Resumo: Cardiologia preventiva, biomarcadores e estratificação de risco cardiovascular

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Resumo: Cardiologia preventiva, biomarcadores e estratificação de risco cardiovascular
Escore de risco global
Esse escore divide os pacientes em 4 grupos (paciente de muito alto risco, alto risco, médio risco e baixo risco). Ele faz o cálculo a partir dos riscos cardiovasculares e a presença de doença cardiovascular já manifesta ou não.
	Muito alto risco
Paciente que já teve doença aterosclerótica significativa (coronária; cerebrovascular - AVC, infarto; vascular periférica), com ou sem eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial.
Ex: Doppler de carótida placa de 10% na carótida direitaalto risco 
Não é muito alto risco, porque mesmo o paciente já tendo a doença, ele ainda não apresentou nenhum evento e a placa dele é menor que 30%.
Alto risco
Paciente apresenta uma aterosclerose subclínica.
· Placa carotídea, ITB < 0,9, CAC > 100 ou a presença de placas ateroscleróticas na angio-TC de coronárias 
· Aneurisma de aorta abdominal (como ocorre devido a aterosclerose, já se subtende se que o paciente apresenta uma aterosclerose) 
· Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase não dialítica 
· LDL-c ≥ 190 mg/dL 
· Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores de Risco (ER) 
Lembrar que o paciente que é só diabetico, normalmente, é considerado de risco médio, já o paciente que é diabetico + alguma outra comorbidade é considerado de risco alto
· Homem ≥ 48 anos, mulher ≥ 54 anos
· Tempo de diagnóstico do diabetes > 10 anos 
· HF de DAC prematura 
· Tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês) 
· HAS 
· Síndrome metabólica, 
· Presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia
	Médio risco
Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou diabéticos sem os critérios de DASC ou ER listados anteriormente.
Baixo risco 
Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG.
Fatores de risco
Entre os fatores de risco não modificáveis, temos: gênero, idade e hereditariedade.
Entre os fatores de risco modificáveis temos: tabagismo, dieta, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo e fatores psicossociais
Gênero
O sexo masculino classicamente apresenta maior risco cardiovascular, isso ocorre porque a rande parte dos estudos feitos sobre risco cardiovascular abordaram somente omens, então como as muleres entraram a pouco tempo nos estudos não se tem ainda uma estimativa muito clara das muler, ou seja, o sexo feminino tem seu risco subestimado. Mas já se sabe que o climatério é um divisor de águas no risco em mulheres, isso porque o estrogênio se apresenta como fator protetor (deficiência estrogênica maior prevalência de obesidade, dislipidemia e hipertensão, inatividade física)
	Idade e Hereditariedade 
Homem > 45 anos e mulheres > 55 anos. Em países desenvolvidos têm a média de idade de óbito cardiovascular 10-20 anos antes que países subdesenvolvidos, ou seja, o ambiente/fator social influencia no risco cardiovascular.
Em relação a hereditariedade a história familiar de DAC prematura em parentes de 1° grau (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos).
	Tabagismo
É a principal causa de morte evitável no mundo. Quanto maior a carga tabágica, maior o risco cardiovascular, não existindo quantidade segura para o tabagismo (cara que fuma 20 cigarros tem risco 8, mas o cara que fuma 1 cigarro também tem risco). Lembrando que fumar ocasionalmente ou fumante passivo também tem risco aumentado.
Com relação ao tratamento (interrupção do tabagismo) ela é sempre indicada, sendo um processo complexo, que envolve fatores farmacológicos e psicológicos. O trabalho deve ser multidisciplinar e é necessário saber reconhecer o momento certo de intervir.
O processo de interrupção do tabagismo é composto por 5 fases: pré-contemplação (ainda não assumiu o risco e não se dispõe a parar de fumar), contemplação, preparação, ação e manutenção. A abordagem do paciente deve ser feita na fase de contemplação, pois nessa fase o paciente está disposto a tentar parar de fumar.
O tratamento farmacológico é indicado para todos os pacientes que querem parar de fumar, sendo realizado por duas linhas de frente. A primeira é a sendo o tratamento anti nicotínico realizado com nicotina (transdérmica, goma ou pastilha). A segunda é o tratamento farmacológico que pode ser feito com:
· Bupropiona: 1 comprimido (150mg) ao dia por 4 dias, depois aumentar para 1 comprimido 2x/dia, por 3 meses. Contra-indicações: risco de convulsão (antecedente de convulsão, epilepsia, convulsão febril infância, anormalidades conhecidas no eletroencefalograma); alcoolismo; uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) nos últimos 14 dias; doença cerebrovascular; tumor no sistema nervoso central, traumatismo craniano 
· Vareniclina: Iniciar com 0,5 mg 1x ao dia. No 4º dia, prescrever 0,5 mg 2x ao dia. No 7º dia, prescrever 1 mg 2x ao dia, por 12 a 24 semanas. Recomenda-se a interrupção do tabagismo a partir do 14º dia após o início do medicamento. Contra-indicações: pacientes com insuficiência renal terminal, grávidas e mulheres amamentando
Embora a vareniclina seja melhor que a bupropiona, a última é mais utilizada pelo custo menor e é oferecida pelo SUS.
Os cigarros eletrônicos não são recomendados como terapia para cessação do tabagismo. Existem cigarros eletrônicos com e sem nicotina. O cigarro eletrónico com nicotina, apresenta a dependência a nicotina como cigarro comum, mas produz menor substâncias tóxicas pela ausência de combustão e mesmo aqueles que não tem nicotina ainda tem o efeito do hábito, lembrando que o cigarro tem efeitos químicos e psicológicos. O narguilé apresenta riscos semelhantes ao cigarro comum (sendo às vezes pior) e também induz à dependência à nicotina.
	Obesidade e sobrepeso
É a principal doença do mundo sendo ela multifatorial, pandêmica e com níveis ascendentes de prevalência. Apresenta relação direta com hipertensão arterial, AVC, IC, dislipidemias, DM2, fibrilação atrial, osteoartrites e certos tipos de câncer. A perda de peso significativa (≥ 5% do peso inicial) apresenta melhora nos níveis de PA, LDL-c, TG e glicose, retardando o aparecimento do DM2. 
Obs: a perda de 10% do peso corporal tem potencial de reduzir a PAS em 10 mmhg não existe nenhum remédio que faça isso.
Fatores Protetores
Vitaminas: Carotenóides 
São vitaminas que geram pigmentos amarelo, vermelho e laranja em plantas. Eles são precursores da vitamina A, que é uma vitamina lipossolúvel e que tem um efeito potencialmente antioxidante. O consumo adequado de alimentos que tenham carotenóides apresenta um efeito protetor na DCV, porém a suplementação (vitamina A sintética) não mostra benefício na DCV. É necessário direcionar os esforços para o consumo de frutas e vegetais.
	Vitamina E
É a principal antioxidante solúvel em gordura, apresentando um potencial de modificação do LDL-oxidado (mais homogêneo). O consumo de alimentos ricos em vit. A, C e E mostra efeito protetor na DCV, porém a suplementação não mostrou benefício na DCV. Direcionar os esforços para o consumo de alimentos ricos em Vitaminas A, C e E
	Vitamina D
As baixas concentrações de vitamina D aumentam o risco de HA, obesidade, DM e SM e a deficiência aumenta o risco de DCV em estudos observacionais. Mas sempre lembrar que a vitamina D é produzida na pele, o paciente que tem níveis elevados de vitamina D é um paciente que se expõe mais ao sol (mora na praia, faz caminhada matinal) e o paciente que tem uma vitamina D baixa é aquele que trabalha no escritório ou só fica dentro de casa, não perde peso, então a vitamina D na realidade é um marcador de risco e não um gerador de risco. A suplementação não mostra benefício na DCV.
	Nutrição: Ácidos graxos
· Saturados: provenientes da gordura animal. Os AG não podem ultrapassar 10% do valor carbônico total da dieta. Preferencialmente, substituir por AG polinsaturados.
· Insaturados 
· Monoinsaturados: provenientes dosvegetais. Aparente benefício quando substitui os AG saturados
· Polinsaturados: Ômega 3 e ômega 6. Reduzem mortalidade por doença coronariana e AVC, pelo consumo regular de peixes, ou seja, consumo natural.
· Trans: Aumentam mortalidade cardiovascular
É necessário dividir em dois aspectos: prevenção primária e secundária. Na prevenção primária (paciente nunca teve evento) a suplementação de ômega 3 não apresenta benefício para a redução de DCV. Já na prevenção secundária (paciente já teve evento) a utilização de ômega 3 sintetico apresentou redução da DCV em pacientes com hipertrigliceridemia e DCV estabelecida ou em diabéticos com fator de risco adicional 
	Atividade Física
Qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em gasto energético 
· Exercício físico: Atividade física estruturada e repetitiva, tendo como propósito a manutenção ou a otimização do condicionamento físico, estética corporal e saúde
· Esportista: Praticante de exercícios físicos de demanda energética variável e que envolvem regras e competições, visando a superação individual ou coletiva 
· Atleta: É aquele que atende simultaneamente os seguintes critérios: a) treinar esportes para melhorar desempenho, b) participar ativamente de competições desportivas, c) estar formalmente registrado em federações desportivas e d) ter o treinamento e a competição desportiva como seu principal foco de interesse ou forma de vida 
Qualquer atividade física é melhor do que nenhuma. É importante dividir o treinamento entre atividade aeróbica (melhor para prevenção de DCV) , resistência muscular e flexibilidade. De maneira geral, não há limite superior para a prática de atividade física. Adequar a modalidade ao paciente
Espiritualidade e fatores psicossociais 
Espiritualidade ≠ Religiosidade 
“Espiritualidade é um aspecto dinâmico e intrínseco da humanidade, pelo qual as pessoas buscam significado, propósito, transcendência e experimentam relacionamento com o eu, a família, os outros, a comunidade, a sociedade, a natureza e o significativo ou sagrado. Espiritualidade é expressa através de crenças, valores, tradições e práticas”.
Maiores níveis de espiritualidade e religiosidade trazem menor prevalência de tabagismo, menor consumo de álcool, menor taxa de sedentarismo, melhor adesão nutricional e farmacológica nas dislipidemias, HA, obesidade e DM 
Em pacientes com doenças tratadas, a espiritualidade exerce menor impacto nos desfechos. Maior impacto na resistência aos problemas de saúde. Atentar para o enfrentamento religioso, que pode ser prejudicial: aceitação passiva da fatalidade, intercessão direta divina, abandono do tratamento convencional em troca de curas divinas.
	Vacinação
Fatores de risco emergentes 
Fibrinogênio
Tem papel importante na formação do trombo e agregação plaquetária e participa da resposta inflamatória de fase aguda, dessa forma pode ser um marcador (quando aumentado) de inflamação associado à aterosclerose. Suas taxas são influenciadas por fatores genéticos e ambientais. A dosagem não é indicada de rotina na avaliação do risco cardiovascular, pois não há terapia específica com evidência de redução de desfechos CV.
Homocisteína 
Promove disfunção endotelial, oxidação do LDL, aumento na adesão de monócitos, ativação da cascata de coagulação e disfunção plaquetária. Os níveis elevados têm associação direta com risco CV. Seus níveis podem ser reduzidos com suplementação de vitaminas B6 e B12, porém, estudos não mostraram benefício clínico, sendo assim sua dosagem não é indicada de rotina na avaliação do risco cardiovascular
Lipoproteína
Apresenta propriedades trombogênicas e aterogênicas. As taxas elevadas de Lp (a) tem associação com maior incidência de DCV. Terapias guiadas para o tratamento específico da Lp(a) não evidenciam benefício na prevenção cardiovascular, sendo assim sua dosagem não é indicada de rotina na avaliação do risco cardiovascular 
PCR ultrassensível 
É um marcador inflamatório com papel de destaque no processo aterogênico. Níveis elevados de PCRus estão associados a taxas elevadas de DCV e estudos recentes (JUPITER, CANTOS e LoDoCo2) parecem nortear a estratégia com PCRus (terapia com estatina, colchicina e com anticorpo monoclonal).
Não é recomendada sua dosagem com finalidade de estratificação de risco em indivíduos com doença aterosclerótica manifesta ou subclínica, nos diabéticos e naqueles de alto risco cardiovascular global. Pode ser uma informação adicional nos pacientes de risco intermediário ou com história de DAC prematura, na tomada de decisão de tratamento
Adiponectina 
Hormônio produzido exclusivamente pelo tecido adiposo, que atua em vários passos do processo aterosclerótico com efeito protetor (inibe adesão de monócitos, estimula produção de óxido nítrico, inibe a expressão de proteínas de fase aguda e previne a apoptose de células endoteliais). Sua concentração é reduzida em obesos, DM2, pacientes com DAC e AVC. A suplementação em animais reduz DCV, mas a suplementação em humanos é difícil devido às propriedades intrínsecas da molécula. 
Abordagem possível e benéfica: Mudança de estilo de vida
AAS 
Estudos mais antigos sugerem benefícios na profilaxia primária, principalmente na redução de IAM não fatal, mas estudos mais recentes mostram resultados menos convincentes. Benefício somente em AVC e IAM não fatal, com números pouco atraentes. AAS para paciente com risco intermediário além de não trazer benefício, traz malefício aos pacientes.
Em pacientes diabéticos sem doença cardiovascular estabelecida, o uso de aspirina reduziu em 12% o risco de evento cardiovascular maior, entretanto, a aspirina aumentou em 29% o risco de sangramento maior. Em se tratando de PROFILAXIA PRIMÁRIA, o uso indiscriminado do AAS deve ser desencorajado. Deve-se avaliar com cautela a indicação nos pacientes de risco intermediário ou diabéticos sem doença cardiovascular, tanto pelo benefício limítrofe nestes, quanto pelo elevado risco de sangramento em ambos. Considerar a profilaxia primária apenas em alto risco e pacientes com 50-69 anos, com ERG > 10%