Patologia das Hepatites

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Juliana Silva XXIII
Patologia das Hepatites 
A hepatite é a presença de células inflamatórias de forma aguda ou 
crônica dependendo do agente etiológico, gravidade e tempo de 
evolução. 
↪ As lesões virais começam no 
espaço porta, pois vêm pela 
circulação. 
Etiologia 
↪ Vírus hepatotrópicos: A, B, C, 
D, E e não A-E: F, G, TTV, Sen-V. 
↪ O u t r o s v í r u s ( i n f e c ç õ e s 
sistêmicas): febre amarela, CMV, 
dengue, febres hemorrágicas 
bolvina e argentina, herpes, 
adenovírus, Epsteinn-Barr → 
a c o m e t e m o f í g a d o 
secundariamente 
↪ F u n g o s , b a c t é r i a s , e t c : 
blastomicose, TB, leptospirose, 
Malásia, amebíase, drogas, 
tóxicos 
Hepatite Aguda V!al 
Epidemiologia
↪ Esporádica ou endêmica 
Vias de transmissão
↪ fecal/oral 
↪ parenteral 
↪ sexual 
↪ vertical 
Quadro clínico
↪ Muitas vezes é incaracterísticos 
↪ Presente ou ausente: anorexia, 
náuseas, colúria e icterícia (nem 
sempre): formas colestáticas. 
↪ Icterícia e colúria → nem 
sempre dá. 
Alterações bioquímicas 
(lesão hepatocelular)
↪ aumento de aminotransferases 
(TGO, TGP) e bilirrubinas, com ou 
sem aumento de enzimas de 
membrana (FA e γGT) 
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Macroscopia
↪ F í g a d o c o n g e s t o e 
edemaciado (dilatação dos 
vasos, com muito afluxo de 
sangue), f ica avermelhado, 
quando predomina o edema fica 
pálido. 
↪ Diminuido (principalmente na 
hepatite fulminante) 
Microscopia
↪ 81,6% do órgão → hepátocitos, 
escasso estroma. 
↪ Na hepatite aguda, lesões 
hepatocelulares predominam. 
↪ Uma lesão agredindo o fígado 
há muita lesão hepatocelular. 
↪ Os hepatócitos infectados 
a t i v a m o s l i n f ó c i t o s C D 8 
citotóxicos, os quais agride, os 
próprios hepatócitos. 
Alterações parenquimatosas
↪ Degeneração 
↪ Necrose 
↪ Regeneração 
C o n f e r i n d o a s p e c t o d e 
d e s a r r a n j o d a s t r a b é c u l a s 
hepáticas. 
✴D e g e n e r a ç ã o : a l t e r a ç ã o 
celular reversível 
✴Hepatócitos → células estáveis 
 O fígado só se regenera 
quando des t ró i a s cé lu la s 
(hepatócitos). 
Achados histológicos 
inespecíficos 
(Comuns a qualquer agente viral) 
Degeneração hidrópica 
↪ Com prejuízo da bomba de 
s ó d i o : t u m e f a ç ã o d o s 
hepatócitos — degeneração 
balonizante 
Pode evoluir para necrose: 
“Drop-out-necrosis”: o hepatócito 
simplesmente se destaca da 
t rabécula, de ixando como 
marca a presença do infiltrado 
inflamatório no local. São as 
n e c r o s e s d o s h e p a t ó c i t o s 
individuais. 
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Degeneração acidofílica 
↪ Retração citoplasmática, 
evolução para morte celular 
resu l ta nos corpúsculos de 
C o u n c i l m a n - R o c h a L i m a 
(descritos na febre amarela, vistos 
em várias doenças hepáticas), 
processo de apoptose , sem 
resposta inflamatória 
✴Processo de apoptose, sem 
resposta inf lamatór ia. → 
acelera a apoptose. 
Resposta inflamatória 
linfomononuclear 
↪ P r e c e d e a l e s ã o 
hepatocelular ou consequente à 
necrose do hepatócito nos 
espaços-porta e nas áreas de 
necrose. 
↪ Presença de Linfócitos (ainda 
que seja inflamação aguda) 
Quando o infiltrado inflamatório 
está contido no espaço porta, 
ou seja, quando a fileira de 
hepatócitos junto ao espaço 
porta tem que estar integra, a 
chance de curar é muito 
grande. 
Os l in fóci tos começam a 
ci rcular e f icam entre os 
h e p a t ó c i t o s n a c a m a d a 
limitante, chama-se spillover. → 
não tem necrose nesse período 
↪ Passagem do espaço-porta 
para o parênquima (“spillover”) 
↪ Células inflamatórias infiltram o 
parênquima → necrose 
↪ Necrose da interface (necrose 
em saca-bocado) 
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Células de Kupfer e 
macrófagos 
↪ C é l u l a s d e K u p f e r e 
macrófagos portais ativados 
contendo lipofuscina (lipídeos 
armazenados dentro das células - 
fígado e coração) - pigmento 
fisiológico 
Colestase intra-
hepatocítica e intra-
canalicular 
↪ Costuma ser mais acentuada 
na hepatite a e c. 
Classificação 
histológica da 
hepatite aguda (tipo 
de necrose) 
↪ Clássica, com necrose focal 
↪ Com necrose em ponte 
↪ Com necrose panacinar 
(maciça ou submaciça) 
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Classificação 
temp"ária da 
hepatite aguda 
(tempo de evolução) 
↪ Classificação (até 6 meses) → 
pode ser aguda 
↪ Prolongada (6 meses a 1 ano) 
↪ Em resolução 
Hepatite A 
“Hepatite infecciosa” 
↪ V í r u s : H e p a t o v í r u s R N A 
(Picornavírus) 
Transmissão
↪ F e c a l - o r a l , g e r a l m e n t e 
alimentos e água contaminados 
Período de Incubação
↪ 3 a 5 semanas 
Quadro clínico
↪ Anorexia 
↪ Náuseas 
↪ Vômitos 
↪ Icterícia (varia com a fase) 
↪ Muitos casos são sub-clínicos. 
↪ Aumenta a quantidade de 
enzimas e bilirrubinas 
Lesão hepatocelular
↪ C i t o x i d a d e a n t i c o r p o -
dependente, através de resposta 
imune do tipo humoral. 
Sorologia 
↪ IgM anti VHA na fase aguda 
↪ IgG permanece por toda a 
vida 
Evolução
↪ Não produz hepatite crônica, 
nem leva a estado de portador. 
↪ Toda infecção por Hepatite A 
leva a cura definitiva 
Hepatite B 
“Hepatite sérica” 
↪ Vírus: Hepadnavírus DNA. 
Particulas de Dane. 
Transmissão
↪ Parenteral 
↪ Sexual 
↪ Vertical (durante o parte) 
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↪ Presente no sêmen 
↪ Leite materno 
↪ Saliva 
↪ Lágrimas 
↪ Suor 
Indivíduos infectados
↪ Aproximadamente 300 milhões 
Período de Incubação
↪ 30 a 180 dias (média de 1,5 a 2 
meses) 
Quadro clínico
↪ Anorexia 
↪ Náuseas 
↪ Vômitos 
↪ Icterícia (varia com a fase) 
Cronificação
Pers is tência das alterações 
c l í n i c a s , b i o q u í m i c a s e 
sorológicas por mais de 6 meses. 
Ocorre em aproximadamente 
3-10% dos casos. 
↪ Os que cronificam devem ter 
um sistema imune deficiente. 
Lesão hepatocelular
M e d i a d a p o r m e c a n i s m o s 
humoral e celular 
Hepatite C 
↪ Vírus: RNA → isolado em 1989 
entre os assim chamados vírus 
NANB 
Transmissão
↪ Parenteral → pós-transfusional - 
90% 
↪ Consumo excessivo de drogas 
(drogadição) 
↪ Vertical e sexual não habituais 
Período de Incubação
↪ 14 a 180 dias 
Quadro clínico
↪ Igual ao da Hepatite A e o da 
Hepatite B. 
↪ Tem maior evolução para 
doença crônica ( ≈ 50%) 
Lesão hepatocelular
↪ Imunologicamente mediada. 
↪ Anti-VHC + no soro por época 
da elevação das transaminases 
Forma fulminante
↪ Rara 
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Hepatite D (delta) 
Vírus: RNA (viruóide - agente 
delta) - centro δ encapsulado 
pelo AgHbs, necessário para sua 
replicação 
Transmissão
↪ Parenteral 
Apresentação
1) Como hepatite aguda em 
hepatite aguda pelo VHB 
2) Como hepatite aguda em 
portador crônico do VHB 
3) Como hepatite crônica em 
portador crônico do VHB 
Lesão hepatocelular
↪ Citotóxica direta 
Imuno-histoquímica
↪ H D A g n o n ú c l e o d e 
hepatócitos 
Hepatite E 
Vírus: RNA (calicivírus) - descrito 
em 1990 
Transmissão
↪ Fecal-oral 
↪ Acomete principalmente na 
Ásia, África e América Latina 
Clínica e epidemiologia
↪ Aproximadamente igual ao da 
Hepatite A. 
↪ Possui um curto período de 
incubação 
↪ Apresenta formas mais graves 
durante a gestação 
Lesão hepatocelular
↪ Imunologicamente mediada 
Hepatite pelos vírus 
não A-E 
Vírus F,G (vírus RNA); TTV e Sen-V 
(vírus DNA) → pouco se sabe 
↪ O vírus F se relaionou a casos 
de hepatite fulminante 
↪ O vírus G talvez não seja 
patogênico 
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Hepatite delta só é agressiva 
quando está associada ao 
vírus da hepatite B.
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↪ O vírus TTV talvez evolua para 
cronificação 
Evolução da Hepatite 
Aguda 
CURA: diminuição progressiva do 
i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o , 
inicialmente no lóbulo e depois 
nos E-P. 
↪ Placa l imitante se torna 
íntegra; restituição das trabécula 
de hepatócitos. 
C É L U L A S D E K U P F F E R E 
M A C R Ó F A G O S P O R T A I S : 
proeminentes por mais tempo, 
até a cura da hepatite. 
Hepatite crônica 
É a inflamação hepática não 
resolvida no espaço de 6 meses a 
1 ano (critério cronológico).N 
entanto, o melhor critério é o 
anátomo-patológico. 
Etiologia
↪ Vírus hepatotróficos (B, C e D), 
a u t o - i m u n i d a d e , d r o g a s , 
d o e n ç a s m e t a b ó l i c a s 
hereditárias, como a doença de 
Wilson e deficiência de alfa1anti-
t r ips ina (no pulmão leva a 
enfisema e no fígado a hepatite 
crônica e posteriormente a 
cirrose) 
Aspectos morfológicos da 
hepatite crônica
MACROSCOPIA
Fígado geralmente aumentado 
de volume 
MICROSCOPIA 
↪ Espaços-porta alargados, com 
i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o 
mononuclear, com ou sem 
necrose de hepatócitos de placa 
l imitante (saca-bocados ou 
“piecemeal necrosis”) 
↪ Necrose em saca-bocados 
(NSB): lesão mais importante 
como sinal de hepatite crônica 
ativa. 
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Necrose em saca-bocado: 
perda de hepatócitos na placa 
limitante pelo processo 
inflamatório linfocitário em 
decorrência de infecção viral.
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Elementos celulares 
envolvidos
CÉLULAS RETICULARES 
INTERDIGITANTES 
↪ Apresentadoras de antígenos 
→ situadas na periferia dos 
espaços-porta 
LINFÓCITOS T SUPRESSOR / 
CITOTÓXICOS (CD8) 
↪ Atacam e dest roem os 
antígenos de membrana dos 
hepatócitos Peri-portais 
CÉLULAS RETICULARES 
DENDRÍTICAS 
↪ Apresentadoras de antígenos: 
situadas no centro dos espaços-
porta 
LINFÓCITOS T HELPER / 
INDUTORES (CD4) 
↪ Também no centro dos 
espaços-porta 
Hepatite Crônica Ativa 
↪ O hepatócito da placa 
limitante sofre desintegraçao → 
apoptose. 
↪ Os espaço-porta se alargam 
atingindo espaços-porta vizinhos 
(pontes porta-porta) ou se unem 
a áreas de necrose da zona Z 
(pontes porta-centro) 
↪ O parênquima peri-portal é 
substituído por tecido colágeno 
→ septos fibrosos → alterações 
estruturais, com desorganização 
e evolução para a cirrose pós-
necrótica → tem que dar necrose 
para ir para cirrose. 
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Estadiamento da 
Hepatite Crônica 
Devem ser diagnosticados e 
g r a d u a d o s , o p ç ã o d e 
tratamento anti-viral e também 
se estadiar a doença. 
FIBROSE PORTAL 
↪ Presente, com septos ou 
nódulos regenerativos. 
↪ Avalia a integridade estrutural 
do órgão (estadiamento) 
INFILTRADO INFLAMATÓRIO 
PORTAL 
↪ Quantificado com a presença 
ou ausência de necrose em 
saca-bocado (NSB) 
Estadiamento utilizado:
Sociedade Brasileira de 
Patologia: 
✓ Alteração estrutural 
✓ Infiltrado portal 
✓ Atividade periportal 
✓ Alteração parenquimatosa 
Metavir: 
✓ A (atividade) 
✓ F (fibrose) 
↪ Escores de 1 a 4 
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Toda vez que tem necrose de 
hepatocitos e as fibras de 
reticulinas colabam, são 
substituídas por colágeno. A 
partir disso começa a 
fibrosação 
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Achados histológicos 
específicos 
Marcadores etiológicos 
Presentes na fase aguda, mas 
são mais frequentes na doença 
crônica. 
1) Hepatócitos com o citoplasma 
em “v idro fosco” : VHB - 
homogêneo → comum no tipo 
B 
2) Esteatose → comum em tipo C 
3) F o r m a ç ã o d e f o l í c u l o s / 
agregados linfóides: VHC 
4) Agressão ao ducto biliar → 
vírus C 
5) Depósitos de Cu (coloração - 
rodanina): doença de Wilson 
6) D e p ó s i t o s d e a l f a 1 A - T 
(coloração específica - PAS): 
deficiência de alfa-1 A-T. 
Possíveis evoluções da 
infecção aguda pelos 
vírus B e C 
Hepatite auto-imune 
Semelhante a Hepatite viral 
crônica 
↪ Predomina em mulheres — 70% 
jovens 
↪ Sorologia negativa 
↪ IgG elevado (>2,5g%) 
↪ 80% com auto-Ac ANA, anti-
musculo liso, anti-mitocondrial, 
anti-microssomo hepático e renal 
↪ Nome antigo → hepatite 
lupóide: achavam que era o 
início de lúpus 
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Pra A não tem nada que 
marque, apenas a colestase!
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↪ Maior frequência em HLA b8 
o u D R W 3 — d e t e r m i n a n t e 
genética 
Esteato-Hepatites 
D o e n ç a s p a r e n q u i m a t o s a s 
associadas à esteatose macro ou 
microvesicular, de etiologia - EHA 
o u n ã o - E H N A ( “ o b e s o -
diabético”) 
Hepatite Alcoólica 
Alcoolismo:
↪ Ingestão de etanol: 28g de 
bebida. 
↪ > risco de cirrose 
↪ Homens > 40g/dia e mulheres > 
20g/dia 
Metabolismo do Etanol
↪ < 10% é eliminado através dos 
pulmões e rins. O restante se 
transforma em acetaldeído 
Patogenia do alcoolismo:
↪ ação hepatotóxica direta do 
etanol e do acetaldeído que 
produz alterações metabólicas: 
1) ↑ peroxidação de lipídios 
2) ↑ produção de triglicérides 
3) ↑ mobilização dos depósitos 
periféricos de gordura 
4) Inibe o reparo de DNA 
5) A u m e n t a a s í n t e s e d e 
colágeno 
Morfologia
↪ A primeira alteração hepática 
é a esteatose associada à 
denegeração hialina de Mallory 
✓ Hepatomegalia 
↪ Resposta inflamatória lobular 
com presença de neutrófilos: 
esteato-hepatite 
✓ D e p o s i ç ã o d e t e c i d o 
co lágeno, f ib rose per i -
venular, septos fibrosos e 
cirosse. 
↪ Consistência flácida e grande 
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Esteato-hepatite não 
alcoólica (ehna) 
↪ O l igoss intomát ica, com 
alterações enzimáticas discretas 
↪ Evolução para cirrose em 
menos de 3% 
Principais causas
↪ Obesidade 
↪ Diabetes mellitus tipo 2 
↪ Cirurgia de “by-pass” jejuno-
ileal 
↪ Jejum prolongado 
↪ Drogas-amiodarona 
↪ Maleato de perexilene 
↪ Diuréticos 
↪ Hipoglicemiantes orais 
↪ Estrógenos 
↪ Hormônios tireoidianos 
↪ Corticosteróides 
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Como se acumula gordura no 
fígado? 
↪ dificuldade de metabolizar 
↪ dificuldade de excretar 
↪ chegada de gordura é 
grande
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	Epidemiologia
	Vias de transmissão
	Quadro clínico
	Alterações bioquímicas (lesão hepatocelular)
	Macroscopia
	Microscopia
	Alterações parenquimatosas
	Transmissão
	Período de Incubação
	Quadro clínico
	Lesão hepatocelular
	Sorologia
	Evolução
	Transmissão
	Indivíduos infectados
	Período de Incubação
	Quadro clínico
	Cronificação
	Lesão hepatocelular
	Transmissão
	Período de Incubação
	Quadro clínico
	Lesão hepatocelular
	Forma fulminante
	Transmissão
	Apresentação
	Lesão hepatocelular
	Imuno-histoquímica
	Transmissão
	Clínica e epidemiologia
	Lesão hepatocelular
	Etiologia
	Aspectos morfológicos da hepatite crônica
	Elementos celulares envolvidos
	Metabolismo do Etanol
	Patogenia do alcoolismo:
	Morfologia
	Principais causas