PRÉ NATAL

Prévia do material em texto

PRÉ-NATAL
É um programa de cuidados que devem ter início antes da concepção até o momento do parto!
Devem incluir cuidados pré- concepcionais, diagnóstico precoce da gestação, avaliação pré- natal inicial e consultas de acompanhamento pré- natais até o parto.
· OBJETIVOS:
Identificar gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis (p. ex., diabetes gestacional, hipertensão arterial sistêmica [HAS], prematuridade);
Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (p. ex., transmissão vertical de infecções);
Tratar enfermidades intercorrentes (p. ex., infecção do trato urinário [ITU], infecções vaginais, enfermidade sexualmente transmissível [EST]);
Educar a gestante para um estilo de vida saudável (p. ex., abandono do fumo e do álcool, correção dietética, uso seguro de medicamentos);
Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério, ouvindo suas expectativas, esclarecendo dúvidas e passando confiança e segurança.
CUIDADOS PRÉ- CONCEPCIONAIS
Deve ser realizada pelo menos uma consulta na pré-concepção para o aconselhamento e avaliação de eventuais riscos. 
-Anamnese cuidadosa; 
-Exame físico geral e ginecológico (PA e IMC);
EXAMES:
-HIV, sífilis, antígenos e anticorpos da hepatite B, glicemia de jejum para detectar e corrigir hiperglicemia, hemograma para detectar se há alguma anemia despercebida.
30 dias antes da concepção até a 12ª semana de gestação: ÁCIDO FÓLICO 0,4 mg/dia por via oral (VO), pacientes de alto risco devem receber 4 mg/dia –diabetes e antecedentes de fechamento do tubo neural- para diminuir o risco de defeitos de fechamento do tubo neural do futuro bebê.
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
ANAMNESE + EXAME FÍSICO + TESTES LABORATORIAIS
História típica: “Mulher na menacme, com vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo, referindo atraso menstrual ou amenorreia secundária”.
Pode haver sinais e sintomas de presenção, probabilidade e de certeza.
SINTOMAS DE PRESUNÇÃO:
1. Náuseas e vômitos no 1º trimestre;
2. Aumento do volume e sensibilidade das mamas;
3. Polaciúria e nictúria;
4. Percepção de movimentos fetais;
5. Mudança do apetite (desejos);
6. Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras e lombalgia;
SINAIS DE PRESUNÇÃO:
1. Atraso menstrual de 10 a 14 dias ou amenorreia secundária;
2. Congestão mamária e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento dos tubérculos de Montgomery, aparecimento do colostro e rede venosa visível;
3. Alterações na vulva e na vagina (coloração violácea vaginal, cervical e vulvar);
4. Alterações do muco cervical (maior quantidade e ausência de cristalização);
5. Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face- cloasma e linha nigra); 
SINAIS DE PROBABILIDADE
1. Alteração do formato e consistência do útero (flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual- sinal de Hegar) e sinal de Nobile- Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal);
2. Consistência cervical amolecida;
3. Aumento do volume abdominal;
SINAIS DE CERTEZA
1. Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs) –USG transvaginal a partir da 6ª semana; SONAR Doppler: 10ª semana; Estetoscópio de Pinard a partir da 18ª à 20ª semana-;
2. Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino ao toque);
3. Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinados (18-20ª semana);
ANAMNESE
Perguntar nos antecedentes familiares acerca de doença hipertensiva específica da gestação, diabetes, cardiopatia, hemopatia, gemelidade, epilepsia, tuberculose, neoplasia, depressão, bipolaridade, alcoolismo, drogas e malformações congênitas.
Perguntar nos antecedentes pessoais acerca de hipertensão, diabetes, tireoidopatias, cardiopatias, hemopatias, nefropatias, epilepsias, pneumopatias, depressão, sífilis e DSTs.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE GESTAÇÃO
Feito com base na detecção da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) urinária ou sérica- ambas tem alta sensibilidade, mas a urinária é menos sensível do que o sérico. O β-hCG é detectável no plasma ou urina em 8 a 9 dias após a ovulação, tendo o resultado positivo após 25 mUI/mL. O β-hCG cresce exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo 150.000 mUI/mL em torno da 8ª a 10ª semana, cai até a 20ª semana e se mantêm estáveis a partir daí.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DE GESTAÇÃO
Com 4, 5 semanas de atraso, já é possível visualizar o saco gestacional. 
IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO
IG: Número de semanas desde o primeiro dia da data da última menstruação (DUM) de um ciclo regular e ovultatório, até a data estimada.
A data pela DUM deve ser sempre confirmada por métodos mais precisos, principalmente quando a DUM não é confiável (ciclos irregulares/ uso de anticoncepcionais orais).
DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP): Regra de Naegele: +7 ao primeiro dia da DUM e -3 ao mês que ocorreu a DUM. 
ALTURA UTERINA: Relaciona a IG calculada com a medida da AU em cada consulta.
USG OBSTÉTRICA: Feita no 1º trimestre por via transvaginal, faz-se a medida do comprimento cabeça- nádega (CCN), a partir de 14 semanas, o parâmetro utilizado é o diâmetro biparietal (DBP).
Se a gestação já está avançada com a DUM desconhecida, pode avaliar os sinais ultrassonográficos de maturidade fetal, por exemplo, a ossificação da epífise femoral distal sugere IG de pelo menos 32 semanas, a ossificação da tíbia proximal e epífises umerais sugere IG de pelo menos 35 semanas.
CONSULTA PRÉ NATAL
Na 1ª consulta a gestante deve receber o cartão do pré-natal.
OBJETIVOS: 
Definir o estado de saúde da mãe e do feto;
Avaliar a IG e compará-la com o crescimento uterino (medida em cm da sínfise púbica até o fundo uterino);
Realizar um plano de cuidado obstétrico continuado;
Sempre perguntar sobre movimentação fetal, contrações uterinas e perdas vaginais.
GESTANTES SEM FATORES DE RISCO: No mínimo 6 consultas no total. 1 no primeiro (até a 28ª semana de gestação), 2 no segundo (até a 36ª semana) e 3 no terceiro trimestre, com intervalo máximo de 8 semanas entre elas.
No fim da gestação, deve explicar a paciente sobre os sinais previstos de início de trabalho de parto (ritmo, frequência e intensidade das contrações), ressaltando a possibilidade de ruptura da bolsa de líquido amniótico, sinais de alerta para uma consulta de emergência obstétrica e os procedimentos realizados durante a internação.
Deve realizar orientação a respeito da amamentação.
EXAMES DE PRIMEIRA CONSULTA:
Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh (Rh negativo: Coombs indireto), glicemia de jejum, toxoplasmose IgM e IgG, VDRL/ sífilis, hepatite B/ HbAg e HIV, exame de urina, urocultura e USG obstétrica.
Se necessário, pode solicitar citopatológico de colo de útero, e se houver indicação clínica, o exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes. 
Eletroforese de hemoglobina caso seja gestante negra, antecedentes familiares de anemia falciforme ou história de anemia crônica.
EXAMES DO SEGUNDO TRIMESTRE
TOTG/ Teste de tolerância para glicose com 75 gramas se a glicemia tiver abaixo de 92 mg/dL da 24ª a 28ª semana. Se o Rh for negativo, repete o Coombs indireto.
EXAMES DO TERCEIRO TRIMESTRE
Hemograma, Coombs indireto (se Rh negativo), VDRL, anti HIV e HbsAg- hepatite B. Se toxoplasmose foi IgG negativo, repete, urocultura e urina tipo I. 
Pesquisa de estreptococo do grupo B na região perineal (35-37 anos. Protocolos do mundo inteiro fala, menos a OMS).
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO
Ausência de ganho de peso ou perda podem estar associados a crescimento fetal insuficiente, da mesma forma que ganho de peso repentino (700 g ou mais em 1 semana) deve levantar suspeita de retenção líquida/ edema relacionada com pré- eclampsia. 
Já ganho de peso excessivo, pode ser um feto macrossômico, grandes para IG ao nascimento e maior dificuldade para perder peso no puerpério. 
O normal é ganhar 400 g semanal no segundo trimestre e 300 g semanal no terceiro trimestre. 
A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada, pois uma alimentação saudávelé suficiente para suprir as necessidades diárias. 
A partir da 20ª semana, está indicada a suplementação do sulfato ferroso.
40 mg, 1 comprimido, via oral, 1 hora antes do almoço.
Constipação intestinal é uma queixa comum entre as gestantes, deve ser realizada suplementação dietética com fibras vegetais.
PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Deve ser realizada a cada consulta, permitindo o diagnóstico precoce de HAS e de outros distúrbios na gestação, como pré-eclâmpsia.
Hipertensão arterial: >140mmHg e >90 mmHg, medidos duas vezes com intervalo de pelo menos 6 horas.
ALTURA UTERINA- CRESCIMENTO FETAL
Importante para acompanhar o crescimento uterino, por meio de uma avaliação indireta do crescimento do feto, compará-lo com a IG presumida e detectar desvios do crescimento. 
As medidas devem estar entre os percentis 10 e 90, se seguir aumentando em um mesmo percentil, deve-se seguir o calendário mínimo de pré- natal, mas se ocorrer queda ou elevação abrupta da curva, deve-se atentar para um possível erro na medida ou prosseguir investigação diagnóstica para distúrbio de crescimento fetal por meio da USG do feto.
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS
Nem sempre a não ausculta tem relação com a vitalidade do bebê, podendo ser devido a problemas no sanar, dificuldade em identificar o dorso fetal, polidrâmnio e obesidade podem dificultar a ausculta dos BCF. Se for gestação gemelar, o correto é utilizar dois sonares e avaliar simultaneamente a frequência e ritmo dos dois fetos.
A frequência dos batimentos é ouvido durante 1 minuto, devendo estar entre 110 e 160 bpm. Se tiver acelerações transitórias (elevações de frequência de pelo menos 15 batimentos, por no mínimo, 15 segundos) é sinal de boa vitalidade e está frequentemente associado com às movimentações fetais, aos estímulos mecânicos sobre o útero ou à contração uterina.
No terceiro trimestre, se o dorso fetal estiver à direita da mãe, pode haver compressão da aorta e da veia cava inferior (hipotensão supina postural), causando síndrome de compressão aorto-cava, ou seja, então pode ter queda dos BCF (efeito Poseiro) devido a diminuição do fluxo sanguíneo uterino e da perfusão placentária, quando ocorre a lateralização da paciente para a esquerda, a situação é normalizada.
Para determinar o local de melhor ausculta dos BCFs, depende da IG. Em gestações de até 16 semanas, o ponto de ausculta deve estar próximo ao púbis, mas com o prosseguir da gestação, deve realizar as manobras de Leopold- Zweifel para averiguar o quadrante do abdome materno que está o dorso e cabeça fetal.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO PRÉ- NATAL
1. HEMOGRAMA
Importante avaliar os níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht).
Na gestação, há aumento do volume plasmático e também da produção de hemácias, mas o volume plasmático é superior ao da massa eritrocitária, ocorrendo hemodiluição, em geral com queda de 2 pontos da concentração de Hb no fim do segundo trimestre e início do terceiro, alteração chamada de “anemia fisiológica da gravidez”. Valores abaixo de 11g/dL ou de Ht abaixo de 33% em qualquer período gestacional, indica anemia. 
2. TIPAGEM SANGUÍNEA E COOMBS INDIRETO
A tipagem sanguínea e o fator Rh devem ser solicitados na primeira consulta de pré- natal, com o intuito de identificar eventual incompatibilidade Rh no casal e prevenir a aloimunização perinatal. Se for Rh negativo, deve solicitar o teste de Coombs indireto, a fim de identificar sensibilização prévia, e se este vim negativo, a partir da 24ª semana, repeti-lo mensalmente. Mas se for Rh positivo com história prévia de transfusão sanguínea, se solicita teste de Coombs indireto e pesquisa de anticorpos irregulares, pois pode ter havido aloimunização por outros antígenos.
3. GLICEMIA DE JEJUM E TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
Na primeira consulta deve pedir glicemia de jejum. O rastreamento com o TOTG deve ser feito entre a 24ª-28ª semana, medindo a glicemia de jejum, 1 e 2 horas após a carga de 75 gramas de glicose via oral, é recomendado jejum de 8 horas e restrição de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste.
4. UROCULTURA
Urocultura na primeira consulta para identificar e erradicar bacteriúria assintomática e prevenir pielonefrite na gestação. Se a urocultura veio negativa, a gestante está hígida, assintomática, sem nefropatias e sem história de infecções urinárias de repetição, não há necessidade de repetir o exame durante o pré- natal. Mas se tiver cistite ou pielonefrite, após o tratamento há indicação de repetir mensalmente a urocultura nos casos que a gestante não estiver fazendo uso de quimioprofilaxia.
5. SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL)
Solicitar na primeira consulta, terceiro trimestre e no momento do parto, para evitar sífilis congênita.
6. SOROLOGIA PARA VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Realizado na primeira consulta de pré- natal para conseguir identificar o vírus precocemente e iniciar o tratamento para diminuir a carga viral e o risco de transmissão vertical. Se negativo, repetir o teste no terceiro trimestre e no momento do parto.
7. SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HbsAg)
Realizar na primeira consulta do pré- natal, se for negativo, recomenda a imunização antes ou durante a gestação, em qualquer trimestre. Se for reagente, não precisa repetir o teste ao longo da gestação, uma vez que a gestante já está imunizada.
Se a mãe é portadora de infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV), há grave risco para o RN, pois sem a imunoprofilaxia adequada no momento do parto, mais de 90% das crianças irão desenvolver infecção aguda pelo HBV e poderão progredir para infecção crônica com complicações de doença hepática crônica na idade adulta.
8. SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
O risco da transmissão e da infecção congênita é maior com o avanço da gestação, mas a gravidade é menor.
Se o IgM e IgG veio negativos no primeiro exame, repete no segundo e terceiro trimestre, adotando práticas preventivas, como evitar a ingestão de carnes cruas e malcozidas, lavar bem as frutas e verduras e evitar contato com animais (principalmente gatos). Se no primeiro exame veio IgM positivo, solicitar imediatamente o teste de avidez de IgG, quando há alta avidez de IgG, significa infecção antiga e exclui infecção aguda nos últimos 3 a 4 meses, já se houver baixa avidez podem significar infecção aguda.
9. SOROLOGIA PARA VÍRUS DE HEPATITE C
Não se realiza o anti- HVC de rotina porque há baixos índices de detecção em gestante e não haver imunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possa prevenir a transmissão vertical. Realiza apenas em gestantes com fatores de risco, como HIV, drogas ilícitas, hemodiálise, contaminação de profissionais da saúde com material biológico, múltiplos parceiros da gestante ou do parceiro, uso de drogas injetáveis pelo parceiro, etc.
10. SOROLOGIA PARA RUBÉOLA E CITOMEGALOVÍRUS
Não há recomendação de ficar rastreando como rotina. Mas todas as gestantes tem que ter a imunidade de rubéola avaliada na consulta inicial. 
11. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Devem ser rastreadas na primeira consulta do pré- natal.
12. INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B
Entre 35 e 37 semanas, realiza culturas vaginais e retais para estreptococos do grupo B, e se vim positivo ou gestantes que tenham tido outro filho com doença invasiva, é administrada profilaxia intraparto empírica.
 
13. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
-Impossibilidade de determinar IG correta;
-Presença de intercorrências clínicas ou obstétricas;
ÉPOCA IDEAL: 15-20 semanas
-Detecta malformações fetais;
-Calcular a idade gestacional;
VACINAÇÃO
VÍRUS VIVO ATENUADO NÃO PODE!
Rubéola (NÃO PODE EM GRAVIDAS!)
Dupla adulto- difteria e tétano. São 3 doses ao longo da vida e se o ultimo reforço nos últimos 5 anos, não precisa de outra, mas se tem mais de 5 anos ou só usou 2 doses, deve receber mais uma dose.
dTpa: Tem que vacinar, independente do calendário vacinal.
Pertussis acelular
Influenza nas campanhas
Hepatite B (se não tiver imunidade) –se só recebeu 2, completa a 3ª; 
Se tem 3 doses da dT com o reforço a menos de 5 anos, toma a dTpa;
Se tem 3 doses e reforço a mais de5 anos, toma a dTpa;
Se tem 2 doses da dT, ela toma uma dT pura + dTpa.
A dTpa recebe a partir da 20ª semana de gestação.
OBSERVAÇÕES:
1. O hematócrito ou a dosagem de hemoglobina, assim como a sorologia para sífilis, caso prevalente na população, devem ser repetidas entre 28 e 32 semanas.
2. Se a mulher for alto risco para contaminação por HIV durante a gestação, deve-se repetir o teste no terceiro trimestre, de preferência antes de 36 semanas de gestação;
3. Mulheres Rh negativo não sensibilizadas, devem repetir o exame de rastreamento para anticorpos com 28 ou 29 semanas, sendo administrada anti- D caso ainda estejam não sensibilizadas;
EXAMES
DA PELVE:
Pode ser realizado empregando um espéculo lubrificado com água morna ou gel lubrificante à base de água, pode haver hiperemia passiva vermelho- azulada, característica da gestação, mas não dá diagnóstico! Pode haver os cistos de Naboth proeminentes, que são são glândulas obstruídas sob a mucosa ectocervical. 
O exame bimanual é realizado por palpação, com atenção especial para a consistência, comprimento e dilatação do colo, dimensões do útero e dos anexos, arquitetura óssea da pelve, com apresentação fetal.
VIGILÂNCIA PRÉ- NATAL
A cada consulta de retorno, deve avaliar o feto e a mãe. 
Pergunte sobre sintomas como cefaleia, alterações visuais, dor abdominal, náuseas e vômitos, sangramento, perda de líquido pelo canal vaginal e disúria.