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28/08/2020 Tópicos em Nutrição: Evidências científicas para a suplementação no emagrecimento e hipertrofia muscular Suplementação X Emagrecimento: evidên- cias científicas - PARTE 1 ● O que são termogênicos? ↪ Fat burners → são suplementos voltados para a queima de gordura. Jeukendrup e Randell (2011) definem esses suplementos como suplementos voltados ou para aumentar a oxidação de gorduras durante o exercício ou que agudamente aumentam o gasto energético, que são os chamados termogênicos (aumentam a termogênese). Há também os suplementos que agudamente aumentam o metabolismo, que são boa parte dos termogênicos. Além disso, existem os suplementos que inibem o apetite. ↳ Artigo: Fat burners: nutrition supplements that in- crease fat metabolismo → https://onlinelibrary.wi- ley.com/doi/full/10.1111/j.1467-789X.2011.00908.x ● O que é queimar gordura de fato? ↳ A cascata lipolítica. Abreviaturas: a2, a2-adrenocep- tor; b, b-adrenoceptor; Catecolaminas, epinefrina e/ou norepinefrina; Gi, proteína G inibitória; Gs, proteína G es- timuladora; HSL, lipase sensível ao hormônio; P, grupo fosfato. ↳ Artigo: Fatty acid mobilization from adipose tissue during exercise → https://www.cell.com/trends/endocri- nology-metabolism/fulltext/S1043-2760(03)00143-7?_re- turnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.else- vier.com%2Fretri- eve%2Fpii%2FS1043276003001437%3Fsho- wall%3Dtrue ↪ Muitos suplementos só vão atuar na mobilização de gordura, e não na queima de gordura. A cafeína, por exemplo, é um desses suplementos. Para que ocorra a queima de gordura, as catecolaminas devem se ligar ao seu receptor beta, aumentando o AMPc dentro da célula para ativar a lipase hormônio sensível, que é a enzima responsável pela quebra de triglicerídeo. Só depois disso terão ácidos graxos no sangue. Esse ácido graxo no san- gue tem que ir para o músculo, por exemplo. Ao chegar no músculo, ele formará o acil-CoA., que tem se ligar na carnitina para entrar dentro da matriz mitocondrial para queimar a gordura. ↪ Queimar gordura depende: Mobilização de gordura ou quebra de gordura ↳ Ex.: A cafeína inibe a fosfodiesterase, então ela vai aumentar a ação da AMPc na célula. Ou seja, a cafeína aumenta a quebra de gordura., a mobilização de gordura (passos 1, 2 e 3). Por isso, a cafeína não emagrece, pois só está liberando o substrato, ainda é necessário queimar. ↪ Se a gordura apenas for quebrada e não ser quei- mada, essa gordura ou é reesterificada no tecido adiposo, ou os AGL no sangue aumentam, ou vai para o fígado. ↪ Queimar gordura depende da β-oxidação. 28/08/2020 ↪ Termogênicos → associados ao aumento do meta- bolismo, aumentar a produção de calor em função do aumento da demanda que será gerado no ciclo. ↪ Em 2009 houve a descoberta de um novo tecido adiposo, chamado tecido adiposo bege. Com objetivo de pesquisar diferentes técnicas para identificar tumores no ser humano, ao testar uma técnica, os pesquisadores vi- ram que a região localizada perto do pescoço, bem perto da nuca, era uma região que tinha células com o meta- bolismo muito acelerado. Na época, os pesquisadores chegaram a cogitar a possibilidade de que eram células cancerígenas. Porém, quando fizeram biópsia, viram que não eram células cancerígenas, mas células de tecido adi- poso. Esse tecido adiposo tinha características diferentes do tecido adiposo branco, que é unilocular, esse tecido adiposo tinha uma característica multilocular, mas não era considerado o tecido marrom, que é muito multilocular. Eles encontraram um tecido coma característica inter- mediária. Em 2011, com o trabalho de Spiegelman, foi pro- posto pela primeira vez o termo tecido adiposo bege. ↪ Atualmente, é considerado o tecido adiposo branco, que é aquele que serve para armazenar energia na forma de calor, o tecido adiposo marrom, que um tecido muito mais direcionado a esse papel termogênico e é mais encontrado em bebês., e o tecido adiposo bege, 1 - Catecolaminas se ligarem no receptor beta; 2 - Ativar a lipase hormônio sensível; 3 - Quebra o triglicerídeo em ácidos graxos e glicerol; 4 - Transformar o ácido graxo em acil-CoA; 5 - Acil-CoA se liga na carnitina, que transporta ele para dentro da mitocôndria; 6 - Ciclo Krebs e cadeia de elétrons para queimar a gor- dura. que um tecido adiposo com uma característica interme- diária entre o branco e o marrom. ↪ Hoje existem vários estudos que tem trabalhado com a seguinte ideia: existe alguma forma do tecido adiposo branco, que serve para conservar energia na forma de gordura, ser convertido em tecido adiposo bege? O te- cido adiposo bege tem uma característica mais termo- gênica. Em 2012, o grupo de pesquisadores do Spiegel- man mostraram que o exercício físico aumentava a pro- dução de irisina. A irisina vai ter um papel de aumentar a conversão do tecido adiposo branco para o tecido adi- poso bege. O benefício disso é que estaria transfor- mando um tecido que tem uma característica muito mais associada com armazenamento de gordura em um tec ido adiposo que é mais associado a uma característica termogênica. ↳ A irisina é uma miocina, que é uma proteína pro- duzida pelo tecido muscular com função sistêmica. ● O que é queimar gordura? ↪ Há no tecido adiposo receptores β e α. Os recepto- res β são aqueles que quando são estimulados vão au- mentar a adenilato ciclase. Ao aumentar a adenilato ci- clase, o AMP cíclico será aumentado e irá ativar a lipase hormônio sensível. Quando ativada, a lipase hormônio sensível ocorrerá a quebra de triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol. Se as catecolaminas se ligarem nos re- ceptores do tipo α2 não vão ter o efeito de estimular a lipólise. O aumento de receptores α2 pode até inibir a lipólise. Alguns suplementos atuam inibindo a α2 e outros atuam estimulando os receptores do tipo β. ● Fitoquímicos ↳ Vias regulatórias potenciais responsáveis pela oxidação de ácidos graxos com fitoquímicos e exercícios. AMPK, proteína quinase ativada por AMP; COMT, catecol-O-metiltransfe- rase; CS, lançadeira de carnitina; CPT-1, carnitina palmitoiltrans- ferase-1; CPT-2, carnitina palmitoiltransferase-2; PGC-1α, recep- tor gama coativador-1 ativado por proliferador de peroxis- soma; PPARs, receptores ativados por proliferadores de pero- xissoma ↳ Artigo: Combined Effects of Phytochemicals and Exercise on Fatty Acid Oxidation → https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti- cles/PMC5545207/#:~:text=It%20is%20possi- ble%20that%20exercise,acid%20oxida- tion%20over%20short%20periods. ↪ O tomate, por exemplo, possui o fitoquímico licopeno. Quando o tomate está na plantação, a planta só irá pro- duzir licopeno se ela tiver uma demanda para se prote- ger do organismo, ou seja, é como se o licopeno fizesse parte do sistema imune da planta. Há trabalhos científicos renomados que mostram que o licopeno tem um papel na prevenção de câncer em humanos. É importante consumir o tomate depois de cozido, pois o licopeno au- menta a biodisponibilidade em 70% quando submetido a temperaturas quentes. Há uma associação com a pre- venção de câncer de próstata. ↪ Outro exemplo é o chá verde, que possui a epigalo- catequina-6-galato, que também é uma espécie de fito- químico que tem papel anti-inflamatório e antioxidante. ↪ A cenoura possui os carotenoides e o gengibre o gengirol, que possui um papel anti-inflamatório e antioxi- dante muito potente. A soja possui a genisteína, que tam- bém que possui um papel anti-inflamatório e antioxidante para o nosso organismo. A laranja (https://www.insta- gram.com/p/CEAYoL3l9QZ/) possui fitoquímicos como a naringina e a hesperidina, que ajudam a reduzir o coles- terol. ↪ Fitoquímico é esse composto que a planta vai ter que vai ter um papel benéfico no nosso organismo, pois é a imunidade da planta. O tomate com agrotóxico reduz em50% a concentração de licopeno, pois a planta não pro- duz licopeno se não precisa, se não tem a agressão do ambiente. ↪ Os fitoquímicos dos alimentos vão estimular a AMP quinase, que é uma enzima muito importante que esti- mula a β-oxidação. ↪ Fitoquímicos também aumentam a PGC-1α, que é um fator de transcrição muito importante para a biogênese mitocondrial, ou seja, produzir mais mitocôndrias. ↳ Artigo: Nutrition Supplements to Stimulate Lipolysis: A Review in Relation to Endurance Exercise Capacity - https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnsv/62/3/62_141/_arti- cle ↪ A cafeína tem um efeito de inibir a fosfodiesterase, ou seja, de aumentar a ação da lipase hormônio sensível. O chá verde tem efeitos agudos e crônicos tanto em relação a oxidação de gorduras como também na mobi- lização, que é o aumento da lipase hormônio sensível. A carnitina é importante para o transporte do ácido graxo para dentro da mitocôndria. A Garcínia Cambogia já é considerada um fitoterápico, então nutricionistas sem o título da ASBRAN não podem prescrever. ↪ A cafeína tem um efeito de inibir a fosfodiesterase, ou seja, de aumentar a ação da lipase hormônio sensível. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnsv/62/3/62_141/_article https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnsv/62/3/62_141/_article ↪ As vitaminas B1, B2, B3 e B5 participam da conversão do piruvato em acetil-CoA. ↪ As vitaminas B6 e B12 participam do Ciclo de Krebs. ↪ Todo o complexo B está envolvido nas reações as- sociadas ao Ciclo de Krebs. ↪ Se não houver oxidação de gorduras, haverá prejuízo no processo de emagrecimento. Então, a deficiência de algumas vitaminas do complexo B podem atrapalhar o processo de emagrecimento. ↪ A imagem mostra o papel das vitaminas B9, B12, B3, ferro, magnésio e forma ativa da vitamina B6 na produ- ção de serotonina e melatonina. A prevalência de de- pressão está aumentando muito na sociedade. ↳ Em um estudo, eram dados 2 kiwis para as pessoas ingerirem antes de dormir. O artigo mostrou que as pes- soas que ingeriam kiwi ou banana antes de dormir tinham melhor qualidade de sono. Esses alimentos têm uma grande quantidade de triptofano, que é um aminoácido importante quando pensamos nessa cascata de sinaliza- ção. ↪ A imagem mostra a participação de todas as vitaminas e de outros micronutrientes como ferro, magnésio, man- ganês. O magnésio tem um papel muito importante no Ciclo de Krebs. O ferro tem um papel muito importante na cadeia de elétrons. ● Cafeína emagrece? ↪ Boa parte dos termogênicos que vendem no mer- cado tem cafeína na sua composição. ↪ Quando pensamos em desempenho físico, os princi- pais trabalhos têm mostrado a utilização de cafeína no pré-treino, sendo utilizada aproximadamente 30 minutos antes do exercício físico. Também há trabalhos que utili- zam cafeína no pós-treino com a justificativa de aumen- tar a absorção de carboidratos como também em rela- ção no possível efeito de auxiliar a dor muscular tardia, embora não tenha uma comprovação científica. ↪ Quando for falado em suplemento, é imprescindível avaliar o seu nível de evidência. A cafeína está no nível de evidência científica A para desempenho endurance. ↪ Ao ingerir a cafeína, 100% dela será absorvido. De 30 a 45 minutos após a ingestão, já tem uma absorção de 100% da cafeína. A cafeína irá atuar tanto nos órgãos periféricos, como por exemplo o tecido adiposo, como também no cérebro, para fazer esse efeito de melhorar o desempenho físico. A cafeína melhora o desempenho físico porque aumenta o sistema dopaminérgico. A dopa- mina está associada com a motivação. ↪ A cafeína irá inibir a fosfodiesterase, que é a enzima que iria inativar a adenilato ciclase. Se não houver o AMP cíclico, não haverá a quebra do triglicerídeo Todas as vezes que as catecolaminas se ligam no seu receptor e ativam a adenilato ciclase para aumentar o AMP cíclico e finalmente ocorrer a quebra da molécula de gordura, há um efeito importante quando pensamos na quebra da gordura, e assim como tem o estímulo para ativar o AMPc, também há o estímulo para quebrar essa res- posta. A cafeína inibe a fosfodiesterase, ou seja, ela vai deixar adenilato ciclase agir por mais tempo, aumentando a lipólise. O que os trabalhos científicos mostram, é que a cafeína consegue manter a lipólise por mais tempo. ↳ Fosfodiesterase → é uma enzima que inativa o AMPc, cortando o efeito da lipólise. ↳ Os estudos mostram que há efeitos ergogênicos da cafeína tanto em esportes de longa duração como também em esportes de curta duração, como no HIIT, crossfit e na musculação. Há duas questões da cafeína: a primeira é que a resposta da cafeína depende de um polimorfismo genético, que algumas pessoas têm e ou- tras não, ou seja, a cafeína não pode ser prescrita para todo mundo, pois quem tem esse polimorfismo não pode usar cafeína. A segunda questão é a dosagem. ↳ Um estudo mostrou que, embora a cafeína aumen- tasse a mobilização de gordura, ou seja, a quantidade de ácidos graxos livres no sangue foi maior no grupo que usava cafeína, não houve qualquer diferença na queima de gordura. Por isso, nos estudos que associam cafeína com emagrecimento, não será encontrada uma associa- ção positiva, porque por mais que a cafeína estimule a quebra da gordura pois ela inibe a fosfodiesterase, man- tendo o AMPc por mais tempo, consequentemente ati- vando mais a via lipolítica, a queima não será aumentada. ↳ Uma revisão mostrou que agudamente de fato a cafeína aumenta a quebra de gordura, mas cronicamente ela não aumentou a oxidação de gordura, ou seja, não gerou maior emagrecimento. ↪ A cafeína, além de inibir a fosfodiesterase, também vai aumentar a dopamina. Se ela aumenta a dopamina, ela pode prorrogar o início da fadiga no exercício. Se um inivíduo tiver um melhor desempenho numa corrida, por exemplo, consequentemente ele pode gastar mais calorias e isso pode ajudar mais no emagrecimento. A dopamina é um neurotransmissor importante quando falamos em motivação para o exercício. ↪ No cérebro, sempre que a adenosina se liga no recptor de dopamina haverá uma inibição da via dopaminérgica.. A cafeína não deixa a adenosina se ligar, pois ela ocupa o mesmo sítio de transporte, fazendo que o efeito da dopamina seja prorrogado por muito mais tempo. ↪ Um estudo viu o efeito dose dependente no desempenho físico. Quanto maior a dose (de 100 para 200 mg), melhor foi o desempenho físico no exercício. ↪ A tolerância à cafeína pode mudar dependendo da exposição do indivíduo. Ou seja, se uma pessoa que nunca tomou café na vida tomar um copo de café , ela vai sentir um efeito de ficar mais acordada, com o tempo ela aumenta cada vez mais a quantidade ingerida. Isso acontece pois existe uma redução da responsividade dos receptores de cafeína no SNC, e com o tempo isso começa a acontecer, é um mecanismo de vício. ↪ A conduta de retirada da cafeína que for feita com determinado atleta deve ser feita com muita cautela, pois pessoas que usam cápsula de cafeína com frequência, que tem o vício, vão ter muitos sintomas de abstinência se retirar a cafeína de uma vez. Não exite um protocolo padrão de qual quantidade deve ser retirada aos poucos, então isso deve ser definido junto com o paciente, a partir de observações da resposta dele, que pode variar de acordo por exemplo com os polimorfismos genéticos. ↪ Existem trabalhos que mostram que a dose de cafeína deve ser de 3 a 6 mg por kg de peso. Há trabalhos que mostram efeitos tóxicos acima de 6mg/kg. ↪ A figura acima mostra as diferenças nas quantidades de cafeína em diferentes tipos de alimentos e suplementos. O café expresso, por exemplo tem quase 100mg de cafeína, enquanto uma xícara de café brasileiro tem 34,6 mg de cafeína. O Red Bull tem 80mg de cafeína.↪ A intrsução normativa de 2018 foi escrita para a indústria, para que ela não pudesse mais colocar uma maior quantidade, como 400mg, numa cápsula de cafeína. Agora o máximo que pode ter por porção é 200mg. Desde o dia 15 de junho de 2020 os nutricionistas passaram a usar a UL, e não a Anvisa para a prescrição de micronutrientes, o que é muito mais coerente. ↳ RESOLUÇÃO Nº 656, DE 15 DE JUNHO DE 2020 → https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-n-656- de-15-de-junho-de-2020-262145306 ↪ As diferenças na reposta de cafeína podem estar associadas à genética. Existe um polimorfismo, que é o poliformismo da CYP1A2, que é uma enzima muito importante na detoxicação e eliminação do que ingerimos no fígado. Quando esse polimorfismo tem uma predominância de AA, terá um efeito ergogênico da cafeína, ou seja, se o indíviduo utilizar a cafeína, ele pode ter um aumento do desempenho. Mas, se a pessoa tiver um polimorfismo genético nessa enzima, e ao invés de ter AA ela ter uma outra base nitrogenada, ela não terá esse efeito ergogênico. ↪ Antes de prescrever cafeína para o seu paciente, sempre pergunte a ele os sintomas que ele possui ao ingerir cafeína. ↪ As pessoas que tem o polimorfismo associado a uma dificuldade de metabolizar a cafeína são o que é chamado de metabolizador lento, que terá dificuldade de eliminar a cafeína do orgasnismo, fazendo com que o efeito dela dure e seja ruim, em alguns casos. No organismo do metabolizador lento, a cafeína fica muito tempo no organismo e isso pode ser bom em termos de perfomance ou ruim, pois pode causar efeito de toxicidade. ↪ Principais efeitos colaterais da cafeína: taquicardia, ansiedade. ↪ Os efeitos da cafeína vão depender muito do polimorfismo genético e dos fatores ambientais. ↪ Esse trabalho frisa que acima de 6mg/kg de cafeína há efeitos tóxicos claros descritos na literatura. ↪ Existe uma associação da cafeína com inibindo a fosfodiesterase no intestino. Quando existe esse efeito no intestino, a absorção de glicose é acelerada. A ingestão de cafeína junto com carboidrato aumenta a https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-n-656-de-15-de-junho-de-2020-262145306 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-n-656-de-15-de-junho-de-2020-262145306 absorção de glicose. A cafeína se liga no seu receptor, aumentando a absorção de glicose no intestino. Por isso em alguns casos a cafeína pode ser utilizada como pós- treino, porque ela acelera esse aumento da absorção do carboidrato. Atletas que possuem competições seguidas em um curto intervalo de tempo precisam recuperar o glicogênio muscular rápido, então talvez administrar a cafeína pode ser interessante para acelerar essa absorção. ↪ Entretanto, apesar de existirem esse efeito, há estudos que mostram que as dosagens para ter esse efeito são muito altas, que podem inclusive chegar a valores proximos da toxicidade. Então por isso nem sempre será recomendado. • Ela sente ansiedade quando toma café expresso, que tem uma dosagem de cafeína maior do que o café normal, mas mesmo assim é uma dosagem inferior aos suplementos; • Pão francês no pré-treino (ínidice glicêmico muito alto não é interessante para o exercício físico); • Anemia; • Cansaço para treinar; • Corrigir a deficiência nutricional é mais importante no momento do que tomar um suplemento; • Avaliar o exame de sangue para saber se é possível corrigir a deficiência de ferro com alimentação ou se é necessária suplementação; • Para suplementar ferro é necessário o exame de sangue, pois ferro em excesso é prejudicial (pró-in- flamatório, estimula a oxidação); • 3 anos sem comer carne → a vitamina B12 participa do Ciclo de Krebs e da síntese de serotonina, pode ser outra deficiência que ela apresenta; • Ingerindo o suplemento, ela poderia ficar viciada em cafeína, sem saber a reposta que poderá causar nela, acentuando cada vez mais a deficiência nutricional. • 1ª conduta: corrigir a deficiência nutricional, e, se pos- sível, fazer o exame de sangue de vitamina B12 para poder avaliar se ela está com deficiência ou não. 04/09/2020 ● Carnitina emagrece? ↪ O principal reservatório de carnitina é o músculo, em- bora também tenha nos rins, fígado e coração. ↪ A principal fonte energética utilizada pelo coração é o ácido graxo, pois a quantidade de reserva é muito maior do que a reserva de glicogênio. ↳ Em situações de infarto, que é uma situação de emergência, o coração utiliza carboidrato. Em exercícios com duração de 10 segundos, a principal fonte energética é a creatina fosfato. Numa situação de emergência, o coração não pose esperar o Ciclo de Krebs para utilizar a gordura. O coração tem uma reserva de creatina que ele utiliza em situações de emergência, como no infarto. Quando a pessoa está enfartando, pelo exame de san- gue dá para ter uma ideia, pois a creatina quinase au- menta exponencialmente. ↪ A principal maneira de se obter carnitina na alimenta- ção é através das carnes, e o vegetariano acaba tendo melhor absorção de carnitina porque ele ingere menos. ↪ O ácido graxo (FFA) vai entrar dentro da célula atra- vés do transportador FAT/CD36. Quando o ácido graxo consegue entrar para dentro da célula ele vai virar acil- CoA, que depende da carnitina para que ele consiga en- trar dentro da mitocôndria. ↪ A utilização e queima de gordura depende do acil- CoA entrar dentro da mitocôndria, e ele precisa de um transportador, que no caso é a carnitina. A carnitina trans- porta o acil-CoA, que vem da gordura, para dentro da mitocôndria. Ou seja, sem a carnitina não há queima de gordura. ↪ É dentro da mitocôndria que acontece o Ciclo de Krebs e a cadeia de elétrons, para que ocorra a queima de gordura. A principal enzima que modula esse processo é a CPT-1. Há também a CPT-2, e ambas são responsá- veis por transportar a molécula de gordura para dentro da mitocôndria através da carnitina. ↪ A síntese endógena de carnitina depende de vitamina C e betaina (fitoquímico presente na beterraba). ↪ A carnitina é importante no contexto do exercício físico porque se utilizar mais gordura, o glicogênio mus- cular é poupado. Utilizar todo o estoque de glicogênio disponível durante o exercício é uma das principais cau- sas de fadiga. Por isso que em um exercício de longa duração é utilizado gordura como fonte energética, para poder poupar o glicogênio, já que a sua reserva é pe- quena e a de gordura é grande. ↪ Entretanto, apesar de existir essa premissa que su- plementar carnitina poderia melhorar a queima de gor- dura, por melhorar esse processo de transporte do ácido graxo para dentro da mitocôndria, não há trabalhos que encontraram que a carnitina gera emagrecimento. ↪ Nos exercícios com duração acima de 180 segundos é preconizada a utilização de carnitina, ou seja, na via oxidativa. ↪ Os estudos não têm mostrado que a utilização de carnitina potencializa a queima de gordura no exercício porque não adianta aumentar a carnitina se não chegar mais ácido graxo e também porque em um exercício de longa duração, quando vai se aproximando do término, começa a não dar tempo mais de utilizar tanta gordura, porque para usar gordura depende de quebrar a molé- cula de gordura no tecido adiposo, liberar esse ácido graxo no sangue, esse ácido graxo tem que ir para o músculo para se ligar à carnitina e ser transportado para dentro da mitocôndria, ou seja, é um processo demorado. Chega num ponto que o indivíduo começa a precisar de muita energia muito rápido, porque ela está aproximando da fadiga, então não dá tempo mais de oxidar tanta gor- dura. Então o lactato começa a aumentar porque o indi- víduo começa a utilizar o glicogênio muscular. O aumento do lactato que pode acontecer em exercícios de longa duração inibe a CPT-1, que é a enzima que faz o trans- porteda carnitina com acil-CoA para dentro da mitocôn- dria. Então a carnitina começa a ser inibida de ser trans- portada. ↪ Um trabalho mostrou que o excesso de carnitina nas carnes pode aumentar a formação de um composto que se chama TMA (trimetilamina). Esse composto pode for- mar o óxido de trimetilamina, que é o TMAO. O TMAO é uma proteína extremamente pró-oxidativa e pró-infla- matória que aumenta as chances de doenças cardiovas- culares. Há estudos que mostram que a suplementação de carnitina em pessoas que já consomem muita carne pode piorar esse processo, principalmente se a pessoa tiver disbiose intestinal, que é aquela alteração da micro- biota do intestino, pois quem produz o TMA são as bac- térias.
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