PROPEDÊUTICA DOS LINFONODOS E TIREOIDE (CABEÇA E PESCOÇO) + NÓDULOS DA TIREOIDE

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Pescoço: muitas estruturas importantes em espaço muito pequeno•
Estruturas: músculos, vasos sanguíneos, sistema nervoso, sistema linfático, endócrino (glândulas tireoide e submandibulares), laringe e
traqueia, esôfago
•
Local de aparecimento de várias lesões•
Arco da aorta
Tronco braquiocefálico
Origem: primeiro ramo do lado direito do arco da aorta.
Terminação: após um trajeto de 5 a 7 cm emite seus ramos terminais: carótida comum direita e subclávia direita
Trajeto: para cima, para a direita, contornando a traquéia.
Órgãos irrigados: é o conjunto dos órgãos de seus ramos terminais, subclávia e carótida comum.
Ramos: Carótida comum direita, subclávia direita. Eventualmente (+-8%) a tireóidea ima.
Artéria carótida externa
Origem: é ramo terminal mais medial e anterior da artéria carótida comum emite vários ramos para o pescoço e face.
Terminação: atrás do ramo da mandíbula divide-se em artérias temporal superficial e maxilar.
Trajeto; sobe por dentro do ramo da mandíbula até às proximidades da glândula parótida.
Órgãos irrigados: pescoço, face, couro cabeludo, meninges, crânio
Ramos principais: tireóidea superior (glândula tireóide, laringe), lingual (língua, soalho da boca), facial (parte externa da face, faringe, 
glândula submandibular), maxilar (parte interna da face, boca, dentes, faringe) temporal superficial (parótida, couro cabeludo, orelha 
crânio) auricular posterior, occipital.
SISTEMA VENOSO
LARISSA RODRIGUES SANTOS
PROPEDÊUTICA DOS LINFONODOS E TIREOIDE (CABEÇA E 
PESCOÇO) + NÓDULOS DA TIREOIDE
quinta-feira, 25 de fevereiro de 2021 08:07
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Pescoço
Veia jugular externa (veia superficial)
Localização: cruza superficialmente o músculo esternocleidomastóideo
Drenagem: face, pescoço, crânio, ombro
Tributárias: jugular anterior, arco jugular, cervical transversa
Terminação: desemboca na junção das veias jugular interna e subclávia
Veia jugular interna
Localização: no pescoço lateralmente à artéria carótida comum e nervo vago
Drenagem: crânio, encéfalo, pescoço, face
Tributárias: facial, tireóidea superior, tireóidea média, lingual, faríngea
Terminação: une-se à veia subclávia para formar a veia braquiocefálica
Veia tireóidea inferior
Localização: diante da traquéia
Drenagem: glândula tireóide e demais estruturas inferiores do pescoço
Terminação: veia braquiocefálica
NERVOS
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O trígono anterior é limitado acima pela mandíbula, na parte lateral, pelo músculo esternocleidomastóideo e, medialmente, pela linha 
média do pescoço. Para o trígono posterior: músculo esternocleidomastóideo, músculo trapézio e clavícula. Observe que uma parte do 
músculo omo-hióideo cruza a região inferior desse triângulo e pode ser confundida com linfonodo ou massa tumoral.
Grandes vasos. Os grandes vasos do pescoço, a artéria carótida e a veia jugular interna, estão situados profundamente ao músculo 
esternocleidomastóideo. A veia jugular externa tem um trajeto diagonal sobre a superfície do músculo esternocleidomastóideo, sendo útil 
quando se tenta identificar a pressão venosa jugular.
Direito, tronco braquiocefalico-> arteria carotida comum direita e arteria subclávia direita. Lado esquerdo, é direto, sem passar pelo 
tronco.
Técnicas de exame. Inspecione o pescoço, notando sua simetria e se existem massas ou cicatrizes. Verifique se há aumento das glândulas 
parótidas ou submandibulares e se existem linfonodos visíveis.
Avaliar: forma, desvios, abaulamentos, retrações, cicatrizes
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Avaliar: forma, desvios, abaulamentos, retrações, cicatrizes
LINFONODOS
Os linfonodos são órgãos encapsulados constituídos por tecido linfoide, linfócitos, células dendríticas, macrófagos e plasmócitos. Situam-
se no trajeto dos vasos linfáticos e funcionam como "filtros" da linfa, removendo partículas estranhas antes que a linfa retorne ao sistema 
circulatório sanguíneo. 
A linfonodomegalia (sempre pensar em regiões próximas que estão aumentados) pode acontecer por:
Aumento do número de linfócitos e macrófagos durante a resposta a antígenos;-
Infiltração por células inflamatórias;-
Proliferação maligna in situ dos linfócitos e macrófagos-
Infiltração por células malignas metastáticas-
Infiltração dos linfonodos por macrófagos repletos de metabólitos nas doenças genéticas de depósito-
LOCALIZAÇÃO
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CI - O acometimento desse grupo está relacionado com metástases de tumores intratorácicos, gastrointestinais e linfomas, sendo 
mais raro de encontrar.
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Os axilares drenam mais mama e tórax, os supracrepitocleates drenam mais a região do dedo mínimo (região medial do cotovelo acima do 
osso), os poplíteos são difíceis de ser palpados, responsável pela região do joelho, e os inguinais.
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Inspeção: observação do tamanho dos linfonodos, da sua simetria, da coloração da pele na região e se há fistulização.
Palpação: deve ser realizada em todos os locais dos principais grupos de linfonodos. A palpação é feita de maneira delicada com as polpas 
digitais. Durante a palpação, devem ser avaliadas as seguintes características:
Forma ovalada é a normal-
O normal é que se tenha até 1 cm-
A consistência normal é fibroelástica-
O normal é ser indolor, móvel e sem coalescência-
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A drenagem é sempre da região distal para proximal. No exame de linfonodos não se tem ausculta, apenas inspeção e palpação, no 
começo descrever se tem eritema, sinais de inflamação e fistulização (comum em infecções - alteração da cor). A palpação é com o 
indicador e médio, tanto bilateralmente de forma simultânea, quando desce pro cervical pode ser bilateral ou pede para o paciente virar 
para o lado da palpação para relaxamento da musculatura para facilitar a palpação.
Linfonodos cervicais: para manter a musculatura cervical relaxada, facilitando a palpação, deve-se pedir para o paciente fletir ligeiramente 
a cabeça para o lado em que está ocorrendo a palpação.
Linfonodos axilares: o paciente deve estar sentado e deve apoiar o membro superior no ombro do examinador que está em pé, em frente 
a ele. O examinador, a seguir, realizará a palpação da seguinte maneira: palpará, com a mão esquerda, a axila direita do paciente e, após 
trocar o membro apoiado, palpará, com a mão direita, sua axila esquerda. A palpação deve ser realizada com a mão em garra 
comprimindo a axila na parede torácica. Outra maneira de realizar a palpação dos linfonodos axilares é, em vez de apoiar o braço do 
paciente no ombro, segurá-lo com a mão que não realizará a palpação.
Linfonodos inguinais: realizada com o paciente deitado com deslizamento circular ou linear com os dedos em extensão.
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Linfonodos inflamatórios: São ovais, maiores que 1,5 cm, dolorosos, móveis a palpação, fibroelásticos e a pele pode apresentar sinais 
flogísticos.
Linfonodos de processos neoplásicos: Redondos, maiores que 2 cm, não dolorosos, aderidos aos planos profundos e pétreos.
Comprometimento linfonodal generalizado: Linfomas, leucemias, colagenoses, mononucleoses, tuberculose, aids e sífilis. 
Linfonodos hilares ou mediastinais: O aumento em doenças neoplásicas, infecciosas, ou granulomatosas pode gerar: tosse, sibilo, 
rouquidão, disfagia, edema de pescoço, face ou subclávia por poder comprimir um brônquio, ou comprimir esôfago e levar a sintomas na 
deglutição, são vistos no raio X por não conseguir realizar a palpação.
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NÍVEIS CERVICAIS
TIREOIDE
A anatomia da Tireoide apresenta a cartilagem tireóidea, sendo que logo abaixo dela vem a tireoide que fica logo acima da traqueia, 
sendo pequena e superficial. Em ultrassons não se consegue perceber se é a tireoide ou paratireoide que está aumentada mas quando se 
abre para realização de cirurgias, fica fácil a visualização macroscópica. 
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Glândula de consistência fibroelástica que repousa abaixo da cartilagem cricoide na região anterior do pescoço . A estruturabásica da 
tireoide é composta de dois lobos, que correm para cima margeando a cartilagem tireóidea de seus lados direito e esquerdo, ligados por 
um istmo central, conferindo-lhe um formato de “borboleta”, embora alguns indivíduos possam apresentar um terceiro lobo (lobo 
piramidal), que geralmente encontra-se medialmente à glândula.
A inspeção deve-se olhar se tem eritema, bócio nítido, já a dinâmica é pedir para o paciente olhar para cima e deglutir, a tireoide 
costuma se movimentar com o movimento da deglutição, sendo que a tireoide normal, é muito difícil que seja vista a inspeção, 
também deve-se avaliar o desvio traqueal, podendo ser sinal de tumor cervical ou pneumotórax hipertensivo e se estiver vendo pode ser 
um bócio por estar aumentada. 
Embora não o seja na maioria dos indivíduos quando palpável, deve-se ter sua forma, tamanho, local, consistência, dor e a presença de 
nódulos/massas palpáveis anormais avaliados.
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Abordagem anterior: o paciente deve permanecer sentado enquanto o examinador, à sua frente, posiciona suas mãos em formato de 
“garra” sobre a loja tireóidea. Com o polegar, o examinador firma a traqueia na linha média enquanto palpa o lobo contralateral, 
realizando movimentos circulares com os dedos indicador e médio. Desse modo, com a mão direita, palpa-se o lobo esquerdo, e, com a 
esquerda, o lobo direito da glândula tireoide do paciente.
Abordagem posterior: o paciente deve permanecer sentado enquanto o examinador, de pé atrás dele, posiciona suas mãos na região 
anterolateral de seu pescoço. Os polegares do examinador devem permanecer fixos na nuca do paciente, servindo como apoios enquanto 
o examinador realiza movimentos circulares com os dedos indicador, médio e anular para sentir a glândula.
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Ao final do exame, independentemente do método escolhido, pede-se ao paciente que execute uma deglutição. Esse movimento desloca 
as cartilagens para cima, aproximando a glândula à mão do examinador, o que auxilia a palpação.
A ausculta deve apresentar um sopro em uma situação de uma glândula hiper vascularizada (hipertireoidismo), ou também, um nódulo 
tireoidiano muito aumentado, que sugere um câncer devido também a hiper vascularização. Realizar ausculta da tireoide em pacientes 
com aumento da glândula para detectar sopros e frêmitos - sugestivo de tireotoxicose.
OBSERVAÇÕES CASOS CLÍNICOS: 
Quando apenas o lado esquerdo está acometido com a presença de linfonodo pétreo, dá-se o nome de linfonodo de Virchow (sinal 
de Troiser) e sugere metástase de tumor gastrointestinal, já que somente o lado esquerdo está relacionado com o ducto torácico 
(ou seja, com a drenagem dos órgãos intra-abdominais).
-
TRAQUEIA
Inspecione a traqueia para observar qualquer desvio de sua posição intermediária normal. Em seguida, palpe para detectar desvio da 
traqueia. Coloque o seu dedo ao longo de um dos lados da traqueia e observe o espaço entre ele e o músculo esternocleidomastóideo. 
Compare-o com o outro lado. Os espaços devem ser simétricos.
Ausculte os ruídos respiratórios na traqueia. Isso permite contagem sutil da frequência respiratória e estabelece um ponto de referência 
durante a avaliação das causas das vias respiratórias inferiores versus superiores de dispneia. Ao avaliar dispneia, lembre-se sempre de 
auscultar a traqueia à procura de estridor por causa de etiologias das vias respiratórias superiores, além de examinar os pulmões.
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AVALIAÇÃO DE UM NÓDULO DA TIREOIDE
Um nódulo da tireoide é uma lesão discreta e radiograficamente delimitada no interior da tireoide. Muitos nódulos da tireoide não são 
palpáveis, e nem todas as lesões da tireoide palpáveis correspondem a uma lesão radiograficamente delimitada distinta. Somente achados 
radiológicos verdadeiramente observados podem ser classificados como um nódulo da tireoide. Embora os nódulos da tireoide sejam 
comuns, a maioria não requer intervenção e apenas alguns requerem ressecção da tireoide. 
A decisão definitiva para proceder à intervenção cirúrgica após a detecção de um nódulo da tireoide depende dos achados de uma 
abordagem estruturada e custo-efetiva . O algoritmo pode parecer complicado, mas está simplificado por manter um foco no fato de que, 
em última análise, existem três classes de indicações para a ressecção da tireoide: (1) sintomas de compressão local ou inflamatórios, (2) 
hiperfuncionamento e (3) malignidade ou suspeita de malignidade. A abordagem estruturada engloba sistematicamente estas questões. 
A maioria dos pacientes com um nódulo da tireoide solitário tem uma lesão assintomática, não funcionante, benigna; no entanto, o câncer 
da tireoide deve ser considerado em todos os pacientes. Decidir entre a abordagem conservadora e a terapia cirúrgica depende de uma 
análise cuidadosa dos achados clínicos, avaliação de risco, exames de imagem e testes de diagnóstico. O conteúdo da revisão das diretrizes 
da American Thyroid Association de 2015 está refletido neste capítulo e serve para orientar a prática de muitos médicos tireoidologistas e 
cirurgiões da tireoide.
A abordagem de um paciente com um nódulo solitário começa com uma história cuidadosa e exame físico. A evidência clínica de 
hipertireoidismo deve ser avaliada na história e exame físico. O médico deve questionar acerca de sintomas locais, incluindo disfagia, 
dispneia subjetiva, dispneia posicional, pressão ou sensação de choque, dor, sensação de globus ou sintomas precipitados pela elevação 
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dispneia subjetiva, dispneia posicional, pressão ou sensação de choque, dor, sensação de globus ou sintomas precipitados pela elevação 
dos braços acima da cabeça (um sinal subjetivo de Pemberton).
Uma parte importante da avaliação centra-se em fatores de risco para malignidade. O maior risco de malignidade em um nódulo da 
tireoide é visto em crianças, pacientes do sexo masculino, adultos com menos de 30 ou mais de 60 anos e nos pacientes expostos a 
radiação. O examinador deve procurar uma história completa da exposição à radiação, seja por meio de fontes ocupacionais ou por 
irradiação terapêutica da cabeça ou pescoço, em especial durante a infância. A história pessoal e familiar deve ser avaliada acerca de 
distúrbios endócrinos específicos, incluindo o carcinoma medular familiar, NEM2, carcinoma papilar da tireoide (CPT) ou uma história de 
polipose, incluindo a síndrome de Gardner ou síndrome de Cowden.
O exame físico da tireoide requer uma compreensão da localização da tireoide. Não é incomum que um nódulo da tireoide encontrado no 
exame físico represente a anatomia normal, como a cartilagem laríngea ou glândulas salivares ptóticas. Esse tipo de erro é facilmente 
evitado. Começamos o exame pela palpação do anel cricoide, dado que o istmo é facilmente palpável imediatamente inferior a este. Os 
lobos bilaterais podem ser palpados em uma posição diretamente lateral a isso. O examinador deverá permanecer no lado contralateral e 
levemente por trás do paciente para examinar cada lóbulo, colocando ambas as mãos em torno do pescoço com os dedos de cada mão 
deslizando lateralmente fora do istmo, deslocando o esternocleidomastóideo lateralmente, encontrando-se diretamente sobre o lobo da 
tireoide. Se o paciente deglutir um pouco de água, isso leva a que a tireoide se mova sob os dedos do examinando. Essa manobra pode 
revelar muitas lesões não apreciáveis pela palpação estática. Permite também a oportunidade de se apreciar um bócio mergulhante que 
pode ficar “preso” acima das extremidades claviculares com a deglutição. Em todos os pacientes com doença da tireoide, os triângulos 
cervicais anterior e posterior devem ser avaliados quanto à presença de linfadenopatia patológica. 
Quando um nódulo da tireoide é detectado no exame físico, o tamanho e a consistência do nódulo deverão ser determinados. Múltiplos 
nódulos e nodularidade difusa são mais frequentemente associados a um diagnóstico benigno, enquanto um nódulo solitárioduro,
particularmente em homens mais velhos, é mais sugestivo de malignidade. Às vezes, é possível determinar se um nódulo é aderente ao 
músculo que o rodeia, o que seria preocupante para malignidade. Nódulos que são visíveis na ultrassonografia, mas não são palpáveis no 
exame físico, têm o mesmo risco de malignidade ajustado ao tamanho que os nódulos palpáveis. Crescimento rápido e indicadores clínicos 
de potencial invasão, como dor ou rouquidão, são sugestivos, mas não diagnósticos, de malignidade.
Outros aspectos importantes da história e exame físico concentram-se na indicação do paciente para intervenção cirúrgica. Deve-se 
demonstrar a amplitude de movimento cervical, e todos os itens relacionados com o risco de eventos adversos perioperatórios do 
paciente devem ser avaliados.
Caracteriza-se pelo crescimento desordenado das células tireoidianas, geralmente combinado com o desenvolvimento de fibrose
Achado bastante comum na prática clínica•
Palpáveis em 2% dos homens e 6% das mulheres•
Ao US de pescoço - presentes em 50% dos adultos•
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Ao US de pescoço - presentes em 50% dos adultos•
80% dos indivíduos tem ou terão nódulo tireoidiano até os 80 anos•
Maioria de natureza benigna - 5 a 10% são malignos•
Na presença de um nódulo na tireoide, é fundamental que se afaste a possibilidade de neoplasia maligna
Benignos (90-95%) - tireoidites (855), nódulos hiperplásicos, cistos, adenomas (10-15%)•
Malignos (5-10%) - carcinoma papilífero (80%), folicular/células de Hurthle (14%), medular (3%), anaplásico (2%)•
Necessário afastar malignidade e avaliar a função nodular
Anamnese e exame físico•
Laboratório (T3, T4, TSH, tireoglobulina, calcitonina, anticorpos antiperoxidase, anticorpos antimicrossômicos)•
Ultrassonografia de tireoide e pescoço•
Cintilografia com tecnécio•
PET-CT com 18-FDG•
CT tórax e pescoço•
Ressonância magnética•
PAAF (Biópsia Aspirativa com Agulha Fina)•
ANAMNESE
Pesquisar sintomas (hiper/hipotireoidismo; compressão esôfago ou traqueia - disfonia, disfagia, dispneia, estridor)•
História pessoal prévia de irradiação terapêutica na infância•
História pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2) - maior chance de câncer medular de tireoide•
História pessoal de câncer tireoide prévio•
História familiar de CA tireoide: câncer medular de tireoide é familiar em 50% dos casos; câncer papilar de tireoide é familiar em 10% dos 
casos
•
EXAME FÍSICO
Inspeção/ palpação - definir tamanho, consistência, textura, superfície, mobilidade, sensibilidade-
Ausculta - pesquisar sopros-
Buscar linfonodomegalias-
Malignidade sugerida por fixação do nódulo, adenopatia regional ipsilateral, paresia das cordas vocais-
Multinodularidade pode indicar bócio multinodular benigno, mas não dispensa exames de imagem, pois pode ter um nódulo dominante 
maior
-
LABORATÓRIO
TSH, T3, T4 - para avaliar função (hipertireoidismo por nódulo hiperfuncionante fala contra malignidade)-
Tireoglobulina - proteína importante na iodação e hormonogênese-
Preditor de recorrência do carcinoma bem diferenciado da tireoide
Calcitonina - elevada no CA medular de tireoide; indicado em pacientes com história familiar de NEM2-
Ac antiperoxidase e Ac antimicrossômico - importante nas tireoidites com componente imunológico-
USG TIREOIDE E CERVICAL
Tamanho-
Sólido / cístico / misto-
Características suspeitas de malignidade-
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Característica USG sugestivas de malignidade
Hipoecogenicidade-
Contornos mal definidos-
Presença de microcalcificações-
Fluxo sanguíneo intranodular-
Linfonodos cervicais com alterações estruturais-
Avaliação da função tireoidiana
Malignidade-
15-20% nódulos frios-
5-9% nódulos quentes-
PET-CT com 18-FDG - maior captação de FDG - maior chance de malignidade-
CT pescoço e tórax - bócio multinodular e bócio subesternal-
. benigno ou maligno
. avalia linfonodos
. avalia metástases regionais
Ressonância magnética - acrescenta pouco à CT-
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF)
De preferência, guiada por US-
Sensibilidade: 86% Especificidade: 91%-
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Sensibilidade: 86% Especificidade: 91%-
Todos nódulos dominantes e não-funcionantes > ou igual 1,0 cm devem fazer PAAF-
Pacientes com múltiplos nódulos - PAAF no nódulo que tiver características suspeitas pelo US ou hipofuncionante-
Indicação da PAAF em nódulos < 1,0 cm
Características suspeitas ao US tireoide/cervical•
Linfodenopatias suspeitas ao US ou ao exame físico•
História familiar para CA papilífero de tireoide•
História pessoal de exposição à irradiação•
História prévia pessoal de CA tireoide•
Lesões positivas na PET-CT por FDG•
NEOPLASIAS TIREOIDE - TIPOS E TRATAMENTO
Pacientes com idade menor que 45 anos tem melhor prognóstico-
Sobrevida de 98% no CA papilífero-
Sobrevida de 92% CA folicular-
Recidiva de ⅓ dos pacientes com CA papilífero-
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ARTÉRIAS CERVICAIS
ARTÉRIAS CARÓTIDAS
Inspeção-
Palpação (pulso, frêmitos)-
Ausculta (sopros carotídeo - significado)-
Região supra-esternal-
Região supra-clavicular (artéria subclávia)-
ARTÉRIA JUGULAR
Pulso venoso (sentado, deitado 45º, DDH)-
GLÂNDULAS
Submandibular - se crescer fica mais palpável -
Sublinguais (normalmente não palpáveis) - se crescer é pro assoalho da língua-
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