AULA 1 Citopatologia

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DEFINIÇÃO
O conceito da Citopatologia e sua origem como meio de diagnóstico. A construção histórica da Citopatologia e sua consolidação como meio de diagnóstico. Características do principal teste citopatológico, o exame de Papanicolau: fundamentos, procedimentos e técnicas.
PROPÓSITO
Compreender o histórico da Citopatologia e a consolidação dessa ciência como ferramenta essencial no diagnóstico e na prevenção de doenças. Destaca-se nesse contexto, o teste de Papanicolau, uma importante ferramenta na prevenção e no diagnóstico de doenças do colo do útero. Entender os fundamentos, os procedimentos e as técnicas do teste Papanicolau e interpretar os resultados encontrados.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Compreender o histórico e a evolução da Citopatologia
MÓDULO 2
Identificar os fundamentos do teste de Papanicolau
MÓDULO 3
Descrever os procedimentos e as técnicas do teste de Papanicolau
INTRODUÇÃO
Nossa jornada do estudo sobre a Citopatologia, uma ciência envolvente e que requer muita observação, tem como ponto de partida conhecer a origem dessa ciência.
Estabelecida como meio de diagnóstico, a Citopatologia tem seu termo derivado do grego kytos (células), pathos (doença) e logia (ciência). Sendo um ramo da Medicina e da Biologia, ela se dedica à análise e ao estudo de doenças pela verificação das alterações celulares. O teste de Papanicolau, ou citologia cervicovaginal, foi o primeiro exame citopatológico desenvolvido. A partir dele, foram feitas adaptações para análise de outros órgãos.
A Citopatologia é multidisciplinar, integrando as áreas da Bioquímica, Histologia, Biologia Celular, Biologia Molecular, Fisiologia, Oncologia, entre outras. Os profissionais de saúde com especialização nesse campo são responsáveis pela coleta de material; os laboratórios, por seus laudos e pareceres, dentro de cada competência profissional.
Qual a importância dos exames citopatológicos no diagnóstico e na prevenção de doenças? Que tipo de células pode ser coletado para realização desses exames? Como diferenciar uma estrutura celular originada de alterações fisiológica ou patológica?
Diversas dúvidas são geradas acerca desse tema. Vamos juntos explorar a origem e a concretização dessa ciência como um meio de diagnóstico e entender a importância do teste de Papanicolau para a saúde pública.
MÓDULO 1
Compreender o histórico e a evolução da Citopatologia
HISTÓRICO DA CITOLOGIA COMO MEIO DE DIAGNÓSTICO
O marco para a criação da Citologia foi a invenção do microscópio óptico, instrumento que possibilitou a descoberta das células séculos depois. O primeiro protótipo foi criado em 1592 por dois fabricantes de óculos holandeses, Jeiniere da Cruz e Zacharias Jansen. Ao observarem um objeto colocado no final de um tubo revestido de muitas lentes, verificaram que seu tamanho ficava maior do que se fosse visualizado com uma lupa.
No entanto, apenas no século XVII foram realizadas as primeiras visualizações microscópicas de materiais biológicos. O também holandês Antony Van Leeuwenhoek (1632-1723) aperfeiçoou o microscópio de Galileu Galilei (1564-1642), criando um modelo primitivo com apenas uma lente, mas capaz de aumentar em 300 vezes um objeto de maneira nítida.
Figura 1: Antony Van Leeuwenhoek, a partir de seu microscópio, observou bactérias com tamanho de 1 a 2 micra, equivalente a 0,001 mm, estudou os glóbulos vermelhos e verificou a presença de espermatozoides.
Em 1665, Robert Hooke acrescentou mais uma lente no microscópio de Van Leeuwenhoek, permitindo uma maior ampliação dos objetos. Ao analisar pedaços de cortiça, Hooke notou pequenas cavidades poliédricas ou poros, que foram denominados de células.
Figura 2: (A) Robert Hooke. (B) Com seu microscópio modificado, visualizou as células de cortiça e fez descobertas publicadas em seu livro Micrographia.
No decorrer do século XVII, as invenções de Van Leeuwenhoek e Hooke possibilitaram a observação de objetos até então invisíveis aos olhos humanos, o que levou ao descobrimento das células. Entretanto, apenas no século XVIII, a célula foi definida como unidade básica dos organismos vivos animais, por Theodor Schwann (1839), e vegetais, por Matthias Schleiden (1838).
A partir dessas descobertas, foi definida a teoria de Schleiden e Schwann sobre a célula ser a menor unidade da vida.
Nos anos subsequentes, com avanços nas técnicas de citoquímica, coloração e o surgimento da microscopia eletrônica, foi possível desvendar a morfologia e a fisiologia das células, a maneira como elas são reguladas, a sua integração e a compreensão do funcionamento de suas estruturas.
Mas quando será que a Citologia passou a ser utilizada como meio de diagnóstico?
RESPOSTA
Foi em 1843, quando Sir Julius Vogel observou a presença de células malignas em um líquido drenado de um tumor mandibular. Ao decorrer desse século, outros pesquisadores registraram os aspectos morfológicos de células malignas obtidas de aspirados de tumores, urina e escarro. Entretanto, nessa época, a Citopatologia não teve enormes progressos nem era considerada uma ciência, e sim um instrumento para observação dos patologistas mais curiosos.
Apenas no século XX, a Citopatologia passou a ser reconhecida como ciência, após os estudos desenvolvidos pelo Doutor George Papanicolaou. Em 1917, ele buscou avaliar as alterações celulares na mucosa vaginal, ocasionada pela variação hormonal, a partir de esfregaços vaginais de animais de laboratório e mulheres. Em suas pesquisas, ele também identificou a presença de células malignas.
Figura 3: Doutor George Papanicolaou (1883-1962), responsável pela criação da técnica de análise cervicovaginal, conhecida como teste de Papanicolau.
Em seu artigo “Novo diagnóstico do Câncer”, de 1928, Papanicolaou defendeu que esse método, além de possibilitar uma maior compreensão do câncer na região cervicovaginal, poderia ser adaptado para a identificação de cânceres em outras regiões do corpo. No mesmo ano, o Patologista Aurel Babes publicou o estudo “Diagnóstico do câncer do colo uterino por esfregaços”, apresentando todas as alterações celulares encontradas no câncer cervical. Ele também reafirmou a importância dessa técnica como método de prevenção devido à sua capacidade de identificar células pré-malignas.
CÂNCER DO COLO UTERINO
Segundo o Instituto Nacional do Câncer: “O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 90% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (cerca de 10% dos casos). Ambos são causados por uma infecção persistente por tipos oncogênicos do Papiloma Vírus Humano (HPV).
É uma doença de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.” (INCA, 2020)
Entretanto, o teste de Papanicolau só se estabeleceu como ferramenta de diagnóstico e prevenção do câncer de colo uterino ao final da Segunda Guerra Mundial. Em sua monografia “Diagnóstico de câncer uterino pelo esfregaço vaginal”, no ano de 1943, Doutor Herbert Traut apresentou uma nova técnica citopatológica de diagnosticar o câncer uterino e as lesões precursoras (método Pap Test). Anos depois, em 1954, Papanicolaou publicou um atlas de citologia esfoliativa, com observações sobre as características celulares em condições patológicas e fisiológicas de amostras obtidas a partir da mucosa vaginal e de outros sítios, como o escarro e a urina.
CITOLOGIA ESFOLIATIVA
Segundo Lucena e colaboradores (2011), a citologia esfoliativa: “Analisa as características e as alterações possíveis das células que descamam, naturalmente,das superfícies dos epitélios das mucosas em geral”.
ATENÇÃO
Voltando à década de 40, outro fato relevante para o desenvolvimento da Citopatologia foi a modificação dos métodos de coleta de amostras. Em 1947, o médico canadense Ernest Ayre desenvolveu uma nova técnica de coleta de amostra utilizando um instrumento de madeira chamado de espátula de Ayre, que possibilitava raspar diretamente as células do colo do útero. Essa técnica é utilizada até os dias atuais para coleta de secreções vaginais.
No Brasil, em 1956, os médicos Clarice do Amaral Ferreira, Nisio Marcondes Fonseca e Antonio Vespasiano Ramos fundaram a Sociedade Brasileira de Citologia, um marco importante para a consolidação da Citologia como meio de diagnóstico no país. Nessa época, a Citologia foi incluída como parte da anatomia patológica. Nos países desenvolvidos (EUA, Canadá e países escandinavos), na década de 60, o teste foi adotado para a prevenção do câncer de colo de útero, resultando na queda do número de mortes por essa enfermidade.
No entanto, em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, o teste de Papanicolau ainda não é realizado de maneira rotineira, fazendo com que o câncer de colo de útero tenha uma alta incidência e mortalidade.
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
De acordo com INCA, o câncer de colo de útero é a quarta causa de morte por câncer entre as mulheres no mundo, sendo responsável por 311 mil óbitos. O Brasil apresenta taxas de incidência e mortalidade da doença intermediárias em relação aos países em desenvolvimento, mas muito altas em relação aos países desenvolvidos com programas de prevenção bem estabelecidos. A maior incidência e prevalência da doença ocorre nas regiões brasileiras Norte e Nordeste. Em 2020, são esperados 16.950 novos casos de câncer de colo de útero.
Segundo consta no site da Organização Pan-Americana de Saúde:
Incidência
“Um evento (ou caso) incidente é definido como evento ou caso novo de uma doença (ou morte ou outro problema de saúde) ocorrido em um determinado tempo de observação.”
Prevalência
“Um evento (ou caso) prevalente é definido como eventos ou casos existentes de uma doença (ou outra afecção) em determinado momento.”
O teste de Papanicolau ainda é uma ferramenta amplamente utilizada por causa de sua importância e eficácia na detecção e prevenção do câncer do colo do útero. A descoberta e a consolidação dessa técnica representam um marco para a implementação da Citopatologia na prática médica, pois permitiu que ela fosse adaptada para a detecção de doenças em diversos órgãos e sistemas.
No século XXI, houve inúmeros avanços científicos na Medicina com o aparecimento de técnicas inovadoras, como: a biologia molecular, que pode ser utilizada para a detecção precoce do Papilomavírus Humano (HPV), evitando o desenvolvimento do câncer cervical; a biopsia por aspiração com agulha fina na citopatologia não ginecológica (BAAF), que associada às novas técnicas de imuno-histoquímicas e de marcadores moleculares ajuda a identificar a origem de célula e tecidos e pode ser relacionada a estudos citogenéticos; a tomografia computadorizada, que ampliou o conhecimento e diagnóstico das doenças.
ATENÇÃO
O Papilomavírus Humano (HPV) é um tipo de vírus que infecta a pele e mucosa. Atualmente, são descritas mais de 150 espécies desse vírus. Alguns desses subtipos, como o HPV-16 e o HPV-18, são responsáveis por 70% dos cânceres cervicais.
Apesar desses desenvolvimentos, a Citopatologia ainda é bastante empregada em diversos países.
Você imagina por quê?
RESPOSTA
A análise morfológica das células realizada por meio de exames citopatológicos possui um baixo custo quando comparada às tecnologias modernas. Além disso, são testes muito simples, não traumáticos, menos invasivos, eficazes e tão certeiros que tornam dispensáveis outros procedimentos.
A linha temporal a seguir resume todos os acontecimentos históricos mais importantes para a implementação da Citopatologia como meio de diagnóstico.
1843
Sir Julius Vogel observa células malignas presentes em um tumor mandibular.
1845
Henri Lebert registrou o aspecto morfológico de células aspiradas de tumores.
1850
Lionel S. Beale e o Dr. Lambl de Praga descreveram células malignas em escarro e urina, respectivamente.
1853
Donaldson verifica características citológicas de amostras obtidas da superfície de corte de tumores.
1928
Papanicolau publica o artigo intitulado “Novo diagnóstico do Câncer”.
Aurel Babes publicou o trabalho “Diagnóstico do câncer do colo uterino por esfregaços”.
1943
Dr. Herbert Traut publica a monografia “Diagnóstico de câncer uterino pelo esfregaço vaginal”.
1947
O médico canadense Ernest Ayre desenvolveu uma nova técnica de coleta de amostra cervicovaginal com uma espátula de madeira.
1954
Papanicolau publica um atlas de citologia esfoliativa, com observações sobre as características celulares em amostras obtidas a partir da mucosa vaginais e de outros sítios.
1956
Criação da sociedade Brasileira de Citologia.
DÉCADA DE 60
Países desenvolvidos usam de forma universal o teste Papanicolau na prevenção do colo do útero. O teste passa a ser empregado em todo o mundo. A Citopatologia passa a ser aplicada para o diagnóstico de outras doenças e é implementada como uma disciplina.
2020
Há métodos inovadores para análise e auxílio no diagnóstico, mas a Citopatologia ainda apresenta grande importância pelo baixo custo, pela simplicidade e pela eficiência no diagnóstico e na prevenção das doenças.
Você imagina quais são os principais objetivos dos testes citopatológicos e como obtemos essas amostras? Vamos agora começar a desvendar essa ciência tão fascinante.
TIPOS DE DESCAMAÇÃO CELULAR
Os exames citopatológicos são realizados em células retiradas de uma determinada região do corpo. Para isso, as amostras podem ser obtidas pela descamação espontânea, eliminadas naturalmente, ou descamação artificial, essa feita a partir da punção ou aspirados. Na análise microscópica da urina e do escarro, por exemplo, é normal encontrar células epiteliais. Por outro lado, na descamação artificial, a remoção das células é realizada com auxílio de um instrumento, como a espátula de Ayre e a “escovinha”, utilizadas durante o exame de Papanicolau. A “escovinha” também pode ser usada na coleta de amostras no estomago, no esôfago, na boca e em outros locais.
A espátula de Ayre auxilia na obtenção de células da ectocérvice.
Escovinha usada para obter células da endocérvice
Vamos ver a seguir a diferença entre a descamação celular espontânea e a artificial:
	Tipo de descamação de células
	Espontânea
	Artificial
	Método de obtenção
	Natural
	Com auxílio de um instrumento (espátulas, “escovinhas”)
	Exemplo de amostras
	Urina e escarro
	Amostras coletas da ectocérvice, endocérvice, estômago, boca, dentre outras.
	Comparação da morfologia das células viáveis
	Células mais diferenciadas e maiores em relação à descamação artificial
	Células mais imaturas e menores em relação à descamação espontânea
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Quadro 1: Diferenças entre a descamação celular espontânea e a artificial.
OBJETIVOS DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS
Conforme mencionado, os exames citopatológicos são simples, de baixo custo e seguros, pois é um teste não invasivo ao paciente e capaz de orientar condutas clínicas (tipos de tratamentos, necessidade cirúrgica).
Ao realizar a verificação microscópica das células, os principais objetivos são:
Diagnosticar e identificar doenças silenciosas, ou seja, que não apresentam sintomatologia de doenças clinicamente suspeitas.
Realizar o acompanhamento ou observar respostas de um tratamento de determinada doença.
Rastrear e prevenir doenças malignas, como o câncer cervicovaginal.
Vamos comparar as vantagens e as desvantagens dos exames citopatológicos?
	Vantagens
	Desvantagens
	Exame simples e de baixo custo.
	São necessário técnicos especializados para a interpretação do exame.
	Eficaz e muitas vezes assertivo no diagnóstico das doenças sem necessidade de outros procedimentos adicionais.
	O tempolongo e a natureza subjetiva da interpretação das lâminas pelo técnico que realiza o exame.
	Seguro ao paciente, pois é um exame não invasivo, não traumático, sem necessidade de anestesia.
	Impossibilidade de averiguação da extensão ou invasão no caso de uma lesão maligna.
	São necessários equipamentos simples para a realização dos exames.
	Para o diagnóstico de lesões pré-cancerosas e malignas do colo uterino, é necessário um teste complementar de avaliação histopatológica para confirmação dos achados no exame citopatológico.
	Maior superfície de amostragem, podendo a coleta por esfoliação ser realizada em mais de um sítio.
	São analisadas apenas células isoladas, e não a arquitetura tecidual.
	A coleta pode ser realizada em ambiente ambulatorial.
	Alto grau de resultados não conclusivos ou com material insuficiente ou inadequado.
	Melhora a adesão do paciente ao exame.
	Só podem ser utilizados em lesões de superfícies.
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Quadro 2: Vantagens e desvantagens dos exames citopatológicos.
SAIBA MAIS
Você conhece a diferença entre o exame citopatológico e o histopatológico?
O citopatológico estuda as células descamadas de uma região ou lesão. O histopatológico analisa os tecidos dos organismos após uma biópsia, podendo assim identificar com precisão o tamanho da lesão e a composição do tecido.
Neste vídeo, iremos fazer uma breve contextualização sobre Citopatologia não ginecológica.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
Identificar os fundamentos do teste de Papanicolau
IDENTIFICAR OS FUNDAMENTOS DO TESTE DE PAPANICOLAU
Vimos anteriormente que os estudos de citologia esfoliativa realizados por Papanicolaou e Aurel Babes consolidaram o exame citológico cervicovaginal (teste de Papanicolau) e a Citologia como meio de diagnóstico.
O teste de Papanicolau continua sendo realizado, principalmente nos países de média e baixa renda, por sua simplicidade, seu baixo custo e sua eficácia diagnóstica, ajudando a diminuir os índices de mortalidade por neoplasias cervicais.
Ele permite a identificação das células esfoliativas do colo uterino e das alterações neoplásicas, possibilitando a prevenção, o diagnóstico e o acompanhamento de neoplasias cervicais e outras doenças, como as sexualmente transmissíveis causadas pela bactéria Gardnerella vaginalis.
Para a realização desse teste, é essencial conhecer a anatomia, a histologia do trato genital feminino e a morfologia das células encontradas nos esfregaços cervicovaginais normais. Além disso, é de suma importância saber o local e a maneira adequada de coleta das amostras a fim de fornecer um material satisfatório para a análise e gerar resultados fidedignos.
Vamos juntos aprender mais sobre essa técnica tão importante e muito utilizada nas rotinas dos ginecologistas no Brasil?
ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO, CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS NOS ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS NORMAIS
ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO:
O trato genital feminino apresenta como principal função a reprodução humana. Anatomicamente, é composto por órgãos genitais externos e internos.
Os órgãos genitais externos, ou vulva, se estendem desde o monte de vênus (região anterior pubiana) até a região do períneo, sendo divididos em órgãos erécteis (clitóris e bulbo vestibular), formações labiais (pequenos e grandes lábios) e glândulas anexas (uretrais, parauretrais e vestibulares maior e menor). Esses órgãos são responsáveis por proteger os orifícios (óstio) vaginal e da uretra.
Figura 6: Órgãos e glândulas que compõem a parte externa do trato genital feminino.
Vamos observar a seguir a descrição das principais características dos órgãos que compõem a região externa do trato genital feminino.
	Regiões e suas características
	
	Monte de vênus
	Grandes lábios
	Pequenos lábios
	Clitóris
	Vestíbulo
	Glândulas anexas
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Quadro 3: Principais características da parte externa do trato genital feminino.
MONTE VÊNUS:
Região rica em tecido adiposo e recoberta por pelos.
GRANDES LÁBIOS:
Formados por duas pregas espessas de pele, também revestidas por pelos, e se estendem do monte de vênus até o períneo.
PEQUENOS LÁBIOS:
Os pequenos lábios estão situados entre os grandes lábios e são duas pregas menores de pele, apresentando ausência de pelos e tecido estratificado pavimentoso queratinizado.
CLITÓRIS:
Região que não é recoberta de pelo e apresenta o tecido estratificado pavimentoso queratinizado e inúmeras terminações nervosas. Importante para sexualidade feminina.
VESTÍBULO:
Região situada entre os grandes lábios, é onde fica a entrada da vagina.
GLÂNDULAS ANEXAS:
Importantes para a produção das secreções mucocervicais.
Glândulas vestibulares menores: Glândulas de Skene, localizadas entre os dois lados do meato urinário.
Glândulas vestibulares maiores: Glândula de Bartholin, localizada dois lados dos vestíbulos.
Os órgãos internos que compõem o trato genital feminino são: os ovários ou gônadas, as tubas uterinas, o útero e a vagina. Eles estão localizados no interior da parte pélvica.
Figura 7: Ilustração dos órgãos internos do trato genital feminino: a vagina, a tuba uterina, o ovário e o útero.
Você imagina quais órgãos são estudados durante o exame de citologia cervicovaginal? Vamos descobrir?
OVÁRIOS
Os ovários estão localizados na cavidade pélvica, entre a bexiga e o reto. Cada ovário está em um lado do útero, sendo interligados pela trompa uterina (trompa de falópio). Eles apresentam um formato de amêndoa e suas características morfológicas variam de acordo com a idade e o ciclo menstrual. Na puberdade, os ovários são lisos e rosados. Após a primeira ovulação, passam a ter um aspecto branco-acinzentado e rugoso. Na menopausa, tendem a ficar atrofiados e repletos de cicatrizes (fruto das várias ovulações ao longo da vida reprodutiva da mulher).
Figura 8: Foto de corte histológico do ovário corado por hematoxilina-eosina (aumento de 20x).
Na imagem, é possível observar os folículos primordiais, os folículos em crescimento e a túnica albugínea. Os ovários são divididos em córtex e medula. O córtex externo é formado por tecido conjuntivo e folículos primordiais. A medula é formada por tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervosos. O revestimento é composto de um epitélio simples cúbico, intercalado pelo epitélio pavimentoso simples e por um tecido conjuntivo denso adjacente (túnica albugínea).
Os ovários são responsáveis pela maturação dos folículos e produção dos gametas femininos. Além disso, têm em sua estrutura células intersticiais (células de Leyding), capazes de produzir os hormônios sexuais femininos (estrogênio e progesterona). Esses hormônicos conferem as características sexuais secundárias e coordenam a implementação e o início do desenvolvimento embrionário.
Figura 9: Ilustração da maturação do folículo primário até a ovulação, com a liberação de um óvulo.
É possível observar que, em resposta aos estímulos hormonais, vários folículos primários amadurecem, mas apenas um ovócito é liberado a cada ovulação (a cada ciclo menstrual). Após a ovulação, o tecido ovariano fica com uma cicatriz, e o folículo é transformado em corpo lúteo.
TUBA UTERINA
As tubas uterinas são responsáveis por ligar o útero aos ovários pelas fímbrias. Elas transportam os ovócitos liberados a cada ovulação ao útero, além de ser o local onde ocorre a fecundação. As tubas podem ser divididas em quatro partes e revestidas de epitélio cilíndrico, simples, ciliar e com atividade secretora, que responde à atividade hormonal. A parede das tubas é formada por três camadas: a mucosa, a muscular e a serosa.
Figura 10: Estrutura anatômica da tuba uterina, que é dividida em 4 partes: intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo.
O infundíbulo apresenta um formato de funil e fímbrias que se espalham sobre os ovários. A ampola é a região mais larga, onde corre a fecundação. A intramural é a parte que ultrapassa a parede do útero. O istmo é a porção mais fina e estálocalizado lateralmente ao útero. Na figura, podemos ver também a fecundação do óvulo e a nidação (processo de implantação do ovo na parede do endométrio).
ÚTERO
O útero é um órgão fibromuscular localizado entre a bexiga e o reto. Normalmente, apresenta 7 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Com formato côncavo (de pera invertida), o útero pode variar em sua forma, seu tamanho e sua localização de acordo com a idade, número de gestações e a estimulação hormonal. É um órgão achatado com uma porção cefálica mais arredondada, chamada de fundo do útero, e uma justaposta mais estreita, chamada de colo do útero. A região entre o fundo e o colo é chamada de corpo do útero.
O corpo do útero corresponde à maior extensão desse órgão e é formado pelo fundo (parte superior do corpo, próximo à saída das tubas uterinas) e istmo (parte inferior, próximo ao colo do útero). A parede do corpo do útero é composta por três camadas: a mais interna (endométrio); uma muscular intermediária (miométrio); e a serosa, mais externa (perimétrio). O endométrio é o local de implementação do ovo fecundado e sofre alterações morfológicas durante as variações hormonais.
Figura 11: Estrutura anatômica do útero. Ilustração da cavidade uterina, do colo do útero delimitado pelo óstio interno e externo, das camadas uterinas internas (endométrio) e intermediárias (miométrio).
Na parte inferior do útero, responsável pela comunicação da cavidade uterina com a vagina, está localizado o colo do útero. Ele é delimitado entre o orifício (óstio) interno (abertura para a cavidade uterina) e o externo (abertura para o canal vaginal) e é formado por duas camadas: a endocérvice (endocérvix) e a ectocérvice (ectocérvix).
A endocérvice representa a porção interna do colo do útero, é o lúmen (canal cervical) que realiza a comunicação entre a cavidade uterina e a vagina. Para ver essa região, o orifício (óstio) externo tem de ser dilatado ou distendido. A ectocérvice é a porção externa do colo uterino, localizada na parte externa do orifício cervical. Essa região é facilmente visível no exame especular (Figura 12).
Figura 12: Anatomia do útero. Nessa ilustração, podemos observar as principais regiões anatômicas do útero com destaque para a posição da endocérvice, ectocérvice e o canal cervical (endocervical).
O ponto de união entre a ectocérvice e a endocérvice é chamado de junção escamocolunar (JEC).
Figura 13: Ilustração da junção escamocolunar (JEC).
VAGINA
A vagina apresenta como principais funções: permitir a passagem do feto durante o parto; a descamação do sangue do fluxo menstrual mensal; a penetração do pênis na relação sexual.
Ela está localizada posteriormente à bexiga e à uretra, e anterior ao reto. É um órgão tubular musculomembranoso, com comprimento que varia de 7 a 9 cm e que se estende do óstio externo do útero até o vestíbulo da genitália externa.
A vagina é constituída de 3 camadas: a mucosa, a muscular e a adventícia. A camada mucosa é a mais interna. A intermediaria é formada de musculatura lisa. A camada adventícia é a mais externa, formada por um tecido conjuntivo denso.
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS NOS ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS NORMAIS
O princípio básico do exame cervicovaginal é verificar alterações na morfologia das células e, principalmente, no citoplasma e no núcleo. As características citoplasmáticas irão indicar o grau de diferenciação celular, verificando a presença de vacúolos e depósitos de proteínas. As características nucleares observadas são o aspecto, a coloração, o tamanho e a forma da membrana nuclear.
Qualquer alteração na morfologia pode indicar um processo inflamatório na célula pré-neoplásico ou neoplásico. Vamos agora conhecer as células que compõem os órgãos do trato genital feminino e as características citológicas nos esfregaços cervicovaginais normais.
CITOLOGIA DA MUCOSA VAGINAL E ECTOCÉRVICE
A mucosa vaginal e a ectocérvice são revestidas por um tecido epitelial escamoso estratificado não queratinizado. Abaixo do epitélio, está localizada a lâmina própria (composta de tecido conjuntivo, nervos, fibras elásticas e vasos sanguíneos).
Esse epitélio sofre alterações de acordo com as variações hormonais e o ciclo menstrual. A diferenciação dessas células é estimulada pelo estrogênio. Durante a menopausa e a amamentação, o epitélio pode sofrer atrofia e apresentar número de células reduzido. Na fase reprodutiva (madura), após a estimulação hormonal, ele sofre maturação completa.
O processo de maturação celular leva a uma alteração na morfologia, com o aumento do tamanho da célula e do volume citoplasmático, além da redução do tamanho do núcleo. Nessa fase, o epitélio apresenta quatro camadas celulares: as basais (mais profundas), as parabasais, as intermediárias e as superficiais. Vamos observar as imagens a seguir:
Figura 14: Esquema demostrando o epitélio da ectocérvice e mucosa vaginal.
Essas regiões são revestidas pelo epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Esse epitélio é dividido em camada basal (uma camada de células com capacidade mitótica e apoiada em uma lâmina basal), parabasal (duas a três camadas de células maiores que a célula basal e com capacidade regenerativa), intermediaria (células parabasais que sofreram diferenciação e maturação, seu tamanho varia com as variações hormonais) e superficial (com várias camadas de células viáveis, porção de células mais diferenciadas, que sofrem descamação).
À medida que as células vão sofrendo diferenciação, elas apresentam um citoplasma mais abundante e diminuição do tamanho do núcleo. As células das camadas intermediárias e superficiais apresentam grande concentração de glicogênio no citoplasma. O glicogênio é facilmente corado pelos corantes utilizados no exame citopatológico. A presença do glicogênio é sinal de maturação e desenvolvimento normal do epitélio.
Na figura também vemos um corte histológico do tecido (40x) onde observamos as diferenças entre as células do epitélio de revestimento.
MIÓTICA
Refere-se à mitose, que consiste em um processo de divisão celular que consiste em originar duas células idênticas, com mesmo número de cromossomas.
DIFERENCIAÇÃO
Diferenciação celular é a capacidade da célula de se especializar em um tipo celular e realizar uma determinada função.
Figura 15: Corte histológico corado por Hematoxilina-eosina (aumento de 100x). Podemos observar a morfologia das diferentes células que revestem a mucosa vaginal e a ectocérvice.
	Células
	Característica histológica
	Características no exame citopatológico
	
	
	Quando são observadas
	Tamanho
	Formato da célula
	Citoplasma
	Núcleo
	Observação
	
	Células basais
	Células cuboidais pequenas, arredondadas e com elevada relação nucleocitoplasma (tem pouco citoplasma). Essa camada em condições fisiológicas é a responsável pela regeneração celular.
	Nos esfregaços cervicovaginais de mulheres com atrofia acentuada na pós-menopausa ou quando há ulceração da mucosa.
	Tamanho pequeno (como um leucócito)
	Redondo ou oval
	Escasso, corado intensamente em azul ou verde
	Redondo, central, com cromatina grosseiramente granular uniformemente distribuída, às vezes revelando um pequeno nucléolo.
	Essas células geralmente descamam em pequenos agrupamentos.
	
	Células parabasais
	Células maiores, arredondadas e basofílicas (propriedade de corar em azul-purpura ou roxo pela afinidade química com a hematoxilina, um corante básico utilizado na técnica de Papanicolau).
	São raras nos esfregações de mulheres na fase reprodutiva. Estão presente em casos de distúrbios hormonais e de erosão ou ulceração de deficiência estrogênica (epitélio atrófico), como infância, lactação e menopausa.
	15 – 20 micrômetros São bem maiores que as células basais
	Arredondadas ou ovaladas
	Citoplasma denso, cianofílico (corado em azul ou verde), relativamente escasso
	O núcleo redondo ou ovalado mede entre 8 e 13 micrômetros, ocupando aproximadamente a metade do volume da célula. A cromatina é granular, sem evidência de nucléolo.
	Essas células se diferenciam das intermediárias no tamanhodo núcleo e no volume de citoplasma.
	
	Células intermediárias
	Células poligonais bem maiores, com núcleos redondos vesiculares, citoplasma rico em glicogênio e que contêm pontes intercelulares.
	São células mais comuns nos esfregaços cervicovaginais no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez e no início da menopausa. O seu predomínio é relacionado à ação da progesterona ou aos hormônios adenocorticais.
	30 a 60 micrômetros
	Poligonais (confere resistência)
	Abundante, transparente, poligonal e cianofílico. Coloração menos intensa daquela observada nas células parabasais. Apresentam tendência a pregueamento das bordas citoplasmáticas
	Vesiculares, medindo cerca de 10 a 12 micrômetros, redondos ou ovais, com membrana cromatínica ou borda nuclear claramente visível, e cromatina finamente granular e regularmente distribuída com cromocentros. O corpúsculo de Barr (cromatina sexual) pode ser identificado.
	Essas células possuem uma variante, as naviculares. Elas são elipsoides, com bordas citoplasmáticas espessadas e ricas em glicogênio, que se cora habitualmente em castanho. Os núcleos são excêntricos. São comuns na gravidez e podem aparecer em outras condições onde há acentuado estímulo progestacional.
	
	Células Superficiais
	Camadas de células aplanadas com citoplasma abundante e núcleos picnóticos, núcleo que a cromatina está bastante condensada. (camada superficial)
	São comuns em esfregaços cervicovaginais no período ovulatório do ciclo menstrual, após terapeuta estrogênica e nas pacientes com tumor ovariano funcionante (produtor de estrógeno).
	De 40 a 60 micrômetros
	Poligonais (confere resistência)
	Transparente e eosinofílico (Propriedade de corar em rosa pela afinidade química com eosina, um corante ácido utilizado durante a coloração utilizada na técnica de Papanicolau). Essa coloração não é específica, e o citoplasma pode assumir as cores azul ou verde. No citoplasma das células superficiais, podem ser vistos grânulos pequenos (grânulos querato-hialinos) escuros.
	O diâmetro nuclear raramente excede 5 micrômetros com condensação da cromatina, que se torna escura.
	Para diferenciar uma célula intermediária de uma superficial é fundamental a análise da estrutura nuclear. O núcleo da célula intermediária é vesicular com cromatina delicada uniformemente distribuída e cromocentros (condensações de cromatina). O núcleo da célula superficial é picnótico, ou seja, com cromatina condensada, sem evidência de granulação.
	
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Quadro 5: Características citológicas das células de reserva e escamosas metaplásicas encontradas nos esfregaços vaginais normais.
Podemos observar na imagem seguinte a morfologia dessas células nos esfregaços cervicovaginais.
Figura 16: Células do epitélio da ectocérvice em esfregaços cervicovaginais, coloração de Papanicolaou (aumento de 400x).
No epitélio de revestimento, pode também aparecer uma quinta camada composta de células escamosas anucleadas (escamas). O aparecimento dessas células em pequeno número pode ser resultado da contaminação da coleta citológica com células da vulva. Porém, um grande número dessas células pode representar queratinização do epitélio escamoso estratificado (hiperqueratose).
Figura 17: Células do epitélio ectocervical em esfregaço cervicovaginal com coloração de Papanicolaou (aumento de 40x).
A partir da imagem, perceba as células escamosas anucleadas (representadas por setas). Podemos perceber também que a área do núcleo está com uma sombra clara (núcleo fantasma), o citoplasma é eosinófilo, mas pode parecer com coloração laranja, amarela ou vermelha.
CITOLOGIA DA MUCOSA ENDOCERVICAL – EPITÉLIO COLUNAR SIMPLES
O canal cervical (endocérvice) é revestido pelo epitélio colunar simples e possui estruturas ciliares secretoras de muco. Raramente, são observadas células ciliadas nele. As células desse epitélio são altas e apresentam um núcleo único que está localizado próximo à lâmina basal.
Figura 18: A endocérvice é revestida pelo epitélio colunar simples.
Na imagem, vemos o corte histológico do canal cervical corado por hematoxilina-eosina (aumento de 100x), que mostra uma única camada de células pequenas e com núcleos de coloração escura próximos da membrana basal que está apoiada no estroma.
O epitélio colunar da endocérvice apresenta inúmeras invaginações que se projetam para o estroma cervical, resultando na formação de criptas endocervicais. Na visualização macroscópica, essa região se apresenta com aspecto rugoso, devido às criptas.
Figura 19: Ilustração das criptas endocervicais.
Podemos verificar no corte histológico do tecido corado por hematoxilina-eosina (aumento de 40x) que o tecido colunar apresenta invaginações, originando as criptas endocervicais, também como glândulas endocervicais.
Nos esfregaços celulares, as células de revestimento endocervicais apresentam núcleo oval ou redondo, volumoso, excêntrico, com a cromatina finamente granular, discreta variação no tamanho e localização próxima à lâmina basal. O citoplasma é volumoso, ligeiramente claro e basófilo (coloração azul) e pode apresentar vacúolos. As células normalmente descamam em grupos de células monoesterificadas. São vistas de frente como “favos de mel”, e como arranjos “paliçados” ou em “tiras”, quando observadas lateralmente.
As células ciliadas, quando presentes, apresentam um citoplasma corado mais intenso. Uma diferença entre as células endocervicais das criptas é que as células glandulares apresentam um menor tamanho e um citoplasma com volume menor quando comparada às endocervicais.
Figura 20: Células do epitélio endocervical.
A presença dessas células no esfregaço vaginal indica a qualidade dessa coleta e da confecção dos esfregaços. Elas apresentam um citoplasma muito frágil e um processamento errôneo pode levar a alterações degenerativas, mostrando núcleos dispersos no muco. Além disso, são bastante sensíveis a alterações reativas e nesses casos pode apresentar mais de um núcleo.
Esse epitélio é sensível às alterações hormonais. Durante o ciclo menstrual, são encontradas mudanças no tamanho da célula e no citoplasma. A produção de muco por essas células é estimulada pelo estrogênio, a maior atividade secretora acontece durante a ovulação. Na segunda fase do ciclo menstrual (onde ocorre o aumento da progesterona), o citoplasma fica mais alto e com alta concentração de muco. Na menopausa, com a diminuição na concentração de estrogênio, as células são mais baixas do que na fase reprodutiva.
JUNÇÃO ESCAMOCOLULAR (JEC)
Como mencionado, a junção escamocolunar (JEC) é o ponto de contato do epitélio escamoso da ectocérvice e o da endocérvice.
A localização da JEC em relação ao orifício cervical externo pode variar devido a diversos fatores, como idade, estímulo hormonal, uso de anticoncepcionais, certas condições fisiológicas e a gestação. A JEC chamada de original está localizada entre o epitélio escamoso e colunar e é encontrada no nascimento, infância, perimenarca.
Figura 21: Ilustração do ponto de união entre a ectocérvice e a endocérvice, chamado de junção escamocolunar (JEC). Vemos também o corte histológico corado pela hematoxilina-eosina (aumento de 10x), mostrando o epitélio escamoso, a JEC e o epitélio colunar.
Durante a puberdade, o início da vida reprodutiva e na primeira gestação, há o crescimento do colo uterino, fazendo o canal cervical apresentar um alargamento. Esse aumento de tamanho provoca a inversão do epitélio endocervical, originando o epitélio ectópico, e faz com que a mucosa cervical passe a ter contato direto com o pH ácido vaginal.
A acidificação do meio estimula as células de reserva, localizadas na endocérvice entre a lâmina basal e o epitélio endocervical, a se proliferarem em diversas camadas (hiperplasia das células de reserva). Assim, inicia-se um processo chamado de metaplasia escamosa.
Com o aparecimento de diversas camadas de células de reserva, começa um procedimento de diferenciação de células escamosas, com um citoplasma maior ebem delimitado (metaplasia imatura). Com o tempo, há o desaparecimento das células colunares do tecido endocervical original, e o epitélio se torna totalmente diferenciado em células escamosas (metaplasia madura). A área do colo onde ocorreu a transformação recebe o nome de zona de transformação (ZT) e a JEC passa a ser conhecida como funcional. Vamos agora, pelas ilustrações a seguir, tentar compreender como acontece essas transformações.
Figura 22: Ilustração das mudanças na arquitetura das células durante o processo de metaplasia. (A) Células colunares epiteliais da endocérvice (roxa) e células de reserva (rosa), localizadas entre as células colunares e a lâmina basal. (B) Hiperplasia das células de reserva, é possível observar a sua multiplicação. (C) Metaplasia escamosa imatura, células com citoplasma maior e limites bem definidos. (D) Alterações vistas durante o processo de metaplasia madura, com o desaparecimento das células colunares.
Figura 23: Ilustração da posição da JEC ao longo da vida e o aparecimento da zona de transição. (A) Localização das células epiteliais da endocérvice, ectocérvice e JEC antes da puberdade (JEC original). (B) Inversão da JEC durante a puberdade e na primeira gravidez, mostrando o endotélio colunar da endocérvice em contato com o canal vaginal e o início do processo de metaplasia. (C) Localização das células que sofreram metaplasia. (D) Localização da JEC após a puberdade.
CÉLULAS DE RESERVA
As células de reserva apresentam a capacidade de se proliferar em células escamosas ou glandulares endocervicais.
No exame citopatológico, é fundamental identificar as zonas de transformações, onde estão localizadas as lesões precursoras do câncer do colo do útero. Podemos observar no quadro e na figura a seguir as características morfológicas das células de reserva, metaplásica imatura e madura, que são encontradas nessa região.
VOCÊ SABIA
Estudos demostram que as células metaplásicas imaturas são mais suscetíveis à ação de agentes carcinogênicos.
	Células
	Características no exame citopatológico
	
	Forma
	Tamanho
	Citoplasma
	Núcleo
	Arranjo
	Observação
	
	
	Reserva
	Ovais
	Pequeno, menor que as células parabasais
	Escasso, cianofílico e finamente vacuolizado.
	Redondo ou oval, centralmente localizado, com elevada relação nucleocitoplasmática, e a cromatina é fina uniformemente distribuída.
	Isolada em pequenos conjuntos. São raramente encontradas.
	Quando estão isoladas podem ser confundidas com histiócitos e células estromais endometriais.
	
	
	Metaplásica imatura
	Ovais ou redondas triangulares, estreladas ou caudadas
	Mesmo tamanho que as células parabasais.
	Delicado ou denso, às vezes com vacúolos. Pode ter prolongamentos e tem uma coloração bifásica.
	Maior que das células intermediárias, são redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com cromatina finamente granular, regularmente distribuída; às vezes, nucléolo.
	Agrupamentos frouxos (lembra um calçamento de pedras).
	
	
	
	Metaplásica madura
	Ovais ou redondas triangulares, estreladas ou caudadas
	Tamanho parecido com as células intermediárias.
	Levemente mais denso e bordas citoplasmáticas mais arredondadas com coloração bifásica
	Maior que das células intermediárias, são redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com cromatina finamente granular regularmente distribuída; às vezes, nucléolo
	Agrupamentos frouxos.
	Parecem com as células escamosas originais.
	
	
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Quadro 5: Características citológicas das células de reserva e escamosas metaplásicas encontradas nos esfregaços vaginais normais.
Figura 24: Fotos de esfregaços cervicovaginais, coloração de Papanicolaou (aumento de 40x).
CÉLULAS ENDOMETRIAIS
Vocês lembram o que é o endométrio?
Conforme vimos no módulo anterior, o endométrio é o nome dado à parede interna do colo do útero. Ele é revestido de um epitélio cilíndrico simples sobre uma lâmina própria (estroma) (veja Figura 11) e apresenta inúmeras glândulas tubulares simples (glândulas endometriais). Durante o ciclo menstrual, o endométrio sofre alterações cíclicas sob a influência dos hormônios estrogênio e progesterona.
Essas células podem ser verificadas nos exames citológicos em condições normais (até o 12° dia do ciclo menstrual, logo após a nidação, no aborto, no período pós-parto imediato, em algumas mulheres que fazem reposição hormonal, em quem colocou o dispositivo intrauterino – DIU) ou em algumas condições patológicas (pólipo, endometriose, endometrite, hiperplasia endometrial e neoplasia maligna).
As células endometriais descamam isoladas e em agrupamentos celulares densos, tridimensionais e com contorno duplo. Quando comparadas às endocervicais, as células endometriais são menores, apresentam citoplasma mais escasso e núcleo menor. Além disso, podem ser ciliadas ou não e apresentar pouca definição de borda citoplasmática, com núcleo redondo ou oval, pequeno, excêntrico e hipercromático.
Durante a descamação endometrial, também podem ser observadas células do estroma. No início do ciclo menstrual, as células endometriais descamam em aglomerados com um arranjo redondo ou oval, formado por células estromais no centro e por glandulares endoteliais na periferia. Esse processo é conhecido como êxodo menstrual.
Assim, nos esfregaços, vaginais podemos observar três tipos celulares diferentes: as células glandulares endometriais, as do estroma superficial e as do estroma profundo. A seguir, podemos verificar as características morfológicas de cada uma delas.
	Células
	Citoplasma
	Núcleo
	Glandulares endometriais
	Escasso, delicado, podendo ter vacúolos e bordas mal delimitadas.
	Pequenos, redondos, hipercromáticos com cromatina grosseiramente granular uniformemente distribuída. Em condições normais, não se identifica nucléolo.
	Célula do estroma superficial
	Vacuolizado, cianofílico, com limites indistintos.
	Excêntrico com cromatina granular.
	Célula do estroma profundo
	Fusiformes ou estreladas, exibem citoplasma mais escasso e pobremente preservado.
	Ovalados e com cromatina grosseiramente granular.
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Quadro 6: Características citológicas das células endometriais encontradas nos esfregaços vaginais normais.
Figura 25: Fotos de esfregaços cervicovaginais, corados pela coloração de Papanicolaou (aumento de 10x).
Durante a coleta para a realização do esfregaço de amostras da endocérvice com auxílio da escovinha, pode ocorrer a retirada de células do terço superior do colo uterino. Essas células são histologicamente idênticas às endometriais, mas podem apresentar algumas modificações na sua morfologia, ocasionadas pelo processo de descamação artificial.
As células glandulares aparecem em forma de túbulos com ou sem ramificação; são pequenas, com citoplasma escasso e núcleo hipercromático com borda regular e cromatina granular. Ao redor das células granulares, estão as estromais, que apresentam núcleo arredondado com citoplasma escasso e mal delimitado.
Figura 26: Foto do esfregaço cervicovaginal tingido pela coloração de Papanicolaou (aumento de 100x), mostrando células do segmento uterino inferior. É possível verificar as células estromais (seta azul) com núcleo ovalado e sobreposição, e células glandulares de arranjo tubular (seta vermelha).
OUTROS CONSTITUINTES
Além das células epiteliais, nos esfregaços cervicovaginais normais são encontrados outros constituintes, como hemácias, neutrófilos, linfócitos, histiócitos, muco e alguns contaminantes (espermatozoide, fungos, talco, partes de insetos e lubrificantes). Veja a seguir as características citológicas dessas células. (Quadro 07 e Figura 27)
ATENÇÃO
Vamos pensar em histiócito como um grupo de células que consiste em macrófagos “fixos” (capacidade fagocítica) ao tecido e às células dendríticas. No entanto, existe uma grande discussão sobre esse assunto. Alguns grupos utilizam o termo histiócito para se referir a todos os tipos de macrófagos derivados da medula óssea e demais células dendríticasrelacionadas ao sistema imune. Outros definem os histiócitos como um grupo de células heterogêneas derivadas do sistema reticuloendotelial, com o mesmo aspecto histológico, mas com características e funções diferentes entre si (fagocíticas, hematopoéticas).
	Célula
	Característica citológica
	Significado clínico
	Hemácia
	Células redondas, anucleadas, coradas habitualmente em laranja
	Sem significado clínico. Quando integras, podem ser trauma na coleta, mas se aparecerem lisadas pode ser significativo de câncer invasivo.
	Polimorfonucleares (Neutrófilo)
	Citoplasma mal definido, com núcleos lobulados, conectados uns aos outros. São maiores que as hemácias, com tamanho em torno de 10 micrômetros.
	Aparecem em pequeno número, oriundos da endocérvice. Podem ser encontrados na segunda fase do ciclo menstrual. Essas células são indicativo de processo inflamatótio agudo.
	Linfócito
	O tamanho de um linfócito maduro é levemente maior que o de uma hemácia. O seu núcleo é circundado por escasso citoplasma basofílico.
	A presença de linfócitos em diferentes estágios de maturação representa cervicite crônica folicular.
	Plasmócitos
	Apresentam forma oval e núcleo excêntrico redondo ou oval, com cromatina arranjada em grumos no padrão de “roda de leme”.
	São incomuns no esfregaços.
	Histiócitos
	Células ovais, mas podem ser poligonais, alongadas, fusiformes. O citoplasma apresenta tamanho variável, semitransparente, espumoso, podendo conter vacúolos pequenos ou grandes, com ou sem partículas fagocitadas, com bordas mal definidas e é cianófilo. O núcleo é excêntrico, frequentemente tocando a borda citoplasmática em um ponto, sem distende-la. A forma nuclear varia de reniforme (em forma de grão de feijão) a redonda, triangular ou irregular. A cromatina é finamente granular e regular, mas pode em alguns casos apresentar-se grosseiramente granular irregularmente agrupada e às vezes mitoses são vistas.
	Podem ser um achado inespecífico ou se associar à menopausa, a processos inflamatórios, à radioterapia e a corpos estranhos.
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Quadro 7: Características citológicas dos outros constituintes que podem ser encontradas nos esfregaços vaginais normais.
Figura 27: Fotos de esfregaços cervicovaginais, corados pela coloração de Papanicolaou (aumento de 100x), mostrando outros constituintes não epiteliais que podem estar presentes.
ALTERAÇÕES NO EPITÉLIO VAGINAL E DO COLO DO ÚTERO CAUSADAS POR HORMÔNIOS.
Conforme falado algumas vezes, os epitélios do colo uterino, endometrial e vaginal sofrem modificações ao longo do ciclo menstrual pela ação de hormônios estrogênio e progesterona. Tendo isso em mente, podemos nos perguntar: Que tipo de célula vamos encontrar ao longo do ciclo menstrual? Será que, sobre a ação do estrogênio, teremos mais células intermediárias ou superficiais? Quando teremos as células parabasais?
Vamos descobrir juntos!
O ciclo menstrual pode ser dividido em fase proliferativa ou estrogênica e fase luteal, ambas são determinadas pela ovulação. Esses hormônios alteram as características celulares encontradas nos esfregaços cervicovaginais.
Figura 28: Ilustração do ciclo menstrual.
Na primeira fase, a proliferativa, o estrogênio estimula a maturação do epitélio escamoso. Na segunda fase, secretória ou luteal, a progesterona estimula o amadurecimento do epitélio escamoso cervicovaginal. O estrógeno ocasiona a proliferação, a maturação completa e a estratificação do epitélio escamoso não queratinizado. Níveis reduzidos desse hormônio revelam na análise citológica uma baixa concentração de células escamosas superficiais eosinofílicas, com a diminuição da microbiota (lactobacillus) e o aumento da probabilidade de infecção. A ausência do estrogênio influencia também os mecanismos de lubridificação vaginal. A progesterona, por sua vez, inibe a maturação celular e estimula o processo de proliferação do epitélio vaginal. Na fase do ciclo em que a progesterona estiver superior ao estrógeno, ocorre o predomínio de células escamosas intermediárias.
Não é possível estabelecer um padrão confiável entre a proliferação das células e a ação hormonal. No entanto, é possível correlacionar os achados citológicos ao longo das diferentes fases da vida da mulher.
Alguns autores classificam o epitélio em 4 tipos de acordo com o padrão de proliferação encontrado. Vamos conhecê-los?
EPITÉLIO HIPERTRÓFICO
Epitélio Hipertrófico, verificado quando os níveis de estrogênio predominam. Nesse caso, há a presença de células epiteliais escamosas superficiais e intermediárias, com predomínio das superficiais (superior a 50%).
EPITÉLIO NORMOTRÓFICO
Epitélio Normotrófico, verificado quando os níveis de estrogênio e progesterona estão iguais ou quando a mulher tem maior taxa de produção de progesterona. Nesse caso, a presença de células epiteliais escamosas superficiais e intermediárias são equivalentes, ou há um aumento do número de intermediárias.
EPITÉLIO HIPOTRÓFICO
Epitélio Hipotrófico, verificado no início da liberação hormonal, antes da primeira ovulação ou no período pré-menopausa. Nesse caso, há predomínio de células epiteliais intermediárias, porém com células basais, podendo ter algumas superficiais maduras.
EPITÉLIO ATRÓFICO
Epitélio Atrófico, verificado quando há ausência de estrógeno e hormônios relacionados, levando à acentuada redução no nível de maturação do epitélio. Nesse caso, há predomínio de células epiteliais parabasais em relação às escamosas intermediárias.
Vamos ver a seguir a descrição das diferenças citológicas em cada fase do ciclo da mulher.
 Escolha uma das Etapas a seguir.
INFÂNCIA
PRÉ-PUBERDADE
1º AO 6º DIA
6º AO 14º DIA
14º AO 24º DIA
24º AO 28º DIA
GESTAÇÃO
PÓS-PARTO (PUERPÉRIO)
MENOPAUSA
Recém-nascidas: Padrão celular idênticos ao da mãe. O epitélio vaginal trófico, com a presença de células epiteliais escamosas do tipo intermediário( ricas em glicogênio) sem leucócitos ou microbiota, devido aos estímulos dos esteroides placentários (estrógeno, e principalmente, progesterona) maternos.
Crianças: Células epiteliais escamosas camadas profundas do tipo parabasal, pois não existe estímulos hormonais.
Fase adulta: aumento gradual na secreção dos hormônios gonadotróficos pela hipófise anterior, como início gradual da maturação do epitélio escamoso vaginal com aumento dos graus de espessuras de atróficos e hipotróficos. Aparecem as células escamosas superficiais, intermediárias e parabasais devido à ação do estrógeno e da progesterona.
No esfregaço é encontrado o predomínio de células escamosas intermediárias. Podem ser encontras células endometriais, glandulares e estromais. O fundo contém hemácias, leucócitos e bactérias.
Nos esfregaços, são substituídas as células escamosas intermediárias pelas superficiais. Essas células se apresentam isoladas ou agrupadas frouxamente. Há poucos leucócitos e hemácias.
Predomínio de células escamosas intermediárias, que tendem a apresentar pregueamento citoplasmático e se agrupam em conjuntos compactos. Podem aparecer células naviculares. Há geralmente numerosas bactérias (lactobacilos). Pode haver degradação das células intermediárias pela ação dos lactobacilos (Citólise). A citólise se caracteriza pelo aparecimento de restos de citoplasma e núcleos “fantasmas”.
Predomínio de células escamosas intermediárias, sendo a maior parte as células naviculares, com pregueamento citoplasmático mais acentuado e conjuntos de células mais presentes.
Citologia vaginal deixa de apresentar modificações cíclicas, de modo que o epitélio assume um padrão característico pela acentuada estimulação hormonal do tipo progestacional.
No início da gravidez (primeiras 6 semanas) há predomínio de células escamosas intermediárias, mas pode haver células superficiais.
A partir do segundo ou do terceiro trimestre da gravidez é composto de células escamosas intermediárias, incluindo células ricas em glicogênio, com núcleo periférico e bordas bem definidas (conhecidas como células naviculares), lactobacilos e citólise. As célulasendocervicais normalmente apresentam-se maiores, com citoplasma preenchido por muco, assumindo um aspecto claro e abundante e núcleos são proeminentes. Podem aparecer as células deciduais (células mononucleadas, isoladas ou em grupos, com citoplasma abundante vacuolizado, esinofílico ou basofílico, com núcleo vesicular visíveis). Pode aparecer o fenômeno Arais-Stella (grandes células com núcleos hipercromáticos em glândulas endometriais, pode ser visualizado, principalmente na presença de produtos de concepção ou gravidez ectópica).
Dura aproximadamente 6 semanas após o parto, podendo prolongar-se em casos de amamentação regular. O epitélio passa a ter um padrão de atrofia com predomínio de células escamosas parabasais e intermediárias com bordas arredondadas ou ovais e denso citoplasma periférico, denominadas células puerperais. Normalmente, essas células estão acompanhadas de leucócitos, histiócitos e muco, dando um aspecto sujo aos esfregaços, devido às alterações hormonais (queda de progesterona).
Queda progressiva da atividade estrogênica: Predomínio de células escamosas intermediárias, sendo a maior parte as células naviculares, com pregueamento citoplasmático mais acentuado e conjuntos de células mais presentes.
Baixa atividade estrogênica: Predominam as células epiteliais escamosas intermediárias, porém algumas células superficiais podem estar presentes.
Taxas baixíssima de produção de estrogênio: Epitélio com ausência de maturação ou atrófico, com predomínio de células escamosas parabasais.
Quadro 8: Achados citológicos associados às diferentes fases da vida da mulher. Importante ressaltar que o primeiro dia do ciclo é contado no primeiro dia de menstruação.
Figura 29: Fotos de esfregaços cervicovaginais mostrando as diferenças citológicas de acordo com a fase do ciclo menstrual.
NORMAS DE COLETA DE AMOSTRAS CERVICOVAGINAIS
Para a coleta de amostras cervicovaginais satisfatórias, algumas orientações devem ser fornecidas ao paciente, a fim de evitar contaminantes que possam atrapalhar a interpretação dos resultados. Além disso, durante a idade reprodutiva, o ideal é a coleta das amostras durante o meio do ciclo menstrual.
É indicado que a paciente no momento da coleta do exame: não esteja menstruada, pois a presença de sangue pode atrapalhar na visualização da morfologia das células; não utilize, até 48 horas antes, lubrificantes e fármacos intravaginais, como óvulos e cremes, pois esses recobrem o esfregaço e formam condensados basofílicos em toda a extensão da lâmina, dificultando a sua leitura; não utilize duchas vaginais; e esteja em abstinência sexual por 48 horas antes do exame, pois os espermatozoides durante a preparação das lâminas podem degenerar e perder a cauda, o que dificulta diferenciá-los dos esporos de fungos. No entanto, alguns autores afirmam que a prática sexual não atrapalha caso seja utilizado preservativo com lubrificantes.
O profissional responsável pela coleta deve questionar se a paciente seguiu os pré-requisitos do exame. Caso não tenha seguido as normas e não apresente queixas clínicas significativas, o exame deve ser reagendado e a paciente novamente orientada.
QUANDO DEVEMOS REALIZAR O EXAME PREVENTIVO?
De acordo com o Ministério da Saúde, o exame de Papanicolau deve ser realizado em mulheres com atividade sexual com as seguintes periocidades:
Uma vez ao ano. Após dois resultados negativos consecutivos, o exame deve ser realizado a cada três anos.
A cada seis meses em mulheres que apresentem alguma lesão importante pré-cancerosa até seu tratamento completo. Após o tratamento e dois resultados citológicos negativos consecutivos, o exame pode ser realizado a cada três anos.
Mulheres a partir de 64 anos não precisam mais realizar o exame quando tiverem dois resultados negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
Mulheres com 64 anos ou mais que nunca realizaram o exame devem fazer dois exames em um intervalo de dois a três anos.
COLETA DE AMOSTRAS CERVICOVAGINAIS
O exame de Papanicolau deve ser realizado por profissional habilitado, garantindo um material satisfatório.
A coleta de amostras cervicovaginais é realizada na ectocérvice e na endocérvice. Porém, a colheita tríplice (ectocérvice, fundo de saco vaginal e endocérvice) ainda é utilizada em alguns serviços. Para as mulheres na pré e pós-menopausa, é importante a coleta do fundo do saco vaginal, pois esse local pode ser um reservatório de células malignas oriundas de tumores de outras áreas do trato genital feminino, mesmo em desuso pela baixa qualidade do material. Quando for utilizada a coleta tríplice, deve-se identificar com um V a lâmina do esfregaço do fundo do saco vaginal e CVE a lâmina do esfregaço do ectocervical e endocervical, além de escrever iniciais do paciente.
As amostras da ectocérvice são obtidas a partir de uma raspagem realizada com auxílio da espátula de Ayre. Para isso, a parte que apresenta uma reentrância (mais longa) é apoiada no canal, sendo executada uma raspagem (em movimento rotatório de 360°) na JEC, em torno de todo o orifício externo do colo do útero.
As amostras vaginais também são obtidas a partir da raspagem com auxílio da espátula de Ayre. Com a parte romba (arredondada) da espátula, deve-se raspar o terço superior da parede vaginal. Para a coleta de material da endocérvice, a espátula é deixada em repouso sobre o espectro, e a escovinha é introduzida pelo orifício cervical externo, com um movimento de vai e vem e rotacional de 360°. A coleta deve ser realizada de maneira delicada para não haver traumas no tecido. As amostras obtidas devem ser dispostas em uma única lâmina.
Figura 30: Coleta de amostras durante o exame de Papanicolau com a espátula de Ayre no fundo do saco vaginal (A), na ectocérvice (B) e, com a escovinha, na endocérvice (C). As fotografias mostram a coleta da ectocérvice (D) e da endocérvice (E) durante o exame de Papanicolau.
O PASSO A PASSO DA COLETA NOS LABORATÓRIOS MÉDICOS
Em um primeiro momento, o profissional deve realizar a anamnese com a paciente, coletando dados pessoais, como: história clínica, a data da última menstruação, queixas clínicas, se utiliza remédios como hormônios e anticoncepcionais, ocorrências de exames prévios com alterações e tipos de tratamentos, história gestacional e de cirurgias, periocidade dos exames citopatológicos e exames auxiliares de diagnóstico, como exame de sangue e ultrassonografias.
Todo o material para a realização do exame deve ser preparado previamente. As lâminas de vidro devem estar limpas, sem gorduras e com a extremidade fosca (onde serão colocadas as iniciais da paciente com lápis seguindo a especificação do laboratório). O local de armazenamento das lâminas (potes plásticos ou caixa suporte de lâminas) deve estar pronto e identificado também com as iniciais da paciente.
Com tudo pronto, a mulher deve ser orientada a esvaziar a bexiga e trocar de roupa antes de ser conduzida até a cama ginecológica, onde colocará as duas pernas elevadas no suporte metálico.
O profissional habilitado deve, após higienizar as mãos, cobrir a paciente com um papel, aproximar o foco de luz e colocar as luvas. Inicialmente, devem ser analisados todos os órgãos genitais externos para verificar sua integridade, presença de secreções, sinais inflamatórios e lesões, como ulcerações, verrugas, fissuras e tumorações.
Em seguida, o espectro deve ser escolhido de acordo com as características vaginais da mulher a ser examinada. Não se recomenda a utilização de lubrificantes. O espectro deve ser introduzido com lentidão e levemente inclinado. Deve ser realizada uma rotação, deixando o espectro em posição transversa.
Após a introdução, a região deve ser limpa com um algodão para retirada de muco, secreção ou possíveis sangramentos. Nesse momento, deve ser realizada uma análise macroscópica do colo do útero e das paredes vaginais e, em seguida, a coleta das amostras.
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ATENÇÃO
Nas mulheres que realizaram a cirurgia de remoção do útero (histerectomizadas), a coleta deve ser realizada raspando a cúpula e as paredes vaginais.Mulheres na menopausa apresentam amostras insatisfatórias devido à menor quantidade de secreção, como realizar a coleta delas?
RESPOSTA
Em mulheres idosas, no período pós-menopausa, a falta de secreção pode diminuir o número de células obtidas e a qualidade da amostra. Assim, recomenda-se usar um soro fisiológico para auxiliar na coleta, ou então o uso vaginal de estrogênio conjugado ou estradiol e, após sete dias do fim do tratamento, realizar a coleta.
Ao final da coleta, deve-se retirar cuidadosamente o espectro e orientar a paciente a respeito de possíveis sangramentos. As lâminas devem ser encaminhadas ao laboratório com pedido assinado e carimbado pelo médico. É importante que no pedido tenha informações sobre os achados macroscópicos encontrados durante o exame e sintomas para auxiliar no diagnóstico.
O exame para a avaliação da citologia hormonal está em desuso por sua baixa qualidade de resultados. No entanto, a avaliação hormonal pode ser realizada por meio da análise das alterações citológicas em esfregaços celulares e índices de maturação e diferenciação celular pela citologia hormonal. A coleta é realizada no terço superior da parede lateral da vagina com a parte arredondada da espátula de Ayre, realizando a raspagem delicada com movimento de baixo para cima. Nos casos de impossibilidade de coleta na parede, pode ser coletado no fundo do saco vaginal.
COMO DEVE SER REALIZADA A COLETA PARA A AVALIAÇÃO HORMONAL?
A coleta pode ser realizada de maneira individual e é indicada para avaliação hormonal de crianças com características clínicas sugestivas de início da puberdade precoce. Também pode ser feita de maneira seriada, onde são coletadas 4 amostras em série durante o mesmo ciclo menstrual (nos dias 7, 14, 21 e 28 do ciclo) para avaliação indireta do período de ovulação. Nos exames de avaliação hormonal, após a raspagem do terço superior da parede lateral da vagina, a amostra deve ser depositada delicadamente sobre a lâmina com movimentos de baixo para cima. Ainda para a citologia hormonal, a coleta pode ser realizada por meio da técnica de urocitograma, procedimento citológico no qual a avaliação das células escamosas é realizada em esfregaços confeccionados a partir dos sedimentos urinários. Após a coleta de uma amostra de urina, o procedimento básico é centrifugá-la com solução de Ringer para a concentração do sedimento urinário, retirando qualquer interferente (como proteínas e cristais). Em seguida, é feito o esfregaço nas lâminas, fixado e corado pelos mesmos procedimentos que os esfregaços cervicovaginais convencionais. Esse exame deve ser realizado para avaliação hormonal em mulheres onde há impossibilidade de coleta de esfregaços, como crianças, adolescentes, virgens, grávidas com suspeita de abortos ou enfermas.
Neste vídeo, iremos fazer uma breve contextualização sobre Novas tecnologias em citopatologia cervicovaginal.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
Descrever os procedimentos e as técnicas do teste de Papanicolau
APLICAR OS PROCEDIMENTOS E AS TÉCNICAS DO TESTE DE PAPANICOLAU
Já discutimos o histórico e a importância dos exames citopatológicos e abordamos os fundamentos do exame cervicovaginais. Para isso, foi necessário analisarmos toda a anatomia, a histologia do trato genital feminino, as células encontradas em esfregaços cervicovaginais normais e os tipos celulares encontrados nas diferentes fases hormonais da mulher ao longo da vida.
Além disso, apreendemos um pouco sobre quando devem ser coletados os esfregaços vaginais, o modo de preparação da paciente e a realização da coleta das amostras. Agora vamos compreender os procedimentos e as técnicas, passando pela confecção das lâminas e fixação dos esfregaços, coloração e leitura dos resultados. Vamos juntos apreender esses procedimentos?
CONFECÇÃO E FIXAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CITOLÓGICOS
CONFECÇÃO DOS ESFREGAÇOS CITOLÓGICOS
O esfregaço obtido em cada sítio de coleta deve ser distendido sobre uma lâmina de vidro de maneira delicada, para evitar a destruição, o esmagamento e a alteração da morfologia celular. Os esfregaços devem ser uniformes e finos para evitar sobreposição celular, o que dificultaria a leitura e análise das lâminas. Deve-se também tomar cuidado para não contaminar as lâminas, e consequentemente sua leitura, com algodão, gaze ou talco das luvas.
ATENÇÃO
Todo o material utilizado para a coleta deve ser estéril e descartável, mesmo o bico de pato. Para o exame, usa-se lâminas novas com a extremidade fosca, para ser identificada com as iniciais do nome da mulher e o seu número de registro na unidade. A identificação é feita com lápis preto nº 2 ou grafite, pois o uso de caneta hidrográfica ou esferográfica pode levar à perda da identificação do material. Verificar se a lâmina está limpa e desengordurada, caso necessário, limpá-la com gaze.
Na coleta tríplice, o material obtido pode ser disposto em duas lâminas: uma com o material proveniente da ectocérvice e da endocérvice, e outra lâmina com o material da vagina. Ele também pode ser disposto em uma única lâmina. Quando for coletado somente material da ectocérvice e da endocérvice, apenas uma lâmina será confeccionada.
Qual a vantagem e as desvantagens do número de lâminas confeccionados durante a análise?
Uma lâmina
Uma única lâmina permite uma rápida análise microscópica, mas requer cuidados na coleta e durante a fixação do material para evitar seu dessecamento.
Duas lâminas
Já duas lâminas possibilitam uma maior área de disposição celular, uma fixação mais rápida e uma avaliação mais isolada das células, porém o tempo de leitura da lâmina é maior.
Independentemente do número de lâminas confeccionadas, os materiais da ectocérvice e da endocérvice devem ser colocados em sentidos opostos: um na horizontal, e o outro na vertical. Isso facilita a diferença dos sítios de coleta. As amostras da ectocérvice são depositadas próximo à área fosca da lâmina, assim como vemos na imagem a seguir.
Figura 31: Ilustração da deposição do material em uma coleta tríplice, sendo em (A) o material proveniente da endocérvice, em (B) o material da ectocérvice e em (C) o material do fundo do saco posterior da vagina. (D) Foto da confecção de uma lâmina com material obtido da ectocérvice, espalhado na parte superior da lâmina com a espátula de Ayre no sentido vertical e da endocérvice com a escovinha na parte inferior no sentido horizontal.
Um esfregaço de qualidade deve ter células do epitélio da ectocérvice, da endocérvice e da zona de transformação, além da presença de células metaplásicas, ou endocervicais, representativas da JEC.
FIXAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CITOLÓGICOS
Após a confecção das lâminas, os esfregaços devem ser imediatamente fixados para impedir o dessecamento do material, visando preservar a sua integridade, suas afinidades tintoriais e permitir a permeabilidade do corante nas células. A fixação deve acontecer com o esfregaço ainda úmido, por no mínimo 15 minutos.
Caso esse esfregaço não seja fixado no tempo correto, algumas alterações podem ser observadas, como aumento nuclear com perda da integridade da cromatina, aumento da eosinofilia citoplasmática e amostra turva e opaca. Essas alterações podem ainda tornar a amostra insatisfatória para análise.
Na imersão direta, os fixadores utilizados são o álcool etílico ou equivalente com graduação entre 70-95% ou uma solução alcoólica de polietilenoglicol a 2% (Carbowax), que cria um filme opaco sobre a lâmina e impede o ressecamento do material.
Figura 32: Fixação do esfregaço por imersão direta no fixador. Após confecção da lâmina, essa é acondicionada em um frasco com o fixador. As lâminas são acondicionadas e encaminhadas ao laboratório.
Contudo, a solução de fixação mais usada é o álcool a 95%, pois apresenta baixo custo e toxicidade, além de desnaturar as proteínas e os ácidos nucleicos, tornando-os estáveis e solúveis.
Podem ainda ser utilizados sprays (álcool isopropílico e glicol). A vantagem desses fixadores de cobertura em relação ao etanol é a facilidade de transporte das amostras que podem ser acondicionadasem caixas.
COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU E COLORAÇÃO DE SHORR
Após a coleta, confecção e fixação dos esfregaços cervicovaginais, o material deve ser encaminhado para o laboratório, onde será identificado com o pedido médico e cadastrado, antes de o procedimento técnico ser realizado. Para o exame de citologia cervicovaginal, as lâminas são coradas pela coloração de Papanicolaou ou Corante de Shorr. Nessas duas técnicas, são utilizados vários tipos de corantes (policrômicas), permitindo a diferenciação de células cianófilas e/ou eosinófilas. Vamos agora conhecer cada uma dessas colorações.
VOCÊ SABIA
No laboratório, podemos dividir didaticamente o processamento dessa amostra em três etapas (pré-analítica, analítica e pós-analítica). A etapa pré-analítica consiste em receber o material no laboratório e verificar sua identificação correta e o acompanhamento do pedido médico. O material deve ser cadastrado antes de ser realizado o processamento técnico. A fase analítica consiste na leitura da lâmina e na emissão de diagnóstico. A fase pós-analítica é a passagem para a digitação dos laudos e entrega dos resultados ao paciente.
COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU
A coloração de Papanicolaou é a mais difundida nos laboratórios de citologia. Tem como principal objetivo a coloração adequada do núcleo e dos componentes citoplasmáticos, além de possibilitar a verificação da maturação celular e da atividade celular. O mecanismo pelo qual ocorre a coloração ainda não é bem elucidado, mas se acredita que acontece pela penetração dos corantes nas células e pela afinidade química. As células apresentam estruturas ácidas, que têm a capacidade de atrair cátions (presentes nos corantes básicos), e as estruturas básicas, que atraem os radicais aniônicos do corante (presentes nos corantes ácidos).
A coloração de Papanicolaou é realizada em várias etapas e composta de diferentes corantes:
Um corante nuclear Hematoxilina de Harris
Dois citoplasmáticos: Orange G EA (eosina, verde brilhante e pardo de Bismark)
O corante EA tem afinidade com estruturas basofílicas/ácidas (cianofílicas) e acidófilas/básicas (eosinofílicas). Sua finalidade é a coloração de grânulos oxifílicos do citoplasma de células escamosas menos maduras e de células glandulares, além de corar o citoplasma de Trichomonas vaginais.
As características dos corantes da coloração de Papanicolaou estão descritas a seguir:
	Corante
	pH
	Afinidade
	Coloração
	Hematoxilina
	Básico
	Estruturas ácidas (basofílicas/cianófilas) interagindo com ácidos nucleicos (Fosfatos ligados ao DNA). Parede celular de lactobacilos e outras bactérias. Rege sutilmente com o citoplasma das células escamosas.
	Azul-escuro
	Orange G
	Ácido
	Componentes básicos (acidófilos/eosinofílicos) do citoplasma das células escamosas diferenciadas, incluindo proteínas pré-queratínicas das células superficiais eosinofílicas. Cora parcialmente hifas fúngicas e hemácias.
	Amarelo ou alaranjado
	Verde – luz
	Básico
	Citoplasma células escamosas parabasais e intermediárias, células colunares e histiócitos.
	Verde-azul
	Eosina
	Ácido
	Citoplasma das células superficiais, nucléolos, mucina endocervical e cílios.
	Rosa
	Pardo de Bismark
	Básico
	Citoplasma
	Pardo
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Ao longo dos anos, essa coloração foi modificada, alterando as concentrações das soluções utilizadas e o tempo de contato da amostra em cada passo. Mas a coloração de Papanicolaou consiste ainda em cinco etapas (hidratação, coloração nuclear, desidratação, coloração citoplasmática e diafanização).
Vamos conhecê-las?
HIDRATAÇÃO
Nessa etapa, o material é hidratado para a reposição global de água das células a partir de uma série de banhos alcóolicos decrescentes. A lâmina fixada em álcool 95% passa em banhos sucessivos a partir do álcool 80 até o 50% e depois duas vezes em água destilada. Essa etapa permite a interação das células com o primeiro corante, o qual é a base de água.
COLORAÇÃO NUCLEAR
Nessa etapa, a lâmina é corada com a Hematoxilina e lavada com água destilada para remover o excesso de corante.
DESIDRATAÇÃO
Nessa etapa, o material é desidratado. Para isso, a lâmina é submetida a uma série sucessiva de banho de solução álcool-ácido a 1%, água destilada, água amoniacal, água destilada, álcool a 50%, álcool a 70% e álcool a 95%. Essa etapa retira o excesso de água e prepara as células para interagir com o próximo corante, a eosina, que tem base alcoólica.
COLORAÇÃO CITOPLASMÁTICA
Nessa etapa, a lâmina é corada com Orange G e banhada em álcool 95%. Logo após, é corada com EA e novamente banhada duas vezes seguidas em álcool 95% e uma vez em álcool absoluto (100%).
DIAFANIZAÇÃO
Nessa etapa, é fundamental que o material seja altamente desidratado. Para isso, é colocado no xilol, um agente clarificante e solvente que possibilita criar uma condição de transparência necessária para a visualização das células. O xilol  pode ser substituído por secagem em estufa a 60°C durante 20 minutos.
XILOL
“O xilol, que também pode ser denominado xileno, é um líquido incolor, insolúvel em água e miscível em etanol, éter e outros solventes orgânicos, de odor característico, nocivo e inflamável. (...). Trata-se de um composto orgânico volátil que pode provocar tosse, dores de cabeça, dificuldades respiratórias, perda de memória em curto prazo, depressão no sistema nervoso central, irritação ocular e dermatites.” (COSTA, K.N.S., 2007, 50-56).
O Xilol deve ser manipulado em capela de exaustão e com uso dos equipamentos de proteção individuais.
COLORAÇÃO DE SHORR
A coloração de Shorr corresponde a uma adaptação da coloração de Papanicolaou. Consiste em uma das etapas de coloração do núcleo pela hematoxilina, e é a única etapa para a coloração do citoplasma.
Também apresenta as fases de hidratação, desidratação e diafanização, semelhante à coloração de Papanicolaou.
As vantagens dessa coloração são: menor tempo e custo de coloração e uma maior estabilidade e durabilidade do corante, sendo indicada para os serviços com rotinas grandes.
MONTAGEM DAS LÂMINAS
Após as etapas de coloração e diafanização, as lâminas devem ser imediatamente preparadas para a leitura em microscópio óptico.
Nessa etapa, é aplicada uma resina (bálsamo do Canadá ou o Entellan) que permite a adesão entre lâmina e lamínula.
Para isso, após o último banho em xilol (etapa de diafanização), com a lâmina ainda úmida, são colocadas de três a quatro gotas da resina sobre o material.
Em seguida, a lamínula é depositada. Como a lâmina ainda está úmida, o xilol e a resina se misturam, garantindo que se espalhem uniformemente.
Essa preparação evita a descoloração com o tempo e as chances de dessecação.
No entanto, a montagem deve ser rápida e feita logo após a diafanização. Isso evita a entrada de ar entre a lâmina e a lamínula, assim como a formação de bolhas ou artefatos (presença de pigmentos castanhos cobrindo o esfregaço) que dificultam a leitura.
Montagem das lâminas. Após a etapa de diafanização, sobre as lâminas ainda úmidas (xilol), é aplicada uma resina e, logo em seguida, uma lamínula.
Esfregaços cervicovaginais corados pela coloração de Papanicolaou, mostrando artefatos decorrentes de falhas na montagem das lâminas com a presença de pigmentos castanhos sobre as células epiteliais (seta A) e bolhas (seta B).
ROTEIRO NA AVALIAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS
AVALIAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS NO MICROSCÓPIO ÓPTICO
Após o processamento técnico das lâminas, é feita a avaliação dos esfregaços cervicovaginais. Em um primeiro momento, é fundamental confirmar a identificação do paciente e o número de registro do laboratório, além de analisar o pedido médico para verificar os achados clínicos e se o paciente tem exames anteriores.
Em seguida, deve-se observar a adequabilidade da amostra, se é satisfatória ou não segundo a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (Ministério da Saúde - INCA, 2006) adaptado do Sistema Bethesda. A ausência dos componentes da zona de transformação (células glandulares