Trabalho de parto prematuro e Amniorrexe

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1 Lara Maia – Obstetrícia – 2021.1 
Trabalho de parto prematuro e Amniorrexe 
 
Trabalho de parto prematuro: 
 
Definição 
- É um problema muito frequente, mesmo com a melhora das técnicas de assistência ao pré-natal. 
- É parto pré-termo (ppt) ou prematuro o ocorrido antes de 37 semanas de gestação (259 dias) → que é a idade 
gestacional que corresponde a um parto termo (limite superior). 
- Os limites inferiores para o parto pré-termo, embora omissos pelas definições internacionais, parecem estar 
situados em 22 semanas e/ou em 500 g (se tiver um ou outro não é mais aborto e sim um TPP) → menor que esses 
limites seria abortamento. Isso tem implicação legal: abortamento não precisa de atestado de óbito; prematuro 
nascido morto precisa de atestado de óbito. 
- O parto pré-termo é a causa principal de morbidade e de mortalidade perinatal e um dos principais responsáveis 
pela mortalidade infantil. 
 
Classificação 
- De acordo com a idade gestacional 
• Prematuridade extrema: < 28 semanas (5%). 
• Prematuridade grave: 28-30 semanas e 6 dias (15%). 
• Prematuridade moderada: 31-33 semanas e 6 dias (20%). 
• Prematuridade quase-termo (limítrofe): 34-36 semanas e 6 dias (60%) → é a mais comum e, apesar de 
estar próxima a idade gestacional termo, ela não está isenta de complicações. 
 
Etiologia: 
O parto pré-termo pode ser dividido em três grupos: 
1) Parto pré-termo espontâneo, com membranas íntegras (45%). 
2) Parto pré-termo por rotura prematura das membranas pré-termo (rpmp) (25%). 
3) Parto pré-termo indicado por razões maternas ou fetais (30%) → parto prematuro iatrogênico, provocado 
por razões médicas, ex: hipertensão grave, sofrimento fetal agudo. 
 
Fatores de risco: 
- Fatores demográficos: baixo-nível socioeconômico e educacional, idade materna > 35 anos. 
 
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- Hábitos de vida: tabagismo, uso de drogas ilícitas, estresse, abuso físico. 
- Assistência pré-natal deficiente (susceptível a infecções), baixo peso pré-gravídico e ganho de peso inadequado 
na gravidez. 
- Desordens hipertensivas, hemorragia e sofrimento fetal agudo e crônico (ciur). 
- História reprodutiva de TPP anterior (um dos maiores fatores de risco para a paciente ter TPP novamente) e de 
reprodução assistida. 
- Fatores fetais/intrauterinos: prenhez gemelar, anomalias fetais, polidrâmnio. 
- Infecção: corioamnionite (infecção do líquido amniótico ou do útero, geralmente por ascensão bacteriana da flora 
vaginal), bacteriúria, vaginose bacteriana. 
- Hemorragia anteparto, rotura prematura das membranas. 
- Anomalias uterinas, mioma: conização do colo (notadamente aquelas feitas com lâmina de bisturi frio para 
retirada de lesões do colo, que poderiam ser pré-malignas. Isso pode levar a um colo insuficiente/incompetente 
para cumprir a gravidez). 
 
 
 
 
 
 
 
- O tipo de conização representado na 2ªimagem à direita é o cone clássico (visualiza a retirada de um cone). 
- Na 2ª imagem à esquerda está representado o cone CAF (cirurgia de alta frequência), que retira apenas uma 
fatia com uma alça bipolar/elétrica e não causa enfraquecimento do colo. 
 
OBS: Qualquer coisa que aumente a distensão intrauterina, ou seja, que aumente o conteúdo intrauterino, pode 
levar a um trabalho de parto prematuro. 
 
Atenção! Grande parte das pacientes não apresentam nenhum fator de risco e ainda sim tem um trabalho de parto 
prematuro. Por isso torna-se difícil predizer e evitar o TPP. 
 
Predição: 
- Após um parto pré-termo anterior: 20% de chance de ter novamente; 
- Após dois partos pré-termo: 35-40%. 
 
Atualmente existem três grandes marcadores de parto pré-termo: 
 
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1) Vaginose bacteriana – existem evidências de aumento significativo do risco de parto pré-termo nas 
portadoras de vaginose bacteriana assintomática, principalmente de repetição. 
 
2) Medida do comprimento do colo uterino através de USG 
transvaginal em gestantes no 2º. Trimestre (20 semanas) → faz no 
mesmo momento da USG morfológica. 
- O tamanho do colo normal é > 2,5 cm. 
- Comprimento cervical < 25 mm → risco aumentado de parto pré-termo; 
quanto mais curto o colo, maior o risco. 
- Comprimento do colo for > 30 mm a probabilidade de parto na semana 
subsequente é de apenas 1% → rara ter um TPP com o colo normal. 
➔ Principal marcador 
 
 
3) Fibronectina fetal 
- É marcador bioquímico de parto pré-termo → glicoproteína que quando presente na secreção vaginal, é marcadora 
de disrupção coriodecidual (indica que a membrana está fragilizada, diminuída ou mesmo que já se rompeu). 
- Tipicamente a fibronectina está ausente da secreção vaginal de 24 semanas até o termo; 
- Mulheres com fibronectina positiva (> ou = 50 ng/ml), no rastreamento de 24-26 semanas, apresentam risco 
elevado de parto pré-termo. 
- Em virtude de seu alto custo, não é utilizado na prática clínica → não é feito para todas as gestantes. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
- O diagnóstico do trabalho de parto prematuro difere do trabalho de parto 
termo → os valores de contrações e da dilatação são menores para o TPP, 
pois precisa ser mais persuasivo para diagnosticar um trabalho de parto 
prematuro e as terapêuticas disponíveis para o TPP são mais efetivas quanto 
mais precoce forem utilizadas. 
- Precisa de menos subsídios para dizermos que a paciente está em TPP em 
relação ao termo. 
 
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Devem estar presentes: 
1. Contratilidade uterina (precocemente aumentada), 02 contrações/20 minutos. 
2. Alterações do colo uterino: apagamento > 80%, dilatação > 2 cm, centralização. 
 
 
Conduta 
- Internação da paciente → interna todas as pacientes. 
- Confirmação da idade gestacional. 
- Avaliação da vitalidade fetal → analisa se não há sofrimento fetal. 
- Afastar a corioamnionite (história, exame físico, secreção cervical e vaginal e leucograma). 
- Investigar amniorrexe prematura. 
 
Tocólise: 
- Significa parar o trabalho de parto → se tudo que foi analisado acima estiver bem, pode realizar a tocólise. 
- São utilizados medicamentos para parar o trabalho de parto. 
- Não é feito em toda as pacientes em TPP → depende da idade gestacional. 
 
Aceleração da maturidade pulmonar → avaliar se há indicação. 
- É feita através do uso de corticoide, que age nos pneumócitos tipo 2 do pulmão, levando a um pico de produção 
de surfactante. 
- O corticoide é feito IM na mãe. 
- O corticoide precisa ultrapassar a barreira placentária → a maioria ultrapassa, mas os melhores são a 
dexametasona e a betametasona (são os de primeira escolha). 
- É feito quando tem o diagónostico de trabalho de parto prematuro e tem uma idade gestacional que possibilita 
o uso: quando a paciente tem < 34 semanas e não tem nenhuma alteração das citadas acima → pode realizar o 
corticoide (age bem e dura o efeito no pulmão em até 7 dias) → deve fazer corticoide em pacientes que 
possuem risco do bebê nascer em até 7 dias. 
- Deve ser usado em situações específicas, pois possuem efeitos colaterais nas células sanguíneas do bebê, na 
adrenal fetal. 
- Alguns serviços admitem fazer corticoide apenas uma vez, pois na próxima vez o efeito diminui. No entanto, 
alguns serviços, admitem repetir mais uma vez, se for preciso. Ex: a paciente chegou em TPP com 28 semanas, 
fez corticoide, tocólise e ela interrompeu o trabalho de parto. Depois ela chegou novamente com 33 semanas 
em TPP e o serviço admite repetir o corticoide. 
- Se a paciente já tiver mais de 34 semanas no momento da repetição → NÃO repete, pois o efeito não é mais 
significativo a ponto do merecer correr o risco de fazer corticoide novamente. 
- Se tiver mais que 34 semanas e não tiver feito antes → pode fazer corticoide, mas apenas uma vez. 
 
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Outras atuações do corticoide: diminuição das chances de ter enterocolite necrotizante e hemorragiaintraventricular cerebral → atua no cérebro, no intestino e no pulmão. 
 
Profilaxia para GBS (estreptococos beta hemolítico do grupo B). Esse estreptococos vive no trato 
gastrointestinal ou mesmo na vagina de forma inocente. O problema é que quando a mãe tem uma colonização, 
mesmo sem infecção, na vagina ou no reto existe um maior risco desse bebê ter infecção e sepse. 
- Faz o swab no reto e na vagina e realiza a cultura para determinar se há estreptococos. 
- Se a paciente tiver uma cultura negativa recente → não precisa tratar. 
- Se a paciente tem um a cultura positiva ou não tem cultura → trata empiricamente. 
OBS: O mais comum é a paciente não ter cultura, já que só temos indicação de fazer de rotina entre 35 e 36 
semanas (no final da gravide), pois se ela fizer o swab com 28 semanas e der positivo, não iremos tratar, 
porque não há infecção, apenas uma colonização. O importante é fazer o ATB na hora do parto → 
profilaticamente já começa a penicilina G cristalina. 
- A droga de escolha é a penicilina G cristalina: 5 milhões de UI de dose de ataque e 2,5 milhões de UI a cada 
4 horas de dose de manutenção até o parto → prevenção de sepse neonatal. 
- Droga alternativa: ampicilina. 
 
Neuroproteção (na falha ou contraindicação da tocólise) → o bebê prematuro tem muito risco de hemorragia 
intravascular cerebral. Há evidências que fazer sulfato de magnésio em pacientes em TPP protege o cérebro do 
bebê. 
- Não deve ser feito para todos os bebês, pois existem os efeitos colaterais. 
- É feito em pacientes cujo bebê se beneficiaria mais, como prematuros extremos (< 32 semanas). 
 
Recomendações da tocólise: 
1) Repouso no leito: 
- Mais frequentemente prescrita; 
- Menos pesquisada; 
- Evidência não corroboram nem refutam a indicação (sosa et al, cochrane, 2004) → algumas dizem que faz efeito 
e outras dizem que não faz; 
- Evidência limitada sugere: atividade extenuante, posição em pé prolongada e atividade sexual – aumento do risco 
de TPP; 
- Normalmente não prescreve repouso absoluto → não tem evidencia que melhora e pode até mesmo piorar, pois 
aumenta o risco de trombose; 
- A indicação é evitar pegar peso, fazer atividades domésticas mais pesadas; 
- Indicação de repouso absoluto: dilatação avançada, apresentação funicular (está em ameaça de TPP, mas o cordão 
está próximo ao colo uterino, que pode causar rompimento da bolsa e prolapso de cordão. É grave e pode levar o 
bebê a morte) → indica repouso absoluto e até mesmo fazer uma heparina para evitar uma complicação maior por 
trombose. 
 
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2) Hidratação: 
- Inibição do ADH leva a inibição da ocitocina; 
- Ensaios randomizados – não houve redução do TPP → Não é visto na prática, apenas na teoria; 
- Não é feito de rotina; 
- Pode ser usada como abordagem inicial para contrações prematuras devido a desidratação. 
 
3) Drogas uterolíticas: 
- Vantagens: 
• Ganhar tempo para transporte a serviços terciários; 
• Tempo para dose total e eficácia máxima de esteroides (corticoide) → principal indicação; 
 
- Desvantagens: 
• A causa do trabalho de parto prematuro pode ser uma infecção e, dessa forma, seria melhor o bebê nascer. 
Mas com as medicações estão impedindo o parto. Por isso que, praticamente todos os protocolos e serviços, 
indicam as drogas uterolíticas quando deseja fazer corticoide. 
Ex: paciente que já fez corticoide e tocólise, mas com 2 semanas ela entra novamente em TPP → não faz mais 
tocólise, pois não vai mais fazer corticoide. 
 
➔ Antagonista do cálcio: 
- Estudos anteriores: mgso4 era capaz de promover tocólise → o sulfato de magnésio já foi utilizado para tocólise, 
pois ele ocupa os canais de cálcio, impedindo o potencial de ação da célula muscular e fazendo com que a paciente 
diminua o TPP; 
- Dois grandes ensaios clínicos randomizados determinaram que o efeito foi semelhante ao do placebo → desuso 
do sulfato de magnésio. Gestantes e fetos com evoluções idênticas ao placebo. Isso é visto na prática; 
- Efeitos adversos: 
• Rubor e calor; 
• Hipotonicidade neonatal; 
• Osteoporose e fraturas em caso de uso prolongado; 
• Depressão respiratória → intoxicações por sulfato diminuem o reflexo, a respiração e por fim tem PCR. 
 
➔ Agonistas-β2: 
- Drogas de segunda escolha de alguns serviços; 
- Reagem com receptores β- adrenérgicos; 
- Inibe a conversão do ATP em AMP cíclico, dimuindo a energia intracelular muscular; 
- Reduz nível intracelular de cálcio; 
- Inibe ativação das proteinas contráteis do miométrio; 
 
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- Salbutamol (IV) é o mais empregado no brasil, principalmente em decorrência de seu baixo custo. Fora do Brasil 
a droga mais usada é a terbutalina (SC); 
- Efeitos colaterais maternos: pulso > 120 bpm (taquicardia, que pode gerar arritmia) e/ou queda da PA > 15%. 
Pode gerar taquicardia fetal; 
- Manter a tocólise por 24 h após a cessação das contrações uterinas; 
- Contraindicações: cardiopatia, principalmente se associada a arritmia. Deve ser usada com cautela em diabéticas 
não controladas, e nos casos de hipertireoidismo; 
- Atualmente não é mais muito utilizada. 
 
➔ Inibidores da prostaglandina: 
- Indometacina; 
- Anti-inflamatório não esteroide; 
- Prostaglandinas intimamente envolvidas nas contrações; 
- Antagonistas inibem a síntese ou a sua ação; 
- Pode ser usada como 1ª escolha em fetos < de 32 sem → não são usados nos demais casos, pois AINES, 
principalmente no 3° trimestre, podem causar problemas. No 1º trimestre não faz pelo risco de más formações, 
no 2º trimestre faz em alguns casos que a paciente precisa e no 3° trimestre não faz, porque eles fecham 
precocemente o ducto arterioso, que pode levar a hipertensão pulmonar fetal e neonatal; 
- Como a maioria dos trabalhos de parto são após 32 semanas, essa medicação praticamente não é utilizada. 
- Efeitos colaterais: 
• Oligoidrâmnio – reversível → é um dos usos da indometacina em polidrâmnios; 
• Fechamento precoce do ducto arterioso; 
• Disfunção plaquetária; 
• Irritação gástrica. 
 
➔ Antagonistas de receptor de ocitocina: 
- Atosiban; 
- Seria a 1ª escolha se não fosse o preço; 
- 1ª droga pensada/produzida para o TPP; 
- Antagonista direito do receptor de ocitocina; 
- Tão efetivo quanto beta-miméticos e bloqueadores de canal de cálcio; 
- Efeitos colaterais: náusea, vômito e cefaléia. 
 
➔ Bloqueadores de canal de cálcio: 
- Droga de escolha atual; 
 
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- A nifedipina é o bloqueador de cálcio mais utilizado e estudado, tendo sido demonstrado in vitro potente efeito 
relaxante no miométrio; 
- Efeitos colaterais leves: rubor, cefaléia e náusea; 
- Efeitos adversos graves (0,9% dos casos) têm sido relatados: infarto do miocárdio, dispneia intensa, hipóxia 
materna, hipotensão com morte fetal e fibrilação atrial; 
- É uma droga considerada segura pela raridade dos efeitos colaterais; 
- A taxa de efeitos adversos graves é mais elevada quando a dose total de nifedipina é > 60 mg; 
- A dose ótima inicial é de 30 mg vo e então 20 mg vo a cada 6 horas; 
- Contraindicações: hipotensão e doenças cardíacas. 
 
➔ Nifedipina + mg so4: 
- Potencialmente perigosa; 
- Aumento dos efeitos bloqueadores musculares do mgso4 → ação sinérgica e causar intoxicação; 
- How et al, 2004 – sem evidências de benefícios ou malefícios na associação → na prática; 
- Faz frequentemente essa associação na prática. 
 
 
Prevenção do TPP 
1) Comprimento do colo uterino: 
- A identificação de um colo uterino curto pela ultrassonografia transvaginal mostrou-se um poderoso preditor do 
parto pré-termo; 
- O colo uterino curto tem etiologia multifatorial, o que justifica o seu rastreio universal, por ocasião da 
ultrassonografia morfológica (entre 22 e 24 semanas); 
- A prevenção do parto pré-termo tem por base a medida do comprimento do colo (CC) e o antecedente de parto 
pré-termo (PPT). 
 
2)Progesterona: 
- Mulheres com história de parto pré-termo anterior e/ou o colo curto (menor que 25 mm), entre 18 e 24 semanas, 
ao ultrassom transvaginal, têm indicação para a terapia profilática com a progesterona, a ser iniciada a partir de 
16 semanas ou do momento em que foi identificado o colo curto e mantida até ser pequeno o risco de prematuridade 
(36 semanas); 
- A prevenção em mulheres com história de parto pré-termo deve ser feita com progesterona micronizada, 100-
200 mg via vaginal, ao deitar; 
- Observou-se resultados significativos para a redução na taxa de parto pré-termo (< 37 semanas), recém-nascido 
de baixo-peso (< 2.500 g) e morbimortalidade neonatal, quando a progesterona foi utilizada. 
 
 
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3) Tratamento da vaginose bacteriana: 
- Não pode deixar de tratar; 
- Mulheres com história de parto pré-termo ou de abortamento de 2º trimestre, portadoras de vaginose 
bacteriana assintomática, foram beneficiadas com o diagnóstico e tratamento da vaginose. 
- O tratamento deve ser precoce, de preferência antes de 16 semanas, e por isso essas mulheres de risco, 
geralmente assintomáticas, devem ser rastreadas rotineiramente no pré-natal. 
- Clindamicina 300 mg 2/dia, via oral, durante 7 dias (preferencialmente) ou metronidazol 500 mg vo 8/8h por 7 
dias, o que é capaz de reduzir em 40% o parto prematuro espontâneo antes de 37 semanas e em 80% o abortamento 
tardio após 16 semanas → Evita o metronidazol no 1º trimestre, pois é a fase de formação dos órgãos e ele possui 
contraindicação relativa. 
Ex: Paciente no 1° trimestre com tricomoníase trata logo, porque o risco da infecção é maior. Mas se for uma 
gardnerella, que é uma infecção mais simples, trata depois. → depende da infecção. 
 
4) Suplementos nutricionais: 
- A suplementação nutricional com o ômega-3, ácido polinsaturado, está associada à redução na produção de 
mediadores inflamatórios. 
- Assim, pacientes com história de parto pré-termo devem consumir peixe (rico em ômega 3), 3 vezes por semanas 
antes de 22 semanas; ou realizar a ingestão não alimentar, através do suplemento. 
- A ingestão acima desta quantidade não oferece nenhum benefício adicional. 
 
 
Assistência ao parto pré-termo: 
- Na falha da tocólise, iniciar assistência ao parto prematuro: 
• Monitorização fetal contínua. 
• Analgesia peridural. 
• Amniotomia tardia (acima de 8 cm de dilatação) → Só faz o mais próximo possível do trabalho de parto 
para preservar a pressão da cabeça do bebê no canal do parto. 
• Episiotomia ampla → É discutível, mas as evidencias apontam que não é uma boa medida nesses casos. 
Existem casos em que se faz episiotomia, como em partos instrumentalizados, distocia de ombro. Mas na 
prematuridade, a tendência é não fazer mais. 
• Fórcipe de alívio – se peso fetal estimado pela USG for > 1500 g → pode diminuir o tempo de canal de 
parto e fazer com que o bebê fique melhor, mas não deve fazer em bebês muito pequenos pelo maior risco 
de lesão cerebral. 
• Na apresentação pélvica, indicar operação cesariana pelo risco de cabeça derradeira. A via vaginal é 
restrita aos fetos inviáveis. 
 
 
 
 
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Corticoesteróides: 
- Reduz desconforto respiratório e taxa de mortalidade se parto for postergado por pelo 24h após o início → se 
o bebê nascer com menos de 24 horas, não há evidencia de melhora. 
- Reduz membrana hialina, enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e morte neonatal (evidência A) 
- Efeito por até sete dias: 
• Betametasona 12mg im de 24/24h – 02 doses; 
• Dexametasona 6mg im de 12/12h – 04 doses. 
*Ambos são igualmente benéficos 
- A ação do corticoide acontece 24 horas após o término do corticoide → máximo efeito. Então, o dexametasona 
acaba demorando mais para ter o máximo efeito. 
- Entre 24 e 33 semanas e 6 dias → se não tiver nenhuma contraindicação, faz corticoide. 
*Não faz antes de 24 semanas, pois ainda não tem pneumócitos do tipo II. Mas há uma discussão de fazer com 
limite inferior de 23 semanas. 
- Entre 34 e 36sem e 6 dias → há uma discussão. Alguns serviços não fazem e outros fazem, mas apenas se a 
paciente não tiver feito antes. 
- 01 repetição pode ser feita (se antes de 34 sem – mínimo 15 dias após a 1a.); 
- Aumentam leucócitos e glicose materna; 
 
OBS: Importância → alguns obstetras indicam corticoide profilático sem a paciente estar em TPP em algumas 
situações, por exemplo: indica o corticoide em uma paciente com 32 semanas e gravidez gemelar por medo dos 
bebês nascerem prematuros. O corticoide faz efeito no máximo até 7 dias, se os bebês não nascerem até 33 
semanas, não tem mais efeito. No entanto, se a paciente entrar em TPP com 36 semanas, por exemplo, ela não vai 
mais se beneficiar do uso do corticoide. Se ela não tivesse feito, poderia fazer agora → NÃO deve fazer corticoide 
por achar que tem um risco maior, mas sem ter evidência disso (TPP, ruptura de bolsa, pressão muito alta → 
situações que indicam eminência de parto e requerem corticoide). 
 
Prevenção - Estreptococus beta-hemolítico do grupo B: 
Em TPP ativo; 
- Contínua até a estabilidade da dilatação cervical ou até o parto → Não mantém a prevenção se parou o trabalho 
de parto, pois é importante fazer no momento do parto. 
- Penicilina G cristalina: 
• 5 milhões IV – ataque 
• 2,5 milhões IV 4/4h – manutenção 
• Diluído em soro glicosado. 
- Outra opção é a ampicilina. 
OBS: Situação na qual são utilizados ATB no TPP → Prevenção do estreptococos beta hemolítico do grupo B. NÃO 
faz ATB só porque a paciente está em trabalho de parto prematuro, mas sim para prevenir nas situações indicadas. 
 
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- Com bolsa rota é diferente → faz ATB por até 7 dias. 
 
 
Amniorrexe prematura: 
Conceito: 
- Também é chamado de rupreme ou RPM; 
- A RPMO (rotura prematura de membranas ovulares) é definida como a rotura das membranas ovulares que ocorre 
pelo menos 1 hora antes do início do trabalho de parto; 
- Paciente que rompeu a bolsa sem estar em trabalho de parto; 
- Rotura prematura não tem relação com prematuridade no termo → a rotura prematura é em relação ao parto, 
pois o normal é a bolsa romper durante o trabalho de parto. Se rompe sem estar em TP, é uma rotura prematura. 
- Se o bebê está com 39 semanas e a gestante não está em TP e a bolsa rompe → rotura prematura de membranas 
a termo. 
- Quando ocorre antes do TP e o bebê é prematuro → rotura prematura de membranas pré-termo. 
 
Rotura precoce: no início do trabalho de parto (não é prematura). 
Tardia: durante o período expulsivo. 
 
- Também definida como rotura prematura das membranas; complica cerca de 10% dos nascimentos e quase 1/3 
destes partos ocorrem antes do termo da gravidez. 
- Há uma forte associação entre a ruptura precoce das membranas ovulares e o início do trabalho de parto → 
quando a paciente rompe a bolsa acontecem fenômenos químicos, físicos e hormonais que levam, na maioria das 
vezes, a desencadear o trabalho de parto, como: 
1) Diminuição do volume uterino, que leva a uma estimulação das fibras musculares; 
2) Liberação de ocitocina e prostaglandinas, que levam ao TPP. 
 
Latência do trabalho de parto: 
- O tempo entre a bolsa rota e o início do trabalho de parto; 
- Depende da idade gestacional → quanto mais prematuro o bebê é, maior a latência (pode demorar dias e até 
semanas) e vice-versa; 
- Um dos mecanismos durante o TP em pacientes que ficaram sem contração eficiente é romper a bolsa, pois 
estimula a contração a ficar mais forte; 
• Pré-termo: trabalho de parto se inicia geralmente na primeira semana após a rpmo; 
• Ao termo: nas primeiras 24 horas. 
 
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- Quase 30% dos partos prematuros estão diretamente relacionados com a ruptura precoce das membranas 
ovulares → importante motivo de trabalho de parto prematuro. 
 
 
Fatores de risco: 
• Antecedentesde parto prematuro; 
• Tabagismo; 
• Hemorragia ante-parto; 
• Doença falciforme; 
• Incompetência istmo-cervical; 
• Vaginose bacteriana 
 
 
Etiologia 
- A elasticidade e a resistência da membrana amniótica estão relacionadas ao elevado teor de fibras de colágeno 
como componente da membrana; 
- Enzimas como a colagenase e a tripsina, que tem intensa ação colagenolítica (rompe fibras de colágeno), 
encontram-se aumentadas ao final da gestação e nos casos de rpmo (descoordenação na produção dessas enzimas, 
enfraquecendo a membrana ovular); 
- Ao final da gestação aumentam as forças mecânicas oriundas do aumento da atividade uterina, contribuindo para 
o enfraquecimento das membranas ovulares; 
- A infecção bacteriana é a que apresenta a maior probabilidade de estar relacionada a este evento → gera 
aumento das colagenases. 
 
Multifatorial: 
• Enzimas maternas, forças mecânicas, destruição de colágeno e ação bacteriana. 
 
 
Consequências da RPMO para o concepto: 
1) Prematuridade: 
- O período médio de latência quando ocorre entre 26 e 34 semanas é de 7 a 12 dias (depois desse período é que 
a paciente entra em TP). 
- 55% dos RNs apresentam a doença da membrana hialina ou outras complicações neonatais; 
 
2) Hipoplasia pulmonar: 
- É uma das mais graves complicações, com altas taxas de mortalidade neonatal; 
 
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- O risco é maior quanto menor é a IG (principalmente prematuros extremos, < 24 semanas) e o volume de líquido 
amniótico; 
- Consiste no não desenvolvimento pulmonar → isso acontece porque o bebê, quando está dentro do útero, não 
respira e as trocas gasosas são realizadas pela placenta. No entanto, o bebê faz movimentos respiratórios (é um 
dos sinais de boa vitalidade fetal). Esse movimento respiratório faz com que o líquido amniótico entre nas vias 
respiratórias, auxiliando na maturação e na produção de surfactante. Quando não há líquido amniótico, ocorre 
hipoplasia pulmonar. Mas não é qualquer ausência de líquido, depende da IG; 
Ex: Gestante rompe a bolsa com 18/20 semanas → é considerado abortamento, pois o bebê não tem chance de 
desenvolvimento pulmonar e uma chance enorme de morrer; e a paciente tem uma grande chance de infecção. A 
chance desse bebê nascer bem é menor que a chance da paciente morrer de infecção. Nesse caso, há indicação de 
interromper a gravidez, mesmo a USG mostrando que o bebê está bem e vivo. 
- Quando a idade gestacional da bolsa rota é limítrofe (entre 21 e 23 semanas) → tenta ganhar tempo até que ela 
possa fazer corticoide; 
- Quando rompe a bolsa com 32/34 semanas → a chance de hipoplasia é bem menor. Tem chance de outras 
repercussões, como: infecção intrauterina, TPP, compressão do cordão umbilical na parede uterina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) Infecção: 
- Significativo grupo de gestantes desenvolve infecção materna ou fetal → não dá para definir quais vão ter e 
quais não vão ter. 
- Difícil precisar se a infecção foi causa ou conseqüência; 
OBS: Em pacientes com bolsa rota há uma grande dúvida → se o melhor é manter ou tirar o bebê de dentro da 
barriga. A partir do momento que o mantenho dentro da barriga, aumenta o risco de infecção. E a partir do 
momento que eu retiro, aumenta o risco de prematuridade e óbito fetal. 
- Normalmente utiliza como parâmetro limite a IG de 34 semanas. 
• Se a bolsa rompe antes de 34 semanas e não tem sinal de infecção ou de sofrimento fetal → tenta levar 
ao máximo até 34 semanas. Risco de prematuridade maior que o risco da infecção. 
 
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• Se a bolsa rompeu depois de 34 semanas, mesmo havendo chance de prematuridade → a tendência maior 
é tirar o bebê. Pois a relação do risco da prematuridade e da infecção não compensa → risco da infecção 
é maior que o risco da prematuridade. 
 
4) Hipóxia: 
- RPMO tem sido associado à compressão do cordão umbilical, consequência direta da oligodrâmnia; 
 
 
Diagnóstico 
- 80% dos casos podem ser diagnosticados pela anamnese e exame físico → história típica: perda de líquido vaginal 
em grande quantidade, que geralmente escorre pela perna (tem em torno de 2L de líquido amniótico). 
- Tem que se diferenciar de outras causas de perdas líquidas vaginais (nos casos de perdas mais discretas de LA), 
como: incontinência urinária, leucorreia (secreção vaginal), cervicite, sêmen, perda sanguínea (apesar do líquido 
amniótico ser claro, semelhante à água do coco, mas pode se misturar com sangue do colo uterino e sair 
sanguinolenta). 
- O exame clínico deve ser realizado de forma a minimizar o risco de introdução de microorganismos na cavidade 
uterina, principalmente se o parto não ocorrer em curto prazo; 
- O exame digital aumenta o risco de infecção quando comparado ao exame especular, o qual permite uma avaliação 
mais substanciada em relação ao toque → analisa se houve perda do líquido amniótico, mas evita realizar vários 
toques. 
- Diagnóstico é confirmado pela detecção de fluido claro que drena do colo uterino; 
- Presença de oligodrâmnia ao exame USG, afastadas outras causas de diminuição do volume do líquido amniótico 
como infecções (TORCHS), hipertensão arterial, malformação fetal e retardamento do crescimento intra-uterino. 
- USG normal não exclui, pois se antes o bebê era polidrâmnio e ocorreu ruptura das membranas, ele pode ter 
passado a ter líquido amniótico normal e ainda sim ser RPMO. 
 
 
Teste da medida do pH: 
- Como o pH vaginal oscila entre 3,8 e 4,5, o pH > 6,0 sugere a presença de líquido amniótico (em pacientes com 
história compatível), cujo pH varia entre 7,1 e 7,3. 
- Resultados falso-negativos e positivos podem ocorrer quando o conteúdo vaginal é escasso e está na presença de 
sangue, sêmen, anti-sépticos alcalinos ou vaginose bacteriana, respectivamente → alteram o PH da vagina. 
 
Teste da cristalização: 
- Teste útil, fácil de ser feito, mas normalmente não tem microscópio no serviço, dificultando a realização. 
 
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- Coleta de conteúdo vaginal em fundo de saco posterior disposta sobre uma lâmina, que após seca 
(espontaneamente ou sob ação de fonte de luz), deve evidenciar, sob a visão ótica do microscópio, cristais em 
formato de samambaia (ocorre devido as proteínas presentes no líquido amniótico), confirmando a presença do 
líquido amniótico. 
 
Teste do azul de nilo (ou de kittrich): 
- Aplica-se o sulfato azul de nilo a 1% sobre uma lâmina com esfregaço vaginal. 
- O teste é positivo quando evidencia células fetais-orangiófilas, que passam a ter uma coloração amarelo-
alaranjada. Este teste é de fácil execução e tem sensibilidade de 98,5%, quando utilizado no terceiro trimestre 
da gestação. 
- Essas células não deveriam estar na vagina. Se estão, é porque a bolsa rompeu. 
 
Testes de infusão de substâncias na cavidade amniótica 
- Menos utilizado; 
- Injeta na cavidade amniótica através de uma sonda guiada por USG; 
- São realizados através da amniocentese e, portanto, são restritos aos casos nos quais todos os demais testes 
falharam. 
Visam confirmar a saída das substâncias instiladas na cavidade amniótica, através da visualização da coloração 
azul em tampões ou forro vaginais, no caso do índigo carmim (não causa prejuízo aos bebês), ou através da 
visualização de substâncias radiopacas, nas radiografias dos tampões vaginais obtidas depois. 
- Some com o tempo, mas se o parto for logo, o bebê nasce azulado; 
- Normalmente não é mais feito. 
 
Identificação de alfafetoproteína e fibronectina fetal no conteúdo vaginal 
- É outra opção para o diagnóstico de RPM, no entanto, apesar de apresentar sensibilidade e especificidade em 
torno de 95%, são de alto custo e, portanto, de pouca aplicabilidade na prática clínica. 
 
OBS: A maioria das pacientes são diagnosticadas através do exame físico e da anamnese. Dessa forma, utiliza-se 
desse método para o diagnósticona maioria dos serviços. 
 
Condutas: 
Avaliação inicial inclui: 
• Estabelecimento correto da IG → conduta varia (uso de corticoide, indução do parto); 
• Identificação do trabalho de parto (dilatação cervical e contrações uterinas) → evitar toque vaginal, mas 
se for imprescindível, faz; 
• Diagnóstico da vitalidade fetal (cardiotocografia e USG); 
 
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• Rastreamento de infecção intra-uterina (febre, secreção purulenta, leucograma materno, palpação uterina 
dolorosa). 
 
Antes de 24 semanas (pré-viável): 
*alguns serviços consideram 23 semanas. 
- É uma complicação obstétrica grave que afeta 0,6 a 0,7% das gestações (rara). 
- Há uma elevada incidência de corioamnionite, endometrite, DPP, retenção placentária com hemorragia pós-parto; 
- Então no caso da RPMO, antes que o concepto alcance a viabilidade é indicada a indução do parto; 
- 23 semanas como ponto de corte? 
- Decisão da gestante → precisa apresentar para ela os riscos e os benefícios de manter a gravidez de um bebê 
que rompeu a bolsa com menos de 23/24 semanas. 
 
Entre 24 e 34 semanas: 
- Neste caso em 75% das situações o parto ocorre dentro de 1 semana. A corioamnionite ocorre em 10 a 15% dos 
casos; 
- Com a utilização de terapia antimicrobiana (em todas as pacientes em conduta conservadora) e a realização do 
parto em curto período de tempo as sequelas maternas reduzem substancialmente; 
- O ATB nesse caso não é apenas para prevenir infecção, mas também para postergar o parto. 
- Pacientes que fazem uso de ATB após o rompimento da bolsa têm seu parto postergado em até uma semana, por 
isso que só faz ATB por uma semana, pois é o período de eficácia. 
 
➔ No caso de gestantes estáveis, a conduta expectante é a mais indicada devido aos riscos neonatais de 
prematuridade; 
No caso de conduta conservadora: 
- Internação até o parto; 
- Rastreamento da corioamnionite – deve-se fazer o diagnóstico da infecção: leucograma, exame do líquido 
amniótico, exame especular pelo menos semanal; 
- Avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia – a presença de desacelerações associada à oligodrâmnia pode 
indicar sofrimento fetal agudo, e a taquicardia fetal corioamnionite) 
 
- Antibióticos: reduzem a incidência de infecção neonatal e aumentar tempo de latência: ampicilina, amoxicilina, 
azitromicina, eritromicina; 
- Corticóides: promovem a maturação pulmonar fetal e ajudam a reduzir a morbidade neonatal; 
- Tocólise: ajuda no prolongamento da gestação por 48 horas, enquanto se aguarda ação do corticóde → realiza 
em casos do uso pela primeira vez do corticoide. Se precisar fazer corticoide novamente, não faz mais tocólise, 
apenas da 1ª vez. 
 
 
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Após 34 semanas: 
- A taxa de sobrevivência de recém-nascidos com mais de 34 semanas é superior a 95%. Assim a antecipação do 
parto é a conduta indicada. 
- Deve-se avaliar a maturidade do colo uterino. 
- Se já tiver feito corticoide → antecipa o parto. 
- Se nunca tiver feito corticoide, faz e posterga o parto para 48 horas após o corticoide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Protocolos de bolsa rota: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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