Febre reumatica

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Definição 
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória que ocorre 
como manifestação tardia de uma faringotonsilite causada 
pelo estreptococo beta‑hemolítico do grupo A (Streptococcus 
pyogenes), em indivíduos geneticamente predispostos. As 
manifestações da doença são variadas e acometem principal‑
mente as articulações, o coração e o sistema nervoso central 
(SNC). A agressão cardíaca pode causar lesões irreversíveis, 
sendo a cardiopatia reumática crônica (CRC) a principal causa 
de cardiopatia em menores de 25 anos.1
O modelo etiopatogênico considera dois fatores importan‑
tes: o hospedeiro suscetível e a cepa de estreptococo reumato‑
gênica. No entanto, na prática, não se dispõe de condições 
para reconhecer o indivíduo suscetível até que ele tenha o pri‑
meiro surto, e a tipagem de estreptococos isolados em diferen‑
tes populações mostram grande diversidade de subtipos. 
O período assintomático de 2 a 3 semanas, observado entre 
a faringite e o início dos sintomas da FR, sugere a participação 
de um processo de autoimunidade, baseado no mimetismo 
molecular, em que existiria uma homologia estrutural entre 
epítopos do estreptococo e do hospedeiro, induzindo a respos‑
ta imune humoral e celular.2
Epidemiologia 
A FR é a doença reumática mais comum no Brasil. Em países 
desenvolvidos, a incidência anual está em torno de 2 a 4 casos 
em 100.000 e, em países em desenvolvimento, esse número 
sobe para 80 casos/100.000. O primeiro surto de FR e suas re‑
cidivas ocorrem principalmente no paciente em idade escolar 
e no adolescente, sendo raros os casos diagnosticados antes 
dos 5 anos e depois dos 15 anos ou na vida adulta. Acomete 
ambos os sexos. 
Cerca de 15 a 20% de todas infecções de orofaringe são cau‑
sadas pelo estreptococo, embora 30 a 40% sejam assintomáti‑
cas. Admite‑se que 1 a 3% dos casos de faringotonsilite estrep‑
tocócica evoluam com FR em indivíduos geneticamente 
predispostos.3
C A P Í T U L O 1
FEBRE REUMÁTICA
Sheila Knupp Feitosa de Oliveira
Quadro clínico 
As manifestações clínicas da FR surgem em média após um pe‑
ríodo de latência de 2 a 3 semanas após a infecção estreptocóci‑
ca, geralmente em escolares ou adolescentes, e são bastante va‑
riadas. Para fazer o diagnóstico de FR, nem sempre se detecta a 
história de tonsilite e, apesar do nome, a FR nem sempre é 
acompanhada de febre ou de manifestações articulares. Por isso, 
um conjunto de sinais e sintomas relevantes associados a al‑
guns exames complementares compõem os critérios de Jones 
que facilitam o diagnóstico de um surto agudo de FR. 
Critérios maiores 
Os 5 critérios maiores são clínicos: artrite, cardite, coreia, nó‑
dulos subcutâneos e eritema marginado. A identificação de 
pelo menos 1 deles é essencial para o diagnóstico de FR.
Artrite 
A artrite é definida pela presença de edema na articulação ou, na 
falta deste, pela associação de dor com limitação do movimento. 
A poliartrite é a forma mais frequente de apresentação da FR, 
ocorrendo em 75% dos casos. Acomete as grandes articulações 
(joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e ombros) e, ocasional‑
mente, também as pequenas das mãos e pés. A forma clássica é 
a poliartrite migratória (em média, 6 articulações), com evolu‑
ção assimétrica, permanecendo de 1 a 5 dias em cada articula‑
ção em um surto total que dura em média 1 a 3 semanas. Não é 
comum um grande aumento do volume ou eritema, mas a dor 
aos movimentos é intensa e, às vezes, incapacitante. Durante a 
evolução, enquanto a artrite atinge o máximo de sua sintomato‑
logia em uma articulação, ela está apenas começando em outra 
ou outras, dando a impressão de que a artrite está migrando. A 
monoartrite é rara, mas pode ser vista em crianças que recebem 
anti‑inflamatórios não hormonais (AINH) precocemente, cau‑
sando supressão da inflamação, mas também tem sido relatada 
em pacientes em países com alta prevalência de FR.
Uma característica importante é a rápida resposta aos 
AINH, que em 24 horas fazem cessar a dor, e em 2 a 3 dias, as 
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demais reações inflamatórias. Isso explica a razão de não se 
prescrever AINH nos primeiros dias de artrite em casos duvi‑
dosos, impedindo que se observe o caráter migratório caracte‑
rístico e que facilita o diagnóstico.
Cerca de 30% dos pacientes apresentam quadros articulares 
atípicos, como monoartrite, artrite aditiva, maior duração dos 
sintomas, presença de rigidez matinal e má resposta aos AINH.4 
Alguns autores denominam esses quadros de artrite reativa pós‑
‑estreptocócica, mas prefere‑se denominar FR atípica, pois há 
possibilidade de surgir cardite em surto subsequente.
Cardite 
A cardite é o segundo critério maior mais frequente na FR. É a 
complicação mais grave e pode vir isolada ou associada a ou‑
tros critérios maiores. Costuma ser diagnosticada nas 3 pri‑
meiras semanas da fase aguda. 
Apesar de poder apresentar‑se como uma pancardite, a ca‑
racterística diagnóstica é a endocardite, caracterizada por sopro 
audível em 40 a 50% dos pacientes com FR. Recentemente, 
surgiu um novo conceito, o da cardite silenciosa ou subclínica, 
que é a ausência de sopro e de alterações eletrocardiográficas, 
na presença de alterações ecocardiográficas definidas e que au‑
mentaria para mais 10 a 20% o número de casos diagnosticados 
como cardite.5
As válvulas mais acometidas na FR são a mitral e a aórtica. 
Durante o surto agudo, a lesão mais frequente é a regurgitação 
mitral, mas, diferentemente da regurgitação aórtica, tem maior 
tendência de regressão total ou parcial. Na fase crônica, ocor‑
rem as lesões estenóticas. 
A pericardite ocorre em 5 a 10% e nunca vem como mani‑
festação isolada. Apesar das evidências de envolvimento mio‑
cárdico em 20% dos pacientes, a insuficiência cardíaca geral‑
mente é causada pela valvulite, e não pelo acometimento 
miocárdico.
A evolução da cardite dura em média 1 a 3 meses. O sopro 
desaparece em 70% dos casos, mas em 30% surgirão sequelas, 
como a cardiopatia reumática crônica. 
Coreia 
A coreia da FR tem maior período de latência do que outros 
critérios maiores, variando de 1 a 6 meses; por isso, a evidên‑
cia da estreptococcia prévia pode não ser detectada. Cerca de 
40 a 80% dos casos de coreia acompanham‑se de cardite; 10 a 
30% de artrite, mas há casos de coreia pura.
As manifestações clínicas da coreia instalam‑se de maneira 
insidiosa, geralmente em um período de 1 a 4 semanas, e ca‑
racterizam‑se pela presença de sintomas comportamentais 
(hiperatividade, desatenção, labilidade emocional e até tiques 
e transtorno obsessivo‑compulsivo) e movimentos rápidos, 
incoordenados, arrítmicos e involuntários.
A intensidade e a localização dos movimentos coreicos de‑
terminam prejuízos de função que podem se situar inicial‑
mente em um hemicorpo (hemicoreia) e depois generalizar‑
‑se. Podem ser acompanhados de hipotonia muscular, que 
pode ser mais intensa que a hipercinesia e configurar o quadro 
de “coreia mole”. Se isso ocorrer em apenas um lado do corpo, 
pode dar a falsa impressão de hemiplegia. Os movimentos são 
mais facilmente observados na face e nas extremidades dis‑
tais dos membros. O paciente não fica quieto quando se pede 
que olhe ou estenda os braços à frente do corpo ou acima da 
cabeça. O acometimento da musculatura bucofaríngea pode 
dar origem a distúrbios da fala (disartria) e da deglutição (dis‑
fagia). Os movimentos são exacerbados por estresse, esforço 
físico e cansaço e desaparecem com o sono. Às vezes, o pa‑
ciente consegue conter os movimentos durante alguns minu‑
tos, mas logo em seguida volta a fazer caretas, elevar as so‑
brancelhas, virar o rosto e a não controlar os movimentos dos 
membros.
A coreia é uma condição autolimitada cuja evolução varia 
em média de algumas semanas a 6 meses, com média de 3 
meses. Alguns casos evoluem por mais de 6 meses e são deno‑
minados coreia crônica. A coreia pode recorrer geralmente as‑
sociada a infecções intercorrentes,mesmo se o paciente esti‑
ver em uso correto de profilaxia e não for infectado por 
estreptococo. Classicamente, não deixa sequelas.
Nódulos subcutâneos 
Ocorrem em apenas 2 a 5% dos casos, geralmente em pacien‑
tes com cardite grave. São estruturas arredondadas, de consis‑
tência firme, indolores, de distribuição simétrica, em diferen‑
tes tamanhos (0,5 a 2 cm) e em número variável, podendo 
chegar a dezenas. A pele que os recobre é normal. Localizam‑
‑se em superfícies extensoras das articulações como cotovelos, 
joelhos, metacarpofalângicas, interfalângicas, em proeminên‑
cias ósseas do couro cabeludo, escápula e coluna (Figura 1).
Muitas vezes, só serão percebidos ao se procurar especifi‑
camente por eles pela palpação das áreas onde costumam sur‑
gir. O aparecimento dos nódulos geralmente é tardio em rela‑
ção às outras manifestações, pois costumam aparecer após 
algumas semanas do início do surto agudo. A evolução é fugaz, 
em geral duram de 1 a 2 semanas, raramente mais de 1 mês, so‑
bretudo quando se inicia a corticoterapia para a cardite.6
Eritema marginado 
O eritema marginado é bastante raro (1 a 3%) e também está as‑
sociado à cardite. Surge geralmente no início da doença como 
máculas circulares, ovaladas, róseas, que se expandem centrifu‑
gamente, deixando uma área central clara, com margem exter‑
na serpiginosa bem delimitada e contornos internos mal defini‑
dos. Não é pruriginoso, tem duração transitória (minutos ou 
horas), podendo aparecer em alguns dias e desaparecer em ou‑
tros. Lesões isoladas tomam um aspecto anular enquanto a coa‑
Figura 1 Nódulos subcutâneos.
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FEBRE REUMÁTICA • 1769
lescência de diversas lesões resulta em formas bizarras, circina‑
das, irregulares, com distribuição pelo tronco, abdome, porção 
proximal dos membros inferiores e superiores; geralmente não 
ultrapassam cotovelos e joelhos e não aparecem na face. Dificil‑
mente são percebidos em pacientes com pele escura. Pode per‑
sistir ou recorrer durante meses, mesmo quando outras mani‑
festações clínicas e laboratoriais já cessaram.
Critérios menores 
Existem 4 critérios menores: febre, artralgia, aumento do es‑
paço PR no eletrocardiograma e aumento dos reagentes de 
fase aguda (velocidade de hemossedimentação – VHS e pro‑
teína C reativa – PCR).
Febre 
A febre geralmente está presente quando há artrite e acompa‑
nha‑se de mal‑estar, prostração e palidez. Pode ser alta (38 a 
39°C), mas diminui com o passar dos dias, podendo durar 2 a 
3 semanas e desaparecer mesmo sem tratamento. A resposta 
aos anti‑inflamatórios é muito rápida. Pacientes com cardite 
podem cursar com febre baixa, enquanto aqueles com coreia 
pura são afebris.
Artralgia 
É a presença de dor articular sem limitar os movimentos e cos‑
tuma envolver as grandes articulações. Só pode ser contada 
como critério menor na ausência de artrite (critério maior). 
Poliartralgia migratória, assimétrica, envolvendo grandes arti‑
culações é sugestiva de FR. 
Intervalo PR 
Aumento do espaço PR no eletrocardiograma não é específico 
de FR; pode estar presente na FR com e sem cardite, mas tam‑
bém pode existir em pessoas saudáveis. O eletrocardiograma 
deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de FR 
e, depois, repetido para registrar o retorno à normalidade.
Reagentes de fase aguda 
As reações de fase aguda, como o aumento da VHS, PCR, alfa‑1 
glicoproteína ácida e a alfa‑2 globulina, refletem apenas uma 
resposta inflamatória do organismo, que pode surgir em qual‑
quer condição infecciosa ou imunoinflamatória. Na FR, aju‑
dam no diagnóstico e no acompanhamento do processo infla‑
matório. Os critérios de Jones consideram os valores da VHS e 
da PCR.
Evidência de estreptococcia prévia 
O diagnóstico de FR requer a comprovação de uma infecção 
estreptocócica recente, seja por história de escarlatina ou por 
comprovação laboratorial: cultura de orofaringe positiva para 
Streptococcus pyogenes ou presença de elevados títulos de an‑
ticorpos antiestreptocócicos, como a antiestreptolisina O 
(ASO) e a anti‑DNase.
A cultura positiva é o padrão‑ouro do diagnóstico de infec‑
ção estreptocócica, mas como existe um período de latência 
de 7 a 21 dias antes do início dos sintomas e, muitas vezes, o 
paciente já usou antibióticos, a cultura frequentemente é ne‑
gativa. 
Testes rápidos para detecção de antígeno estreptocócico 
têm a vantagem da rapidez do diagnóstico e apresentam sen‑
sibilidade de 80% e especificidade de 95%. Na dúvida, se o 
teste rápido for negativo, recomenda‑se a realização de cultu‑
ra de orofaringe.7
Os testes sorológicos que detectam anticorpos que denun‑
ciam a infecção pregressa não têm valor para o diagnóstico do 
quadro agudo da faringotonsilite. Infelizmente, na maioria 
dos laboratórios do país, o único anticorpo antiestreptocócico 
dosado é a ASO. A literatura mostra que apenas 80% dos pa‑
cientes com FR apresentam aumento da ASO, mas se outro 
anticorpo, como a anti‑DNase, for dosado, esse percentual su‑
birá.
Uma única verificação de ASO pode ser insuficiente se o pe‑
ríodo de latência for muito curto e os níveis iniciais forem nor‑
mais. Por esse motivo, recomenda‑se a repetição do exame 
após 15 dias do primeiro teste. Na avaliação da ASO, é preciso 
atentar ao fato de que esses anticorpos cairão lentamente ao 
longo dos meses, em geral 3 meses, mas, em alguns casos, per‑
sistirão por anos e, assim, nem toda ASO alta indica infecção 
recente.8
Alguns lembretes sobre evidências de infecção estreptocó‑
cica:
• somente 50% dos pacientes referem tonsilite prévia;
• a cultura de orofaringe só é positiva em 20% dos casos;
• testes rápidos de detecção de estreptococo são menos sensí‑
veis que a cultura;
• culturas positivas podem indicar apenas estado de “portador”, 
e não infecção;
• somente 80% dos casos têm elevação da ASO;
• ASO começa a se elevar na primeira semana após a infecção 
estreptocócica, alcança o máximo em 3 a 4 semanas e demora 
meses para retornar ao normal;
• os títulos de ASO não têm relação com a gravidade da FR;
• nem toda ASO alta significa infecção recente;
• uma curva de níveis ascendentes de ASO é indicativa de in‑
fecção.
Diagnóstico 
O diagnóstico de FR é baseado nos critérios de Jones. A última 
revisão desses critérios ocorreu em 2015 e valoriza de modo di‑
verso alguns critérios, caso estejam presentes em populações 
de baixo e de alto risco (Figuras 2 e 3).5
A presença de 2 critérios maiores ou de 1 critério maior e 2 
menores, apoiados pela evidência de infecção estreptocócica 
prévia, é suficiente para o diagnóstico do primeiro surto de FR. 
As recorrências podem ser diagnosticadas com a presença de 2 
critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores ou 3 critérios 
menores.5 A coreia pura e a cardite indolente são exceções em 
que os critérios de Jones não precisam ser rigorosamente res‑
peitados. A raridade de outras etiologias para coreia torna a sua 
presença quase um sinônimo de FR, mesmo na ausência de ou‑
tros critérios ou da comprovação de estreptococcia prévia. Na 
cardite indolente, as manifestações clínicas iniciais são pouco 
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expressivas e geralmente, quando o paciente procura o médico, 
as manifestações cardíacas podem ser a única manifestação clí‑
nica, já com exames de fase aguda e títulos de ASO normais. 
Diagnóstico diferencial 
O reconhecimento dos critérios maiores é a parte mais impor‑
tante para o diagnóstico. 
O diagnóstico diferencial da artrite é extenso. As principais 
exclusões são as artrites virais e as pós‑disentéricas. Nesses 
casos, a infecção que deu origem deve ser pesquisada na histó‑
ria, no exame físico e em exames complementares. A artrite 
idiopática juvenil caracteriza‑se pela presença de artrite crôni‑
ca (mais de 6 semanas de duração), mas que, nas primeiras 
semanas, pode ser confundida com FR. O lúpus eritematoso 
sistêmico juvenil (LESJ) e asvasculites, como a púrpura de 
Henoch‑Schönlein e a vasculite por hipersensibilidade, tam‑
bém devem ser excluídas. As hemoglobinopatias SS e SC e as 
leucemias podem ser causas de sintomas articulares. Entre as 
causas infecciosas, a artrite séptica e a endocardite bacteriana 
podem causar artrite, impotência funcional e febre.
A endocardite bacteriana representa um importante diag‑
nóstico diferencial, pois pode manifestar‑se por sopro, artrite 
e febre. O LESJ também mostra manifestações clínicas em co‑
mum com a FR: artrite, febre, qualquer tipo de envolvimento 
cardíaco e até coreia. A presença de miocardite e/ou pericar‑
dite isoladas não apoia o diagnóstico de FR, devendo‑se bus‑
car outros diagnósticos diferenciais.
O eritema marginado deve ser diferenciado da reação a dro‑
gas, que costuma ser pruriginosa. Os nódulos subcutâneos 
não são específicos de FR e podem ocorrer em outras doenças, 
como a artrite idiopática juvenil (AIJ) e o LESJ.
A coreia deve ser diferenciada dos tiques, da coreia do LESJ, 
da síndrome do anticorpo antifosfolípide e de outras condi‑
ções neurológicas. 
Tratamento 
O tratamento da FR tem dois objetivos: erradicar o estreptoco‑
co que ainda pode estar presente e tratar as manifestações clí‑
nicas da doença. As informações a seguir estão baseadas nas 
Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico, tratamento e preven‑
ção de FR de 2009.9
Erradicação do estreptococo 
Todas as formas de apresentação da FR, inclusive a coreia 
pura, devem ser tratadas com antibióticos. A droga reco‑
mendada é a penicilina G benzatina (PB), mas outros anti‑
bióticos bactericidas podem ser usados, principalmente em 
pacientes alérgicos à penicilina, desde que sejam respeita‑
dos os intervalos corretos entre as doses e o período de admi‑
nistração compatível com a erradicação da bactéria. As cefa‑
losporinas de 1ª geração são alternativas aceitáveis, mas 
podem causar reações de hipersensibilidade. Nos pacientes 
com comprovada alergia à penicilina, a eritromicina é a dro‑
ga de escolha e, nos casos de alergia à penicilina e à eritromi‑
cina, a clindamicina e a azitromicina podem ser alternati‑
vas.9,10
Tratamento da artrite 
O ácido acetilsalicílico (AAS) é o AINH tradicionalmente usa‑
do, mas outros anti‑inflamatórios, como o naproxeno, são efi‑
cazes e têm menos efeitos adversos. A dose do AAS é de 80 a 
100 mg/kg/dia (máximo de 3 g/dia) fracionados em 4 toma‑
das diárias. A resposta da febre e da artrite é rápida, em 24 a 
48 horas. Após 2 semanas de dose plena, ela deve ser reduzida 
e retirada em 4 semanas. 
A dose de naproxeno deve ser entre 10 e 20 mg/kg/dia, fra‑
cionados em 2 tomadas diárias, com duração similar ao AAS. 
Os corticosteroides não estão indicados na artrite isolada.
Tratamento da cardite 
Todos os casos de cardite devem ser tratados com corticoste‑
roides. Se existir associação com artrite, os AINH são desne‑
cessários. A dose inicial de corticosteroide é 1 a 2 mg/kg/dia 
(máximo de 60 mg), por via oral ou o equivalente por via en‑
dovenosa. A dose plena deve ser mantida nas 2 a 3 primeiras 
semanas, podendo ser fracionada em 2 ou 3 vezes/dia. Poste‑
riormente, procede‑se à redução das doses em 20% a cada se‑
mana, administradas em dose única pela manhã. De modo ge‑
ral, com esse esquema, a droga será retirada totalmente em 
cerca de 12 semanas na cardite grave e em 4 a 8 semanas na 
cardite leve, coincidindo com a normalização das provas de 
atividade inflamatória. Não há necessidade de introduzir AAS 
ao final do tratamento, como era recomendado no passado.
Em casos graves, pode ocorrer uma resposta anti‑inflama‑
tória mais rápida e eficaz com o uso de metilprednisolona por 
Critérios maiores
Poli ou monoartralgia
Cardite clínica/subclínica
Coreia
Eritema marginado
Nódulos subcutâneos
Evidências de estreptococcia
Cultura, ASLO, teste rápido e/ou história de escarlatina
Critérios menores
Febre ≥ 38°C
Monoartralgia
↑ Intervalo PR
VHS ≥ 30 mm/1ª hora, 
PCR ≥ 3 mg/dL
Figura 3 Critérios de Jones para populações com médio/
alto risco de FR.5
Critérios maiores
Poliartrite
Cardite clínica/subclínica
Coreia
Eritema marginado
Nódulos subcutâneos
Evidências de estreptococcia
Cultura, ASLO, teste rápido e/ou história de escarlatina
Critérios menores
Febre ≥ 38,5°C
Poliartralgia
↑ Intervalo PR
VHS ≥ 60 mm/1ª hora, 
PCR ≥ 3 mg/dL
Figura 2 Critérios de Jones para populações com baixo 
risco de FR.5
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FEBRE REUMÁTICA • 1771
via endovenosa, nas doses correspondentes às utilizadas por 
via oral ou superiores. 
Tratamento da coreia 
Os benzodiazepínicos e o fenobarbital podem ser utilizados. 
Na coreia grave, as drogas mais utilizadas são o haloperidol, o 
ácido valproico e a carbamazepina, cada uma com seus poten‑
ciais efeitos adversos. O haloperidol é iniciado na dose de 1 
mg/dia em duas tomadas, com aumentos progressivos de 0,5 
mg a cada 3 dias, até que se consiga remissão dos sintomas 
(máximo de 5 mg/dia). O ácido valproico tem ação mais lenta 
nos primeiros dias, mas é igualmente eficaz. É usado na dose 
de 10 mg/kg/dia, com acréscimos de 10 mg/kg/dia a cada se‑
mana até o máximo de 30 mg/kg/dia. A redução das doses 
deve ser iniciada após 3 semanas de ausência de sintomas. A 
dose de carbamazepina varia entre 7 e 20 mg/kg/dia.
Os esteroides abreviam o curso da coreia e a resposta tera‑
pêutica; entretanto, essa prática não recebe uma adesão geral.
Repouso 
Repouso hospitalar ou domiciliar por um período inicial de 2 
semanas pode ser necessário. Na artrite, isso é difícil de ser 
conseguido, porque o paciente melhora rapidamente com a 
medicação. Nos casos de cardite moderada ou grave, o repou‑
so deve ser de 4 semanas e o retorno às atividades habituais 
deve ser gradual, baseado na melhora clínica e laboratorial. Na 
coreia de grande intensidade ou com muita hipotonia, o re‑
pouso é proporcional às manifestações clínicas.
Prognóstico 
A FR é uma doença recorrente. Se não existisse a possibilidade 
de causar lesão cardíaca definitiva, não haveria a preocupação 
com a profilaxia, já que as outras manifestações da doença 
não deixam sequelas. 
Prevenção 
No momento atual, dispõe‑se de dois meios de prevenção: a 
profilaxia primária, representada pelo controle e tratamento 
das tonsilites estreptocócicas de toda a população, já que não 
se sabe qual indivíduo é predisposto, e a profilaxia secundária, 
que visa a impedir uma nova estreptococcia no indivíduo que 
já teve um surto de FR, portanto, já identificado como indiví‑
duo suscetível. Infelizmente, quase 50% das faringotonsilites 
são assintomáticas e não serão diagnosticadas e tratadas ade‑
quadamente, colocando os pacientes em risco.
Profilaxia primária 
A melhora das condições de vida, a disponibilidade da penici‑
lina e a intensa propaganda de conscientização dos médicos e 
da população sobre os riscos da FR contribuíram para a redu‑
ção de novos casos de FR em vários países desenvolvidos.
No Brasil, o programa de prevenção de FR recomenda que 
o diagnóstico de tonsilite estreptocócica seja feito em bases 
clínicas. Assim, sintomas agudos de febre, dor de garganta e 
linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos se‑
riam suficientes para o diagnóstico, enquanto tosse, rouqui‑
dão e coriza são sugestivas de infecção viral e não necessitam 
de antibiótico. O tratamento dos casos suspeitos seria feito 
com a PB, uma droga de baixo custo, com a vantagem de ser 
dada em dose única, eliminando os possíveis problemas de 
adesão. As recomendações de outros antibióticos utilizados 
para a profilaxia primária são as mesmas do tratamento para 
erradicar o estreptococo na FR.
Infelizmente, ainda existe um grande temor, injustificado, 
de alergia à penicilina. Reações do tipo vasovagal durante a ad‑
ministração da penicilina são comuns e devem ser diferencia‑
das da alergia. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria n. 
156 de 19 de janeiro de 2006, normatizou o uso de PB em toda a 
rede de saúde, determinando que todopaciente permaneça em 
observação por 30 minutos após a aplicação da injeção na uni‑
dade de saúde. Essa portaria contém um anexo que orienta a 
identificação e o tratamento detalhado das reações à penicilina.
Profilaxia secundária 
Há mais de meio século foi demonstrado que o uso contínuo 
de PB, penicilina oral ou sulfadiazina em doses diárias são efi‑
cazes na prevenção de novos surtos de FR. Entretanto, a PB 
por via intramuscular é superior em prevenir recorrências e, 
em países de alto risco, como o Brasil, recomenda‑se um inter‑
valo de 3 semanas entre as doses. Pacientes até 20 kg devem 
receber 600.000 U, e os de peso superior, 1.200.000 U. 
Se o paciente preferir a penicilina via oral, deve receber 2 
doses diárias de 250.000 U.
Nos casos de alergia comprovada à penicilina, a sulfadiazi‑
na é uma opção, em dose única diária de 500 mg em pacientes 
até 30 kg e de 1.000 g em pacientes com mais de 30 kg. Esses 
pacientes devem fazer controle do hemograma a cada 15 dias 
nos primeiros 2 meses de uso e, posteriormente, a cada 6 me‑
ses. Nos casos que desenvolvem leucopenia abaixo de 4.000 
leucócitos/mm3 e menos de 35% de neutrófilos, recomenda‑
‑se a suspensão do medicamento.
Pacientes com comprovada alergia à penicilina e à sulfa po‑
dem receber eritromicina.
Duração da profilaxia 
A duração da profilaxia é prolongada e depende da idade do 
paciente, do intervalo de tempo depois do último surto, da 
presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, 
da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática re‑
sidual (Figura 4).
Pacientes que tiveram 
cardite
Cardite leve sem lesão 
residual OU insuficiência 
mitral leve: até 25 anos OU 10 
anos após o último surto
Lesão valvar residual 
moderada ou grave: até 40 
anos ou por toda a vida 
Pacientes que não tiveram 
cardite
Até 21 anos OU 5 anos 
após último surto 
Ressalvas: serviço militar, 
profissionais de saúde, 
trabalho com escolares
Figura 4 Duração da profilaxia secundária com penicilina 
benzatina.
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1772 • TRATADO DE PEDIATRIA • SEÇÃO 22 REUMATOLOGIA
Desafios 
A maior compreensão dos mecanismos patogênicos permite o 
progresso das pesquisas que visam à produção de uma vacina 
antiestreptococo. Atualmente, existem 12 modelos de vacinas, 
a maioria em fase pré‑clínica. Os antígenos candidatos à con‑
fecção dessas vacinas têm como base a proteína M de estrep‑
tococo (regiões N‑terminal e C‑terminal) e outros antígenos. 
Deve‑se considerar que a prevalência de sorotipos isolados em 
epidemias varia em diferentes partes do mundo, e uma vacina 
desenvolvida para uma população pode não ser adequada a 
outra. 
Ao final da leitura deste capítulo, o pediatra deve estar apto a:
• Compreender a epidemiologia e a etiopatogenia da 
febre reumática.
• Saber quais populações têm risco para febre reumática. 
• Saber aplicar os critérios de Jones para o diagnóstico 
da febre reumática. 
• Saber que existem casos de artrite atípica que 
dificultam o diagnóstico na ausência de outro sinal 
maior. 
• Saber usar as medidas preventivas primárias e 
secundárias contra a febre reumática na população 
geral e em pacientes com febre reumática.
• Saber conduzir o tratamento das manifestações agudas 
da febre reumática e a profilaxia.
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