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MASTOLOGIA
COBRADO NO AMBULATÓRIO
O que é BIRADS?
Padronização / léxico universal dos achados imaginológicos da mama. Se é
imagiológico, inclui todos os exames de imagem da mama (USG; RNM; MMG).
Sendo definido em 7 categorias.
→ Ela pergunta como é formada a imagem na USG e MMG;
→ Qual posição a paciente se encontra durante os exames → MMG = em pé;
USG = deitada; RNM = decúbito ventral (mama pendulada) → importante saber
para acompanhamento do nódulo.
A professora gosta que descreve as imagens seguindo a sistematização (SBM,
2017):
FORMA → USG / MMG
● Redonda;
● Irregular;
● Oval;
MARGEM → USG / MMG
● Circunscrita:
● Não-circunscritas, podem ser: microlobuladas (pequenas ondulações),
indistintas, anguladas e espiculadas.
ECOTEXTURA → USG
● Anecóica;
● Hipoecogênica;
● Cístico- -sólida;
● Isoecogênica;
● Heterogênea;
ORIENTAÇÃO→ USG
● Paralela à pele→ maior diâmetro latero-lateral;
● Não paralela → maior diâmetro antero-posterior.
EFEITO ACÚSTICO POSTERIOR → USG
● Sombra associada;
● Reforço acústico.
CALCIFICAÇÕES → não é visto em ultrassom
● Cutânea; vascular; em pipoca; bastonete; redonda; reiniforme; distrófica;
leite de cálcio; pleomórfica; linear; heterogênea; amorfa; sutura.
ACHADOS ASSOCIADOS
● Distorção arquitetural; Alterações ductais; Alterações de pele Edema
Vascularização (no interior da lesão, periférica ou em região de hilo)
MAMOGRAFIA → tem que saber a incidência e a localização da lesão,
exemplo: infero lateral. Ela também pergunta se é digital (a imagem é melhor,
tem menos artefatos) ou digitalizada.
1) Incidências da mamografia.
São realizadas como rotina duas incidências mamográficas ortogonais em cada
mama: as incidências mediolateral-oblíqua (MLO) e craniocaudal (CC).
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Imagem Posicionada
1 = Quadrantes superiores 3 = Quadrantes laterais
2 = Quadrantes inferiores 4 = Quadrantes mediais
2) Localização das lesões
Qual tamanho o nódulo se torna palpável?
A partir de 1 cm.
→ O que escrever em uma conduta para BIRADS 1: quem decide não é quem
dá o laudo; é o médico assistente, então deve-se escrever: conduta conforme
idade.
→ Ela pede exemplo do que pode ser encontrado em cada BIRADS, na MMG,
USG e RNM.
→ Exemplos de BIRADS 2: cistos simples; linfonodos intramamários; ectasia
ductal; hamartomas; lipomas; prótese mamária.
→ Ela pergunta os valores preditivos positivos do BIRADS 4 e 5.
→ Ela pede para descrever os nódulos no USG (sempre seguir a
sistematização).
Quando uma imagem é classificada como BIRADS 0?
Quando encontramos um nódulo circunscrito na mamografia e este é o
primeiro exame da paciente que está iniciando o rastreamento, a categoria é 0
no BIRADS®, normalmente indica-se a complementação com ultrassom. Ou
quando a paciente tem menos que 35 anos e verifica-se uma imagem suspeita.
Diagnóstico diferencial para lesões com achados provavelmente malignos
(BIRADS 5)
o cicatrizes cirúrgicas;
o áreas de necrose gordurosa e cicatriz radiada.
Câncer de mama mais comum?
Carcinoma ductal invasivo
Quais exames de rastreio devem ser realizados para pacientes em tratamento
de CA de mama?
● RX tórax;
● TC tórax;
● TC de abdome; USG de abdome total → avaliação do fígado;
● Cintilografia do corpo inteiro → avaliação óssea;
● Hemograma → avaliar leucopenia e anemia;
● Marcador tumoral;
● RNM ou TC crânio → quando paciente tiver sintomas como: dor de
cabeça; tontura.
Descarga papilar:
● Obtidas apenas após expressão, são consideradas fisiológicas → não
merecem avaliação adicional;
● Descarga espontânea → deve ser considerada patológica → proceder
com investigação adicional.
● Descarga espontânea leitosa ou galactorreia→ gravidez e puerpério,
uso de alguns medicamentos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia,
processos neoplásicos em diversos sítios;
● Descarga de cor esverdeada → relacionada a presença de
substâncias ligadas ao colesterol o que não sugere infecção ou
malignidade subjacente. Também típica de ectasia ductal.
● Descarga papilar coloração de “água de rocha” → papiloma
intraductal ou carcionoma;
○ Papiloma intraductal: acometimento benigno (são pólipos simples
no ducto lactífero).
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Quais os marcadores tumorais da mama?
● CEA → marcador no sangue e no tecido
● CA 15-3 → marcador tumoral usado no acompanhamento de pacientes
com câncer de mama. O "alvo" detectado nos ensaios de CA 15-3 é
uma glicoproteína, produto do gene MUC1.
Qual exame solicitar quando paciente faz uso de anastrozol?
Densitometria óssea. Anastrozol tem como efeito colateral a osteoporose.
Características farmacológicas: inibidor não-hormonal da aromatase e
altamente seletivo.
Diferença entre fibroadenoma e tumor filoides histologicamente?
● Fibroadenoma: Composto de tecido fibroso e glandular, resultante de
proliferação de tecido conjuntivo estromal especializado do lóbulo →
segundo a prof, a proliferação é de células epiteliais
● Tumores filoides começam fora dos ductos e lóbulos, no tecido
conjuntivo da mama, chamado estroma, que inclui o tecido adiposo e
ligamentos que cercam os ductos, lóbulos, e os vasos sanguíneos e
linfáticos → segundo a prof, a proliferação é de células mesenquimais.
Diferença da disseminação do tumor filoides e do carcinoma.
● Carcinoma: disseminação linfática;
● Filoides: disseminação hematogênica.
RESUMO - CONTEÚDO
● Fases do exame clínico:
● Anamnese;
● Inspeção estática e dinâmica;
● Palpação;
● Expressão papilar;
● Exame dos linfonodos axilares e supraclaviculares.
● Anamnese:
o QPD
o HDA (Esmiuçar a queixa da paciente)
o Antecedentes pessoais e ginecológicos
- Menarca (idade):
- Menopausa (idade):
- Paridade e lactação
▪ Maior risco de câncer de mama: nuligestas; primíparas
idosas (primeiro filho com > 35 anos); grandes multíparas.
▪ Lactação: mastites puerperais; síndrome de galactorreia
associada ou não à amenorreia.
o Intervenções cirúrgicas prévias pedir para paciente mostrar o
histopatológico
▪ Drenagem e biópsias de abscessos
▪ Displasia mamária benigna com prevalência de fenômenos
hiperplásicos alto risco de câncer de mama
○ História familiar (Pesquisar por história de Câncer na família)
○ Hábitos de vida (Fuma? Há quanto tempo? Consome álcool?)
ESMIUÇANDO A QUEIXA PRINCIPAL…
o Sinais e sintomas:
▪ Os principais de mastopatia são: nódulo, dor e secreção
papilar.
o Nódulo:
▪ Localização (uni ou bilateral)
▪ Crescimento (rápido, progressivo, estacionário)
▪ Modificação do nódulo em função do ciclo menstrual
▪ Consistência
▪ Mobilidade
▪ Sensibilidade.
Fonte: MedCurso – Ginecologia vol 4, 2022.
o Dor:
▪ Relação da dor com movimentos do tórax ou dos membros
superiores.
▪ Periodicidade / ciclicidade:
● Fase pré-menstrual?
● Após o término da menstruação?
o Secreção mamilar:
▪ Se a secreção é espontânea, recorrente ou intermitente
▪ Se é uni ou bilateral
▪ Se está relacionada com o ciclo menstrual
▪ Se apareceu na vigência de gestação, no aborto ou na
lactação recente
▪ Antecedentes de amenorreia
▪ Antecedentes de traumatismo, de intervenção cirúrgica ou
de estímulos locais
▪ Uso de medicamentos, tais como anovulatórios,
clorpromazina, fenotiazina, reserpina, sulpiride e metildopa.
● Exame Físico
o Inspeção estática e dinâmica
o Palpação
o Expressão papilar
o Palpação dos linfonodos axilares e
supraclaviculares.
● Inspeção estática:
o Paciente sentada, com os membros superiores dispostos
paralelamente ao longo do tronco.
● Inspeção dinâmica
o Realizada com duas manobras:
▪ Levantamento dos braços para aumentar a tensão dos
ligamentos de Cooper;
▪ Contração dos peitorais (pressionar as asas dos ossos
ilíacos)
o Observa-se: retração da pele, a retração e/ou o desvio da papila;
abaulamentos; assimetria de contorno.
● Palpação
Técnica: A palpação deve ser realizada com as polpas dos dedos indicador,
médio e anular, podendo essa ser feitapor:
✔ deslizamento da face palmar na mama, em movimento circular no
sentido horário – técnica de Velpeaux –, ou
✔ pelo dedilhamento semelhante ao tocar de piano – técnica de
Bloodgood.
Objetiva avaliar:
o Volume do panículo adiposo e seu possível comprometimento por
processo inflamatório ou neoplásico
o Quantidade de parênquima mamário e eventuais alterações
o Elasticidade da papila
o Presença de secreção papilar
o Temperatura da pele da região mamária
Características semiológicas dos nódulos ou massas palpáveis
compreendem:
● Limites;
o Os nódulos bem delimitados são, em geral, benignos. As
neoplasias malignas, em maioria, têm limites imprecisos e
irregulares em consequência da infiltração dos tecidos
vizinhos.
o Obs.: segundo a prof, os nódulos são palpáveis em 180 graus.
● Consistência: fibroelástica ou pétrea
o Neoplasias malignas: consistência dura
o Neoplasias benignas: são apenas firmes ou elásticas
● Mobilidade: móvel ou imóvel
o Neoplasias benignas: ampla mobilidade pela inexistência de
fixação à pele ou às estruturas profundas. O contrário
acontece com as neoplasias malignas.
● Fixação nas estruturas circunjacentes
o A fixação aos planos profundos é avaliada na inspeção
dinâmica pela contração dos peitorais. Nas neoplasias
malignas, há diminuição da mobilidade ou imobilidade da
mama sede da lesão.
● Diâmetro.
OBS.: Qual tamanho o nódulo se torna palpável (pergunta da prof)? O
autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame
clínico realizado pelo profissional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de
1 cm (FEBRASGO, 2019).
● Expressão Papilar
Técnica: Terminando a palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da
aréola e da papila.
● Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico,
sobretudo para diagnóstico diferencial das neoplasias malignas,
desde que a paciente não esteja grávida ou em período de lactação.
● Aspecto da secreção:
o sanguíneo,
o seroso,
o claro,
o purulento,
o leitoso ou semelhante ao colostro,
o pastoso,
o esverdeado ou acastanhado.
● Secreção papilar de ducto único, com aspecto sanguíneo, seroso
claro ou pastoso, indica a presença de afecção intraductal.
● Palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares
Técnica: paciente deve ficar sentada de frente para o examinador. Com a mão
espalmada (a mão direita examina o lado esquerdo da paciente e vice-versa),
faz-se a palpação deslizante do oco axilar e de suas proximidades. As fossas
supraclaviculares e a axila são palpadas com a ponta dos dedos.
Deve-se analisar:
● A localização (axila, fossa supraclavicular)
● O número de linfonodos
● O maior diâmetro transverso
● A consistência
● A eventual fusão ou fixação dos linfonodos às estruturas vizinhas
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Máquina de escrever
Suspeita de magnilidade: descarga espontânea, uniductal, unilateral, aquosa ou sanguinolento, intensa/ persistente
RECOMENDAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
De acordo com o INCA, o rastreamento do câncer de mama, realizado
através da mamografia, é recomendado para mulheres entre 50 e 69 anos, a
cada 2 anos.
A sociedade americana, preconiza que o rastreamento deve ser feito em
mulheres a partir dos 40 anos de idade.
O rastreamento do câncer de mama por métodos de imagem deve
ocorrer da seguinte forma, de acordo com a faixa etária:
● Mulheres abaixo de 40 anos:
Mamografia
● Nessa faixa etária, em geral, não se recomenda a realização da
mamografia, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto
risco para câncer de mama:
○ Mutações de BRCA1/BRCA2 – a partir dos 30 anos;
○ Risco > 20% – a partir dos 30 anos, ou 10 anos antes da idade no
diagnóstico do parente de primeiro grau acometido, mas nunca
antes dos 25 anos;
○ Irradiação do tórax entre os 10 e 30 anos, início oito anos após o
tratamento e nunca antes dos 25 anos;
○ Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, Cowden ou parentes de
primeiro grau – a partir da idade do diagnóstico sindrômico, mas
nunca antes dos 25 anos;
○ Mulheres com histórico de lesões precursoras – hiperplasia ductal
ou lobular atípica, câncer invasivo de mama ou ovário – a partir
do diagnóstico dessas lesões com finalidade de seguimento
oncológico, por serem consideradas como precursoras do câncer;
Ultrassonografia
● Não recomendado, exceto para mulheres com alto risco para câncer de
mama, nas quais o rastreamento por ressonância magnética (RM) pode
ser inclusive mais apropriado.
● Não é indicado antes dos 35 anos em mulheres assintomáticas.
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Máquina de escrever
Ministério da Saúde
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Máquina de escrever
Febrasgo
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anual
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Sublinhar
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Radioterapia
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ANUAL
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Ressonância magnética
● Não se recomenda, exceto, de forma individualizada, em mulheres com
alto risco para câncer de mama, por exemplo, mutação BRCA, e aqui
sim deve começar aos 25 anos;
● Mulheres entre 40 e 69 anos:
Mamografia
● recomenda-se para todas as mulheres, com periodicidade anual;
Ultrassonografia
● Não se recomenda, exceto de forma individualizada (complementar à
mamografia nas mulheres com mamas densas ou como “second-look
após RM);
Ressonância magnética
● Não recomenda o rastreamento por RM, exceto, de forma
individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama.
● Mulheres acima de 70 anos:
Mamografia
● rastreamento com a mamografia, de forma individualizada – mulheres
com expectativa maior que sete anos que possam ser submetidas a
tratamento do câncer, considerando suas comorbidade.
MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DAS MAMAS
✔ Mamografia: exame básico, é o exame de rastreio; utilizado em
mulheres assintomáticas.
✔ Tomossíntese, pouco utilizada, apenas em casos específicos;
✔ Ultrassonografia, utilizada geralmente para complementar uma
mamografia inconclusiva;
✔ Ressonância magnética.
Exame diagnóstico é o que é realizado numa das seguintes situações:
✔ mulher portadora de sinais ou sintomas associados ao câncer de mama;
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Máquina de escrever
Muito sensível, porém pouco específico
✔ radiografias adicionais para complementar uma mamografia de
rastreamento (compressão seletiva, ampliação etc.);
✔ acompanhamento periódico de lesão provavelmente benigna.
BREAST IMAGE REPORTING AND DATA SYSTEM (BIRADS ®)
O maior mérito do BI-RADS® é o seu sentido clínico, classificando as
lesões pelo seu risco de ser câncer. Tem como objetivo padronizar a
terminologia a ser usada. Inicialmente foi desenvolvido apenas para a
mamografia e posteriormente foi extendido para o ultra-som e a ressonância
magnética. Diante de um achado, a resposta inicial que devemos responder é
se aquilo é realmente um achado verdadeiro ou uma variação normal do tecido
mamário ou um artefato de técnica. Sendo a alteração real, deve-se
determinar:
✔ Localização: informando o quadrante, profundidade e distância do
mamilo.
No léxico do BI-RADS®, avalia-se a composição da mama em:
✔ mamas predominantemente adiposas,
✔ mamas com densidades fibroglandulares esparsas,
✔ mamas heterogeneamente densas,
✔ mamas extremamente densas.
● CATEGORIAS DO BIRADS
O Breast Image Reporting and Data System (BIRADS ®) auxilia na
padronização e divide os achados em categorias (SBM, 2017).
● Categoria 0: Exame insuficiente
o exame insuficiente, normalmente utilizado na ultrassonografia
quando se faz o exame antes da mamografia (SBM, 2017).
o Exemplo: Isso pode acontecer quando a mama não é posicionada
de forma adequada ou houve movimentação durante a realização
do exame (Sanarflix).
● Categoria 1: Exame normal
o exame normal;
o Risco de malignidade de 0%.
● Categoria 2: Achados benignos
o achados benignos
o Exemplos: linfonodos intramamários, ectasia ductal, cistos,
hamartomas e lipomas;
o Risco de malignidade é 0%.
Fonte:Sanarflix.
BIRADS 2, exemplos: Calcificação de trama vascular; Nódulo em pipoca; Cisto
oleoso (associado a depósitos de calcificação) (Sanarflix).
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Imagem Posicionada
Fonte: Sanarflix.
A. imagem nodular,
ovalada, circunscrita,
paralela, anecóica e com
reforço acústico posterior
(cisto de mama BIRADS®
2).
Fonte: SBM, 2017.
● Categoria 3: Achados provavelmente benignos
o achados provavelmente
benignos
o Exemplos: cistos complicados e
nódulos com características de
fibroadenomas;
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Máquina de escrever
USG
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o Risco de câncer é igual ou menor a 2%.
o Periodicidade de acompanhamento: 6 em 6 meses no primeiro
ano;
o Após esse período, o seguimento passa a ser anual, com período
mínimo de dois/três anos. O controle supracitado visa confirmar a
estabilidade da lesão e, por conseguinte, o caráter benigno.
Observação sobre a conduta na categoria 3 de BI-RADS:
acompanhamento semestral por três anos ou apenas no primeiro
ano? O Ministério da Saúde advoga o seguimento semestral
apenas no primeiro ano, mas essa conduta não é consensual
(MedCurso, Ginecologia vol 4, 2022).
o Indicação de biópsia: impossibilidade de acompanhamento
(viagens; cirurgias); pacientes de altíssimo risco (nódulos bem
delimitados; nódulo grande no primeiro diagnóstico, com mais de
1,5 ou 2 cm) (FEBRASGO, 2019).
o O crescimento de 20% no seu maior eixo no acompanhamento
converte uma lesão BIRADS 3 em BIRADS 4 (FEBRASGO,
2019).
Assimetria = BIRADS 3. Depois de repetir o exame por 3 vezes e não encontrar
alterações a classificação volta a ser BIRADS 2 (Sanarflix).
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Fonte: SBM, 2017.
● Categoria 4: Achados suspeitos
o achados suspeitos, indica-se biópsia; é dividida em (SBM,
2017):
o A com risco de malignidade entre 2 e 10%;
o B com risco entre 10% e 50%;
o C com risco maior igual a 50% mas menor que 95%.
▪ A estratificação da categoria 4, que não é obrigatória pelo
BI-RADS®, permite transmitir à paciente o risco de aquela
biópsia resultar positiva (no BI-RADS® 4A, por exemplo,
que é mais comum, a paciente pode ter conforto em saber,
enquanto aguarda a biópsia, que o risco não passa de
10%) (FEBRASGO, 2019).
Exemplo: Microcalcificações agrupadas.
Fonte: Sanarflix.
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Imagem Posicionada
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● Categoria 5: Achados provavelmente malignos
o achados provavelmente malignos, indica-se biópsia; com risco
de câncer igual ou maior que 95% (SBM, 2017);
o Achados provavelmente malignos: lesões espiculadas,
calcificações pleomórficas e retrações de pele (Sanarflix).
Exemplo:
Fonte: Sanarflix.
Fonte: Sanarflix.
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Oval
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● Categoria 6: Biópsia confirmando malignidade
o paciente com biopsia confirmando malignidade.
o Não tem valor assistencial, existe para organizar o banco de
dados, evitando computar duas vezes o mesmo câncer.
Fonte: FEBRASGO, 2019.
Fonte: SBM, 2017.
Fonte: Sanarflix.
● PREDITORES DO BIRADS (SBM, 2017)
NÓDULOS FORMA
● Redonda: mais frequente em cistos e pode estar presente em tumores
triplo negativos;
● Irregular: mais associada as lesões malignas;
● Oval: com até 3 lobulações (benignas).
MARGEM
● Circunscrita: associada as lesões benignas;
● Não-circunscritas: microlobuladas (pequenas ondulações), indistintas,
anguladas e espiculadas.
ECOTEXTURA
● Anecóica: cistos;
● Hipoecogênica: lipomas, hemangiomas e raramente carcinomas;
● Cístico- -sólida: lesões palilíferas, tumores com necorese central;
● Hipoecogênica: maioria das lesões;
● Isoecogênica: difícil de diferenciar de lobo de gordura;
● Heterogênea: lesões mixoides, tumores de células granulares.
ORIENTAÇÃO
● Paralela à pele: mais comum em lesões benignas;
● Não paralela: mais comum nas malignas.
EFEITO ACÚSTICO POSTERIOR
● Sombra associada: grandes calcificações, lesões fibrosadas e
carcinomas fibróticos;
● Reforço: cistos e lesões com alta celularidade, com conteúdo mucinoso
no interior ou conteúdo necrótico ausente (muito comum em
fibroadenomas).
CALCIFICAÇÕES
● No interior de massas: fibroadenomas com calcificações ou tumores,
principalmente, os Her-2 positivos)
● Fora de massas: normalmente associadas a condição fibrocística,
menos frequentemente correlacionadas a processos malignos;
● Intraductais: correlacionadas normalmente a carcinomas in situ.
ACHADOS ASSOCIADOS
● Distorção arquitetural; Alterações ductais; Alterações de pele Edema
Vascularização (no interior da lesão, periférica ou em região de hilo)
MAMOGRAFIA
A sensibilidade da mamografia varia enormemente com a densidade mamária:
76% a 98% em mamas
gordurosas e apenas 30% a
64% em mamas
extremamente densas. Por
esse motivo, o BI-RADS®
recomenda que no laudo de
mamografia constem
informações sobre a
densidade da mama.
Fonte: FEBRASGO, 2019.
● INDICAÇÕES
o Exame de rastreio em pacientes assintomáticas;
o Exame diagnóstico para pacientes com queixa clínica, incluindo
um amplo espectro de alterações, tais como: mastalgia, descarga
papilar e nódulo.
● TÉCNICA
São preconizados no mínimo duas incidências primárias para cada mama
examinada:
✔ Incidência cranio-caudal: os raios x partem de cima da mama
✔ Incidência médio lateral oblíqua: a mama é fotografada de lado,
permitindo uma visualização maior
Fonte: Sanarflix.
Essas duas incidências são diferenciadas nas imagens pela presença do
músculo peitoral maior, que pode ser melhor visualizado na incidência
mediolateral oblíqua como uma imagem triangular densa (branca).
● ANÁLISE DA IMAGEM
As mamografias dos dois seios são vistas como imagens em espelho. De
acordo com a incidência realizada a mama será dividida, essas divisões são
importantes para identificar a localização de uma lesão, permitindo reconhecer
o quadrante no qual ela se encontra.
● Incidência cranio-caudal
A metade superior representa os quadrantes laterais ou externos, enquanto
a metade inferior corresponde aos quadrantes mediais ou internos da mama.
● Incidência médio lateral oblíqua:
A parte superior da imagem representa a metade superior da mama,
enquanto a parte inferior da imagem representa a metade inferior da mama.
EXEMPLO: Ao analisar uma mamografia mediolateral oblíqua, identificamos
uma lesão na metade inferior da mama esquerda, correspondente ao
quadrante inferior. Para complementar nossa análise, temos que investigar a
mamografia de incidência craniocaudal. Esta, por sua vez, evidenciou a lesão
na metade superior da mama esquerda, ou seja, no quadrante lateral. Assim,
temos que a lesão encontrada na mama esquerda se encontra no seu
quadrante inferolateral (Sanarflix).
Fonte: Sanarflix.
● ASPECTO DA MAMA NA MAMOGRAFIA
o Anatomia da mama
A glândula mamária é revestida anteriormente pela pele e tecido subcutâneo
pré-mamário, e, posteriormente, pelo tecido subcutâneo retro-mamário e pelo
plano músculo-esquelético-fascial. O parênquima mamário, por sua vez, é
composto pelos ácinos glandulares, responsáveis pela produção de leite. Dos
ácinos, o leite segue para os lóbulos e daí para os lobos. Cada lobo possui um
ducto lactífero que desemboca na papila mamária.
o Mamografia
✔ Tecido glandular: é representado por uma imagem densa/branca;
✔ Tecido adiposo: é representado por uma imagem
radiotransparente/preta;
✔ Tecido fibroglandular: região mais heterogênea; com áreas mais
densas (brancas);
✔ Tecido subcutâneo retro-mamário: posteriormente à glândula
mamária; representado na imagem em amarelo;
✔ Músculo peitoral maior: mais profundamente; destacado na imagem
pela cor vermelha.
o Densidade das mamas
✔ Mulheres mais jovens: por possuírem uma quantidade maior de tecido
glandular apresentam uma imagem radiográfica da mama com um
aspecto mais denso. Isso acaba prejudicando a detecção de pequenas
lesões na mamografia, e por isso, o exame apresenta uma utilidade
limitada em mulheres jovens.
✔ Mama lipossubstituída (em mulheres mais velhas): Como passar do
tempo, o tecido fibroglandular vai sendo substituído pelo tecido
gorduroso, e consequentemente, ocorre uma diminuição da densidade.
Com isso, há uma melhora do contraste, facilitando a interpretação dos
achados durante a avaliação do exame.
Os principais achados mamográficos, são:
✔ nódulos,
✔ calcificações,
✔ assimetrias,
✔ distorções arquiteturais,
✔ alterações cutâneas.
● NÓDULOS: Têm representação tridimensional e deve ser visto em duas
incidências mamográficas. As bordas são convexas ou parcialmente
convexas. Na presença de um nódulo, deve-se avaliar:
o Localização;
o Tamanho;
o Forma (redonda, oval, irregular);
o Margens (circunscrita, obscurecida, microlobulada, indistinta,
espiculada);
o Densidade: (alta densidade, densidade igual, baixa densidade,
conteúdo adiposo).
▪ Densidade é usado para definir a atenuação dos raios x
pela lesão em relação à atenuação de um volume igual de
tecido fibroglandular normal.
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▪ A maioria dos nódulos malignos apresentam densidade
igual ou maior ao tecido fibroglandular adjacente.
Nódulos contendo gordura raramente são malignos
o Nódulos de forma irregular e margens espiculadas, são os
que apresentam maior valor preditivo para câncer de mama.
o Nódulos com características benignas (não necessita
propedêutica adicional):
▪ linfonodo intramamário (forma reiniforme, contornos bem
definidos, tamanho < ou igual a 1,0 cm, hilo radioluscente,
na maioria das vezes localizado no QSL),
▪ fibroadenoma calcificado (nódulo associado a
calcificações grosseiras, tipo “pop corn”),
▪ cisto oleoso (nódulo associado a depósitos de
calcificações, delimitando a sua parede).
▪ Sinal sugestivo de benignidade, mas não patognomônico,
é o sinal de halo, que trata-se de uma ilusão de ótica,
formando uma tênue e escura linha de 1mm de espessura,
em torno de um nódulo circunscrito.
● CALCIFICAÇÕES: depósitos de cálcio de composição ainda incerta.
Principais elementos: hidroxiapatita de cálcio e oxalato de cálcio;
o microcalcificações (menores que 0,5mm) são as mais suspeitas;
o formato pleomórfico (com seus dois subtipos: pleomórfico fino e
linear fina ramificada), é o de maior valor preditivo para câncer.
o Tipicamente benignas: cutâneas, vasculares, grosseiras ou
semelhantes a pipoca, secretórias, anelares, redondas,
distróficas, fios de sutura, “leite de cálcio”.
o Morfologia suspeita: amorfas, heterogêneas grosseiras,
pleomórficas finas, lineares finas
● ASSIMETRIAS
o Assimetria: visibilizada apenas em uma incidência mamográfica.
Representa em sua maioria “ilha” de tecido fibroglandular.
Quando representação de um câncer, apresenta uma taxa do tipo
histológico lobular invasivo, maior que outras alterações.
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o Assimetria em desenvolvimento: Assimetria focal nova ou mais
evidente em relação mamografia anterior. Deve-se continuar a
propedêutica.
o Assimetria global: grande volume de tecido fibroglandular,
ocupando pelo menos um quadrante da mama. Esta alteração
somente tem valor preditivo de malignidade, quando existe
alteração correspondente ao exame físico.
o Assimetria focal: Menor volume que a assimetria global. Ocupa
menos de um quadrante.
Entre os cânceres diagnosticados por mamografia (Venkatesan et al., 2009
APUD FEBRASGO, 2019):
✔ 56% se apresentam em forma de nódulos
Fonte: FEBRASGO, 2019.
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✔ 29% em forma de microcalcificações
Fonte: FEBRASGO, 2019.
✔ 12% em forma de assimetrias de densidade
Fonte: FEBRASGO, 2019.
✔ 4% em forma de distorção de arquitetura
Fonte: FEBRASGO, 2019.
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA
✔ Não utiliza radiação ionizante;
✔ Altamente confiável para a diferenciação de massas sólidas e císticas;
✔ Pode ser utilizada em pacientes jovens, que possuem mamas densas, e
é capaz de detectar lesões em zonas cegas, ou seja, onde ocorre
sobreposição de tecidos.
✔ Não identifica microcalcificações;
✔ É examinador dependente;
✔ Não substitui a mamografia, deve ser utilizado como exame
complementar.
● Indicações:
● Técnica
o Paciente em decúbito dorsal
o Mamas mais volumosas e/ou pendulares: decúbito lateral
semicompleto ou completo
o Avaliação do complexo aréolo-papilar: utilizar o gel morno para
evitar a contratura da musculatura da aréola e do mamilo que
podem produzir sombra acústica
● Anatomia ultrassonográfica da mama
No ultrassom podemos dividir a mama em:
1. Pele, com espessura normal em torno de 2mm;
2. Área subcutânea que fica abaixo
da pele e anterior ao tecido
fibroglandular. Nessa região
temos tecido gorduroso e
ligamentos de Cooper. Lesões
mais comuns nessa região são
os lipomas, cistos de inclusão,
hemangiomas e edema de
linfáticos subdérmicos. Região
com padrão de ecogenicidade isoecogênico próprio da gordura;
3. Área fibroglandular: encontram-se os ductos e lobos mamários,
juntamente com suas unidades ductos-lobulares terminais. Local da
maioria das alterações mamarias benignas ou malignas. O tecido fibroso
representado pela fibrose interlobular é hiperecogênico e o tecido lobar
(incluindo a unidade ducto terminal) é isoecogênico.
4. Área retroglandular, que fica posterior a fibroglandular e é composta por
gordura sendo isoecogênica e normalmente fica bastante comprimida
durante o exame.
● Avaliação da imagem
✔ A pele, as fáscias pré-mamária e retro-mamária, a fáscia peitoral e a
pleura são bem visualizadas como estruturas lineares hiperecogênicas,
ou seja, mais claras que o tecido circundante.
✔ O tecido fibroglandular é visualizado como uma imagem hiperecogênica,
entre as gorduras pré e retro-mamária, que por sua vez, correspondem a
região mais hipoecogênica, ou seja, mais escura.
Fonte: Sanarflix.
● Mama densa X mama lipossubstituída
✔ Pacientes mais jovens, com predomínio de tecido fibroglandular,
apresentam uma imagem ultrassonográfica da mama com aspecto mais
denso (branco).
✔ Pacientes mais velhas, por apresentarem uma composição mamária
com predomínio de tecido gorduroso (lipossubstituídas), as mamas são
representadas por uma imagem menos densa (escura).
● Ultrassonografia mamária com
doppler
Indicado para identificar a presença de
vascularização em nódulos mamários.
O doppler quando mostra envolvimento
vascular sugere lesão maligna.
Na prática do ambulatório aparece uns
pontos vermelhos e azuis.
Fonte: SBMS, 2017.
● ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS
● Achados Benignos
● Achados provavelmente benignos
● Achados suspeitos
Fonte: Sanarflix.
● CISTOS
● Mais frequentes em pacientes na
perimenopausa ou mulheres com alterações
fibrocísticas da mama (SBM, 2017);
● Caracterizados por: lesões com forma
redonda ou oval, com orientação paralela a
pele, com margens circunscritas, com
ecotextura anecóica (preto), reforço
acústico posterior e sem fluxo doppler no
seu interior → BIRADS 2 (SBM, 2017)
Imagem: Sanarflix.
● Cisto com conteúdo espesso: tem ecotextura
hipoecogênica com reforço acústico posterior →
BIRADS® categoria 3;
● Muitas vezes somente a punção aspirativa consegue
estabelecer o diagnóstico diferencial com um nódulo,
uma vez que se observa a saída de material espesso
no caso de cistos de conteúdo espesso;
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● Imagem c- imagem nodular , ovalada, circunscrita, paralela,
hipoecogênica e com reforço acústico posterior (cisto complicado
BIRADS® 3). (BSM, 2017).
● Cisto com conteúdo sólido: conteúdo misto
(anecóico na parte cística e ecogênico na parte
sólida) → normalmente são classificados como
BIRADS® categoria 4.
● Estudo doppler pode demonstrar fluxo na parte
ecogênica. Na maioria das vezes correspondem a
lesões papilíferas. Diagnóstico definitivo: exérese
completa da lesão.
● Imagem b: imagem nodular, ovalada, circunscrita,
paralela, conteúdo misto e com reforço acústico
posterior (cisto complexo BIRADS® 4) (BSM, 2017).
● NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS BENIGNAS
Sãoencontrados em duas situações frequentes:
1. Mulheres com idade para o exame de rastreamento mamográfico, onde
a mamografia encontra um nódulo com forma oval, margem circunscrita
ou obscurecida e densidade isodensa ou hiperdensa.
2. Pacientes jovens com nodulações palpáveis de características benignas.
Quando um nódulo pode ser classificado como provavelmente benigno?
Os nódulos podem ser classificados como provavelmente benignos quando
apresentam todos os preditores de benignidade à ultrassonografia (BIRADS®
categoria 3). Na grande maioria das vezes correspondem a fibroadenomas. Os
preditores são:
● forma oval,
● margem circunscrita,
● ecotextura homogênea e hipoecogênica;
● orientação paralela a pele;
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● efeito acústico posterior ausente ou reforço.
● NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS INDETERMINADAS
Corresponde uma gama grande de alterações:
● condição fibrocística (principalmente adenoses);
● necrose gordurosa;
● processos inflamatórios;
● fibroadenomas complexos;
● fibroadenomas hialinizados;
● tumor phyllodes;
● tumor colóide;
● tumor com alta celularidade (como os triplo negativos); os quais
apresentam ultrassonograficamente preditores que, no conjunto, não
preenchem todos os critérios para malignidade ou benignidade.
Normalmente estas lesões são agrupadas na BIRADS® categoria 4:
● forma redonda ou irregular;
● margem não circunscrita (normalmente microlobulada ou indistinta);
● ecotextura homogênea hipoecogênica ou heterogênea;
● efeito acústico posterior caracterizado por reforço, sombra ou ausente;
● orientação paralela ou não a pele.
Fonte: SBM, 2017.
● NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS SUSPEITAS
A maioria das lesões são representadas por carcinomas com pouca
celularidade, intermediário ou baixo grau histológico e estroma muito denso,
que possuem as seguintes
características:
● forma irregular;
● margens espiculadas;
● ecotextura hipoecogênica;
● forte sombra posterior;
● orientação não paralela.
o Estas lesões são
classificadas como
BIRADS® categoria 5.
● Principais diagnósticos diferenciais:
o cicatrizes cirúrgicas;
o áreas de necrose gordurosa e cicatriz radiada.
Fonte: SBM, 2017.
● INDICAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA
● ALTERAÇÕES PALPÁVEIS
Pacientes com alterações palpáveis e mamografia normal, mais comum em
mulheres com mamas densas, que podem obscurecer lesões. O exame de
ultrassom normal associado a mamografia normal diminui muito a chance do
achado palpável ser maligno.
● MAMOGRAFIA COM ACHADOS BENIGNOS
Muitos achados da mamografia, como nódulos, assimetrias e distorções
arquiteturais, são mais bem esclarecidos à
ultrassonografia. Essas lesões são então
classificadas como BI-RADS® 0, e caberá à
ultrassonografia complementar determinar a
classificação BI-RADS® final.
Quando encontramos um nódulo
circunscrito na mamografia e este é o primeiro
exame da paciente que está iniciando o rastreamento, a categoria é 0 no
BIRADS®, normalmente indica-se a complementação com ultrassom. Na
ultrassonografia este nódulo circunscrito pode ser:
● cisto simples (BIRADS® categoria 2);
● cisto complicado (BIRADS® categoria 3);
● cisto complexo (BIRADS® categoria 4);
● nódulo de características benignas como o fibroadenoma (BIRADS®
categoria 3);
● ou nódulo de características indeterminadas como o carcinoma medular
e o triplo negativo (BIRADS® categoria 4).
● MAMOGRAFIA COM ACHADO SUSPEITO
● O ultrassom pode confirmar uma lesão suspeita, permitir a biópsia e é
melhor que a mamografia para avaliar a extensão tumoral,
principalmente para parede torácica e cadeias linfonodais axilares,
mamária interna, supraclavicular e cervical.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
● INDICAÇÕES
✔ Rastreamento de pacientes de alto risco: a ressonância deve ser
utilizada anualmente, em adição à mamografia, para pacientes com
mutações conhecidas de BRCA1 ou BRCA2, ou para aquelas pacientes
com risco relativo ao longo da vida superior a 20% (calculado por
modelos de cálculo de risco já validados).
✔ Avaliação de lesões inconclusivas à mamografia e à USG;
✔ Estadiamento e planejamento cirúrgico de tumores mamários;
✔ Avaliação da resposta tumoral à quimioterapia;
✔ Pesquisa de carcinoma oculto;
✔ Avaliação de implante mamário;
✔ Recomendada anualmente, em adição à mamografia, em pacientes com
mais de 25 anos, submetidas a radioterapia do tórax para tratamento de
linfomas entre 10 e 30 anos
● VANTAGENS
✔ Não utiliza radiação ionizante, mas sim ondas eletromagnéticas que vão
interagir com prótons de hidrogênio.
✔ É altamente sensível para detecção de anormalidades e apresenta boa
visualização vascular, que ainda pode ser realçada com o uso de
contraste.
✔ Considerada o exame de maior sensibilidade para o câncer de mama;
por dois motivos: não é radiação ionizante, como a mamografia, e a sua
sensibilidade não depende de densidade do tecido mamário.
● TÉCNICA:
Paciente deita-se em decúbito ventral na mesa do equipamento e uma bobina
especializada circunda as mamas. Comumente, é utilizado o contraste
(gadolínio).
Fonte: Sanarflix.
TIPOS DE BIÓPSIA
As biópsias podem ser cirúrgicas ou percutâneas. As biópsias cirúrgicas
hoje estão praticamente abandonadas. As biópsias percutâneas podem ser
aspirativas, de fragmentos ou vácuo-assistidas (FEBRASGO, 2019).
✔ Biópsias aspirativas:
Tipo menos invasivo:
o Biópsia de agulha fina, biópsia por agulha fina (BAF); Punção
aspirativa por agulha fina (PAAF);
▪ permitem apenas análise citológica.
▪ São simples e baratas, mas apresentam taxa de material
inconclusivo e falsos-negativos que podem ser inaceitáveis
em alguns cenários.
✔ Biópsias de fragmentos (core-biopsy, biópsia de agulha grossa,
tru-cut): usam um dispositivo coaxial acionado por molas que colhe uma
pequena amostra de tecido. Seu custo é relativamente pequeno.
✔ Biópsias de fragmento vácuo-assistidas (mamotomia): usam um
aparelho que cria vácuo na janela de colheita da sonda com o objetivo
de capturar um fragmento de maior tamanho. São importantes nos
casos de lesões menos homogêneas que exigem maior quantidade de
tecido.
✔ Biópsias cirúrgicas:
A biópsia cirúrgica é o método mais tradicional e com maior disponibilidade.
Pode ser incisional, quando há retirada de parte da lesão, e excisional, quando
ocorre retirada total da lesão. No caso das lesões não palpáveis, a biópsia
deve ser orientada por Marcação Pré-Cirúrgica (MPC), com a finalidade de
marcar a lesão, proporcionando a retirada econômica de tecido mamário,
importante parâmetro a ser considerado, principalmente se a lesão for de
natureza benigna. A MPC pode ser guiada por raios X (estereotaxia), por
ultrassonografia e por ressonância magnética (MedCurso, Ginecologia vol 4,
2022).
Exigem um procedimento preliminar de marcação imaginológica. Na
maioria das vezes, isso é feito pela colocação de um fio metálico ancorado na
lesão, um procedimento chamado de agulhamento. Também, pode-se fazer a
marcação por meio da injeção de radioisótopos (ROLL ou SNOLL, quando se
tem também a finalidade de realizar a pesquisa intraoperatória do linfonodo
sentinela), ou até mesmo corantes.
o Biópsia excisional: Indicada nos casos de lesões menores. Consiste
na retirada completa da lesão.
o Biópsia incisional: Indicada nos casos de tumores de grandes
dimensões. Consiste na retirada de apenas um fragmento do tumor.
Os 3 tipos de biópsia percutânea comumente utilizadas na Mastologia são
(SBM, 2017):
✔ Punção aspirativa por agulha fina (PAAF);
✔ Punção aspirativa por agulha grosa (core biopsy);
✔ Biópsia assistida a vácuo.
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
✔ Método diagnóstico utilizado para obter material celular para exame
citológico, através da aspiração das lesões com agulhas com diâmetro
externo de até um milímetro.
✔ PAAF mamária é realizada utilizando-se agulhas de cerca de 0,6 mm de
diâmetro externo com comprimento em média de 2,5 cm.
✔ Lesões palpáveis: a PAAF pode ser realizada sem a necessidade de
métodos de imagem;
✔ Lesões não palpáveis:o ultrassom deve ser utilizado para guiar a
punção.
✔ Desvantagem do uso da PAAF:
o inabilidade de distinguir o câncer in situ do invasor (haja vista que
a PAAF é um método citológico)
o o resultado negativo da PAAF não exclui a possibilidade de
câncer (Sanarflix).
✔ Indicação:
o Método de escolha para lesões suspeitas de benignidade
o Pacientes com suspeita de lesão B-IRADS 4c ou 5 na
mamografia têm indicação de ultrassonografia da axila ipsilateral,
seguida de PAAF dos nódulos suspeitos.
Fonte: MedCurso, Ginecologia vol 4, 2022.
Fonte: MedCurso, Ginecologia vol 4, 2022.
Punção por agulha grossa (core biopsy)
✔ A core biopsy pode ser guiada pela palpação ou por imagem, o que
incluiu o ultrassom, a mamografia (estereotaxia) ou a ressonância
magnética;
o A core biopsy guiada por ressonância magnética está indicada
para casos de lesões não palpáveis, visualizadas apenas na
ressonância.
✔ Após infiltração do anestésico local, uma pequena incisão é feita na pele
para a introdução da agulha da core biopsy (diâmetro da agulha varia de
1,6mm até 3,8mm).
✔ Para evitar pneumotórax, o trajeto da agulha deve ser paralelo à parede
torácica;
✔ Quanto maior for o diâmetro da agulha utilizada na biópsia, maior será a
massa de tecido obtida por fragmento.
✔ Um clipe metálico geralmente é colocado no local da coleta (em caso de
lesões múltiplas, utilizam-se clipes de formato e tamanho diferentes)
para marcar o local e facilitar um potencial futuro planejamento cirúrgico
– o cirurgião deve atentar-se às imagens anteriores da paciente para
excluir a possibilidade de migração do clipe, pois há relatos de migração
tanto precoce quanto tardia.
✔ Indicação:
o Lesões mamárias palpáveis ou não palpáveis; cujas
características clínicas e mamográficas apontem suspeitas ou
sejam fortemente sugestivas de malignidade;
o Nas lesões com características de benignidade, a core biopsy
pode ser indicada para planejamento do seguimento destas
lesões.
Biópsia assistida à vácuo (mamotomia)
✔ Procedimento realizado guiado por ultrassom, mamografia ou
ressonância nuclear magnética;
✔ Pode ser diagnóstico e/ou terapêutico (lesões de até 1,5cm podem ser
ressecadas completamente, embora tenha autores que relatam retiradas
de lesões de até 3,0cm);
✔ Este procedimento ficou inicialmente conhecido pelo nome de
mamotomia, pois o primeiro dispositivo recebeu o nome de
Mammotome®;
✔ Coleta um volume de material maior que a core biopsy;
✔ Indicação: de mamotomia estereotáxica é a biópsia de
microcalcificações agrupadas, mas, caso essas calcificações estejam
associadas com uma massa que é visível ao ultrassom, uma core biopsy
ecoguiada pode ser realizada com posterior confirmação radiológica das
calcificações no espécime.
Qual biópsia escolher?
✔ A biópsia cirúrgica não deve ser utilizada inicialmente, a não ser que a biópsia
percutânea (associada ou não a algum método de imagem) não seja viável ou
esteja absolutamente indisponível;
✔ A concordância entre os resultados da biópsia e a clínica/imagem é
fundamental para o planejamento terapêutico e a discordância leva à
necessidade de reforçar a investigação diagnóstica. Caso o resultado de uma
PAAF seja discordante, deve-se prosseguir com uma core biopsy. Caso o
resultado de uma core biopsy seja discordante, deve-se prosseguir com uma
nova core biopsy, mamotomia ou com a biópsia cirúrgica.
✔ Nódulos: biópsia de fragmentos orientada por ultrassonografia, sempre,
independentemente do seu tamanho;
✔ Microcalcificações: biópsia percutânea orientada por estereotaxia
(mamografia), considerando que a mamotomia oferece mais precisão e menor
taxa de subestimativas que a biópsia de fragmentos
✔ Distorções de arquitetura: em geral, biópsias cirúrgicas, pois são lesões
maiores e heterogêneas.
✔ Lesões mistas sólido-císticas: em geral, exérese, mas se o componente
sólido for pequeno, especialmente se for intraductal, podem comportar
mamotomia.
✔ Linfonodos e pequenos nódulos não diferenciáveis de cistos com
conteúdo espesso: biópsia de agulha fina.
Fonte: FEBRASGO, 2019.
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Imagem Posicionada
MASTITES
● Definição
Mastite é o processo inflamatório da glândula mamária, podendo ser
acompanhado ou não de infecção. São comumente associadas a
amamentação, porém podem ocorrer em mulheres não gravidas, homens e
crianças.
● Classificação (FEBRASGO, 2019, pág. 2449)
✔ Aguda (lactacionais): a principal representante é a mastite puerperal,
com evolução clínica com duração inferior a 30 dias e caracteriza-se
pela infecção do parênquima mamário no puerpério;
✔ Crônicas: são caracterizadas por tempo de evolução maior que 30 dias
ou pela recorrência após o tratamento. De evolução lenta, podem ou não
ser precedidas por infecção aguda. Mais comum em mulheres jovens
(30 a 40 anos), dificilmente ocorrem em mulheres na pós-menopausa.
Podem ser classificadas em infecciosas (quando existe um agente
infeccioso identificado) e não infecciosas.
As não lactacionais são divididas em especificas, inespecíficas e formas
especiais (SBM, 2017).
✔ Específicas: Algumas doenças sistêmicas podem comprometer
secundariamente as mamas caracterizando as mastites especificas
como o lúpus, sarcoidose, ou mesmo doenças infecciosas como a
tuberculose, sífilis, hanseníase, parasitoses, viroses, e mais raramente
fúngicas como a paracoccidioidomicose.
✔ Inespecíficas: Bem menos frequente, as mastites periareolares
recidivantes, também denominadas de abscesso subareolar crônico
recidivante ou mastite crônica agudizada, constituem outra forma de
acometimento inflamatório e/ou infeccioso da mama de forma
inespecífica.
● Mastite Lactacional
É a infecção da mama na vigência de lactação acompanhada de dor,
hiperemia, febre, mialgia e mal estar geral, sendo mais frequente nas 6
primeiras semanas do puerpério. É a mastite aguda mais comum, ocorre com
maior frequência no início da amamentação de primigestas, geralmente
unilateral, e com evolução favorável
Podem ainda ser divididas em:
✔ Epidêmicas: surtos em berçários com epidemias de piodermite causada
por cepas de Staphilococus aureus (S. aureus).
✔ Endêmicas: mais frequente, ocorrendo após a segunda semana da
amamentação. 10% das pacientes chegam a apresentar mais de 1
episodio na mesma lactação.
● Manifestações clinicas
Apresenta-se com sintomas locais e sistêmicos. Localmente, evidencia-se
uma área endurecida, hiperemiada, dolorosa, edemaciada e brilhante, situada
em um quadrante da mama, sendo o quadrante superior externo o mais
acometido, uma vez que é responsável pela maior produção de leite.
Linfadenopatia associada a dor e edema axilar também pode ocorrer.
Sistemicamente, mimetiza um quadro gripal, cursando com mialgia,
cefaleia, letargia, náuseas e febre acima de 38,3ºC.
Em estágios iniciais o quadro pode ser súbito e pouco sintomático.
● Mastite não lactacional
As mastites não lactacionais, como o próprio nome diz, não estão associadas
ao ciclo gravídico puerperal e podem ser classificadas como:
● Específicas: infecciosas ou relacionadas a doenças crônicas;
● Não específicas: mastite periductal e da ectasia ductal;
● Especiais: esteatonecrose e granulomatosas idiopática.
Fonte: SBM, 2017.
CAUSAS CRÔNICAS INFECCIOSAS
ABSCESSO SUBAREOLAR CRÔNICO RECIDIVANTE
Introdução
Mais comum em mulheres jovens e é caracterizado por infecção
recorrente e crônica da região subareolar associada fortemente ao tabagismo,
diabetes e obesidade.
Fisiopatologia
Não está bem estabelecida, mas o ASCR se desenvolver fora do ciclo
gravídico-puerperal.
Clínica
Geralmente unilateral, podendo ser bilateral. Começa como uma
inflamação de área subareolar localizada, que evolui para a formação de um
abscesso, que tende a drenar espontaneamente com a formação de uma
fístula, que cicatriza posteriormente. Por se repetir várias vezes com intervalos
de meses a anos, recebe denominação de crônico e redicivante.
Diagnóstico
O exame mais utilizado para o diagnóstico é o USGM, inclusive serve
como guia dedrenagem deles. MMG desempenha papel na exclusão de
malignidade, porém pode ser negativa em pacientes jovens. RM é pouco
empregada.
Tratamento
ATB oral com cobertura para aeróbios e anaeróbio. Quando há formação
de fístula, o tratamento cirúrgico com ressecção do sistema ductal envolvido
pode ser realizado. O tecido ressecado deve ser enviado para histopatologia a
fim de afastar neoplasia mamária e outros tipos infecciosos. Recomendar
abandono do tabagismo para o sucesso do tratamento. Em pacientes com
prole constituída, preconiza-se a exérese dos outros ductos principais, visando
reduzir recidivas.
MASTITE TUBERCULOSA
Introdução
Incide em mulheres com história pessoal ou familiar de tratamento para
TB. Consiste na reativação do bacilo com infecção na mama.
Clínica
Manifesta-se por vários abscessos de evolução lenta ou múltiplas
fístulas periféricas. Linfonodos axilares palpáveis podem ser encontrados.
Diagnóstico
Deve ser realizada prova tuberculínica e radiografia de tórax com o
objetivo de avaliar foco primário pulmonar. O diagnóstico definitivo de TB é
obtido por meio de biópsia da lesão, identificando granulomas caseosos. A
cultura pode identificar o Bacilo Álcool-Ácido Resistente.
Tratamento
Tuberculostáticos e acompanhamento do infectologista.
MASTITE POR MICOBACTÉRIAS
Introdução
Corresponde a processos infecciosos nas mamas de evolução muito
lenta. Ocorre com maior frequência em pacientes HIV+ com CD4 menor que
50/mm³.
Clínica
Processos infecciosos nas mamas de evolução lenta.
Diagnóstico
Pode ser por:
1. Hemocultura
2. Cultura de material retirado da mama (tecido ou secreções), que
identifica micobactérias atípicas.
MASTITE LUÉTICA OU SÍFILIS MAMÁRIA
Epidemiologia
Afecção pouco comum
Clínica
Manifesta-se por lesões cutâneas simples ou por acometimento real da
glândula. Pode ter 3 formas:
1ª – o cancro se localiza normalmente no CAP, pois a inoculação do
treponema resulta do contato da boca do lactente acometido de sífilis congênita
2ª – apresenta-se com lesões cutâneas maculosas que evoluem em
algumas semanas para papulosas e papuloescamosas típicas da sífilis
secundária.
3ª – a mastite sifilítica passa pelos 3 estágios da goma sifilítica, ou seja,
nódulo endurecido de crescimento lento, que amolece e sofre ulceração ou
fistulização.
Diagnóstico
Laboratorial: baseia-se em antígenos treponêmicos (VDRL e FTA-ABS)
e/ou preença do treponema em microscopia de campo escuro. Diagnóstico
diferencial é a doença de Paget.
Tratamento
Penicilina G benzatina 2,4 mi de UI IM conforme a fase da doença
CAUSAS CRÔNICAS NÃO INFECCIOSAS
MASTITE PERIDUCTAL OU PLASMOCITÁRIA
Introdução
Acomete mulheres não lactante durante sua vida reprodutiva. Mais
comum em multíparas com história prévia de amamentação.
Fisiopatologia
Está relacionado à infecção bacteriana e ao tabagismo.
Quadro Clínico
Apresenta-se com mastalgia acíclica unilateral, descarga papilar
(coloração serosa ou verde-escura), retração da papila, massa subareolar com
ou sem inflamação da mama sobrejacente e até fistula papilar. Pode mimetizar
outras doenças graves inclusive o CA de mama.
Diagnóstico
Realização de USGM e MMG para o diagnóstico diferencial. Citologia do
derrame papilar pode ser realizada, mas ausência de células neoplásicas
malignas não exclui definitivamente o câncer de mama. A realização e biópsia
para estudo histopatológico e cultura do material é fundamental para o
diagnóstico diferencial.
Tratamento
ATBO direcionada aos microrganismos isolados na cultura está indicada
na vigência do quadro infeccioso. Há indicação de cirurgia para correção das
fístulas papilares ou nos casos de derrame papilar espontâneo que
clinicamente incomodam a paciente. Exérese de ductos pode dificultar futura
amamentação.
MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA
Introdução
É uma condição crônica rara na qual se observa processo inflamatório
com alterações granulomatosas que ocorrem em torno dos lóbulos e ductos
mamários na ausência de infecção específica, trauma, corpo estranho ou
evidência de sarcoidose. Suspeita-se de fenômeno autoimune, porém não foi
comprovado. Não há relação consistente com paridade, amamentação, uso de
ACO ou hormônios.
TUMORES BENIGNOS
FIBROADENOMA
● Definição
Tumores firmes, elásticos, apresentando bordas regulares e lisas.
● Epidemiologia
✔ Afecção mamária benigna mais comum em mulheres com menos de 35
anos;
✔ Assintomática em 25% dos casos;
✔ Múltiplas lesões em 13 a 20%;
✔ Podem ocorrer desde a menarca até a senectude;
✔ É mais comum entre 20 e 30 anos de idade;
✔ Bilateralidade é da ordem de 10 a 15%;
✔ Focos múltiplos na mesma mama, de 5 a 10% dos casos.
● Tamanho
✔ Tamanho médio é de 2 a 3 cm;
✔ Pode alcançar até 6 a 7 cm, caracterizando o fibroadenoma gigante.
● Padrão histológico
Composto de tecido fibroso e glandular, resultante de proliferação de tecido
conjuntivo estromal especializado do lóbulo.
Fibroadenoma pericanalicular: podem mostrar-se ainda como espaços
glandulares redondos a ovalados, revestidos por amadas únicas ou múltiplas
de células.
Fibroadenoma intracanalicular: em outras áreas, o estroma de tecido
conjuntivo parece haver sofrido proliferação mais ativa com compressão dos
espaços glandulares, fazendo com que o lúmen glandular esteja colapsado em
forma de frestas irregulares e os elementos epiteliais surjam como estreitas
faixas de epitélio dentro do estroma fibroso
● Quadro clínico
✔ Apresenta-se como tumor único ou múltiplo, bem delimitado, móvel, não
fixo ao tecido adjacente, às vezes lobulado, de crescimento lento, com
maior ocorrência no quadrante súpero-lateral.
✔ Em geral é indolor, exceto durante a gravidez e lactação, condições que
podem estimular seu crescimento rápido e produzir dor por infarto
✔ A consistência é fibroelástica, mas, nas pacientes de maior faixa etária,
pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo (“calcificação
em pipoca”), e o nódulo passa a ter consistência endurecida.
● Ultrassonografia
Quando o aspecto palpatório não é típico, recorre-se à ultrassonografia, sendo
o achado clássico a presença de margens bem definidas na imagem nodular
hipoecôica e com maior eixo paralelo à pele. Pode ocorrer reforço posterior e
sombras laterais, características sugestivas de benignidade.
● Mamografia
✔ Mulheres jovens: não está indicada, pois o fibroadenoma apresenta a
mesma textura radiológica do tecido mamário normal, que é abundante
nesta idade.
✔ Mulheres mais velhas: quando se indica a mamografia, observa-se
imagem nodular circunscrita, ovalada, de média densidade e
eventualmente com calcificações grosseiras, com aspecto de “pipoca”,
aspecto que tipifica o achado mamográfico benigno.
✔ No ratreamento mamográfico de mulheres acima de 40 anos,
assintomáticas, os nódulos sugestivos de fibroadenomas só são
conclusivos no exame se apresentarem macrocalcificações em seu
interior (“em pipoca”). Nesse caso são classificados como BIRADS 2 e o
seguimento anual pode ser mantido.
✔ Caso os nódulos não apresentem calcificações, o risco de malignidade é
de 2%, sendo indicado o acompanhamento desses nódulos
categorizados como BIRADS 3. O seguimento pode ser precedido pela
punção aspirativa com agulha fina e é realizado por 6, 12 e 24 meses,
para confirmar a estabilidade da lesão. Após este período, conduta
expectante é preconizada, independentemente da faixa etária.
● Citologia / tríplice diagnóstico
✔ A citologia, isoladamente, tem sensibilidade elevada (70 a 90%).
✔ Tríplice diagnóstico (clínica, imagem e citologia) tem sensibilidade de
99,6%, com chance de falso negativo menor que 1% (maior em
mulheres com mais de 35 anos).
● Tratamento
✔ Nas pacientes jovens, com menos de 25 anos e portadoras de tumores
pequenos, pode ser feito o acompanhamento clínico, com exame físico
e/ou ultrassonográfico a cada 6 meses.
✔ Nos fibroadenomas múltiplos e pequenos deve-se realizar o seguimento
clínico semestral.
✔ Não é necessária a retirada de todos os fibroadenomas diagnosticadospor biópsia. Caso o fibroadenoma permaneça assintomático, ele pode
ser mantido, a não ser que a paciente apresente desejo e ansiedade em
retirar a massa.
Tratamento conservador
O seguimento pode ser precedido pela punção aspirativa com agulha fina e é
realizado em intervalos de 6 meses por 2 anos com ultrassonografia simples.
Após este período, e mantendo-se estabilidade da lesão, preconiza-se a
conduta expectante anual, independente da faixa etária.
Cirurgia
✔ A indicação cirúrgica é baseada em fatores como: idade da paciente,
dimensões do nódulo, aumento progressivo durante conduta expectante,
desejo da paciente.
✔ Nas mulheres com mais de 35 anos, a conduta deverá ser sempre
cirúrgica.
✔ As desvantagens da cirurgia contemplam dano no sistema ductal da
mama e mudanças na imagem à mamografia (aumento da densidade
focal, distorção arquitetural, aumento da espessura da pele).
✔ Crioablação é uma alternativa para a excisão dos fibroadenomas,
porém ela deve somente ser considerada após o diagnóstico histológico
através da core biopsy. Por meio de temperaturas extremamente baixas
(chegando a -196°C), provoca-se a necrose do tumor;
✔ Mamotomia: que consiste na excisão percutânea a vácuo guiada por
mamografia. Esta técnica é efetiva em até 87,5% dos casos para
tumores com 1,5 cm, e 71,4% em tumores de até 2 cm.
● Formas de Fibroadenoma
✔ Forma clássica
✔ Massas móveis; bem definidas ao exame físico, OU
✔ Massa sólida bem definida ao ultrassom, não encapsulada, com bordas
protuberantes, não infiltra o parênquima mamário; contém tecido
fibroglandular e fibroso.
✔ Forma juvenil (segundo a professora, juvenil e gigante é a mesma
coisa)
Definição: o fibroadenoma juvenil (ou celular) é um subtipo histológico que
apresenta crescimento acelerado (7% a 8% de todos os subtipos).
Epidemiologia:
✔ Acomete mulheres mais jovens – menos de 20 anos;
✔ Acostuma aparecer após dois a três anos da menarca;
✔ Predileção por meninas negras;
✔ Cerca de 10% a 25% das pacientes têm tumores múltiplos ou bilaterais
ao diagnóstico.
Quadro clínico:
Mesmo quadro clínico do tumor phyllodes, porém acomete mulheres mais
jovens (menos de 20 anos) e costuma aparecer após dois a três anos da
menarca. Caracteriza-se por uma massa única, palpável, móvel e indolor que
cursa com crescimento rápido, podendo causar assimetria mamária importante.
✔ Gigante;
✔ Medem de 6 a 7 cm;
✔ Complexa (segundo a professora, é o mesmo que mixóide)
✔ Exame físico: apresenta-se como massas;
✔ MMG e USG: apresenta-se como nódulos;
✔ Associado a maior risco de câncer → alterações proliferativas
multicêntricas no tecido glandular circundante.
✔ Extramamária (localizações na bexiga, próstata, braço e pálpebra).
TUMOR PHYLLODES OU FILOIDES
● Definição / Epidemiologia:
✔ Tumor filoides ou cystosarcoma phyllodes é um tipo de massa mamária
rara;
✔ Apresenta aspecto histológico muito parecido com os fibroadenomas,
mas se diferencia deles pela celularidade de seu estroma e pelo
crescimento estromal com padrões semelhantes a folhas;
✔ Corresponde a menos de 2% dos tumores fibroepiteliais da mama;
✔ Mais comum após os 40 anos;
✔ Na maioria das vezes, apresenta-se sob a forma benigna;
✔ Possui alta tendência de recidiva local, cerca de 20- 46% dos casos;
podendo sofrer degeneração maligna sarcomatosa.
● Padrão histológico
Ao contrário de carcinoma da mama, os tumores filoides começam fora dos
ductos e lóbulos, no tecido conjuntivo da mama, chamado estroma, que inclui o
tecido adiposo e ligamentos que cercam os ductos, lóbulos, e os vasos
sanguíneos e linfáticos.
Semelhante aos fibroadenomas, histologicamente é composto por
elementos epiteliais e estroma de tecido conectivo, onde a característica
predominante é a celularidade. O epitélio pode ser hiperplásico, com ou sem
atipias. O tumor filoides possui estroma hipercelular, enquanto o fibroadenoma
comum possui estroma de baixa celularidade.
Para definição de benignidade ou malignidade, consideram-se o predomínio
do crescimento estromal a contagem mitótica, atipias celulares e
comprometimento das margens.
● Quadro clínico
Lesão palpável, indolor de crescimento rápido e com capacidade de atingir
grandes volumes em pouco tempo, podendo ainda causar abaulamentos,
retração mamilar e ulcerações, não necessariamente tais características
significando malignidade. O aparecimento bilateral é raro, mas pode ocorrer.
● Diagnóstico
✔ É clínico;
✔ Mamografia: é inespecífica, assemelhando-se a de um fibroadenoma;
✔ Ultrassonografia: há um padrão elástico específico (sinal do anel),
onde o centro encontra-se elástico e os limites exteriores inelásticos.
Sinal do anel não é patognomônico;
✔ Punção aspirativa: apresenta baixo valor preditivo, provavelmente pelo
fato de o tumor ser bastante volumoso e apresentar com frequência, em
seu interior, áreas de infarto hemorrágico, o que dificulta o diagnóstico.
✔ Biópsia por agulha grossa (mamotomia): apresenta informações de
arquitetura extra proporcionada pela histologia em comparação com a
citologia. Pode diferenciar o tumor filóides do carcinoma, mas, com
frequência, não discrimina a variedade benigna da maligna, sendo
necessária a avaliação anátomo-patológica de todo o tumor durante a
exérese cirúrgica
● Diagnóstico diferencial
O principal é com o fibroadenoma juvenil, que também atinge grandes
dimensões, mas apresenta consistência fibroelástica e incide, em geral, na
adolescência.
● Tratamento
✔ O tratamento cirúrgico consiste na ressecção local da lesão com retirada
de 1 a 2 cm de tecido mamário peritumoral macroscopicamente normal,
para garantir margens cirúrgicas livres e diminuir a taxa de recorrência.
✔ Nos tumores muito volumosos, que comprometem toda a glândula
mamária, pratica-se a mastectomia total ou a adenomastectomia, e
geralmente com reconstrução plástica imediata.
✔ A linfadenectomia axilar é desnecessária, uma vez que, quando a forma
histológica for maligna, a disseminação faz-se por via hematogênica.
CISTOS MAMÁRIOS
o Epidemiologia
✔ Incidem em 7 a 10% da população feminina;
✔ Podem ser únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais;
✔ Faixa etária mais atingida: 35 a 50 anos, coincidindo, pois, com a fase
involutiva dos lóbulos mamários, podendo aumentar ou desaparecer,
independente de medidas terapêuticas.
o Manifestação Clínica
✔ Nódulos de aparecimento súbito, de contornos regulares, móveis e, às
vezes, dolorosos;
✔ Consistência pode ser amolecida ou, quando o líquido intra-cístico
encontra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelástica.
o Histologia
São histologicamente classificados como espaço contendo material secretório
fluido envolto por camada de células epiteliais. Durante o período da lactação,
os cistos podem ser formados por conteúdo lácteo, sendo denominados
galactoceles, ou ainda apresentar conteúdo purulento nos casos de abscessos
organizados.
o Classificação dos cistos
✔ Simples: conteúdo líquido límpido;
✔ Complexos: com septações espessas e/ou vegetações intracísticas;
✔ Complicados: cistos com conteúdo espesso ou “debris” – pontos
ecogênicos em suspensão.
o Ultrassonografia
É o método mais sensível para o diagnóstico dos cistos mamários, com
precisão de até 100%. Tal método distingue os cistos complicados (cistos com
conteúdo espesso ou “debris” – pontos ecogênicos em suspensão) e os
complexos (com septações espessas e/ou vegetações intracísticas).
o Biópsia
✔ Cistos simples não precisam ser aspirados, se assintomáticos;
✔ Se houver dor, cisto complicado ou alguns com múltiplas septações, a
aspiração por agulha fina é indicada;
✔ Se o fluido aspirado possui aspecto típico de cisto simples (coloração
amarelada, esverdeada ou escura), o mesmo pode ser descartado,
porém pode ser enviado ao exame citólógico a pedido do paciente ou
para pacientes com história pessoal de câncer de mama ou lesões
atípicas
HAMARTOMAS
✔ Definição
Também chamados de fibroadenolipomas são massas benignas que contém
tecido mamário normal, mas com seuscomponentes gorduroso e fibroglandular
distribuídos de modo desorganizado.
o Epidemiologia
✔ São usualmente unilaterais e macios à palpação;
✔ Ocorre em mulheres entre os 40 a 55 anos de idade;
✔ Incidência é rara.
✔ A maioria dos hamartomas é diagnosticada pela mamografia.
o Histologia
Desorganização entre componente gorduroso e fibroglandular, é envolto por
um pseudocápsula.
o Quadro clínico
✔ Mamografia: nódulos bem delimitados, circundados por um halo
radiotransparente, de dimensões variáveis, com densidade mista,
apresentando áreas com densidade idêntica ao tecido fibroglandular
alternando com áreas de tecido adiposo;
✔ Ultrassonografia: pode corresponder a nódulo hipoecogênico,
heterogêneo com áreas hiperecogênicas, sendo geralmente bem
delimitados.
● Tratamento: remoção cirúrgica da lesão quando diagnosticada
PAPILOMA
O papiloma intraductal é neoplasia epitelial benigna que se desenvolve no
lúmen de grandes e médios ductos subareolares, não formando, na maioria
das vezes, massa palpável.
o Epidemiologia
✔ Baixo potencial de malignidade, sendo o risco relativo de 1,5 a 2,03;
✔ Mais frequente entre os 30 e 50 anos.
✔ Em pacientes com mais de 50 anos, com esta queixa, deve-se sempre
afastar o diagnóstico de carcinoma papilífero e o ductal.
o Quadro clínico
Seu principal sintoma é a descarga papilar hemorrágica, espontânea,
uniductal e unilateral, sendo em alguns casos palpáveis como nódulos
retroareolares. O fluxo pode ser intermitente, com períodos de remissão, em
função de necrose e eliminação de parte do papiloma junto com a secreção;
entretanto, ao se regenerar a partir de sua porção basal, volta a produzir
manifestação clínica.
Pesquisa do “ponto-gatilho”: consiste na pressão dos pontos cardinais do
complexo aréolo-papilar com dedo indicador, com o intuito de identificar qual
ducto está comprometido com saída de secreção. Quando não se identifica o
ducto pelo ponto-gatilho, a ultrassonografia pode ser útil.
o Tratamento: exérese seletiva do ducto, também designada
microductectomia, pela incisão periareolar.
FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMA
Fonte: FEBRASGO, 2019.
Quando o RR é menor que 1,5, o impacto específico é muito baixo, no entanto
a associação de vários fatores com RR baixo pode levar a paciente a um nível
de risco mais alto
RISCO ELEVADO PARA CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO
Nesses casos, há indicação de aconselhamento genético e de solicitação de
testes para pesquisa de mutações, e também aos familiares.Nas famílias de
alto risco, mas sem informações sobre mutações, o teste deve ser feito em um
dos membros afetados, preferencialmente naqueles nos quais mais
provavelmente pode ocorrer uma mutação: jovens, câncer de mama bilateral
ou com outros tumores associados. Uma vez detectada a mutação,
pesquisa-se apenas a mutação específica no restante da família.
Fonte: FEBRASGO, 2019.
CARCINOMAS
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
● O carcinoma lobular in situ (CLIS) e a hiperplasia lobular atípica (HLA)
são lesões relativamente incomuns da mama, que são tipicamente
descobertas em biópsias da mama efetuadas por outras razões.
● São considerados lesões precursoras para câncer de mama e não
invasiva;
● Carcinoma in situ, sem evidência de componente invasivo, é classificado
como Tis.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
● Definição: O carcinoma ductal in situ (CDIS) é neoplasia precursora
caracterizada pela presença de proliferação de células neoplásicas
presentes exclusivamente no epitélio ductal;
● Condições fundamentais para a caracterização da lesão consistem em
ausência de penetração de células malignas na membrana basal e,
consequentemente, de invasão do estroma;
● Classificado como Tis;
● Frequentemente está associado a calcificações pleomórficas, lineares
ou ramificadas;
● Tratamento principal: excisão da lesão com margem negativa, sendo em
alguns casos de maior extensão é recomendada a mastectomia total.
CÂNCER DE MAMA
● Câncer mais comuns:
Carcinoma ductal invasivo o mais comum (80%) seguido do carcinoma lobular
invasivo (15%).
DOENÇA DE PAGET
● Forma rara de apresentação do câncer de mama, é responsável por 1%
a 3% de todos os cânceres de mama;
● Está associada com uma doença maligna subjacente na maioria dos
casos. Algumas pacientes tem um carcinoma ductal in situ subjacente e
uma parte substancial pode ter um câncer invasivo;
● A doença de Paget do mamilo (DP), sem nenhuma doença mamária
concomitante, é rara e deve ser estadiada como Tis;
● Patogênese: caracteriza-se pela infiltração da epiderme do mamilo
pelas células de Paget, descritas como células grandes, com coloração
pálida, com núcleos redondos ou ovais e nucléolos proeminentes;
● Quadro clínico: apresenta-se como algo parecido com eczema ou uma
ulceração do mamilo. A apresentação inicial mais comum é o eritema e
uma discreta crosta eczematosa que progride para encrustamento,
erosão cutânea e ulceração, com exsudação ou exsudato.
Fonte: SBM, 2017.
● Apresentação radiológica:
o Mamografia: espessamento da pele, do mamilo e da aréola,
retração do mamilo, microcalcificações malignas subareolares ou
mais difusas, e uma massa definida ou distorção arquitetural;
ESTADIAMENTO CARCINOMA MAMÁRIO
A maioria dos cânceres se iniciam nos ductos terminais das unidades lobulares
da mama. Os vasos linfáticos da mama drenam para três vias principais: axilar,
transpeitoral e mamária interna. Os linfonodos intramamários são codificados
como axilares e os supraclaviculares são classificados como regionais, para
fins de estadiamento. Metástases para outros linfonodos, incluindo os cervicais,
axilares e mamários internos contralaterais, são classificadas como distantes
(M1)
● REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
MEDCURSO. Ginecologia: doença das mamas, doença dos ovários. Vol 4.
2022.
FEBRASGO. Fibroadenoma. 2017. Disponível em:
<https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/186-fibroadenoma>. Acesso em:
jun 2023.
Porto, Celmo Celeno Semiologia médica I Celmo Celeno Porto ; co-editor
Arnaldo Lemos Porto. - 7. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Roveda Junior et al. Fibroadenomatose juvenil. Radiol Bras. 2018.
SANARFLIX. Imagem da mama.
Sociedade Brasileira de Mastologia. Mastologia: do diagnóstico ao tratamento
[livro eletrônico] / Fábio Bagnoli ... [et al.]. – Goiânia : Conexão Propaganda e
Editora, 2017.
Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos
Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho ...[et al.]. - 1. ed.
- Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. Pag. 2422.
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