L) POTÁSSIO (MEQ/L) CLORETO (MEQ/L)
PRODUÇÃO ENDÓGENA 400mL - - -
URINA 1000-1500mL 60 40 150
SALIVA 1500mL 10 25 10
SUCO GÁSTRICO 2500mL 70 10 100
SUCO PANCREÁTICO 700mL 140 5 70
BILE 600mL 140 5 100
SUCO ENTÉRICO 3000mL 120 30 100
Tabela 2. Volume e composição dos líquidos digestivos
O organismo normal mantém o equi-
líbrio entre o ganho e a perda diária 
de água, regulando a diurese, o suor 
e as perdas insensíveis. Qualquer 
interferência nos mecanismos nor-
mais da regulação, como quando o 
paciente sobre perdas pelo procedi-
mento cirúrgico, pode gerar distúr-
bios do equilíbrio dos líquidos e de 
eletrólitos. 
Soluções para hidratação
Durante expansões volêmicas, repo-
sições volêmicas ou até mesmo du-
rante a circulação extracorpórea, 
a oferta excessiva de líquidos ou de 
eletrólitos, pode romper o equilíbrio e 
produzir complicações. A perda diá-
ria de água corresponde à eliminação 
pela urina, pelas fezes, pela evapora-
ção nos pulmões, durante a respiração 
5CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
e pela formação do suor, dependendo 
da temperatura ambiente e do grau 
de atividade física. 
A perda total diária de um indivíduo 
adulto é de aproximadamente 2.400 
a 2.900mL. O adequado equilíbrio da 
água e dos eletrólitos do organismo 
deve ser lembrado na preparação de 
soluções para hidratação, na escolha 
dos componentes do perfusato e nos 
volumes necessários para esses proce-
dimentos. As soluções devem ter a com-
posição química e a pressão osmótica 
idênticas ou muito próximas ao plasma, 
para minimizar a possibilidade de pro-
duzir distúrbios hídricos e eletrolíticos.
CONCEITO! A circulação extracorpórea 
consiste na substituição temporária das 
funções de órgãos vitais de um paciente, 
como coração e pulmão, quando eles es-
tão inoperantes durante uma complexa 
cirurgia cardíaca, por exemplo. Os circui-
tos da circulação extracorpórea são pre-
enchidos por uma solução de perfusato, 
composto por cristaloides ou coloides, 
de acordo com o hematócrito desejado.
Dessa forma, as soluções utilizadas 
para hidratação podem ser:
Cristaloides: 
São soluções homogêneas de íons 
inorgânicos e pequenas moléculas 
orgânicas dissolvidas em água. Uma 
solução cristaloide pode ser hipotô-
nica, isotônica ou hipertônica.
Coloides: 
São soluções homogêneas não crista-
lina, que consistem em grandes mo-
léculas ou partículas ultramicroscópi-
cas de uma substância dispersa em 
outra. São soluções hipertônicas, que 
mantém um gradiente oncótico den-
tro do intravascular muito importante.
FLUXOGRAMA – CRISTALOIDES X COLOIDES
CRISTALOIDES
SOLUÇÕES ISOTÔNICAS
COLOIDES
SOLUÇÃO PROTEICA
• CLORETO DE SÓDIO 0,9%
• RINGER
• RINGER LACTATO
• PLASMA LYTE
• ALBUMINA
SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS SOLUÇÕES NÃO PROTEICAS
• CLORETO DE SÓDIO 3%
• CLORETO DE SÓDIO 7,5%
• CLORETO DE SÓDIO 10%
• COLETO DE SÓDIO 20%
• DEXTRAN
• GELATINAS
• AMIDO
6CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
A escolha da solução depende da 
situação a qual o paciente se encon-
tra. A vantagem de utilizar soluções 
hipertônicas é a infusão de menor 
volume para o paciente. Com o volu-
me menor conseguimos re-
animar o paciente de forma 
adequada, sem precisar ofertar um 
grande volume de líquido para ele. 
Observe a tabela abaixo e compare as 
diferentes composições eletrolíticas 
das principais soluções de hidratação. 
A solução “Plasma Lyte” é a mais pró-
xima da osmolaridade plasmática.
ELETRÓLITO 
(MEQ/ML)
SF 0,9% RINGER
RINGER 
LACTATO
PLASMA LYTE PLASMA
SÓDIO 154,0 147,5 130,0 140,0 136-145
POTÁSSIO - 4,0 4,0 5,0 3,5-5,0
CÁLCIO - 4,5 3,0 - 4,4-5,2
CLORETO 154,0 156,0 109,0 90,0 98-106
MAGNÉSIO - - - 3,0 1,6-2,4
LACTATO - - 28 - -
ACETATO - - - 27 -
GLUCONATO - - - 23 -
OSMOLARIDADE 309 309 272 294 290-303
pH 5,5-6,2 5,0-7,5 6,0-7,5 7,4 (6,5-8,0) 7,4
Tabela 3. Composição das soluções x plasma
É importante lembrar que todas as 
soluções terão composições diferen-
tes de eletrólitos ou terão micromo-
léculas adicionadas, como o lactato, 
gluconato dentre outros. Com isso, 
cabe ao médico escolher a melhor so-
lução a depender da situação/indica-
ção do paciente.
SAIBA MAIS! 
O ringer lactato é a solução mais utilizada para a reanimação dos pacientes graves, víti-
mas de politraumas, pacientes em choque hemorrágico ou choquepor outras etiologias não 
traumáticas.
Sinais de desidratação
É de extrema importância saber se 
o paciente se encontra desidratado 
e saber reconhecer os sinais de uma 
desidratação é essencial para avaliar 
se o paciente vai precisar de uma ex-
pansão volêmica ou de uma reposi-
ção volêmica.
7CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Expansão volêmica x reposição 
volêmica
Reposição volêmica: 
Corresponde à oferta de fluidos ao 
paciente para realizar uma manuten-
ção na hemodinâmica. A oferta de 
fluidos, nesse caso, é primeiramente 
por via oral.
Ou seja, realizamos reposição volêmi-
ca em pacientes que não apresentam 
instabilidade hemodinâmica ou sinais 
de gravidade, para repor as perdas 
basais ou perdas estimadas.
Expansão volêmica: 
Corresponde à oferta de fluidos rápi-
da para realizar uma manutenção do 
volume intravascular efetivo. A oferta 
de fluidos, nesses casos, é realizada 
por via endovenosa para reanimar o 
paciente. Ou seja, realizamos expan-
são volêmica em pacientes que apre-
sentam instabilidade hemodinâmica 
e/ou sinais de gravidade.
FIGURA 1. SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
TAQUICARDIA / TAQUIPNEIA
OLIGÚRIA
PELE E MUCOSAS SECAS
IRRITABILIDADE
CONFUSÃO MENTAL
HIPOTENSÃO ARTERIAL
8CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
SE LIGA! Em artigos, consensos ou no 
ATLS você pode encontrar a “confusão” 
desses dois termos, pois é comum que 
se utilize o termo “reposição volêmica” 
inclusive quando estamos falando da 
reposição de fluidos em pacientes he-
modinamicamente instáveis.
Hidratação do paciente cirúrgico
Antes de realizar uma cirurgia, a pri-
meira observação que o médico de-
verá fazer é se o paciente apresenta 
sinais de desidratação.
Se o paciente apresentar sinais de 
desidratação, o médico deverá avaliar 
a necessidade da cirurgia. Caso seja 
uma cirurgia de urgência, a hidrata-
ção deverá ser feita no intraoperató-
rio. Essa reposição deverá ser feita 
além da reposição basal (que depen-
de do estado do paciente e do pro-
cedimento realizado), que é feita pelo 
anestesista em qualquer cirurgia.
Caso não seja uma cirurgia de urgên-
cia, seja uma cirurgia eletiva, a reposi-
ção deverá ser feita antes da cirurgia, 
preparando o paciente para ele ir ao 
centro cirúrgico hidratado.
Se o paciente não apresentar sinais 
de desidratação, o médico deverá 
apenas calcular o volume para a ve-
nóclise de manutenção em decorrên-
cia do jejum. Observe a tabela abaixo 
FLUXOGRAMA – REPOSIÇÃO VOLÊMICA X EXPANSÃO VOLÊMICA
REPOSIÇÃO 
VOLÊMICA
SEM SINAL DE GRAVIDADE
EXPANSÃO 
VOLÊMICA
COM SINAL DE GRAVIDADE
QUANDO FAZER? QUANDO FAZER?
DESIDRATAÇÃO
TIPO DE CIRURGIA
PERDAS NO PÓS-OPERATÓRIO 
(DRENOS, COMPLICAÇÕES)
JEJUM ACIMA DE 6-8 HORAS 
NO PRÉ-OPERATÓRIO
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
ALTERAÇÕES NO ESTADO MENTAL
OLIGÚRIA
ACIDOSE LÁTICA
9CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
para saber como calcular o volume, 
quantidade de calorias e eletrólitos 
que deverão ser ofertados para o pa-
ciente em uma venóclise de jejum.
COMPONENTES PARA 
MANUTENÇÃO EM 24 HORAS
ÁGUA 2000 a 2500 (35mL/kg/dia)
GLICOSE 100g (400Kcal)
SÓDIO 1 a 2mEq/kg/dia (70-140mEq/dia)
POTÁSSIO 0,5 a 1mEq/kg/dia (35-70mEq/dia)
Tabela 4. Venóclise de manutenção no jejum
Após observar o paciente no pré-
-operatório e verificar a necessidade 
de hidratação, partimos para o intra-
operatório, onde a necessidade de hi-
dratação será de maior responsabili-
dade do anestesista.
SE LIGA! Perceba que na frase acima 
foi dito que a responsabilidade da hidra-
tação do paciente é maior para o anes-
tesista e não exclusiva do anestesista. 
A cirurgia é realizada em equipe e toda 
a equipe cirúrgica deverá debater para 
identificar possíveis perdas maiores do 
que o previsto e, assim, manter o pa-
ciente hemodinamicamente estável.
A avaliação da hidratação no intra-
operatório leva em consideração:
• O planejamento do tempo cirúrgico;
• A avaliação do risco de 
sangramento;
• A avaliação de doenças prévias do 
paciente;
• A boa hidratação no pré-operatório;
• Perdas insensíveis no 
intraoperatório.
A hidratação no pós-operatório cor-
responde ao manejo do paciente na 
enfermaria ou UTI e deve-se levar 
em consideração o tipo e duração 
da cirurgia, a estimativa de perda de 
fluidos diária (dreno, terceiro espa-
ço, perdas insensíveis), se existem 
complicações e a perda de fluidos 
por causa das complicações (fístulas, 
seromas, hematomas) e se o pacien-
te está com alguma ostomia (e per-
das por essas ostomias). Importante 
lembrar que todos os dados devem 
ser medidos diariamente anotados 
em prontuário. O mapa abaixo mos-
tra alguns parâmetros de perdas por 
drenos e fístulas.
10CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Nas cirurgias que envolvem ostomias, 
o paciente deverá ser avaliado desde 
o intraoperatório até o pós operatório, 
verificando a evolução dessa ostomia.
O tipo de ostomia também é de ex-
trema importância, pois as perdas 
variam muito entre uma ileostomia, 
jejunostomia ou colostomia, sendo 
que todas podem ser proximais ou 
terminais. Apenas com a localização 
da ostomia o médico consegue ava-
liar o tipo de dejeção esperada atra-
vés dela e consegue também calcular 
a perda de líquido.
FLUXOGRAMA – PERDAS NO PÓS-OPERATÓRIO
DRENOS EXCEDENDO 400mL EM 8h (>50mL/hora)
AVALIAR O PACIENTE 
PARA VOLUME DE REPOSIÇÃO
FÍSTULAS ALTO DÉBITO (>500mL/24h)BAIXO DÉBITO (<200mL/24h)
AVALIAR O PACIENTE PARA 
VOLUME DE REPOSIÇÃO DE 
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
SAIBA MAIS! 
O paciente com ostomia é um paciente com alto risco para desidratação (especialmente nas 
ostomias altas), pois o fluido não passará por todo o trato gastrointestinal, dificultando ou im-
pedindo a absorção de líquido.
11CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
FLUXOGRAMA – HIDRATAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO
HIDRATAÇÃO
SINAIS DE 
DESIDRATAÇÃO?SIM
PRÉ-OPERATÓRIO
NÃO
CIRURGIA DE 
URGÊNCIA?
HIDRATAÇÃO DE 
MANUTENÇÃOSIM NÃO
HIDRATAÇÃO NO 
INTRAOPERATÓRIO
REPOSIÇÃO ANTES 
DA CIRURGIA
A AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO DEVE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO:
• PLANEJAMENTO DO TEMPO CIRÚRGICO
• AVALIAÇÃO DO RISCO DE SANGRAMENTO
• AVALIAÇÃO DE DOENÇAS PRÉVIAS DO PACIENTE
• BOA HIDRATAÇÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO
• PERDAS INSENSÍVEIS NO INTRAOPERATÓRIO
LEVAR EM CONSIDERAÇÃO A PERDA DE FLUIDOS EM DECORRÊNCIA DE:
• TIPO E DURAÇÃO DA CIRURGIA
• DRENO
• PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO
• PERDAS INSENSÍVEIS
• COMPLICAÇÕES (FÍSTULAS, SEROMAS, HEMATOMAS)
• OSTOMIAS
INTRAOPERATÓRIO
PÓS-OPERATÓRIO
12CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Vias de administração da 
reposição hídrica
A reposição volêmica deverá ser reali-
zada idealmente pela via oral sempre 
que o paciente puder receber fluidos, 
alimentos ou medicamentos através 
dessa via. Entretanto, caso não seja 
possível introduzir todo o volume 
hídrico por via oral, poderá ser com-
plementado pela via enteral (prefe-
rencialmente) ou parenteral.
A via de administração da expansão 
volêmica é a parenteral, por essa ser 
uma fluidoterapia, agressiva, onde se 
precisa restaurar o volume intravascu-
lar efetivo rapidamente/agudamente.
SAIBA MAIS! 
A FLUIDOTERAPIA DEVERÁ SER RESTRITIVA OU LIBERAL?
Estudo Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery, do ano de 
2018, comparou 2983 pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte, divididos 
em dois grupos: fluidoterapia restritiva e fluidoterapia liberal. Complicações foram avaliadas. 
Pacientes com fluidoterapia liberal tiveram menos lesão renal aguda. Não houve diferença 
em complicações (por exemplo: edema agudo de pulmão). Na fluidoterapia liberal, o paciente 
recebia o dobro do volume no intraoperatório e pós-operatório. Nesses casos, os pacientes 
ficaram mais protegidos de uma lesão renal aguda no pós-operatório. Com isso, é importante 
salientar que deve-se ofertar ao paciente um volume hídrico de forma adequada, calculada e 
consciente.
Projeto acerto
O projeto acerto é um projeto de ex-
trema importância que vem mudando 
como enxergar o paciente no pós-
-operatório, não somente na parte de 
hidratação, mas em todos os aspec-tos, tendo como mnemônico: 
ACELERAÇÃO DA
RECUPERAÇÃO
TOTAL
PÓS-OPERATÓRIA
Ele busca, referente à hidratação:
• Evitar períodos superiores a 6 ho-
ras de jejum;
• Evitar reposição volêmica ex-
cessiva no intraoperatório e no 
pós-operatório;
• Ingestão oral assim que se recupe-
rar da anestesia;
• Considerar sempre hidratação oral 
em vez de intravenosa.
13CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
2. ANALGESIA NO 
PACIENTE CIRÚRGICO
O tratamento da dor no perioperató-
rio é de extrema importância para que 
o paciente fique confortável e tenha 
uma melhora mais rápida da cirurgia. 
O alívio da dor no pré-operatório é 
importante especialmente se o pa-
ciente apresentar alguma condição 
que já o cause dor ou que o deixe sus-
cetível a sentir mais dor, pois auxilia 
na diminuição da liberação de cateco-
laminas e da resposta inflamatória.
No pós-operatório, a analgesia di-
minui a ocorrência de complica-
ções. Ou seja, lidar com a analgesia 
irá influenciar em toda a recupera-
ção de um paciente possivelmente 
debilitado.
Para tal, o paciente deve ser avaliado 
e reavaliado constantemente, para se 
saber se os medicamentos que estão 
sendo prescritos estão adequados e 
se o tratamento não-medicamento-
so está sendo feito. Esse tratamento 
deve seguir as orientações da Orga-
nização Mundial da Saúde (OMS), que 
consiste na analgesia escalonada e 
ser individualizada, já que a dor é um 
sintoma individualizado. Um mesmo 
estímulo pode causar uma sensação 
dolorosa completamente diferente 
em uma pessoa em relação à outra.
PROJETO ACERTO
ÍLEO ADINÂMICO
PERIGO!
EXCESSO DE FLUIDOS 
ENDOVENOSOS 
E SÓDIO NO 
PERIOPERATÓRIO
ACIDOSE 
HIPERCLORÊMICA
TAQUIARRITIMIAS
SOBRECARGA DE 
SÓDIO DE 700mmoL 
GANHO DE PESO 
DE 3 A 6kg
MAIOR PERMANÊNCIA 
HOSPITALAR
EDEMA PULMONAR 
PÓS-OPERATÓRIO RISCO DE IMOS E ÓBITO
RETENÇÃO HÍDRICA 
DE 7L OU MAIS
FONTE: WWW.PERIOP.COM.BR
14CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Avaliação da dor no período 
perioperatório
Avaliação clínica
O paciente deverá ser avaliado com 
relação aos sinais e sintomas, carac-
terizar a dor em todos os aspectos: 
como é a dor, localização, a duração 
da dor, fatores desencadeantes, fato-
res de melhora, de piora, a duração e 
a progressão.
O exame físico deverá ser feito tam-
bém para complementar a caracte-
rização da dor. No caso do paciente 
cirúrgico, o médico deverá já idealizar 
o tipo e tamanho da incisão cirúrgica, 
para se ter uma ideia da quantidade 
de analgesia que deverá ser prescrita 
para esse paciente.
Para se prescrever a analgesia, o 
tipo da cirurgia precisa ser levado em 
consideração. Cirurgias de emergên-
cia, onde o paciente já apresenta um 
grande processo inflamatório terão 
um estímulo álgico maior para o 
paciente do que cirurgias eletivas. 
Ou então cirurgias de grande porte e 
cirurgias abertas ocasionarão mais 
dores ao paciente no pós-opera-
tório do que pequenas cirurgias ou 
cirurgias laparoscópicas. Além disso, 
caso o paciente saia com algum dis-
positivo, como drenos ou cateteres, a 
analgesia prescrita também deverá 
levar isso em consideração.
O médico responsável do pacien-
te deverá ter bastante atenção com 
os cuidados pós-operatórios, como 
quando ele poderá deambular ou o 
tipo de decúbito que ele deverá fazer 
para diminuir a dor na lesão cirúrgica
Escala visual de avaliação da dor
A Escala Visual consiste numa li-
nha horizontal, com 10 centímetros 
de comprimento, que tem assinala-
da numa extremidade a classifica-
ção “leve” e na outra a classificação 
“intensa”.
Essa escala de avaliação da dor deve 
ser realizada com pacientes lúcidos 
e orientados, que possuam a condi-
ção e estado adequado para realizar 
a marcação, pois somente dessa for-
ma será possível tratar a dor de forma 
eficaz.
O profissional de saúde explica ao 
paciente a escala numérica de ava-
liação da dor de modo que a nota 0 
(zero) significa que o paciente não 
sente nenhuma dor e a nota 10 sig-
nifica dor em seu nível máximo. O 
paciente deverá fazer uma marcação 
no ponto que representa a intensida-
de da sua dor. Após isso, mede-se em 
centímetros a distância entre o início 
da linha (que corresponde a zero) e 
o local assinalado, obtendo-se uma 
classificação numérica.
A avaliação da dor e o registo da sua 
intensidade é responsabilidade do 
profissional de saúde que está pres-
tando a assistência ao paciente.
15CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Essa avaliação tem que ser feita de 
forma contínua e regular, juntamen-
te com os demais sinais vitais, como 
por exemplo: temperatura, frequên-
cia cardíaca, frequência respiratória 
e pressão arterial, com o objetivo de 
otimizar o cuidado e melhorar a qua-
lidade de vida do paciente. Essa es-
cala auxilia o profissional e o paciente 
a acompanhar sua melhora de acordo 
com a conduta analgésica tomada.
Escala de FLACC
A escala de avaliação de dor FLACC 
foi desenvolvida em 1997, com base 
em parâmetros comportamentais, 
destinada à utilização dos profis-
sionais da saúde, visando contribuir 
para a prática clínica na avaliação da 
dor em crianças não verbais ou com 
prejuízo da fala, impedidas de relatar 
sua dor.
A partir de 2002, os autores da es-
cala FLACC fizerem modificações 
nos descritores de avaliação, a fim de 
adequá-la ao atendimento de crian-
ças com comprometimento cognitivo, 
na faixa etária entre 4 e 19 anos. In-
titulando-a FLACC revised (FLACCr), 
os autores também alteraram e am-
pliaram para quatro orientações de 
aplicação da escala.
A FLACCr apresenta cinco categorias 
de avaliação, com escores somados 
que variam entre zero e dez. A auto-
ra classificou os escores da seguin-
te forma: dor leve (zero a três), dor 
moderada (quatro a seis) e dor in-
tensa (sete a dez).
16CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
FLUXOGRAMA – AVALIAÇÃO DA DOR
AVALIAÇÃO CLÍNICA
LEVE
NÃO INTERFERE NAS 
ATIVIDADES DIÁRIAS
CATEGORIAS
PONTUAÇÃO
0 1 2
FACE
NENHUMA 
EXPRESSÃO 
ESPECIAL OU 
SORRISO
CARETAS OU 
SOBRANCELHAS 
FRANZIDAS DE 
VEZ EM QUANDO, 
INTROVERSÃO, 
DESINTERESSE
TREMOR 
FREQUENTE 
DO QUEIXO, 
MANDÍBULAS 
CERRADAS
PERNAS NORMAIS OU RELAXADAS
INQUIETAS, 
AGITADAS, 
TENSAS
CHOTANDO OU 
ESTICADAS
ATIVIDADE
QUIETA, NA 
POSIÇÃO NORMAL, 
MOVENDO-SE 
FACILMENTE
CONTORCENDO- 
SE, MOVENDO-SE 
PARA FRENTE E 
PARA TRÁS
CURVADA, 
RÍGIDA OU COM 
MOVIMENTOS 
BRUSCOS
CHORO
SEM CHORO, 
ACORDADA OU 
DORMINDO
GEMIDOS OU 
CHORAMINGOS; 
QUEIXA 
OCASIONAL
CHORO 
CONTINUADO, 
GRITO OU SOLUÇO, 
QUEIXA COM 
FREQUÊNCIA
CONSOLA-
BILIDADE
SATISFEITA, 
RELAXADA
CONSOLADA POR 
TOQUES, ABRAÇOS 
OU CONVERSAS 
OCASIONAIS, PODE 
SER DISTRAÍDA
DIFÍCIL DE 
CONSOLAR OU 
CONFORTAR
MODERADA
INTERFERE NAS 
ATIVIDADES, MAS 
NÃO INCAPACITA
INTENSA
INCAPACITA PARA AS 
ATIVIDADES DIÁRIAS
SINAIS E 
SINTOMAS
EXAME 
FÍSICO
INCISÕES E 
DISPOSITIVOS
TIPO DE 
CIRURGIA
CUIDADOS 
NO PÓS-
OPERATÓRIO
DRENOS
CATETERES
ESCALA VISUAL ESCALA DE FLACC
AVALIAÇÃO DA DOR
FONTE:
ESCALA VISUAL: https://enfermagemflorence.com.br/escalas-
de-avaliacao-da-dor-em-uti/ ESCALA DE FLACC: Bussotti et 
al. Adaptação cultural para o português do Brasil da escala de 
avaliação de dor Face, Legs, Activity, Cry, Consolability revised 
(FLACCr). Rev. Latino-Am. Enfermagem vol 23 no. 4 Ribeirão 
Preto july/Aug. 2015.
17CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Tratamento não medicamentoso
As orientações ao paciente são a 
base para o tratamento não medica-
mentoso. As vezes o simples fato de 
dizer ao paciente para ele não mani-
pular um dreno torácico, por exemplo, 
faz com que ele não retire o dreno 
acidentalmente e tenha mais dor no 
pós-operatório.
SE LIGA! O médico deverá reservar um 
tempo para conversar com o paciente! 
Muitas vezes o médico estará lidando 
com pacientes que não têm noção do 
que fazer e o que pode parecer lógico 
para alguém, como não deitar sobre a 
incisão cirúrgica, pode ser algo básico 
para outra pessoa.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso é rea-
lizado a partir da Escada Analgésica 
da OMS, que irá depender do estímu-
lo álgicoque o paciente vai ter. Pa-
cientes com estímulos álgicos muito 
grandes terão uma tendência a ter 
dores mais fortes e, por isso, preci-
sarão de medicamentos mais fortes 
para realizar a analgesia. Observe a 
imagem abaixo com atenção:
 ANALGESIA ESCALONADA
DOR FORTE
NÃO-OPIOIDES
DIPIRONA, PARACETAMOL, 
ANTI-INFLAMATÓRIOS 
NÃO ESTEROIDES
+ ADJUVANTES
OPIOIDES FRACOS
TRAMADOL, CODEÍNA
+/- NÃO-OPIOIDES
+ ADJUVANTES
OPIOIDES FORTES
MORFINA, METADONA, 
FENTANIL, OXICODONA
+/- NÃO-OPIOIDES
+ ADJUVANTES
DOR MODERADA
DOR FRACA
FONTE: DIRETRIZ DE TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO DA DOR. Hospital Israelita Albert Einstein.
Para os pacientes que apresentam 
dores subagudas ou crônicas, deve-
rão ser prescritos, além do analgé-
sico, os adjuvantes. Observe que na 
escala da dor, em todos os níveis de 
dor, existe a prescrição de adjuvantes, 
que são medicamentos que não pos-
suem função analgésica por natureza, 
18CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
mas que conseguem modular a dor 
de alguma forma, seja na terminação 
nervosa, na chegada na medula ou 
no sistema nervoso central.
ADJUVANTES
AMITRIPTILINA / NORTRIPTILINA
VENLAFAXINA
HALOPERIDOL
CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
PREGABALINA
BACLOFENO
CICLOBENZAPRINA
FLUOXETINA
Tabela 5. Adjuvantes
Princípios da escada analgésica da 
oms
• DOR AGUDA: Iniciar pelos de-
graus 2 e 3. A partir do momen-
to que o paciente vai melhorando 
da dor, deve-se descer o nível do 
degrau.
• DOR CRÔNICA: Iniciar pelo de-
grau 1 + adjuvante. A partir do 
momento, o médico observa a 
evolução do paciente, até que ele 
não apresente mais dor.
• VIA PREFERENCIAL: Via oral.
• POSOLOGIA:
◊ Intervalos fixos, para que os 
pacientes não apresentem 
mais dor;
◊ Doses progressivas;
◊ Antes de se aumentar a dose 
de um medicamento, o médico 
deverá realizar a associação 
de medicamentos, tendo em 
vista que alguns deles atuam 
potencializando o efeito de 
outros;
◊ Apenas um medicamento de 
cada categoria por vez. 
• DOSE CORRETA: Menor dose 
analgésica necessária com menos 
efeitos adversos.
Cuidado com os opioides
O médico não deverá ter medo de 
prescrever opioides, porém é neces-
sário ter cuidado e atenção! Efeitos 
adversos, como tolerância, abstinên-
cia (dependência física), vício (depen-
dência psicológica), sedação (cuidado 
para o paciente não evoluir para in-
suficiência respiratória), constipação, 
náuseas e vômitos, retenção uriná-
ria, deverão ser monitorados. Para 
a retirada do medicamento opioide, 
o médico deverá realizar o desmame, 
para evitar efeitos indesejados, como 
a abstinência e o vício.
SE LIGA! A classe de medicamentos do 
Fentanil é a que apresenta mais efeitos 
depressores do sistema cardiovascular, 
como bradicardia e hipotensão.
19CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
3. NUTRIÇÃO NO 
PACIENTE CIRÚRGICO
Avaliação nutricional
A avaliação clínica é a primeira coisa 
que deve ser feita em um paciente 
cirúrgico, como discutimos anterior-
mente. E nessa avaliação clínica, o 
estado nutricional do paciente deverá 
ser questionado.
A anamnese e o exame físico deve-
rão ser completos, buscando sinais 
de desnutrição, buscando antece-
dentes médicos que possam reforçar 
a ideia de desnutrição ou até cirurgias 
e comorbidades que possam ser um 
risco para o status nutricional desse 
paciente. A performance status do 
paciente deverá ser avaliado, visando 
a capacidade funcional do paciente.
SAIBA MAIS! 
A Escala de Status de Desempenho – ECOG, ou Performance Status, avalia determinados 
critérios para medir como a doença afeta as habilidades de vida diária do paciente. Ela des-
creve o nível de funcionamento de um paciente em termos de sua capacidade de cuidar de si 
mesmo, de suas atividades diárias e de sua capacidade física. A escala foi desenvolvida pelo 
Grupo de Oncologia Cooperativa Oriental (ECOG), publicada em 1982.
Figura 4. Escala de performance – ECOG. Fonte: http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/
temp/ESCALAS_DE_PERFORMANCE_DR_CABRAL.pdf
Além disso, o médico deverá solicitar 
e avaliar os exames complementares 
que sejam pertinentes à avaliação 
nutricional, como hemograma, perfil 
de ferro, proteínas, função hepática 
dentre outros.
20CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Diagnóstico de desnutrição
APRESENTAR DOIS OU 
MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS
ALIMENTAÇÃO INSUFICIENTE
PERDA DE PESO
PERDA DE MASSA MUSCULAR
PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEA
EDEMA LOCALIZADO OU GENERALIZADO
STATUS FUNCIONAL DIMINUÍDO
Tabela 5. Critérios diagnósticos de desnutrição. Fonte: 
Academy of Nutrition and Dietetics American Society 
for Parenteral and Enteral Nutrition: identification and 
documentation of adult malnutrition (undernutrition).
Consequências da desnutrição em 
cirurgia
Pacientes desnutridos apresentam 
maiores chances de desenvolver, no 
pós-operatório, infecção do sítio ci-
rúrgico (pela imunidade alterada) e 
cicatrização deficiente, com maio-
res chances de deiscência de ferida/
anastomoses e hérnias incisionais.
Além disso, esses pacientes têm 
maiores chances de desenvolverem 
úlceras por pressão e também têm 
um aumento das bactérias do trato 
gastrointestinal, o que acarreta um 
risco aumentado de translocação 
bacteriana. Não somente a desnu-
trição, mas também o retardo na in-
trodução da dieta, seja por via oral ou 
enteral, aumenta o risco de prolifera-
ção e translocação bacteriana do tra-
to gastrointestinal.
Intervenções nutricionais
Após o diagnóstico de desnutrição 
ou de risco nutricional, o médico de-
verá realizar então a intervenção nu-
tricional. A introdução da dieta deve-
rá ser feita, sempre que possível pela 
via oral. Caso seja necessária a com-
plementação da dieta (ou eventual-
mente sua substituição), outras vias 
deverão ser utilizadas. O mapa abai-
xo mostra como deverá ser realizada 
a intervenção nutricional.
21CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
FLUXOGRAMA – INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
GRANDE VARIEDADE DE SUPLEMENTOS DISPONÍVEIS
PADRÃO: FORNECEM EM MÉDIA 300kcal POR PORÇÃO, 
12g DE PROTEÍNA, POLIVITAMINAS E MINERAIS
HIPERPROTEICOS: INDICADOS PARA PACIENTES COM FERIDAS E MALIGNIDADES
PRÉ-CURTIDOS E PUDINS: INDICADOS PARA PACIENTES 
COM DISFAGIA E DOENÇAS NEUROLÓGICAS
DESNUTRIÇÃO 
OU NUTRIÇÃO 
INADEQUADA
SUPLEMENTAÇÃO 
ORAL
FORMA GÁSTRICA OU PÓS-PILÓRICA
MANTEM A FUNÇÃO DA BARREIRA MUCOSA
O ACESSO POR SONDA OU POR VIA CIRÚRGICA/PERCUTÂNEA
FORMULAÇÕES PADRÕES OU ALIMENTOS PROCESSADOS
PADRÃO: ISOTÔNICO, PROTEÍNAS INTACTAS, 
CARBOIDRATOS SIMPLES E COMPLEXOS
CONCENTRADA: HIPEROSMOLAR, NECESSIDADE DE DIMINUIR VOLUME
PRÉ-DIGERIDA: PROTEÍNAS HIDROLISADAS E CARBOIDRATOS SIMPLES
É UMA DIETA HIPEROSMOLAR, OFERECIDA 
EXCLUSIVAMENTE POR VIA INTRAVENOSA
O ACESSO É FEITO POR CATETER VENOSO CENTRAL OU, 
CASO DILUÍDA, POR VIA PERIFÉRICA (EXCEÇÃO)
ENTERAL
PARENTERAL
22CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Suplementação oral
Existem diversos tipos de suplemen-
tos orais, sendo que a maioria deles 
fornece, em média, 300kcal por por-
ção, 12g de proteína, polivitaminas 
e minerais. Além dos formulados de 
suplementação oral padrão, também 
existem os suplementos orais hiper-
proteicos, indicados para pacientes 
com feridas e malignidades; os suple-
mentos pré-curtidos e pudins, indi-
cados para pacientes com disfagia e 
doenças neurológicas.
Enteral
A nutrição enteral poderá administra-
da de forma gástrica ou pós-pilóri-
ca. Ela tem a vantagem de manter a 
função da barreira mucosa. O acesso 
da nutrição enteral é por sonda (por 
exemplo nasogástrica) ou por via ci-
rúrgica/percutânea (por exemplo jeju-
nostomia ou ileostomia).
As formulações padrões podem ser 
ofertadas aos pacientes ou os ali-
mentos que seriam ofertados por via 
oral podem ser processados (proces-
sador/liquidificador) e ofertados pela 
sonda. A formulação padrão é aquela 
que o paciente irá utilizar as suas pró-
prias enzimas para digerir o alimen-
to. Ela é isotônica, apresenta as pro-
teínas intactas, além de carboidratos 
simples e complexos.
A formulação concentrada é utilizada 
quando énecessária a restrição de 
volume para o paciente, sendo que 
ela é levemente hiperosmolar. Caso 
o paciente apresente alguma dificul-
dade na digestão de alimentos ou 
não tolere a nutrição enteral padrão, 
as formulações pré-digeridas podem 
ser ofertadas. Nessa formulação as 
proteínas se encontram hidrolisadas 
e existe apenas a presença de carboi-
dratos simples.
Pacientes em dieta enteral podem 
apresentar diarreia (muitas vezes 
diarreia osmótica), complicações me-
tabólicas (alteração de glicemia, trigli-
cérides, alterações hepáticas), com-
plicações mecânicas (obstrução da 
sonda, por exemplo) ou infecções do 
acesso.
SE LIGA! Quando mais próxima da dieta 
oral – padrão – o paciente receber, me-
lhor para a recuperação e nutrição dele.
23CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
FLUXOGRAMA – VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO ENTERAL
FONTE: http://www.minutoenfermagem.com.br/ 
postagens/2015/06/24/sondagem-nasogastrica/
NUTRIÇÃO 
ENTERAL
PÓS-PILÓRICO
SONDA NASODUODENAL
GÁSTRICO
SONDA NASOJEJUNAL
SONDA VIA 
JEJUNOSTOMIA CIRÚRGICA
SONDA OROGÁSTRICA
SONDA NASOGÁSTRICA
SONDA VIA GASTROSTOMIA 
CIRÚRGICA OU ENDOSCÓPICA 
POR PUNÇÃO
INCAPACIDADE PROLONGADA 
DE ALIMENTAÇÃO GÁSTRICA
24CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Parenteral
A nutrição parenteral é realizada ex-
clusivamente por via intravenosa, 
feita por um cateter central, prefe-
rencialmente jugular ou subclávia (hi-
perosmolar), ou por via periférica, se 
for diluída. Para se realizar uma die-
ta parenteral, é necessário avaliar as 
indicações. O mapa abaixo mostra 
como o médico deve proceder ao in-
dicar uma nutrição parenteral.
Pacientes em dieta parenteral correm 
o risco de ter graves complicações, 
especialmente relacionadas com in-
fecção, já que a dieta é feita por aces-
so venoso central. Além disso, o pa-
ciente pode apresentar complicações 
metabólicas (hiperglicemia, distúr-
bios hidroeletrolíticos, síndrome da 
realimentação, disfunção hepática) e 
complicações referentes ao acesso 
venoso (pneumotórax, lesão vascular, 
arritmia, embolia gasosa).
FLUXOGRAMA – NUTRIÇÃO PARENTERAL
AVALIAR INDICAÇÕES E 
CONTRAINDICAÇÕES
NUTRIÇÃO 
PARENTERAL
ACESSO CENTRAL PRESCRIÇÃO MONITORAMENTO RETIRADA DA DIETA
INDICAÇÕES
ESVAZIAMENTO 
GÁSTRICO RETARDADO
FALHA NA ANASTOMOSE 
GASTROINTESTINAL
ÍLEO PARALÍTICO / 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA
FÍSTULAS 
GASTROINTESTINAIS
COMPLICAÇÕES DA SONDA 
DE ALIMENTAÇÃO
CONTRA INDICAÇÕES
INSTABILIDADE 
HEMODINÂMICA
CAPACIDADE DE 
RECEBER ALIMENTAÇÃO 
ORAL E/OU ENTERAL
DURAÇÃO PREVISTA DO 
JEJUM INFERIOR A 5 DIAS
DOENÇA TERMINAL
CONTROLE 
DO VOLUME 
DE LIQUIDOS, 
ELETRÓLITOS, 
GLICOSE, CÁLCIO, 
MAGNÉSIO E 
FÓSFORO – 1x/dia
AMINOTRANSFERA-
SES, BILIRRUBINA E 
TRIGLICERÍDEOS – 
1x/SEMANA
NA INDICAÇÃO DA 
DIETA PARENTERAL, 
O MÉDICO TAMBÉM 
DEVERÁ TER UM 
PLANEJAMENTO DE 
DESMAME DA DIETA
CATETER
LOCAL DE 
PUNÇÃO
TOTAL
PARCIAL
25CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Suporte nutricional 
pré-operatório
O planejamento nutricional é uma das 
etapas mais importantes que antece-
dem a cirurgia, pois um paciente des-
nutrido, como visto anteriormente, 
apresenta maiores chances de com-
plicações. Nele deverá ser analisado 
o tipo de cirurgia e a necessidade de 
jejum prolongado, tendo em vista que 
esses fatores influenciam diretamen-
te na recuperação do paciente.
O suporte nutricional deverá ser feito 
em pacientes com desnutrição, sem a 
necessidade de ser uma desnutrição 
severa, já que o paciente desnutrido 
não deverá ser operado, exceto se for 
uma cirurgia de emergência.
A nutrição oral deverá ser sempre a 
preferencial. A nutrição parenteral 
apresenta maior risco de complica-
ções para o paciente e ela deverá ser 
utilizada apenas como complementa-
ção da nutrição ou em casos onde o 
paciente não tolera a nutrição oral e 
tão pouco a enteral.
Suporte nutricional 
pós-operatório
Na avaliação nutricional, que teve iní-
cio antes da cirurgia, o médico res-
ponsável pelo paciente deverá pro-
gramar o retorno das funções do trato 
gastrointestinal. 
FLUXOGRAMA – RETORNO DAS FUNÇÕES DO TGI
ORAL
RETORNO 
DAS FUNÇÕES 
DO TGI
ENTERAL PROVISÓRIA
ATÉ O PACIENTE 
VOLTAR A TER 
TRÂNSITO INTESTINAL
A DEPENDER 
DA CIRURGIA
INDICAR NUTRIÇÃO 
PARENTERAL
HORAS / DIAS >7 A 10 DIAS
26CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Imunonutrição
A dieta imunomoduladora ganhou for-
ça nos últimos tempos com a prescri-
ção de suplementos enterais ou paren-
terais com arginina, glutamina, ácidos 
graxos essenciais (principalmente 
de cadeias médias), que modulam a 
imunidade do paciente no pré-opera-
tório, para ele chegar na cirurgia com 
um status melhor, sendo assim, reduzir 
os riscos de complicações referentes à 
desnutrição.
A principal indicação da dieta imuno-
moduladora são os pacientes desnu-
tridos e pacientes oncológicos, tendo 
em vista o caráter consumptivo da 
doença. A imunonutrição traz redu-
ção nas complicações infecciosas e 
no tempo de internação, além de di-
minuir o risco de deiscências (de feri-
da e de anastomoses) e má cicatriza-
ção (fístulas e hérnias incisionais).
SAIBA MAIS! 
PROBIÓTICOS E SIMBIÓTICOS. São substâncias que estimulam o crescimento e a função 
de micro-organismos intestinais benéficos. Essas bactérias (benéficas, próprias do TGI) ofer-
tadas ao paciente dificultam o crescimento e desenvolvimento de bactérias patogênicas ao 
organismo. Esses suplementos podem ser administrados no pré-operatório ou no pós-opera-
tório, pelas vias enteral ou oral (idealmente no pré-operatório e por via oral). Seus benefícios 
são a diminuição do risco de infecção do sítio cirúrgico e diminuição do tempo para retorno do 
trânsito intestinal.
Taxa metabólica basal
Para se calcular a quantidade de ca-
lorias que deverá ser ofertada ao 
paciente, é necessário fazer uso da 
fórmula de Harris-Benedict:
FLUXOGRAMA – TAXA METABÓLICA BASAL
66,5 + (13,7 X PESO) + 
(5,0 X ALTURA) – (6,8 X IDADE)
665 + (9,6 X PESO) + 
(1,8 X ALTURA) – (4,7 X IDADE)
HOMENS MULHERES
FÓRMULA DE HARRIS-BENEDICT
27CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Não é necessário gravar a fórmula, pois 
atualmente existem aplicativos que 
fornecem a fórmula, precisando ape-
nas adicionar as variáveis. Além disso, 
é necessário levar em consideração o 
fator atividade física e as necessida-
des específicas de cada paciente.
Projeto acerto
Como dito anteriormente, quando fa-
lamos em hidratação do paciente ci-
rúrgico, o Projeto ACERTO é um pro-
jeto que visa a:
ACELERAÇÃO DA
RECUPERAÇÃO
TOTAL
PÓS-OPERATÓRIA
As diretrizes nutricionais do proje-
to são: 
• Evitar períodos superiores a 6 ho-
ras de jejum;
• Evitar reposição volêmica excessi-
va no intra e no pós-operatório;
• Ingestão oral assim que se recupe-
rar da anestesia;
• Considerar sempre hidratação e 
nutrição oral em vez da intravenosa;
• Avaliação nutricional nas primeiras 
24 horas;
• Intervenção nutricional:
◊ 5-7 dias antes da cirurgia
◊ Em pacientes desnutridos: 14 
dias antes
• Nutrição enteral ou parenteral ape-
nas em desnutridos graves;
• Antibiótico-profilaxia;
• Uso restrito de sonda nasogástrica 
e drenos abdominais.
PROJETO ACERTO
↓ A FASE CATABÓLICA 
PÓS-TRAUMA
ALTA PO 
MAIS PRECOCE
↓ COMPLICAÇÕES 
SÉPTICAS NO PO
MELHORAR A 
CICATRIZAÇÃO
MELHORAR A 
FUNÇÃO IMUNE
MANTER A IMUNIDADE 
DA MUCOSA DO TGI
↓ O PERÍODO DE ÍLEO
↓ O BALANÇO 
NITROGENADO 
NEGATIVO
FONTE: WWW.PERIOP.COM.BR
BENEFÍCIOS
↓ A TRANSLOCAÇÃO 
BACTERIANA
28CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
4. CICATRIZAÇÃO
A cicatrização é um processo imu-
nocelular e bioquímico complexo que 
objetiva reestabelecer a integridade 
tecidual. Os mesmos eventos ocor-
rem em todo processo de cicatrização 
independentemente do tipo de tecido 
ou de lesão tecidual.
Qualquer processo que cause uma 
lesão terá dois caminhos para seguir: 
ou o da regeneração tecidual ou da 
formação de cicatriz.
Reparo de fe ridas ◊ esforço dos teci-
dos para restaurar função e estrutu-
ras normais após o 
Regeneração tecidual:
Restauração perfeita da arquitetura 
do tecido semformação de cicatriz.
Formação de cicatriz:
Esforço dos tecidos para restaurar a 
função e estruturas normais após o 
trauma, reestabelecendo barreiras à 
perda de líquido e infecção, reestabe-
lecendo o fluxo sanguíneo e linfático e 
restaurando a integridade mecânica. 
O reparo minucioso pode ser preju-
dicado pela urgência do estabeleci-
mento da função.
SE LIGA! A maioria dos processos de re-
estabelecimento da integridade tecidual 
se dará por meio da cicatrização, pois 
apenas alguns tecidos têm a capacidade 
de regeneração tecidual, como o fígado, 
o osso ou o organismo na fase do pro-
cesso do desenvolvimento embrionário.
Observe o gráfico abaixo. Ele mos-
tra a predominância de cada tipo ce-
lular do sistema imune nas fases do 
processo de cicatrização. Na sessão 
abaixo, você pode acompanhar o que 
ocorre em cada etapa do processo de 
cicatrização, analisando em conjunto 
com o gráfico.
Gráfico 1. Fases da cicatrização. 
Fonte: Sabiston, 19ª Edição.
29CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
A resposta imediata à lesão tecidual 
é a fase inflamatória, que tem como 
objetivo limitar a dimensão do dano e 
prevenir lesão adicional.
A fase proliferativa é o processo re-
parador e consiste na reepitelização, 
síntese da matriz e neovascularização 
para aliviar a isquemia do traumatismo.
A fase de maturação é o período de 
contração da cicatriz com ligação cru-
zada de colágeno, retração e perda 
de edema.
FASE 
INFLAMATÓRIA
FASE 
PROLIFERATIVA
FASE DE 
MATURAÇÃO
Figura 6. Fases da cicatrização. Fonte: https://amebioblog.wordpress.com/tag/cicatrizacao/
Fases do processo de cicatrização
Fase inflamatória
Esta fase se inicia imediatamen-
te após a lesão, com a liberação de 
substâncias vasoconstritoras, prin-
cipalmente tromboxano A2 e prosta-
glandinas, pelas membranas celula-
res. O endotélio lesado e as plaquetas 
estimulam a cascata da coagulação. 
As plaquetas têm papel fundamental 
na cicatrização. Visando a hemosta-
sia, essa cascata é iniciada e grânu-
los são liberados das plaquetas, que 
contém TGF-β (e também fator de 
crescimento derivado das plaquetas 
[PDGF], fator de crescimento deri-
vado dos fibroblastos [FGF], fator de 
crescimento epidérmico [EGF], pros-
taglandinas e tromboxanos), que 
atraem neutrófilos à ferida.
O coágulo é formado por colágeno, 
plaquetas e trombina, que servem de 
reservatório proteico para síntese de 
citocinas e fatores de crescimento, 
aumentando seus efeitos. Desta for-
ma, a resposta inflamatória se inicia 
com vasodilatação e aumento da 
30CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
permeabilidade vascular, promo-
vendo a quimiotaxia (migração de 
neutrófilos para a ferida).
Neutrófilos são as primeiras célu-
las a chegar à ferida, com maior con-
centração 24 horas após a lesão. São 
atraídos por substâncias quimiotáticas 
liberadas por plaquetas. Os neutrófi-
los aderem à parede do endotélio me-
diante ligação com as selectinas (re-
ceptores de membrana) e produzem 
radicais livres que auxiliam na destrui-
ção bacteriana e são gradativamente 
substituídos por macrófagos.
Os macrófagos migram para a ferida 
após 48 - 96 horas da lesão e são as 
principais células antes dos fibroblastos 
migrarem e iniciarem a replicação. Têm 
papel fundamental no término do des-
bridamento iniciado pelos neutrófilos e 
sua maior contribuição é a secreção de 
citocinas e fatores de crescimento, 
além de contribuírem na angiogênese, 
fibroplasia e síntese de matriz extra-
celular, fundamentais para a transição 
para a fase proliferativa.
Fase proliferativa
A fase proliferativa é constituída por 
quatro etapas fundamentais: epite-
lização, angiogênese, formação de 
tecido de granulação e deposição 
de colágeno.
Esta fase tem início ao redor do 4º 
dia após a lesão e se estende aproxi-
madamente até o término da segun-
da semana. A epitelização ocorre 
precocemente, se a membrana basal 
estiver intacta, as células epiteliais mi-
gram em direção superior, e as cama-
das normais da epiderme são restau-
radas em três dias. Se a membrana 
basal for lesada, as células epiteliais 
das bordas da ferida começam a pro-
liferar na tentativa de restabelecer a 
barreira protetora.
A angiogênese é estimulada pelo TN-
F-β, e é caracterizada pela migração 
de células endoteliais e formação de 
capilares, essencial para a cicatriza-
ção adequada.
A parte final da fase proliferativa é a 
formação de tecido de granulação. Os 
fibroblastos e as células endoteliais 
são as principais células da fase 
proliferativa. Os fibroblastos dos te-
cidos vizinhos migram para a ferida, 
porém precisam ser ativados para sair 
de seu estado de quiescência. O fator 
de crescimento mais importante na 
proliferação e ativação dos fibroblas-
tos é o PDGF. Em seguida é liberado o 
TGF-β, que estimula os fibroblastos a 
produzirem colágeno tipo I e a trans-
formarem-se em miofibroblastos, que 
promovem a contração da ferida.
Entre os fatores de crescimento en-
volvidos no processo cicatricial po-
dem ser citados o PDGF, que induz 
a proliferação celular, a quimiotaxia e 
a síntese matricial; o fator epidérmi-
co, que estimula a epitelização; o fa-
tor transformador alfa, responsável 
pela angiogênese e pela epitelização; 
o fator fibroblástico, que estimula a 
31CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
proliferação celular e angiogênese e o 
fator transformador beta, responsá-
vel pelo aumento da síntese matricial.
Fase de maturação
A característica mais importante des-
ta fase é a deposição de colágeno 
de maneira organizada, por isso é a 
mais importante clinicamente.
O colágeno produzido inicialmente é 
mais fino do que o colágeno presente 
na pele normal, e tem orientação pa-
ralela à pele. Com o tempo, o colágeno 
inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido 
e um colágeno mais espesso é produ-
zido e organizado ao longo das linhas 
de tensão. Estas mudanças se refletem 
em aumento da força tênsil da ferida.
Gráfico 2: Correlação entre a substituição do colágeno e evolução da força tênsil. Fonte: Adaptado de Witte e Barbul, 
1997.
A reorganização da nova matriz é um 
processo importante da cicatrização. 
Essa fase se inicia em 2-3 semanas 
após a ocorrência da lesão e pode durar 
por até 2 anos. Fibroblastos e leucóci-
tos secretam colagenases que promo-
vem a lise da matriz antiga. A cicatriza-
ção tem sucesso quando há equilíbrio 
entre a síntese da nova matriz e a lise 
da matriz antiga, havendo sucesso 
quando a deposição é maior. Mesmo 
após um ano a ferida apresentará um 
colágeno menos organizado do que o 
da pele sã, e a força tênsil jamais retor-
nará a 100%, atingindo em torno de 
80% após três meses.
32CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
FLUXOGRAMA – REVISÃO DAS FASES DA CICATRIZAÇÃO
MACRÓFAGOS
FASE 
INFLAMATÓRIA
FASE DE 
MATURAÇÃO
FASE 
PROLIFERATIVA
CONTRIBUIÇÃO
48-96H 
APÓS A LESÃO
SÍNTESE DE MATRIZ 
EXTRACELULAR
ANGIOGÊNESE
FIBROPLASIA
AUXILIANDO NA 
TRANSIÇÃO PARA A FASE MAIS 
IMPORTANTE 
CLINICAMENTE
DEPOSIÇÃO DE 
COLÁGENO DE 
MANEIRA ORGANIZADA
INÍCIO IMEDIATAMENTE 
APÓS A LESÃO
ENDOTÉLIO LESADO
PLAQUETAS
LIBERAÇÃO DE SUBST. 
VASOCONSTRITORAS
TGF-B + PDGF + 
FGF + EGF
CASCATA DE 
COAGULAÇÃO
PRODUZEM 
RADICAIS LIVRES
↑ CONCENTRAÇÃO 
24H APÓS A LESÃO
DESTRUIR BACTÉRIAS
SUBSTITUIÇÃO 
DO COLÁGENO 
TIPO III
POR COLÁGENO 
TIPO I
AUMENTO DA 
FORÇA TÊNSIL 
DA FERIDA
OCORRE PRECOCEMENTE. 
MEMBRANA BASAL INTACTA: 
CÉLULAS EPITELIAIS MIGRAM PARA 
A SUPERFÍCIE E AS CAMADAS DA 
EPIDERME SÃO RESTAURADAS EM 3 
DIAS. 
MEMBRANA BASAL LESADA: CÉLULAS 
EPITELIAIS DA BORDA COMEÇAM A 
PROLIFERAR PARA REESTABELECER 
A BARREIRA PROTETORA.
ESTIMULADA PELO TNF-α, 
E É CARACTERIZADA PELA 
MIGRAÇÃO DE CÉLULAS ENDOTELIAIS 
E FORMAÇÃO DE CAPILARES
OS FIBROBLASTOS DOS TECIDOS VIZINHOS MIGRAM PARA 
A FERIDA E SÃO ATIVADOS. PDGF É O FATOR DE CRESCIMENTO 
MAIS IMPORTANTE NA PROLIFERAÇÃO E ATIVAÇÃO DOS 
FIBROBLASTOS. 
OCORRE A LIBERAÇÃO DE TGF-β, QUE ESTIMULA OS 
FIBROBLASTOS A PRODUZIREM COLÁGENO TIPO I E A 
TRANSFORMAREM-SE EM MIOFIBROBLASTOS, QUE 
PROMOVEMA CONTRAÇÃO DA FERIDA.
EPITELIZAÇÃO
ANGIOGÊNESE
TEC. DE 
GRANULAÇÃO
DEP. DE 
COLÁGENO
NEUTRÓFILOS
33CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Síntese do colágeno
Colágeno tipo I:
O colágeno tipo I é o mais frequen-
te, é sintetizado pelos fibroblastos e é 
mais predominante em ossos e ten-
dões. Ele é sintetizado 90% na derme.
Colágeno tipo II: 
O colágeno tipo II é produzido nas 
cartilagens hialinas.
Colágeno tipo III:
O colágeno tipo III é mais comumente 
encontrado em tecidos moles, como va-
sos sanguíneos, derme e fáscia. A der-
me sã contém aproximadamente 80% 
de colágeno tipo I e 20% de colágeno 
tipo III. Já o tecido de granulação ex-
pressa 30 a 40% de colágeno do tipo III, 
sendo considerado colágeno imaturo.
Ele está presente no início da cicatri-
zação. Não tem tanta resistência, mas 
é importante para a estruturação ini-
cial da matriz extracelular e, com isso, 
o colágeno tipo I ganhar importância 
no processo cicatricial.
O fibroblasto inicia a síntese do colá-
geno intracelular no terceiro dia após 
a lesão. O pico da produção de colá-
geno ocorre em 6 semanas.
A degradação do colágeno se inicia 
precocemente e é muito ativa durante 
o processo inflamatório. A sua diges-
tão ocorre em ambiente extracelular 
e é mediada por colagenases espe-
cíficas. São conhecidos quatro tipos 
de colagenases: as séricas (elastase, 
catepsina C e proteinase neutra) e as 
metaloproteinases. A atividade das 
colagenases é controlada por citoci-
nas liberadas principalmente por cé-
lulas inflamatórias, endoteliais, fibro-
blastos e queratinócitos. A formação 
da matriz extracelular é, pois, resul-
tante de um balanço entre a deposi-
ção e degradação de colágeno.
Fatores que atrasam a 
cicatrização
Fatores locais:
• Isquemia: a diminuição do aporte 
de sangue ocasiona uma diminui-
ção no aporte de células do siste-
ma imune.
• Infecção: prolonga a fase inflama-
tória, já que as células do sistema 
imune estarão tentando conter a 
infecção e a ferida não progride 
para a fase proliferativa.
• Corpos estranhos: prolongam a in-
flamação e existe uma maior pro-
dução de colágeno para encapsular 
e bloquear aquele corpo estranho.
• Edema: diminui a circulação san-
guínea dentro da ferida, dificultan-
do a troca de nutrientes.
Fatores sistêmicos:
• Corticoides: realizam uma imunos-
supressão, diminuindo o processo 
de ativação imunocelular.
34CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
• Diabetes mellitus e hipotireoidis-
mo: pela alteração na microvascu-
latura e pelo efeito imunossupres-
sor, além de um hipometabolismo.
• Tabagismo: dificulta a cicatriza-
ção da ferida por alterações na 
microvasculatura.
• Perfusão tecidual: uma má per-
fusão tecidual sistêmica tam-
bém atrapalha o processo de 
cicatrização.
• Hipotermia e dor: 
atrasam a ativação 
imunocelular.
• Idade: nos pacientes idosos o 
processo de cicatrização se tor-
na comprometido por causa 
da ativação do sistema 
imune e recrutamento de 
matéria prima para parti-
cipar no processo de cica-
trização. Além disso, nos 
pacientes idosos existe 
um poder menor de con-
tração da ferida nos mio-
fibroblastos, o colágeno 
é produzido de maneira 
mais lenta.
• Nutrição: o paciente des-
nutrido (hipoalbuminemia, hi-
povitaminoses) cicatriza de 
maneira deficiente. A deficiên-
cia de vitamina C é um fator a 
parte no processo de cicatriza-
ção, pois essa vitamina é extre-
mamente importante na produção 
do colágeno.
Cicatrização patológica
Uma cicatriz patológica é aquela que 
ocorre uma alteração no processo ci-
catricial, podendo gerar a produção 
excessiva ou pouca produção de co-
lágeno. Neste resumo focaremos na 
produção excessiva do colágeno, que 
geram a ocorrência da cicatriz hiper-
trófica ou do queloide.
FLUXOGRAMA – FATORES QUE DIFICULTAM A 
CICATRIZAÇÃO
FATORES QUE 
DIFICULTAM A 
CICATRIZAÇÃO
FATORES LOCAIS FATORES SISTÊMICOS
ISQUEMIA
INFECÇÃO
CORPOS ESTRANHOS
EDEMA
CORTICOIDES
DIABETES MELLITUS
HIPOTIREOIDISMO
TABAGISMO
PERFUSÃO TECIDUAL
HIPOTERMIA E DOR
IDADE
NUTRIÇÃO
35CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
Figura 7. Cicatrização patológica. 1: Cicatriz hipertrófica / 2: Queloide. Fonte: http://www.dricarocarvalho.com.br/in-
dex.php/blog2/126-queloides-cicatrizacao-hipertrofica-e-betaterapia
Cicatriz hipertrófica
A formação dessa cicatriz, que é mais 
elevada do que o normal, é caracteri-
zada por um maior processo inflama-
tório e um maior tempo de permanên-
cia na fase de remodelação. É comum 
também em pacientes de pele clara.
Queloide:
A formação dessa cicatriz patológica 
se dá por uma produção muito exage-
rada de colágeno, gerando a um extra-
vasamento de colágeno, extrapolando 
os limites originais da ferida. É comum 
em pacientes negros e asiáticos e tem 
uma predisposição genética (diferen-
temente da cicatriz hipertrófica).
Tratamento da cicatriz patológica
• Massagem: pode ser realizada tan-
to na cicatriz hipertrófica, quanto 
no queloide e a digitopressão di-
minui o colágeno ali presente.
• Compressão (placa de silicone): a 
compressão dos vasos (na região) 
que levam nutrientes para o fibro-
blasto, diminuindo a população 
dessas células e do tamanho da 
cicatriz patológica.
• Injeção intralesional (triancinolona)
• Excisão cirúrgica: precisa ser in-
tralesional, pois quanto mais es-
tímulo o cirurgião der na cicatriz, 
maiores as chances de aumentar 
a cicatriz patológica. Não deve ser 
uma abordagem tão utilizada para 
os queloides.
• Betaterapia: tipo específico de ra-
dioterapia, que ocasiona a morte 
dos fibroblastos e uma diminuição 
da matriz extracelular existente 
na cicatriz. Mais indicado para os 
queloides.
36CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Avaliação da dor em repouso e durante atividades no pós-operatório de cirurgia cardí-
aca. http://www.scielo.br/pdf/abd/v78n4/16897.pdf
CAMPOS, A, C. et al. Cicatrização de feridas. ABCD. Arq. bras. cir. escavação. São Paulo, 
2007. 
Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. 
PEREIRA, Esdras Edgar Batista; SANTOS, Nadia Barreto dos; SARGES, Edilene do Socorro 
Nascimento Falcão. Avaliação da capacidade funcional do paciente oncogeriátrico hospitali-
zado. Rev Pan-Amaz Saude, Ananindeua , v. 5, n. 4, p. 37-44, dez. 2014 . 
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. 
37CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO