TRICURÍASE - Parasitologia Médica

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PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C  
T�I��RÍAS�   
trichuris trichiura   
  
  
Tricuríase é uma parasitose intestinal típica também              
de crianças, na faixa etária que vai de 0 a 10 anos de                          
idade, a maior prevalência. Uma parasitose que              
envolve um verme que habita o intestino grosso                
humano, então exemplo do que acontece com o                
enterobius vermicularis, oxiúrus, o trichuris          
trichiura também é um parasito de intestino grosso.                
Entretanto, esse parasito tem características que o              
tornam muito mais agressivo que o oxiúrus em                
termos de parasitismo no intestino grosso. Inclusive              
são helmintos hematófagos, que praticam          
hematofagia. É sobre essa helmintíase ou helmintose              
muito prevalente no Brasil, principalmente onde o              
clima é tropical e subtropical onde você tem                
condições para que essa verminose se desenvolva na                
plenitude e em relação aos Estados brasileiros              
aqueles que têm mais altas temperaturas e maior                
índice pluviométrico são os campeões em            
prevalência dessa verminose.   
  
 CLASSIFICAÇÃO TAXONÔMICA  
Filo: Nematoda - vermes cilíndricos, têm tubo              
digestivo completo, são monoxênico, ou seja, o ciclo                
envolve um único hospedeiro, característica da            
maioria dos nematoda.   
  
→ O único hospedeiro dele é o ser humano.   
  
→ Há algumas literaturas que falam em possibilidade                
de outros animais como os suínos conterem esse                
verme, mas nada comprovado. Até que provem o                
contrário ele é um parasita exclusivamente de seres                
humanos.   
  
→ Existem várias espécies dentro do gênero              
Trichuris . Há a espécie Trichuris vulpis que parasita                
canídeos e cães silvestres, mas esses estão fora do                  
nosso contexto.   
  
Classe: Adenophorea   
  
Ordem: Enoplida - que traz grupos importantes em                
termos médicos.   
  
Família: Trichuridae   
  
Espécie: Trichuris trichiura - esse nome deriva da                
característica morfológica do verme  
  
→ Distribuição cosmopolita - existe no planeta              
inteiro  
  
→ As mais altas prevalências são encontradas em                
populações humanas que vivem em regiões tropicais              
e subtropicais, porque esses climas favorecem o              
desenvolvimento dessa verminose produzida pelo          
Trichuris trichiura , o motivo é que Trichuris trichiura                  
compõem um grupo de vermes, como por exemplo                
ascaris lumbricoide, que são chamados de            
geohelminto .   
  
→ O geohelminto é um helminto que cujo ciclo                  
envolve passagem obrigatória de elementos sejam            
ovos ou larvas pelo solo. Então todo geohelminto tem                  
um ciclo que envolve a passagem de determinadas                
fases de desenvolvimento e estruturas do ciclo do                
parasito a passagem obrigatória pelo solo. Esse solo                
deve ter um certo teor de umidade e sombreamento                  
para que haja favorecimento do ciclo biológico.   
  
→ Esse contexto é muito importante não só porque é                    
uma informação que envolve contaminação do solo              
pelas estruturas parasitárias e a fonte de infecção                
será esse solo, mas também, por um outro motivo                  
muito relevante e muito importante: geohelmintos            
não realizam autoinfecção direta, isso significa que              
nenhum geohelminto é capaz de realizar a sua                
infecção por autoinfecção direta interna ou externa ,              
porque os ovos no caso do Trichuris trichiura , os ovos                    
tem que passar de 3 a 4 semanas no solo para que só                          
então a larva infectante esteja totalmente            
desenvolvida dentro desses ovos.   
  
Então não há a possibilidade de uma pessoa                
parasitada, por exemplo, que tenha maus hábitos de                
higiene usar o vaso sanitário, depois de fazer a sua                    
higienização sair com as mãos contaminadas com              
ovos e levar essa mão a boca e ingerir esses ovos; e                        
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esses ovos darem origem aos vermes no intestino.                
Isso não vai acontecer porque os ovos que estão                  
saindo junto com as fezes do hospedeiro ainda não                  
estão maduros, há a necessidade de uma passagem                
pelo solo para que haja o amadurecimento, então a                  
transformação do embrião em larva e a larva evoluir                  
para uma larva infectante dentro desse ovo.   
  
O mecanismo de transmissão se dá pela ingesta dos                  
ovos oriundos do ambiente desses ovos larvados.   
  
Autoinfecção indireta é possível. O indivíduo            
eliminou as fezes, os ovos contaminaram o ambiente                
e depois de 3-4 semanas, esse indivíduo              
acidentalmente ingere esses ovos que foram            
eliminados com as suas próprias fezes, aí sim                
autoinfecção indireta - passou pelo solo e voltou para                  
ele .   
  
→ O gênero desse verme inicialmente era conhecido                
como Tricocephalus , justamente por causa do aspecto              
ou característica anatômica desse verme, era            
chamado de verme chicote.   
  
 Obs.: Tricocephalus significa cabeça de pelo, porque                
a região anterior do corpo onde está a boca é afilada                      
em relação a região posterior do corpo.   
  
  
→ Adultos com forma semelhante a um chicote, em                  
que a região anterior do corpo é muito afilada e a                      
região posterior do corpo tem um diâmetro muito                
maior, então ele lembra um chicote de domador de                  
circo.   
  
  
O macho tem em torno de 2,5 a 3 cm de                      
comprimento; a região anterior do corpo que              
corresponde ao local onde está presente a boca; essa                  
região anterior do corpo é afilada em relação a região                    
posterior, então o diâmetro da região posterior é                
muito maior do que a região anterior do corpo.   
  
A fêmea, mesma situação, tem em torno de 5 cm de                      
comprimento, sendo maior que o macho; região              
anterior do corpo afilada e a região posterior docorpo com diâmetro maior.   
  
Um detalhe ainda morfológico que permite a              
identificação de machos em relação a fêmeas é que a                    
região posterior do corpo do macho é enrolada,                
espiralada, parecido com o que vimos para              
enterobius vermicularis, no caso do oxiúrus também              
o macho tem essa região do corpo espiralada.   
  
Porque essa caracterização anatômica além de            
permitir a identificação dos vermes, o que mais há de                    
importante na observação dessas regiões anteriores            
e posteriores do corpo? Essa região anterior do corpo                  
não é afilada a toa, na verdade esse verme se fixa                      
firmemente a mucosa do intestino então essa região                
anterior do corpo mergulha na mucosa do intestino                
grosso. Se esse verme penetra a mucosa com a sua                    
região anterior do corpo ele produz um tipo de ação                    
que é importante para entender o quadro clínico da                  
doença que é uma ação traumática.   
  
Essa ação traumática vai potencializar o surgimento              
de lesões e essas lesões se somando, ou seja, vários                    
vermes próximos entre si isso poderá potencializar a                
formação de úlceras na parede do intestino. E com                  
certeza por conta dessa penetração da região              
anterior na parede do intestino haverá possibilidade              
de sangramento, então haverá sangue misturado às              
fezes do indivíduo parasitado, essa é uma              
característica da tricuríase, que nós não vimos para a                  
enterobiose (não ocorre sangramento na mucosa do              
intestino) e não vimos assim de forma acintosa para                  
a teníase (eventualmente por conta da coroa de                
ganchos, que a Taenia solium tem).   
  
Na tricuríase é muito frequente o sangramento nas                
fezes por conta dessa adaptação do parasita ao                
hospedeiro que é mergulhar essa região anterior do                
corpo na mucosa. Ele se alimenta fundamentalmente              
de sangue, são hematófagos. Então tenho ulcerações              
na parede do intestino, tenho sangramento, tenho              
hemtofagia; das ulcerações pode derivar          
sangramento, a hematofagia vai determinar o            
parasito se apossar do sangue do hospedeiro, ou seja,                  
vai esfoliar o hospedeiro em sangue e mais os pontos                    
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de penetração que são pontos de sangramento, isso                
tudo pode caracterizar um quadro que vai se instalar                  
no indivíduo depois de um tempo que é um quadro                    
de anemia.   
  
A caracterização morfológica do helminto permite            
entender o quadro clínico que ele potencialmente vai                
produzir.   
  
Aqui imagens reais, a fêmea lembrando o chicote de                  
domador de circo e o macho com o conteúdo que                    
observamos nessa coloração avermelhada isso          
caracteriza a presença de sangue no trato              
gastrointestinal desse indivíduo e a ponta para um                
comportamento de hematofagia, ou seja, os vermes              
adultos se alimentam de sangue.   
  
→ Outro elemento que é bastante característico do                
verme são os ovos. Os ovos têm um formato elíptico                    
e apresentam poros salientes nas extremidades   
  
Na primeira imagem podemos ver um exame              
parasitológico de fezes onde a gente pode ver o ovo                    
elíptico com os opérculos nas extremidades. Esse ovo                
lembra uma bola de futebol americano, é bacana                
compararmos para podermos lembrar da anatomia            
desse ovo.   
  
Então é um ovo chamado de bioperculado em que os                    
pólos salientes correspondem a opérculos que são              
tampinhas que vão se abrir para que a larva ecloda                    
desse ovo quando ele for ingerido por um ser                  
humano, estando esse ovo larvado depois de passar                
pelo solo.   
  
Esse é o ovo que sai junto com as fezes do ser                        
humano, esse ovo é um ovo embrionado, ele não é                    
larvado, vai levar um tempo para ele se desenvolver.                  
São muito numerosos.   
  
  
→ Os adultos vivem no intestino grosso do homem,                  
principalmente no ceco. Eventualmente podem          
habitar o apêndice, no cólon ou nas últimas porções                  
do íleo.   
  
→ O parasito tissular é aquele que se fixa ou está                      
inteiramente presente nos tecidos do hospedeiro, no              
caso do trichuris trichiura , ele mergulha a região                
anterior do corpo na mucosa. Isso faz dele um                  
parasito tissular que tem um envolvimento íntimo,              
bastante próximo com os tecidos do hospedeiro.              
Quando uma tênia se fixa no intestino do hospedeiro,                  
ela se fixa na superfície, ou seja, no epitélio intestinal.                    
Esse verme vai se fixar no conjuntivo, então ele tem                    
essa íntima relação com o tecido conjuntivo, ele é                  
considerado um parasito tissular. A parte que resta                
fica exposta ao lúmen do intestino, que permite o                  
diagnóstico em exames de imagens.   
  
  
→ O ciclo é monoxeno   
  
→ Os vermes vivem de 1 a 2 anos no intestino grosso                        
dos seres humanos  
  
→ As fêmeas eliminam de 3 a 20 mil ovos/dia, a média                        
de 3 a 7 mil ovos. Então as fezes humanas saem                      
repletas de ovos quando o indivíduo está parasitado.   
  
→ Dando tudo certo para esses ovos no ambiente,                  
então você terá uma grande possibilidade de infecção                
de muitas pessoas  
  
Não é uma doença que é transmitida com facilidade                  
em ambientes fechados, é uma doença que demanda                
passagem dos ovos pelo solo. Então ela é mais                  
veiculada por maus hábitos de higiene, como a                
ingesta de alimentos contaminados, água          
contaminada, esses tipos de transmissão são mais              
frequentes.   
  
→ O ovo só se torna infectante no ambiente com a                      
larva infectante, 3 a 4 semanas depois de eliminados.   
  
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→ Entre a chegada do verme, a ingestão do ovoaté o                        
verme adulto se formar no intestino grosso são                
necessários entre 60 a 90 dias.   
  
→ Carga parasitária de 10 a 20 vermes  
  
→ Apenas 5 a 22% dos ovos que são eliminados com                      
as fezes humanas completam o desenvolvimento, ou              
seja, o embrião evolui para dar uma larva imatura                  
inicialmente e depois a larva infectante. O percentual                
de ovos que realmente são infectantes para o ser                  
humano é baixo, mas a produção diária de ovos é                    
muito alta, isso faz com que o teor de contaminação                    
seja alto.   
  
  
  
→ O ciclo biológico é bastante simples, machos e                  
fêmeas adultos no intestino grosso copulam; os ovos                
são liberados junto com as fezes dos seres humanos;                  
chegam ao ambiente, amadurecimento dos ovos em              
3 a 4 semanas, formação da larva infectante; ser                  
humano ingeriu o ovo com a larva infectante; a larva                    
eclode do ovo no intestino delgado, realiza              
movimento migratório pelo lúmen do intestino            
delgado até atingir o intestino grosso, na região do                  
ceco, principalmente, onde machos e fêmeas vão              
completar seu desenvolvimento; vão mergulhar as            
regiões anteriores do corpo na mucosa do intestino,                
vão se fixar, vão passar a se alimentar de sangue, vão                      
passar a copular e as fêmeas vão eliminar ovos que                    
vão sair misturados nas fezes.   
  
É um ciclo monoxênico , ciclo simples, sem              
hospedeiros intermediários, sem hospedeiros        
paratênicos, ciclo monoxênico exclusivo.   
  
  
→ Contaminação do ambiente com material fecal              
humano - alimentos e água contaminados com os                
ovos  
  
→ Disseminação dos ovos pelo vento, água e insetos                  
como moscas, formigas e baratas, são insetos que                
entram em contato com o solo. As baratas entram                  
em contato inclusive com a rede de esgoto e podem                    
arrastar os ovos para os seus alimentos, para a sua                    
mesa. As moscas tem íntima relação, várias moscas,                
mosca doméstica, por exemplo, tem íntima relação              
com o bolo fecal humano, as fêmeas e machos dessas                    
moscas pousam para se alimentar e podem veicular                
os ovos. As formigas fazem uma ponte entre o solo e                      
a nossa residência, trafegando pela cozinha, etc,              
passando sobre alimentos e acabam veiculando esses              
ovos.   
  
  
→ As lesões intestinais são lesões de epitélio e de                    
lâmina própria. No epitélio para que ele possa chegar                  
até o conjuntivo ele vai destruir as células epiteliais,                  
posteriormente na lâmina própria e também essas              
lesões relacionadas muito aos vasos sanguíneos que              
vão levar a sangramento já que são vermes                
hematófagos que produzem essa ação traumática de              
destruição das células epiteliais e produção de lesões                
na lâmina própria.   
  
→ Então infecções intensas e crônicas, essas são as                  
ações principais do parasita, ou seja, ação              
traumática, porque ele produz lesões, ação esfoliativa              
porque ele se alimenta de sangue e ação inflamatória                  
porque a presença desse verme na mucosa do                
intestino vai favorecer o processo inflamatório. Esse              
processo inflamatório vai gerar edema e havendo              
edema no intestino, da parede intestinal, o lúmen do                  
intestino, o volume interno dele vai diminuir e isso                  
pode levar a constipação intestinal e outras              
obstruções intestinais. Não pela ação mecânica do              
verme, não pela presença física do verme obstruindo                
o intestino, como vimos anteriormente que a              
lombriga faz (a lombriga é um verme grande de 30 a                      
40 cm de comprimento), mas pela ação inflamatória                
do parasita e esse edema o lúmen do intestino                  
diminui de volume e com isso pode ter obstruções                  
intestinais.   
  
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Consequências dessas ações o indivíduo tem dores              
abdominais, cólicas, disenteria crônica (um mal            
funcionamento do intestino), sangramento e pode            
haver quando o verme atinge o reto e ele pode se                      
instalar no reto, pode haver prolapso retal (o reto vai                    
se voltar para fora do ânus, um quadro clínico sério e                      
complicado que demanda tratamento imediato), o            
indivíduo pode ter perda de apetite (porque tem dor                  
abdominal e disenteria), pode haver vômito, anemia,              
subnutrição e retardo no crescimento (é um dos                
principais envolvidos em retardo no crescimento em              
crianças que vivem em áreas de alta endemicidade).   
  
  
Na imagem podemos ver um detalhe das alças                
intestinais conforme vemos e as vilosidades            
intestinais, conseguimos perceber pontos de          
sangramentos hemorragicos e uma gama de vermes;              
as fêmeas sãos as alongadas e os machos com a                    
região posterior espiralada. É uma carga parasitária              
muito alta e nesse caso pode haver inclusive                
perfuração intestinal, supuração (processo de          
formação de pus) e necrose, porque muitos vermes                
juntos produzindo lesões na parede do intestino              
podem levar a ruptura da alça intestinal.   
  
→ Em geral o indivíduo desenvolve esse quadro de                  
Síndrome Disentérica Crônica , está muito atrelada a              
tricuríase, a doença causada pelo Trichuris trichiura              
se caracteriza por dor abdominal, disenteria crônica,              
sangue e muco nas fezes. Apresenta muco nas fezes                  
porque é uma reação à presença dos vermes, maior                  
produção de muco na tentativa de defender o                
organismo  
  
→ O prolapso retal é quando o              
verme se instala no reto o            
processo inflamatório leva o        
reto a se voltar para fora do              
ânus. Esse quadro pode ser          
corrigido através de utilização de medicamentos ou              
deve haver correção cirúrgica.   
  
→ Infecções muito intensas pode haver obstrução do                
cólon e perfuração do intestino por conta das lesões                  
produzidas.   
  
 obs.: a faixa etáriavai de 0 a 10 anos de idade,                          
essa faixa etária que tem maior prevalência de casos.                  
Depois dessa faixa etária indivíduos podem            
apresentar essa doença, mas a carga parasitária              
tenderá a ser menor e as complicações praticamente                
não existirão. Se a carga parasitária for pequena                
mesmo nas crianças a doença costuma passar              
insuspeitamente, o indivíduo nem exibe quadro            
sintomatológico, mas como a oferta de ovos é muito                  
alta no ambiente em lugares em que há prevalência                  
alta dessa doença podemos ter casos de indivíduos                
desenvolvendo a verminose com algumas centenas            
de vermes e isso causa grandes problemas.   
  
  
→ O diagnóstico clínico pela sintomatologia            
laboratorial é a observação daqueles ovos            
bioperculado, lembrando uma bola de futebol            
americano, no exame parasitológico de fezes (fezes              
frescas preferencialmente).   
  
  
→ Estima-se que mais de 900 milhões de pessoas no                    
mundo estejam infectadas.   
  
→ No Brasil se tem entre 35-39% da população                  
infantil infectada, em geral para população brasileira,              
mas foca na população infantil.   
  
→ A intensidade da infecção varia com a idade do                    
indivíduo.   
  
→ No mundo, a prevalência oscila entre 30% e 80% da                      
população geral, incidindo principalmente em          
crianças.   
  
→ No Brasil a prevalência é superior a 30%, sendo                    
elevada na Amazônia e na faixa litorânea, de clima                  
equatorial e chuvas distribuídas pelo ano todo.   
  
→ Em Alagoas as taxas de parasitados, em algumas                  
cidades pode chegar a 71% e em Sergipe a 80%. Então                      
são áreas de alta endemicidade para a doença, áreas                  
com prevalência muito alta de casos de tricuríase.  
  
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→ As crianças apresentam as cargas parasitárias              
mais altas e as sintomatologias mais pronunciadas.   
  
  
→ Ao observamos esses gráficos, no primeiro gráfico                
a gente percebe o percentual de exame positivo para                  
a tricuríase em função da faixa etária do indivíduo -                    
vejam que a partir da idade 0 até 10 anos de idade o                          
percentual de exames positivo cresce, a partir desses                
10 anos de idade há um decréscimo considerável na                  
quantidade de exames positivos.   
  
→ A gente observa no segundo gráfico a carga                  
parasitária, ou seja, quantidade de ovos por gramas                
de fezes em relação à faixa etária, vejam que ela vai                      
crescendo violentamente essa quantidade de ovos            
por gramas de fezes isso representa uma maior                
quantidade de fêmeas fazendo postura de ovos,              
portanto uma maior quantidade de casal de vermes.                
Então até 10 anos de idade atinge o pico máximo de                      
carga parasitária e a partir dessa faixa etária reduz                  
violentamente essa carga parasitária e a doença se                
torna cada vez menos perceptível pelo hospedeiro.   
  
  
As únicas fontes de infecção são os humanos, a gente                    
precisa diagnosticar e tratar os indivíduos com              
tricuríase.   
  
As crianças em idade pré-escolar tem maior              
responsabilidade na transmissão da tricuríase,          
porque quando o indivíduo vai para a escola, em                  
geral, ele aprende novos hábitos, hábitos de higiene,                
etc, passando a viver em um outro contexto, então                  
passa a se cuidar melhor e com isso a                  
transmissibilidade diminui e a possibilidade de se              
reinfectar também pelos hábitos que ele vai              
adquirindo.   
  
O peridomicílio costuma ser a área mais afetada,                
devido à poluição fecal do solo, onde as condições de                    
saneamento e de higiene são precárias.   
Os ovos dos trícuros são sensíveis à desidratação,                
razão pela qual é nos solos úmidos e sombreados                  
onde permanecem mais tempo viáveis, por meses; já                
em solo muito seco perdem logo a capacidade de                  
infectar, as larvas morrem.   
  
Saneamento básico, controle de insetos, como            
moscas, formigas e baratas se faz necessário.              
Higienização dos alimentos antes de consumir são              
de total importância para o controle da doença.   
  
  
O tratamento da tricuríase se faz à base de                  
Mebendazol e Pamoato de oxantel , são as duas                
drogas mais efetivas, também pode ser usado o                
albendazol e flubendazol dentro desse grupo dos              
bendazólicos.   
  
Ideal que se repita o tratamento, os ovos e as larvas                      
do verme não são afetados pela maioria dos                
antihelmintícos, então se o indivíduo estiver em              
meio a uma infecção, ou seja, ingeriu ovos                
recentemente, as larvas estão eclodindo desses ovos,              
estão iniciando o processo migratório do intestino              
delgado para o intestino grosso, essas larvas não                
serão afetadas pelo medicamento e daí um tempo o                  
indivíduo desenvolve o quadro clínico. Então é              
sempre interessante repetir mais uma ou duas vezes                
o tratamento.   
  
→ Mebendazol - a dose é de 100mg, duas vezes ao dia,                        
durante 3 dias (600 mg no total). Também podem ser                    
usados o albendazol e o flubendazol.   
  
→ Pamoato de oxantel - nos casos leves, administrar                  
10 mg por quilo de peso do paciente, em dose única,                      
por via oral. Nos demais, dar essa dose duas vezes ao                      
dia, durante 3 dias.   
  
  
  
   
  
  
 
 
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