Aula: Mamografia

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NAS PATOLoGIAS MAMÄRIAS 
Existem 2 míveis distintos de abordagem para o estudo da mama, que 
influenciam a escolha de im�todos de imagem: avaliação de paciente 
assintomática para o rastreamento do câncer de mama e avaliação de 
paciente sintom�tica para o diagnöstico de doença benigna ou maligna. 
1RASTREAMENTO EM PACIENTES ASSINTOMATICASS 
Para serpassivel de rastreamento, uma doença precisa apresentar alguns 
criterios, como prevalência digna de nota, elevada mortalidade e periodo 
assintomático suficientemente longo que permita seu diagnóstico na fase 
pr�-clinica. 
Al�m disso , o diagnóstico precisa ter impacto na história natural da 
doença, com redução de sua mortalidade e, finalmente, os testes 
utilizados no rastreio devem ser aceitáveis quanto à sua invasividade, custo 
e acur�cia. 
O câncer de mama é uma das patologias que se enquadram nesses 
critérios. 
Estima-se que desde a primeira divisão celular anômala até um nódulo 
mamário palpável de 1 cm exista um intervalo que pode durar até 10 anos. 
Neste período, o melhor método diagnóstico com ação comprovadamente 
eficaz éa mamografia , com capacidade de identificar lesões em fases pré- 
clinicas e, consequentemente, com maiores chances de cura. 
Dos métodos disponíveis, a mamografia é o que demonstrou redução' 
absoluta da mortalidade ( cerca de 30%) nas pacientes submetidas a 
rastreamento regular em relação ao grupo não rastreado. 
A ultrassonografiaea ressonäncia magnética tem se mostrado úteis em 
grupos especificos de pacientes. 
No Brasil, o Ministério da Saúde, em conjunto com o INCA, publicou suas 
diretrizes ao rastreamento do câncer de mama: 
Rastreamento, por meio do exame clinico da mama para todas as 
pacientes com mais de 40 anos, realizado anualmente. 
- Rastreamento por meio demamografia para mulheres com idade entre 50 
e 69 anos , com intervalo máximo de 2 anos entre os exames 
- Exame clínico e mamografia anual a partir dos 35 anos para mulheres 
com risco elevado de câncer de mama 
Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com exames alterados 
Ja as sociedades imédicas, representadas pelo Colégio Brasileiro de 
Radiologia(CBR), Sociedade Brasileira de Mastologia {SBM) e Federaçao 
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia(FEBRAGO) , publicaram em 2012 
umdocumento de consenso sobre as recomendações de rastreamento, que eu enviei para vocës. Estas incluem 
Rastreamento de mulheres abaixo de 40 anos: nesta faixa etária não se 
recomenda rastreamento exceto, de forma individualizada, para 
mulheres de alto risco 
- Rastreamento de mulheres entre 40 e 69 anos: recomenda-se 
mamografia para todas as mulheres com periodicidade anual. Já a 
ultrassonografia não é recomendada para a população geral exceto, de 
forma individualizada, em pacientes de alto risco ou com tecido mamário 
denso, como adjunto da mamografia 
Rastreamento em mulheres acima de 70 anos: mamografia, de forma individualizada, notadamente naquelas que tenham expectativa de vida 
superiora7 anos com base nas comorbidades e naquelas que tenhamn 
condições de ser submetidas a diagnóstico e tratamento após um 
resultado anormal 
Os exames de imagem utilizados no estudo da mama devem ser concluídos 
de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System ( BI-RADS ). E 
um sistema planejado para padronizar o laudo, reduzir interpretações 
diferenciadas e facilitar o seguimento das pacientes, devendo ser utilizado 
em exames de mamografia , ultrassonografia e ressonäncia magnética, 
sendo classificado o estudo nas categorias de 0a6, conforme descrito na 
aula de vocês. 
MAMOGRAFIA 
A mamografia utiliza um tipo específico de aparelho de RX, denominado
mamógrafo , com capacidade de produzir imagens de alta resolução. 
Estas são necessárias porque os diversos tecidos que compõem a mama 
apresentam baixo contraste próprio. 
Para melhorar esse contraste e facilitar a detecção de lesões, os 
mamógrafos possuem um dispositivo capaz de gerar imagens com 
ampliação de determinada região suspeita, bem como um dispositivo de 
compressão.
tubo de RX 
protetor de 
tireoide 
colimador 
melhoram 
compressor o contraste 
encaixe para o filme (MGC) 
OU a placa de imagem (CR) grade 
detector de raio-X interrompe a produção de 
raio-x quando recebe a dose apropriada 
Músculo peitoral 
Tecido adiposo 
LPM 
Mamilo 
Tecido glandular 
A compressão tem múltiplas vantagens 
->Diminuir a espessura da mama e torná-la mais uniforme 
->Trazer as estruturas mamárias o mais próximo possível do filme 
->Diminuir a dose necessária 
->Diminuir movimento e falta de nitidez geométrica 
->Separar estruturas mamárias que estejam superpostas 
A radiação é produzida na porção superior do aparelho , o tubo de RX. 
Os RX que atravessam a mama são detectados pelo filme ( mamografiaconvencional) ou por uma placa ou receptor digital (mamografia digital ). 
Como dito anteriormente, um dos principais desafios do exame radiografic 
das mamas é que os diversos tecidos apresentam baixo contraste próprio. 
Os jprincipais tecido mamários são o glandular e o adiposo , sendo a 
densidade geral da mama determinada por fatores inatos da paciente, 
status hormonal , idade e número de gestações. 
Pele 
Tecido 
glancdular 
Tecido 
adposo 
O glandular é mais abundante em pacientes jovens, especialmente até os 
30 anos , podendo ocasionar uma compressão bastante desconfortável nas 
pacientes com riqueza desse tecido. Aparece na mamografia como áreaas 
"claras". 
Com o aumento da faixa etária, o tecido glandular tende a ser substituído 
por gordura. Assim , o tecido adiposo é mais comum após os 50 anos, na 
menopausa. Aparece na mamografia como áreas " cinzas". 
ImagemA-> Mama com acentuada composição adiposa (< 25% de tecido glandular) 
ImagemB-> Mama com densidade glandular esparsa ( 25-50% de tecido glandular) 
kmagemC-> Mama heterogeneamente densa (50-75% de tecido 
glandular
Imagem D -> Mamas acentuadamente densas (> 75% de tecido glandular) 
As principais alterações encontradas na mamografia são nõdulos e 
calcificações. 
Características específicas de cada tipo de lesão devem ser bem avaliadas 
para podermos classificar adequadamente o risco da mesma. 
Por exemplo, nódulos são avaliados quanto a tamanho, forma, densidade 
e contornos. 
Em relação aos contornos, o nódulo pode ser circunscrito ( bem definido) 
ter margens obscurecidas, ser microlobulado, ter margens indistintas ou 
espiculadas , sendo este último o de maior risco de malignidade. 
A imagem abaixo é de um esquema com tipos possíveis de margens 
nodulares, de acordo com o Bl-RADS 
Margin 
ireimscrihe Obscurei Microlobuiate 
indist Spicuiated 
'1 
A seguir , imagem ampliada de um nódulo com margens espiculadas caracterizado como BI-RADS 5. 
Por fim, a mamografia tem limitações , sendo que a menor acurácia do 
método se dá com pacientes jovens e mamas ricas em tecido glandular. 
ULTRASSONOGRAFIA 
A ultrassonografia é o método mais utilizado como adjuvante na avaliação 
de doenças mamárias devido a vários fatores, tais como baixo custo, 
ampla disponibilidade e avanço tecnológico dos equipamentos nos últimos 
anos. 
Lembro que não deve ser utilizado como método inicial de rastreamento em 
virtude de não visualizar e caracterizar adequadamente microcalcificações , 
que são a principal manifestação do carcinoma mamário intraductal. 
As principais indicações da ultrassonografia mamária são: 
Avaliação de achados inconclusivos a mamografia 
>Rastreamento de pacientes de alto risco 
Orientação de procedimentos percutâneos ( biópsias. punções , etc) 
-ldeal para pacientes gestantes e em lactação, devido à ausência de 
radiação ionizante 
A seguir, nota-se um nódulo em mamografia de paciente com mama que 
apresenta intensa substituição gordurosa de seu tecido glandular. Avaliação 
complementar comutrassonografia revelou tratar-se de cisto. 
Assim como na mamografia, as alterações encontradas na ultrassonografia 
são interpretadasseguindo padrões bem estabelecidos. Por exemplo, um 
nodulo de contornos irregulares é mais suspeito que um de contornos 
regulares , recébendo o exame uma classificação BI-RADS mais elevada. 
Também como na mamografia, o tecido glandular aparece como áreas 
"brancas", aqui chamadas de hiperecogênicas, enquanto o tecido 
gorduroso aparece como áreas " cinzas " , chamadas hipoecogênicas. 
Uma grande vantagem da ultrassonografia é a adequada diferenciação entre 
nódulos sólidos e cistos. Lembrem-se que na mamografia ambos 
apresentam-se " brancos ", já que no RX não há suficiente contraste entre 
essas 2 entidades. 
A ultrassonografia apresenta algumas limitações. As principais são 
->método operador-dependente 
-> menor sensibilidade nas mamas acentuadamente adiposas 
-dificuldade de detectar e caracterizar microcalcificações 
Seta vermelha -> Tecido gorduroso normal 
Seta azul -> Tecido glandular normal 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Exame muito acurado na detecção do câncer de mama, pois fornece não 
apenas informações sobre a morfologia de uma 
lesão , mas também sobre 
aspectos funcionais , comoo realce pelo contraste. 
A anatomia mamária é bem demonstrada por RM, na qual não só o 
parênquima é avaliado, mas também vasos, linfonodos, região 
retromamária e parede torácica, estas ültimas de dificil avaliação por 
outros 
métodos por imagem. 
Ao contrário do que ocorre na mamogratia, mamas densas não são uma 
dificuldade diagnóstica na RM, pela aquisição de imagens 
em cortes finos, 
sem sobreposição de imagens. 
Algumas indicações da ressonância das mamas 
->Rastreamento de pacientes de alto risco, de forma individualizada 
->Detecção de tumor primário oculto da mama. Ocorre quando temos 
uma 
metástase linfonodal axilar e os métodos convencionais ( USG e MG) 
falham em detectar o tumor primário. Presente em menos de 1% dos casos 
de câncer de mama 
->Avaliação de achados inconclusivos nos 
exames convencionais 
Algumas limitações do exame 
->Alto custo 
Baixa disponibilidade. Necessita de aparelhagem específica para as 
mamas 
2) AVALIAÇÃO DE PACIENTES SINTOMÁTICAS 
Ateraçio ftbrocisica 
Carcinoma 
Fibroadenoma 
Principais causas de nódulos mamánios ao longo da vida 
O encontro de uma alteração, como um nódulo, durante o auto-exame das 
mamas, constitui um fato preocupante para a mulher. Felizmente , na 
maioria das vezes, esses achados são benignos. Entre as causas mais 
comuns, encontram-se a alteração fibrocística, o cisto e o fibroadenoma 
Todos os métodos de imagem são úteis na avaliação da paciente 
sintomática, sendo que a escolha do método diagnóstico inicial é 
influenciada especialmente pela faixa etária da paciente 
Assim, em mulheres com idade superior a 35 anos, é recomendável iniciar 
Com mamografia seguido de complementação com ultrassonografia ou 
ressonância caso persista alguma dúvida. 
A ultrassonografia éideal como método inicial em pacientes com menos de 
35 anos, considerando-se que a maioria das mulheres dessa faixa etária 
possuem mamas com riqueza de tecido glandular , que limita a acurácia da 
mamografia. 
Já a combinação de ultrassonografia e mamografia é particularmente eficaz 
na maioria das pacientes , já que a possibilidade de uma mulher apresentar 
câncer de mama com ambos os métodos normais é inferior a 3%.