SAÚDE DA MULHER - Anatomia do Colo do Útero

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SAÚDE DA MULHER:
ANATOMIA DO COLO DO ÚTERO
O objetivo dessa aula é demonstrar as principais características anatômicas do colo do útero e correlacionar com fenômenos fisiológicos e patológicos que são relevantes do ponto de vista clínico e epidemiológico. Vai ser dada ênfase para as alterações anatômicas características para a fase inicial do câncer do colo do útero. Esse tema é de extrema relevância pois a cérvice uterina indica séries de alterações patológicas frequentes e por vezes graves. Sendo essa aula muito importante para diagnóstico e tratamento de várias patologias cervicais.
O colo do útero é a parte inferior do útero que se comunica com a vagina. Ele é um tubo cilíndrico atravessado por um canal, denominado de canal endocervical. Esse canal possui duas aberturas, o orifício interno do colo do útero (OIC - se abre para a cavidade endometrial) e o orifício externo do colo do útero (OEC - se abre em direção à vagina).
A imagem à direita mostra o colo do útero como é visto no exame ginecológico. Toda a porção do colo que se expõe na vagina é denominada de ectocérvice e o canal do colo do útero é denominado endocérvice. A transição entre a endocérvice e a ectocérvice é denominada orifício externo do colo, que na nulípara ele é circular e na multípara ele é uma fenda transversa, essa fenda transversa é o resultado da cicatrização do colo após o parto vaginal normal à termo.
O colo do útero é composto de dois epitélios:
O epitélio da ectocérvice é um epitélio pluriestratificado escamoso não queratinizado, então ele é composto por camadas de células que vão amadurecendo da profundidade para a superfície. As células mais profundas possuem um aspecto de paliçada com núcleos grandes em relação ao seu citoplasma, com a medida que elas vão para a superfície elas amadurecem e aumentam o tamanho do seu citoplasma. Nas camadas mais superficiais o citoplasma ocupa maior parte da célula e seu núcleo é picnótico ou ausente, essas células são ricas em glicogênio que com a descamação serve de substrato para algumas bactérias que vivem na cavidade vaginal (lactobacilos acidófilos) que consomem esse glicogênio e fornecem um produto ácido, ou seja, eles acidificam o pH vaginal. Essa acidificação serve para controlar o crescimento de bactérias patogênicas. O epitélio ectocervical precisa ser espesso para resistir às pressões do trauma do coito e o pH vaginal.
O epitélio da endocérvice é composto por uma camada de células única cilíndricas especializadas na produção de muco que apresenta reentrâncias formando as criptas glandulares. A função da endocérvice é produzir muco para lubrificar a vagina e para participar da capacitação do espermatozoide, um processo importante na fisiologia da reprodução humana.
A transição entre esses dois epitélio é abrupta. A fronteira entre os dois epitélios se chama junção escamo-colunar (JEC). Quando a JEC coincide com a transição entre a ectocérvice e a endocérvice (orifício externo do colo do útero) diz-se que ela está na posição 0, quando ela está um pouco mais externa é -1, ainda mais externa -2 e por aí vai. Na adolescência, por ação do estrogênio, há uma eversão da mucosa endocervical em direção da ectocérvice, o nome desse processo fisiológico é ectopia. Como foi dito anteriormente, o epitélio da ectocérvice precisa ser estratificado não queratinizado por ser o epitélio mais adequado ao ambiente. Então o corpo humano repara a ectopia formando ilhas de epitélio escamoso pluriestratificado não queratinizado, esse processo de transformação de epitélio é denominado metaplasia. Assim a JEC não coincide mais com a transição entre ectocérvice e endocérvice, ela está mais externa. Com o tempo as ilhas irão confluindo até que novamente toda a área da ectopia apresente o epitélio da ectocérvice. A área da ectopia que está havendo metaplasia é denominada zona de transformação (ZT). 
É nela que em grande parte dos casos ocorre o câncer de colo de útero, algumas cepas do HPV extremamente virulentas e carcinogênicas possuem predileção para esse tipo de epitélio imaturo em proliferação. O HPV se integra ao genoma dessas células que estão em divisão, causando a infecção pelo HPV que pode culminar na alteração celular compatível com genótipo e fenótipo maligno. Por esse motivo, no exame de Papanicolau a principal área a ser raspada é essa região. A colposcopia é o exame que permite a visualização do colo do útero. O colposcópio é uma lente de aumento que permitirá ver com mais detalhes o que está acontecendo nessa região.
Numa zona de transformação típica serão observadas algumas áreas de metaplasia, que se apresentarão um pouco esbranquiçadas (como nuvem ou neblina). Se observado que essa área está mais "cascuda", muito branca ou muito grossa, por vezes pontilhadas com vasos, ou outras alterações como em mosaico, acetobranco grosso, deve ser investigado pois denotam nessa região uma suspeita de câncer. Para encontrar essas alterações a princípio é feito o teste do ácido acético a 3%, esse ácido é jogado na região do colo causando coagulação das proteínas, se tivermos um epitélio escamoso estratificado normal o ácido acético forma um filme translúcido sobre esse tecido, permitindo uma observação mais nítida da estrutura, se esse epitélio estiver passando por um processo neoplásico com um amontoado de células essas proteínas coagulam com mais intensidade formando uma área branca no colo. Dessa forma, quando aplicamos o ácido acético no colo e observamos uma área branca muito intensa, pontilhada ou não, temos um epitélio acetobranco, isso significa que naquela região há uma aumentada densidade celular, seja por um processo neoplásico ou inflamatório ou até fisiológico exagerado. Uma vez encontrado um epitélio acetobranco deve ser realizada uma biópsia do local. Para orientar a biópsia existe um outro teste chamado de teste de Schiller, que é complementar ao teste do ácido acético. O teste de Schiller tem como princípio que o epitélio maduro e bem diferenciado com as células escamosas superficiais repleta de glicogênio quando submetidas a um banho de lugol ele interage com o glicogênio presente nas células e o resultado é que pode ser observada uma coloração acastanhada. Quando há uma área com células desordenadas e sem glicogênio essa área não irá corar, tendo assim uma área iodo negativa. Se apresentando assim uma área branca no meio de uma área acastanhada. Sendo assim, quando encontrada uma área iodo negativa significa que a paciente apresentou teste de Schiller positivo. Então é feita a biópsia com uma pinça saca bocado da região.
Revisão de conceitos:
OEC é a transição entre ectocérvice e endocérvice.
JEC é a fronteira entre o epitélio estratificado e o epitélio cilíndrico colunar, que pode coincidir com o OEC ou pode estar mais externo ou interno.
Ectopia é uma eversão fisiológica do epitélio cilíndrico para a ectocérvice.
Metaplasia é um mecanismo natural do corpo que nesse caso tenta consertar a área de ectopia.
ZT é a área da ectopia em que ocorre o processo de metaplasia, ela pode ser típica (achados normais) ou atípica (quando identificado epitélio acetobranco ou teste de Schiller positivo)