Síndrome metabólica e escalas de risco

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1 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 
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OBJETIVO 1: ESCLARECER O QUADRO CLÍNICO 
DA SÍNDROME METABÓLICA. 
DEFINIÇÃO 
- A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo 
representado por um conjunto de fatores de risco 
cardiovasculares usualmente relacionados à deposição 
central de gordura e à resistência a insulina. 
- É importante destacar a associação da SM com a doença 
cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca 
de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. 
- Nos últimos cinquenta anos, o Brasil, tal qual outros países 
em desenvolvimento, mudou o seu panorama 
epidemiológico numa forma de transição classificada como 
modelo retardado, na qual doenças crônico-degenerativas 
assumem importância cada vez maior como causa de 
morbimortalidade. 
- Nesta transição, a prevalência de vários fatores de risco 
para doenças cardiovasculares tem aumentado na 
população brasileira, particularmente em crianças e 
adolescentes, sendo o aumento da obesidade motivo de 
preocupação pela sua importância como um dos 
componentes da SM, com impacto futuro no aumento da 
mortalidade cardiovascular. 
- Entre outros fatores incluídos na SM estão a dislipidemia 
aterogênica, a hipertensão, doença hepática gordurosa não 
alcoólica e apneia obstrutiva do sono também estão 
comumente associadas. 
- O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de 
consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus 
componentes, com repercussões na prática clínica e nas 
políticas de saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e 
o National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment 
Panel III (NCEP-ATP III) formularam definições para a SM. 
- A definição da OMS preconiza como ponto de partida a 
avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do 
metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilização. A 
definição do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clínico e 
não exige a comprovação de resistência à insulina, 
facilitando a sua utilização. 
- Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinação de 
pelo menos três componentes dos apresentados no Quadro 
1. Pela sua simplicidade e praticidade é a definição 
recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e 
Tratamento da Síndrome Metabólica (I-DBSM). 
 
- A I-DBSM recomenda que para os componentes – pressão 
arterial e triglicerídeos–, o uso de medicação anti-
hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnóstico 
prévio de diabetes, preencham os critérios específicos. 
- A circunferência abdominal, medida no meio da distância 
entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser o 
índice antropométrico mais representativo da gordura intra-
abdominal e de aferição mais simples e reprodutível, é a 
medida recomendada. 
- O ponto de corte estabelecido para a circunferência 
abdominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem 
sido questionado por não se adequar a populações de 
diferentes etnias. 
- Recomenda-se para mulheres com circunferência de 
cintura abdominal entre 80–88 cm e homens entre 94–102 
cm uma monitorização mais frequente dos fatores de risco 
para doenças coronarianas. 
- Em face da recomendação da American Diabetes 
Association, o ponto de corte proposto para o diagnóstico de 
glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 
100mg/dL, o que futuramente poderá influir no critério 
diagnóstico da SM. 
- Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da 
síndrome metabólica, várias condições clínicas e 
fisiopatológicas estão frequentemente a ela associadas, tais 
como: síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigricans, 
doença hepática gordurosa não alcoólica, microalbuminúria, 
estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios e de 
disfunção endotelial e hiperuricemia. 
Embora a definição da SM ainda não esteja claramente 
estabelecida, ela é identificada como uma associação de 
fatores de risco que está fortemente associada a uma 
elevada morbimortalidade cardiovascular. 
- Pode ser definida como um grupo de fatores de risco inter-
relacionados, de origem metabólica, que diretamente 
contribuem para o desenvolvimento de doença 
cardiovascular (DCV) e/ou diabetes do tipo 2. 
 
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- Ainda não se estabeleceu uma causa única ou múltiplas 
causas para o desenvolvimento da SM, mas sabe-se que a 
obesidade abdominal e a resistência à insulina parecem ter 
um papel fundamental na gênese desta síndrome. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da síndrome metabólica é constituído de 
sinais e sintomas que são consequência das doenças 
associadas ao quadro. 
 Podemos observar acrocórdons (tumorações em região de 
pescoço), acantose nigricans, polidipsia, poliúria, dores 
articulares, alterações menstruais, diminuição da libido, 
síndrome da apneia do sono, cefaleia, mal estar, cansaço, 
tonturas, zumbidos. 
 
É possível ainda observar complicações relacionadas à 
obesidade e à síndrome metabólica, como: 
• Esteatose hepática (que pode levar a hepatite e cirrose 
hepática) 
• Diabetes mellitus 
• Aterosclerose facilitada pela dislipidemia e pela 
hipertensão, levando a doenças como doença arterial 
obstrutiva periférica (DAOP), infarto agudo do miocárdio, 
acidente vascular encefálico 
• Osteoartrite (devido à sobrecarga articular pelo aumento 
de peso) 
• Hiperuricemia 
 
• Asma 
• Nefropatia por obesidade 
• Nefropatia diabética 
• Síndrome do ovário policístico 
• Aumento do risco de câncer (o tecido adiposo possui 
aromatase, elevando estrógeno, além de aumentar também 
insulina, devido a resistência insulínica, e aumento de 
adipocinas) 
• Mama, ovário, endométrio, rim, bexiga, próstata, esôfago, 
estômago, fígado, vesícula, pâncreas, cólon, reto, tireoide e 
mieloma múltiplo. 
- ACANTOSE NIGRICANS: É uma doença da pele, 
caracterizada por hiperqueratose (excesso de queratina) e 
hiperpigmentação (lesões de cor cinza e engrossadas, que 
dão um aspecto verrugoso). É frequentemente associada à 
obesidade e endocrinopatias, e acredita-se que está 
associada a SM devido ao efeito da insulina circulante 
excessiva em queratinócitos ou fibroblastos dérmicos. 
Embora possa ocorrer em qualquer local da superfície. A 
área mais atingida é a região posterior do pescoço, seguida 
pelas axilas, face lateral do pescoço e superfícies flexoras dos 
membros. 
 
OBJETIVO 2: INVESTIGAR A PREVENÇÃO E OS 
EXAMES DE RASTREIO E DIAGNÓSTICO DA SM. 
PREVENÇÃO 
- A predisposição genética, a alimentação inadequada e a 
inatividade física estão entre os principais fatores que 
contribuem para o surgimento da SM, cuja prevenção 
primária é um desafio mundial contemporâneo, com 
importante repercussão para a saúde. Destaca-se o aumento 
da prevalência da obesidade em todo o Brasil e uma 
tendência especialmente preocupante do problema em 
crianças em idade escolar, em adolescentes e nos estratos 
de mais baixa renda. 
- A adoção precoce por toda a população de estilos de vida 
relacionados à manutenção da saúde, como dieta adequada 
e prática regular de atividade física, preferencialmente 
desde a infância, é componente básico da prevenção da SM. 
 
DIAGNÓSTICO 
- São objetivos da investigação clínica e laboratorial: 
confirmar o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) de 
acordo com os critérios do NCEP-ATP III e identificar fatores 
de risco cardiovascular associados. Para tanto, realiza-se: 
 
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1. História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade 
física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes 
gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular 
encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença 
hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história 
familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, 
uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides, 
betabloqueadores, diuréticos). 
2.Exame físico necessário para diagnóstico da SM: 
• Medida da circunferência abdominal: A medida da 
circunferência abdominal é tomada na metade da distância 
entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior. 
 • Níveis de pressão arterial: Deve-se aferir no mínimo duas 
medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após 
cinco minutos de repouso. 
 Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito 
no exame físico destes pacientes: 
• Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do 
índice de massa corporal através da fórmula: IMC = 
Peso/Altura2. 
• Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. 
Examinar pescoço e dobras cutâneas. 
• Exame cardiovascular. 
 
3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da 
SM: 
• Glicemia de jejum: A SM, definida pelos critérios do NECP-
ATP III, recomenda para o diagnóstico das alterações da 
tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, 
não exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG) nem 
métodos acurados de avaliação da insulino-resistência 
(clamp euglicêmico, HOMA–IR). 
• Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos.Perfil 
lipídico. 
• Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser 
realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular 
global, tais como: 
Colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, 
microalbuminúria, proteína C reativa (B, 2B), TOTG (glicemia 
de jejum e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), 
eletrocardiograma. 
A presença de LDL aumentado não faz parte dos critérios 
diagnósticos da síndrome metabólica, porém, 
frequentemente, os pacientes portadores de resistência à 
insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da 
fração pequena e densa do LDLcolesterol que tem um 
potencial aterosclerótico maior. 
OBJETIVO 3: ELUCIDAR O TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO DA 
SM. 
TRATAMENTO 
- As variáveis que compõem a SM, sem dúvida, aumentam o 
risco cardiovascular, que pode ser medido pela tabela de 
Framingham. Também não há dúvida de que pelo seu alto 
potencial prognóstico desfavorável, a SM deve ser 
diagnosticada precocemente e vigorosamente tratada 
através de medidas não-medicamentosas e 
medicamentosas. 
NÃO MEDICAMENTOSO 
- A correção do excesso de peso, do sedentarismo e de uma 
alimentação inadequada são medidas obrigatórias no 
tratamento da SM. A adoção de uma dieta balanceada é uma 
das principais medidas que deve ser individualizada para a 
necessidade de cada paciente. 
- A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da 
gordura visceral, com o objetivo de normalização dos níveis 
da pressão arterial, da correção das dislipidemias e da 
hiperglicemia e consequentemente a redução do risco 
cardiovascular. 
- As evidências favorecem as dietas ricas em fibras, pobres 
em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida 
quantidade de açúcares simples. A dieta do tipo 
Mediterrâneo mostrou-se capaz de reduzir eventos 
cardiovasculares e a dieta DASH mostrou-se eficaz na 
redução da pressão arterial. 
- Dieta mediterrânea: A dieta mediterrânea, também 
chamada de dieta do mediterrâneo, é baseada no consumo 
de alimentos frescos e naturais como azeite, frutas, legumes, 
cereais, leite e queijo, sendo necessário evitar produtos 
industrializados como salsicha, comida congelada. 
- A princípio uma dieta que atenda a todos estes requisitos 
torna-se de difícil aceitação e, em consequência, menor 
adesão pelo paciente. Por esta razão a orientação alimentar 
deve sempre que possível atender aos hábitos 
socioeconômico-culturais de cada indivíduo. O auxílio de um 
nutricionista pode ser útil para se conseguir um melhor 
planejamento dietético e uma maior adesão ao tratamento. 
- O valor calórico total deve ser calculado para que se atinja 
a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma 
redução de 5% a 10% do peso está associada à melhoria dos 
níveis da pressão arterial, do controle metabólico e até 
mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes. 
- Recomenda-se limitar a ingestão de bebidas alcoólicas a 
30ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. 
 
 
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- A atividade física deve também ser enfaticamente 
estimulada, sempre adequada à faixa etária e ao 
condicionamento físico de cada indivíduo. A prática de 
exercícios moderados, 30-40 minutos por dia, está sem 
dúvida associada ao benefício cardiovascular. 
- Atividades físicas mais intensas são em geral necessárias 
para induzir maior perda de peso mas, nesse caso, tanto para 
o tipo como para a intensidade do exercício, os pacientes 
devem ser avaliados de forma individualizada, e 
eventualmente, com prévia avaliação cardiovascular. 
 
MEDICAMENTOSO 
HAS 
- A diminuição dos níveis de pressão arterial diminui a 
morbimortalidade cardiovascular e renal. 
- Para tal a recomendação é de que qualquer uma das cinco 
principais classes de drogas anti-hipertensivas - diuréticos, 
betabloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores da 
enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos 
receptores da angiotensina - sejam usadas no tratamento 
inicial da hipertensão arterial, isoladamente ou em 
associação, não havendo diferenças significativas em relação 
aos benefícios cardiovasculares. 
- Sendo a síndrome metabólica constituída de inúmeros 
fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o 
tratamento farmacológico da hipertensão arterial nela 
presente a partir de 140/ 90mmHg ou 130/85mmHg na 
presença de diabetes mellitus. 
- Se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema 
renina angiotensina tem se mostrado útil para a proteção 
renal na nefropatia diabética com proteinúria, em diabéticos 
do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA). 
- Nos hipertensos com PA ≥160mmHg/100mmHg, a 
associação de drogas deve ser considerada desde o início do 
tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de 2/3 dos pacientes 
hipertensos, são necessárias duas ou mais drogas para a 
obtenção do controle da pressão arterial, especialmente 
quando os níveis da pressão arterial são mais elevados ou se 
as metas a serem atingidas são mais rigorosas. 
- Quando a associação de drogas for empregada, o diurético 
deve ser utilizado. 
- Em pacientes com síndrome metabólica, a redução da 
pressão arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg 
pode ser útil, considerando-se o elevado risco cardiovascular 
associado. 
- No paciente com diabetes tipo 2, a pressão arterial deve ser 
reduzida para valores abaixo de 130mmHg/80mmHg, não 
importando que associação de drogas seja necessária para 
se alcançar este objetivo. 
- A presença de nefropatia com proteinúria importante 
implica em redução da pressão arterial para valores abaixo 
de 120mmHg/75mmHg. 
 
 
- A associação de anti-hipertensivos deve obedecer à 
premissa de não se associar fármacos com mecanismos 
similares de ação. Esta associação pode ser feita mediante o 
emprego de hipotensores em separado ou combinados em 
doses fixas. 
- As seguintes associações de classes distintas de anti-
hipertensivos são atualmente reconhecidas como eficazes: 
betabloqueadores e diuréticos; IECA e diuréticos; BRA e 
diuréticos; antagonistas dos canais de cálcio e 
betabloqueadores; antagonistas dos canais de cálcio e IECA. 
Para os casos de hipertensão resistente à dupla terapia, 
podem-se associar três ou mais medicamentos. Nessa 
situação, o uso de diuréticos é fundamental. 
 
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- Fluxograma para o tratamento da hipertensão. RCV: risco 
cardiovascular; TNM: tratamento não medicamentoso; DIU: 
diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da 
angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: 
bloqueador do receptor de angiotensina; BB: 
betabloqueadores. 
 
DIABETES TIPO 2 
- A maioria dos pacientes com hiperglicemia não responde 
ou deixa de responder adequadamente ao tratamentonão-
medicamentoso e, nesses casos, devem ser iniciados um ou 
mais agentes hipoglicemiantes. 
- Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma 
relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de 
glicose e a doença cardiovascular. Sendo assim, o 
tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua 
manutenção em longo prazo. 
 
- Antidiabéticos orais são substâncias que têm a finalidade 
de baixar e manter a glicemia normal (Jejum <110mg/dL e 
pós sobrecarga <140mg/dL). Sob esse conceito amplo, de 
acordo com o mecanismo de ação principal, os 
antidiabéticos orais podem ser separados em medicamentos 
que: reduzem a velocidade de absorção de glicídios 
(inibidores da alfa-glicosidases), diminuem a produção 
hepática de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilização 
periférica (glitazonas) e incrementam a secreção pancreática 
de insulina(sulfoniluréias e glinidas). 
- No entanto, com finalidade prática, os antidiabéticos orais 
podem ser classificados em duas categorias: os que não 
aumentam a secreção de insulina – anti-hiperglicemiantes e 
os que aumentam a secreção de insulina – hipoglicemiantes. 
- A escolha do medicamento vai depender dos valores das 
glicemias no jejum e pós-prandial da hemoglobina glicada, 
do peso, da idade, de complicações e doenças associadas. 
Ainda, as possíveis interações com outros medicamentos já 
usados, reações adversas e as contra indicações deverão ser 
analisadas. 
- Com glicemia inferior a 150mg/dL, estão indicados os 
medicamentos que não promovam aumento na secreção de 
insulina, principalmente se o paciente for obeso. Quando a 
glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 
270mg/dL, a indicação da monoterapia antidiabética oral 
dependerá do predomínio entre insulino-resistência ou 
insulino-deficiência. 
- Na maioria das vezes, é verificado no início clínico do 
diabetes, a presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL 
colesterol baixo, hipertensão arterial, entre outros estigmas 
observados na síndrome metabólica. Eles indicam a 
presença de resistência à insulina e, neste caso, são mais 
apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que irão 
melhorar a atuação da insulina endógena, com 
melhorcontrole metabólico, evitando ganho ponderal 
excessivo. 
- Já a associação perda de peso e hiperglicemia, revela a 
deficiência de insulina. Nesta circunstância, os 
medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados. 
- Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou 
próximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do 
normal, está indicado o uso de drogas que atuem mais na 
glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas). 
 
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- O diabetes tipo 2 é decorrência de dois defeitos básicos: 
resistência insulínica e deficiência insulínica. 
- Nas fases iniciais, predomina o fator resistência, sendo 
indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ação insulínica: 
metformina, acarbose e glitazonas. A história natural do 
diabetes tipo 2 evidencia uma deterioração progressiva da 
glicemia decorrente da instalação mais acentuada do fator 
deficiência insulínica. 
- Nesta fase, as sulfoniluréias podem ser associadas aos 
sensibilizadores de insulina. A deficiência de insulina pode se 
acentuar, ocorrendo então a necessidade de associação de 
insulina aos agentes orais e finalmente insulinização plena. 
- A combinação de dois ou mais agentes antidiabéticos orais 
com diferentes mecanismos de ação pode induzir a uma 
queda maior da glicemia e um melhor controle metabólico, 
que pode ser confirmado pela dosagem da hemoglobina 
glicada. 
 
- Na fase 1, período inicial do DM tipo 2 caracterizado por 
obesidade com insulino-resistência, a melhor indicação são 
os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina. 
- Na fase 2, com diminuição de secreção de insulina, é 
correta a indicação de um secretagogo, que pode entrar ou 
em combinação ou em monoterapia. 
- Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da 
insulina, é necessário associar aos agentes orais, uma injeção 
de insulina de depósito, antes de o paciente dormir. 
- Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o 
paciente deve receber pelo menos duas aplicações de 
insulina de depósito, NPH ou lenta: uma antes do desjejum 
e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou 
combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida. Nesta 
fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no 
tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na 
melhora do controle metabólico. 
 
 
DISLIPIDEMIAS 
 
- Na síndrome metabólica (SM), a dislipidemia caracteriza-se 
pela presença de níveis baixos de HDL-colesterol e níveis 
elevados de triglicérides. 
- Embora a elevação do LDL-colesterol não seja considerada 
como um dos critérios diagnósticos da SM, os portadores 
desta síndrome apresentam alteração da densidade e do 
tamanho das partículas dessa lipoproteína, predominando o 
padrão tipo B (LDL pequena e densa). Esta associação é 
denominada de dislipidemia aterogênica. 
- Apesar de os níveis de LDLcolesterol não constituírem um 
dos critérios diagnósticos da SM, as evidências apontam para 
a necessidade da redução do LDL-colesterol como meta 
primária a ser alcançada, concomitantemente com a 
correção dos níveis do HDL-C e dos triglicérides. 
- Em relação à dislipidemia, as metas lipídicas a serem 
alcançadas com o tratamento deverão levar em 
consideração o risco individual de cada paciente e o custo-
benefício do tratamento. 
Estatinas 
- Devem ser consideradas como tratamento de primeira 
linha da dislipidemia na síndrome metabólica devido à 
existência de maiores evidências relacionando-as à redução 
da morbimortalidade cardiovascular. 
- Tem como efeito inibição da HMG-CoA redutase, reduzindo 
a síntese de colesterol e aumentando a expressão hepática 
dos receptores da LDL e, consequentemente, a captação 
dessa lipoproteína e das VLDL pelo hepatócito. Também, 
bloqueiam a síntese hepática de triglicérides. 
- Dessa forma, resulta em diminuição do colesterol total, do 
LDL-colesterol e dos triglicérides, além do aumento no HDL-
colesterol. 
 
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- As estatinas são os medicamentos de escolha para reduzir 
o LDL-c e aumentar o HDL-c. e, em consequência, diminuem 
a morbimortalidade cardiovascular. 
 
Fibratos 
- Essa classe de medicamentos é derivada do ácido fíbrico 
que age como agonista do PPAR-alfa, modulando genes que 
aumentam a expressão da lipase lipoproteica, 
apolipoproteína AI e AII e reduzindo a apolipoproteína CIII. 
Como resultado, ocorre uma redução da trigliceridemia e 
elevação do HDL-colesterol, podendo também reduzir os 
níveis de LDL, principalmente a fração pequena e densa. 
- Os fibratos demonstraram também benefício na redução 
de eventos cardiovasculares em indivíduos com HDL-c 
abaixo de 40mg/dL, e aumento dos triglicerídeos. 
- Os fibratos são as drogas de escolha em pacientes com SM 
e com triglicérides de 500mg/dL. 
 
Ácidos graxos ômega-3 
- Reduzem os triglicérides por diminuição da produção das 
VLDL no fígado. Podem assim, ser utilizados como terapia 
coadjuvante nas hipertrigliceridemias, com posologia 
variando de 4g a 8g/dia, ou em substituição aos fibratos em 
caso de intolerância a estes. 
Niacina 
- É uma vitamina solúvel com ação não totalmente 
conhecida. Reduz os níveis de triglicérides e de LDL-
colesterol, sendo uma das drogas hipolipemiantes que mais 
aumenta o HDL-colesterol. 
- Possui três apresentações: liberação imediata, 
intermediária ou prolongada e lenta. 
- Efeitos colaterais: calor e rubor facial (liberação rápida) - 
podem ser reduzidos com o uso de aspirina uma hora antes 
da ingestão, ou pelo uso da forma de liberação 
intermediária, ou ainda administração noturna. 
- O ácido nicotínico de liberação intermediária pode 
aumentar o HDL-c e, segundo alguns estudos,contribui para 
a redução de eventos cardiovasculares. 
 
- Há dois esquemas de titulação da Niacina: 
1-recomenda-se iniciar com 500mg durante um mês, 
dobrando-se para 1g por mais 1 mês, em seguida aumentar 
para 1500mg por mais 4 semanas e finalmente atingir a dose 
de 2g/dia. 
2- iniciar com 375mg, aumentando-se para 500mg na 
segunda semana, para 750mg na terceira semana e 1g na 
quarta semana. Após um mês, recomenda-se elevar a dose 
para 1500mg e posteriormente para 2g. 
- A ingestão deve ser noturna para minimizar o efeito do 
“flushing”. O “flushing” pode ser diminuído pela ingestão de 
aspirina ou anti-inflamatórios não-hormonais 30 minutos 
antes. 
- A niacina cristalina não está disponível no Brasil; as doses 
máximas são de 3g-4 g/dia e devem ser administradas três 
vezes ao dia. 
Ezetimiba 
- É um inibidor seletivo da absorção de colesterol que age na 
borda em escova do intestino delgado, reduzindo o LDL-
colesterol, os triglicérides e causando aumento discreto no 
HDL-colesterol. 
- O ezetimiba associado às estatinas permite acentuada 
redução do LDL-C e a sua utilização pode ser considerada 
para atingir as metas lipídicas preconizadas. 
- Sua principal indicação é para pacientes intolerantes ao uso 
de estatinas, ou em associação a estas. 
- Recomendações importantes quanto ao tratamento 
hipolipemiante: 
• Uma vez iniciado o tratamento farmacológico com 
estatinas este deverá ser mantido, com raras exceções, de 
forma permanente; 
• Dosagens de CK devem ser realizadas antes e após 1, 3 e 6 
meses após o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes 
estejam estáveis, podem ser repetidas a cada seis meses; 
 
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• Se houver elevação acima de 10 vezes o limite superior da 
normalidade ou em presença de mialgia, mesmo com CK 
normal, deve-se suspender a medicação ou a associação; 
• Caso haja elevação das aminotransferases acima de 3 vezes 
o limite superior do normal, a medicação também deverá ser 
suspensa; 
• Deve-se atentar para a possibilidade da presença de 
hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas, em 
indivíduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O 
uso de hipolipemiantes nesses casos associase ao risco 
elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e 
reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que 
poderá ser realizado com segurança. 
 
OBESIDADE 
- A introdução de drogas adjuvantes à dieta para os 
indivíduos com IMC ≥30kg/m2, e naqueles com IMC entre 
25kg/m2 e 30kg/m2 deve-se considerada desde que 
acompanhado de comorbidades e que não tenham perdido 
1% do peso inicial por mês, após um a três meses de 
tratamento não-medicamentoso. 
- Há, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil 
para o tratamento da obesidade: dietilpropiona 
(anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e 
orlistat. 
- Contudo, nesses cinco medicamentos os efeitos colaterais 
são numerosos e acompanhamento minucioso do paciente 
é imprescindível. 
 
- As drogas mais indicadas são a sibutramina e o orlistat. 
Estudos têm demonstrado seus efeitos favoráveis para a 
perda de peso e melhora dos parâmetros metabólicos, com 
boa tolerabilidade e segurança. 
- As drogas da classe noradrenérgica são eficazes na perda 
de peso, mas os seus estudos são antigos e de curto prazo. 
- Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, usados 
como antidepressivos, podem também proporcionar perda 
de peso. 
- O tratamento cirúrgico tem como objetivo diminuir a 
entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), 
diminuir a sua absorção (cirurgia disabsortiva) ou ambas 
(cirurgia mista). 
- A cirurgia bariátrica está indicada para pacientes diabéticos 
ou com múltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, 
resistentes ao tratamento conservador, realizado 
continuamente por 2 anos. 
- As cirurgias bariátricas implicam em perda de peso que 
varia de 20% a 70% do excesso de peso. É o método mais 
eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora nítida 
dos componentes da síndrome metabólica. Complicações 
incluem mortalidade em torno de 1%, má nutrição, dumping 
e colelitíase. 
- A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso 
mórbido (IMC >40kg/m2), ou obeso com IMC >35 kg/m2 
desde que apresente comorbidades clínicas importantes, e 
somente após ter sido submetido a tratamento clínico 
adequado, mas sem resultados. 
• O paciente só deverá ser operado se estiver bem 
informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar 
risco operatório aceitável. 
• O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, após 
cuidadosa avaliação por equipe multidisciplinar 
especializada e composta por endocrinologistas ou clínicos, 
intensivistas, cirurgiões, psiquiatras ou psicólogos e 
nutricionistas. 
- Após a operação, deve haver acompanhamento médico de 
longo prazo. 
OBJETIVO 4: COMPREENDER A ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO CARDIOVASCULAR. 
- Sem nenhuma dúvida, a síndrome metabólica engloba 
variáveis que aumentam o risco para as doenças 
cardiovasculares. 
- A prevenção do risco cardiovascular por meio de escores 
significa orientar esforços preventivos, não pelos riscos 
atribuíveis à elevação de fatores isolados, como a pressão 
arterial ou o colesterol, mas pelo somatório de riscos 
decorrentes de múltiplos fatores, estimado em cada 
indivíduo. 
- Diversos algorítmos foram criados para estratificação dos 
pacientes, de acordo com a presença de fatores de risco e 
calibrados para cada população. Esses algoritmos são de 
simples realização e baixo custo. O maior objetivo da criação 
desses algoritmos estaria em focar os recursos diagnósticos 
nos indivíduos de maior risco cardiovascular, para que os 
procedimentos fossem mais eficazes. 
- Alguns indivíduos podem desenvolver eventos 
cardiovasculares precocemente, o que não é possível avaliar 
por meio dos escores, como os casos de portadores de 
 
9 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 
hipercolesterolemia familiar, em que nascem com valores 
extremamente altos de colesterol. Se não identificados e 
tratados precocemente esses indivíduos podem sofre de 
morte cardiovascular precoce. 
Para tentar minimizar esses riscos, deve-se proceder o 
rastreamento universal por fatores de risco tradicionais, 
como: 
• Dislipidemias: Deve-se fazer o rastreamento dos níveis 
lipídicos em idades mais precoces, acima dos 10 anos, por 
meio do colesterol total (CT) e LDL-c, principalmente, para 
diagnóstico de casos de Hipercolesterolemia Familiar. 
Abaixo dessa idade somente diante de histórico familiar de 
colesterol elevado; DAC precoce (parente de primeiro grau, 
sexo masculino < 55 anos ou sexo feminino < 65 anos); 
presença de xantomas e/ou arco corneano; fatores de risco 
como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo e 
obesidade; doença aterosclerótica. 
• Hipertensão arterial 
• Diabetes 
• Tabagismo 
• História de DAC precoce (parente de primeiro grau; sexo 
masculino < 55 anos ou sexo feminino < 65 anos) 
• Doença renal crônica 
• Obesidade 
• Sedentarismo 
 
Um escore (ou modelo de predição) ideal é aquele simples e 
fácil de se obter, que não oferece riscos adicionais ao 
paciente, seja de baixo custo para o sistema de saúde e 
apresente bom desempenho discriminatório e calibração 
perfeita, com uma estimativa absoluta de risco próxima do 
real. 
- Não são encontrados ainda estudos prospectivos 
específicos da síndrome metabólica que permitam a 
elaboração de uma tabela de estimativa do risco 
cardiovascular, semelhante à que foi proposta, por exemplo, 
pelo estudo de Framingham. 
As opções trazidas pela I Diretriz Brasileira de Prevenção 
Cardiovascular (2013), são o Escore de Risco de Framingham 
(ERF), o Escore de Risco de Reynolds (ERR), o Escore de Risco 
Global (ERG) e o Risco pelo Tempo de Vida (RTV). A 
recomendação pela diretriz é o uso do ERG, apesar de 
qualquerum desses escores pode ser utilizado. 
ESCORE DE FRAMINGHAM 
- O Escore de Framingham foi construído a partir de um 
grande estudo realizado no Estados Unidos, o Framingham 
Heart Stduy, sendo, portanto, validados para essa 
população. Vale ressaltar que a população em que foi 
estudado, era uma população aparentemente sem doenças. 
- Assim, é um escore que estima, em 10 anos, a 
probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por 
doença coronariana em indivíduos sem diagnóstico prévio 
de aterosclerose clínica. É o escore mais testado em relação 
a sua acurácia e calibração em outras populações. 
Este escore funciona estratificando o paciente em baixo, 
intermediário ou alto risco cardiovascular: 
Baixo risco → <10% de chances de morrer por acidente 
vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) 
nos próximos 10 anos. 
Intermediário risco → 10-20% de risco de morrer por AVC ou 
IAM nos próximos 10 anos. 
Alto risco → ≥20% de chances de morrer por AVC ou IAM nos 
próximos 10 anos. 
Avaliação: 
1. Levantar todos os fatores de risco do paciente. 
2. Agrupar fatores risco quanto (baixo/intermediário risco ou 
alto risco). 
 
3. Se paciente apresenta apenas um fator de risco 
baixo/intermediário, não há necessidade de calcular o risco 
cardiovascular (RCV) → o paciente será de baixo risco 
cardiovascular. 
4. Se paciente apresenta ao menos um fator de risco alto 
cardiovascular, não há necessidade de calcular o RCV → o 
paciente será de alto risco cardiovascular. 
5. Se apresentar mais do que um fator de risco 
baixo/intermediário, há necessidade de calcular o RCV → o 
paciente pode mudar para baixo, alto ou permanecer como 
risco intermediário. 
- Se o paciente apresentar mais de um fator de 
baixo/intermediário risco e não apresentar 
nenhum fator de alto risco → calcular escore. 
 
10 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 
 
1. Depois de calculada a pontuação, determina-se o risco em 
10 anos: 
 
2. Depois da porcentagem estimada → classifica-se o 
paciente. 
 
3. Estabelece-se as metas a serem alcançadas. 
 
 
 
 
 
ESCORE DE REYNOLDS 
- O Escore de Risco de Reynolds apresenta-se semelhante ao Escore de Framingham, adicionando em suas variáveis a proteína C-
reativa (PCR) e o antecedente familiar de doença coronariana prematura. O Escore estima, em 10 anos, a probabilidade de infarto 
do miocárdio, AVC, morte e revascularização. 
ESCORE GLOBAL DE RISCO 
- O Escore Global de Risco estima, em 10 anos, o risco de 
infarto do miocárdio, AVC, insuficiência vascular periférica e 
insuficiência cardíaca. É o instrumento utilizado no Brasil 
para avaliação do risco cardiovascular. Veremos esse escore 
mais detalhadamente à frente. 
- Deve ser utilizado na avaliação inicial entre os indivíduos 
que não foram enquadrados nas condições de alto risco. 
- O escore de risco global (ERG) é o escore de escolha 
segundo a I Diretriz brasileira de prevenção cardiovascular 
(2013), realizada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia 
(SBC). É feito em 4 etapas e divide o paciente em: 
- São considerados de BAIXO RISCO por esta Diretriz, aqueles 
com probabilidade < 5% de apresentarem os principais 
eventos cardiovasculares (doença arterial coronariana – 
DAC, AVC, doença arterial obstrutiva periférica ou 
insuficiência cardíaca) em 10 anos. Os pacientes classificados 
nessa categoria e que apresentem histórico familiar de 
doença cardiovascular prematura serão reclassificados para 
risco intermediário. 
- São considerados de risco INTERMEDIÁRIO, homens com 
risco calculado ≥ 5% e ≤ 20% e mulheres com risco calculado 
≥ 5% e ≤ 10% de ocorrência de algum dos eventos citados. 
- São considerados de ALTO RISCO, aqueles com risco 
calculado > 20% para homens e >10% para mulheres no 
período de 10 anos. 
Avaliação 
1. Presença de doença aterosclerótica significativa ou de 
seus equivalentes 
a. Isto é, analisar os fatores de risco e as condições prévias 
do paciente. Caso o paciente seja portador de qualquer 
condição da figura, é automaticamente classificado como de 
alto risco. 
 
11 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 
 
Escore de risco 
b. Levantar os fatores de risco do paciente que não foi enquadrado como alto risco 
c. Calcular o escore de risco do paciente para depois estratifica-lo em baixo, intermediário e alto risco. 
Mulheres 
 
 
Homens 
 
 
 
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Fatores agravantes 
Após fazer os ERC, deve-se avaliar os fatores agravantes, que, se presentes, reclassificam o paciente de risco intermediário para 
alto risco. 
- Nos indivíduos de risco intermediário devem-se utilizar os fatores agravantes, que quando presentes (pelo menos um deles) 
reclassificam o indivíduo para a condição de alto risco e os critérios de síndrome metabólica, de acordo com a IDF. 
 
RISCO PELO TEMPO DE VIDA 
- O Risco pelo Tempo de Vida avalia a probabilidade de um indivíduo, a partir de 45 anos, apresentar um evento isquêmico ao 
longo da vida. Esse escore também é recomendado pela Diretriz de 2013. Viu-se que muitos indivíduos considerados baixo risco 
em 10 anos é, na verdade, de alto risco ao longo da vida. 
- Assim, esse escore permite uma estratificação mais abrangente em relação a carga de doença cardiovascular na população em 
geral, no momento e no futuro, pois leva em conta o risco CV na população em geral enquanto o indivíduo envelhece. 
- A diretriz de Prevenção Cardiovascular de 2013 recomendou seu uso em indivíduos a partir de 45 anos. 
- O cálculo do RTV considera que o indivíduo pertença exclusivamente a uma das seguintes categorias: 
Aqueles sem fatores de risco, ou com todos os fatores de risco ótimos aos 45 anos; 
• Os que possuam um ou mais fatores de risco não ótimos; 
• Aqueles com um ou mais fatores de risco elevados; 
• Os com um dos fatores de risco principais; 
• Aqueles com dois ou mais dos fatores de risco principais. 
Assim, os fatores de risco (FR) estão descritos na tabela abaixo: 
 
Caso o paciente já seja identificado como muito alto ou alto risco, esse escore não precisa ser aplicado. Porém caso indivíduo seja 
categorizado em baixo ou intermediário risco, deve-se utilizá-lo. Pacientes do sexo masculino com risco > 39% ou do sexo feminino 
com risco >20,2%, serão classificados como alto risco de eventos CV. 
- A diretriz de 2013 recomenda a utilização do ERG para avaliação do risco em 10 anos e do RTV para estimar o risco ao longo da 
vida em indivíduos acima de 45 anos. 
- Esta estratificação transcende os 10 anos de vida propostos pelas classificações anteriores e aborda toda a vida do indivíduo. A I 
Diretriz brasileira de prevenção cardiovascular (2013) recomenda o uso do risco pelo tempo de vida em indivíduos de risco baixo 
e intermediário, a partir dos 45 anos. 
- O risco predito pelo tempo de vida acima de 39% em homens ou superior a 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto 
risco pelo tempo de vida. 
 
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Classificação: 
i. Levanta-se os fatores de risco 
ii. Classifica-os como ótimos, não ótimos, de risco elevado ou risco principal. 
 
iii. Relaciona o resultado do controle dos fatore de risco com variáveis pré-estabelecidas. O cálculo do RTV para homens e 
mulheres, respectivamente, a partir dos 45 anos, com base na exposição a esses fatores ao longo do Tempo de Vida. O risco 
predito pelo Tempo de Vida acima de 39% em homens ou superior a 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto risco pelo 
tempo de vida. 
 
 
ALGORITMO DE ESTRATIFICAÇÃO DE RCV 
FONTES: 
Caderno 29 de Atenção Primária – MS 2010 
I Diretriz Brasileira De Diagnóstico E Tratamento Da Síndrome Metabólica 
I Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia 
 Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
 
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