Hanseníase: Causas, Sintomas e Tratamento

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Hanseníase
- Doença de Hansen: Infectocontagiosa crônica granulomatosa causada pelo Mycobacterium Leprae
- Afeta pele e nervos periféricos
TRANSMISSÃO
- Via aérea ao falar ou tossir 
- P/ haver transmissão o contato precisa ser crônico/diário-> familiares e é a forma multibacilar.
- O médico não será infectado em contato com o paciente. Alguns estudos falam sobre transmissão em lesões ulceradas (raro).
- Depende do sistema imune 
CLASSIFICAÇÃO (quantidade de bacilos)
 (o tratamento é diferente p/ essas suas formas, sendo que a cor da cartela do medicamento muda; os medicamentos não são dados todos de uma vez, é ofertada uma cartela por vez p/ facilitar a adesão ao tratamento). 
+Paucibacilar (PB): até 5 lesões ou 1 tronco nervoso afetado; forma I, T e maioria DT; baciloscopia negativa; latência de 2 a 5 anos
+Multibacilar (MB): mais de 5 lesões ou 2 ou mais troncos nervosos; baciloscopia positiva mesmo que < 5 lesões; latência de 5 a 10 anos.
CLASSIFICAÇÃO (resposta imune)
Indeterminada (paubacilar)
- Afeta crianças < 10 anos
- Lesão única, clara, não é elevada, bordas mal delimitadas, é seca (não pega poeira-anidrose)
- Perda da sensibilidade térmia e/ou dolorosa (tátil é preservada).
Tuberculoide (paucibacilar)
- Também pode acometer crianças (até em crianças de colo)
-Manifestação em placa (mancha elevada) bem delimitadas 
Dimorfa (multibacilar): 
-várias manchas de pele de cor avermelhada ou esbranquiçadas, de bordas elevadas e mal delimitadas na periferia. 
- também podem ser múltiplas lesões bem delimitadas semelhantes à lesão tuberculoide, a diferença é que a borda externa é esmaecida (pouco definida).
- Perda parcial ou total da sensibilidade
- Diminuição das funções autonômicas (sudorese e é vasorreflexiva à histamina)
- comprometimento assimétrico dos nervos periféricos
- Forma mais comum de apresentação da doença (70% dos casos)
Virchowniana/Lepromatosa (multibacilar)
- Forma mais contagiosa
-Sem manchas visíveis
- Podem aparecer caroços (nódulos e pápulas) escuros, endurecidos e assintomáticos (hansenomas). 
-Pele avermelhada, seca, infiltrada, com poros dilatados (aspecto de “casca de laranja”), poupando couro cabeludo, axilas e meio da coluna lombar (áreas quentes). 
-Face lisa (sem rugas) devido às infiltrações, nariz congesta
 -Pés e mãos arroxeados e edemaciados 
-Pele e olhos secos
- Suor diminuído ou ausente (generalizada)
-Pode haver madarose e perda de cílios e outros pelo (exceto couro cabeludo)
-Queixas de câimbra e formigamentos em mãos e pés
-Dor nas articulações
- Pacientes jovens (orquite) e homens idosos (anospermia, ginecomastia e impotência). 
-Nervos periféricos simetricamente espessados 
ESTADOS REACIONAIS 
Pode ocorrer após a alta terapêutica: carga e eliminação bacilar
+ Tipo 1 ou reversa: lesões dermatológicas, infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas; dor e espessamento de nervos (neurites). 
+ Tipo 2 ou nodular: sintomas gerais (febre, artralgia, queda do estado geral, astenia, anorexia, nódulos subcutâneos, vermelhos e dolorosos, disseminados e neurite com ou sem presença de lesões. 
RECIDIVA RANCÊNICA
- Bacilo protegido da ação imunocelular e terapêutica e em condições propícias, volta a proliferar, causando reações inflamatórias. 
- Pode haver bacilos resistentes.
- Pode ser confundido com as reações após a alta terapêutica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
+ Parestesia, choque ou câimbra nos membros, podendo evoluir para dormência. A pessoa se machuca sem perceber
+ Queda de pelo, principalmente nas sobrancelhas (madarose), mas pode ocorrer na barba, cílios. 
+ Manchas pigmentares (acastanhadas ou avermelhadas) ou discrômicas com perda (anestesia) ou diminuição (hipoestesia) da sensibilidade térmica (1º) e/ou dolorosa (2º) e/ou tátil (3º). 
- Mancha mal delimitada, sem bordas elevadas. 
- Sem predomínio de localização
+ Placas
+ Infiltração (pápula): é uma resposta à infiltração celular na derme, podendo apresentar edema e vasodilatação. A pele fica mais espessa e consistente, menor evidência de sulcos, limites imprecisos, podendo apresentar eritema. Ausência de suor no local. 
+ Tubérculo: pápula ou nódulo que evolui e deixa cicatriz
+ Nódulo: de 1 a 3 cm de tamanho; mais frequente na face, nádega, orelhas, dorso e membros.
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
+ Febre e artralgia nas regiões nodulares dolorosas (aparecimento súbito). 
+ Atrofia de musculatura e perda de força (MMSS, MMII e pálpebras). 
+ Edema de membros + cianose + ressecamento (xerose)
+Espessamento, choque e dor de nervos periféricos 
+Hipoestesia ou anestesia nas áreas inervadas, principalmente olhos, mãos e pés.
+ Feridas, ressecamento e entupimento do nariz
+ Olhos ressecados com sensação de que tem poeira dentro, embaçamento da visão (alteração da córnea), conjuntivite. 
+Aparecimento súbito de manchas dormentes + dor nos nervos ulnar (cotovelo), fibular comum (joelho) e tibial posterior (tornozelo). 
+ DOR:
- NOCICEPTIVA: Inflamação dos tecidos
- NEUROPÁTICA: Por lesão anatômica e/ou funcional do sistema nervoso devido neurites (inflamação dos nervos) por ação do bacilo ou do organismo. 
+ Em casos graves pode ocorrer necrose
DIAGNÓSTICO
Presença de 1 ou mais sinais:
- lesão da pele com alteração de sensibilidade
- acometimento de nervo periférico (com ou sem espessamento) + alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.
- baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. 
Exames laboratoriais que podem ser (inespecificamente) positivos: VDRL, FAN, Fator Reumatóide, Crioglobulinas, Anticorpos Anticardiolipinas, Anticoagulante Lúpico, entre outros.
ANAMNESE
· Procedência
· Residência
· Conhece alguém que teve Hanseníase?
· Quais e quando surgiram os sintomas?
· Alguma alteração na pele (mancha, placa, infiltração, tubérculo ou nódulo) e tempo de aparecimento.
· Alguma alteração de sensibilidade?
· Dor nos nervos ou fraqueza nas mãos e nos pés
· Usou algum medicamento
DICAS: toque no paciente, enfatize que a doença tem cura e que o tratamento é gratuito, diga que o bacilo pode estar presente em seus familiares (com ou sem sintoma) e que por isso todos devem ser examinados e acompanhados por pelo menos 5 anos. O paciente vai ser atendido 1 vez ao mês
EXAME FÍSICO
1. Examine a pele (inclui coxas, dorso e nádegas). Comece pela face, depois examine membros superiores, nádegas e membros inferiores, em sequência. 
2. Examine palmas e plantas, procurando calosidades, atrofias musculares e úlceras.
3. Ao identificar uma lesão, marque com caneta para não confundir. 
4. Nervos da face: observar simetria dos movimentos palpebrais e de sobrancelhas (nervo facial, nervo supra-orbital acima das sobrancelhas e supra-troclear). 
5. Ver se há espessamento visível ou palpável dos nervos do pescoço (auricular), do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar) e dos pés (fibular superficial e sural). 
6. Palpe os nervos do cotovelo (ulnar), joelho (fibular comum) e do tornozelo (tibial). Observe se são visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos ou com sensação de choque. 
7. Caso for encontrada alteração dos nervos, confirmar a anormalidade com os testes de sensibilidade no território inervado. 
I) AVALIAÇÃO DA PELE: sala bem iluminada
- inspeção de toda a superfície corporal, no sentido crânio-caudal, examinando segmento por segmento procurando identificar áreas acometidas por lesões de pele, manchas, placas, infiltrações, tubérculos e nódulos, áreas sem sudor (anidróticas), sem pelo ou áreas com queixa de diminuição ou perda de sensibilidade. 
- Investigar as áreas onde predominam lesões e acometimentos nervosos (face, olhos, orelha, nádegas, dorso, braços e pernas) e na mucosa nasal. 
- Procurar eritema ocular, redução de cílios, inversão de cílios (triquiase), opacificação da córnea. 
-Procurar infiltração de orelha e espessamento do nervo auricular magno
- Pesquisar perda de pêlos (cílios, barba, sobrancelha- exceto couro cabeludo). 
- Observar palma e dorso das mãos, procurando nódulos, manchas, reabsorção, atrofias da musculatura, sudorese, temperatura,cianose, cicatrizes. 
- Nos pés buscar calosidades, cicatrizes, lesão ulcerada, garra e espessamento dos nervos. 
- Investigar queixas de manchas dormentes na pele, dor, câimbra, formigamento, dormência e fraqueza nas mãos e pés.
II) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
- Nervos avaliados:
+ Nervo facial
+ Nervo do pescoço (nervo auricular)
+ Nervo do cotovelo (nervo ulnar)
+Nervo do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar, nervo mediano). 
+ Nervo do polegar (radial cutâneo)
+Nervo do joelho (fibular comum)
+Nervos do tornozelo (tibiais posteriores)
+Nervo do pé (fibular superficial sural)
No estágio inicial, ainda não há um dano neural demonstrável, contudo, sem tratamento adequado frequentemente, a neurite torna-se crônica e evolui, com a perda da capacidade de suar (anidrose), a perda de pelos (alopecia), a perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, e a paralisia muscular.
 
- Avaliar se estão:
+ Visíveis
+ Assimétricos 
+ Espessados
+ Endurecidos 
+ Dolorosos
+Sensação de choque
- Palpação
1º Palpar nervo supratroclear e supraorbitário
2º Rotacionar o pescoço, procurando ver o espessamento do nervo auricular. 
 
3º Nervo radial superficial (ramo) na tabaqueira anatômica: Faz flexão ulnar do carpo (aperta a mão do paciente e puxa para baixo); p/ diferenciar de tendão pede para a pessoa fazer o “legal” e vê que entre os 2 tendões está a tabaqueira anatômica. O tronco do nervo radial pode ser palpado no canal de torção do úmero no terço médio do braço, com cotovelo fletido. 
4º Nervo ulnar dorsal (ramo) próximo ao processo estiloide. Na lateral das mãos. Nervo ulnar (tronco) pode ser palpado ao nível da goteira epitrocleana (canal entre olecrano e epicôndilo) com o cotovelo flexionado de 90º a 120º. Quando localizado, você faz o seguimento do nervo (imagem azul e branca), usando a polpa do seu 1º, 2º e 3º dedo, buscando dor, espessamento, irregularidade no trajeto, nódulo, choque. 
 
6º Nervo Mediano. Como é muito profundo, é difícil de palpar sendo mais fácil percutir pelo “Sinal de tinel”: faz uma flexão dorsal/ hipertextensão na mão e faz a percussão sobre o retináculo dos flexores. Positivo se sentir dor ou choque na percussão. 
7º Faz a inversão do pé procurando o nervo fibular superficial (ramo) no terço inferolateral da perna e dorso do pé.
 
8º Palpa nervo fibular comum (tronco) no nível do joelho. Com o joelho em 90º, localiza a cabeça da fíbula, coloca um dedo para baixo e um dedo para trás. Sintoma do pé caído. 
 
9º Com o pé em 90º procure o nervo safeno interno na região medial e a frente do maléolo medial. 
10º Palpa o nervo tibial atrás e abaixo do maléolo medial.
 
11º Palpa o nervo sural (lateral/dorsal)
EXAME DERMATONEUROLÓGICO
- Teste de Sensibilidade
1- Térmica: 
São usados dois tubos de ensaio (quente e frio) ou caso não tiver, pode usar um algodão com éter ou álcool para simular o frio e o algodão seco para simular o quente. Faça o teste nas áreas suspeitas. Primeiro teste os tubos em você e depois na face do paciente e pergunte o que ele sente (morno, quente ou frio). Em seguida faça o teste nas áreas da pele com lesões e compare com a área de pele normal contralateral ou adjacente. Confirma-se o diagnóstico apenas com alteração definida de uma das sensibilidades, não necessitando fazer os testes de sensibilidade dolorosa ou tátil. OBS: a térmica é a primeira a ser perdida, pois primeiro é perdida a sensibilidade de fibras mais finas. 
2- Dolorosa: 
Utiliza-se uma agulha de insulina, alternando o teste com a ponta da agulha e o cabo (parte plástica). Faça uma leve pressão na agulha, alterando área interna e externa à lesão. Se o paciente não consegue diferenciar a sensibilidade da agulha e do cabo, confirma-se a alteração da sensibilidade dolorosa naquela região. 
 
 3- Tátil:
Utiliza-se algodão, fio dental ou monofilamento verde (0,05g) do kit estesiômetro. O uso dele permite avaliar a sensibilidade protetora das mãos e pés, tendo grande aplicação na avaliação do grau de incapacidade física. 
OBSERVAÇÃO: Outras doenças que podem apresentar perda de sensibilidade nas lesões: notalgia parestésica (lesão acastanhada entre as escápulas, que pode arder e coçar) e esclerodermia (lesão acastanhada, mas a pele é dura e afundada no centro). 
TRATAMENTO
Rifampicina (RFM)
Dapsona
Clofazimina (CFZ) 
Paubacilar: 6 meses
Multibacilar: 12 meses
Micoses superficiais
- TÍNEA DO CORPO (Tínea corporis), glabrosa ou da pele glabra.
- Popularmente é “Impinge”
- Apresentação clínica diversa
- Agentes mais frequentes: Microsporum canis e Trycophyton rubrum e mentagrophytes 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Forma Anular: 
- lesão eritematopapulosa 
- cresce centrifugamente com cura central à medida que progride p/ periferia 
- múltiplas e confluentes 
- prurido
Forma em Placas:
- placas descamativas e eritematosas
- podem ter grande área de extensão
- simulando psoríase ou dermatite seborreica 
- não há tendência à cura espontânea no centro da lesão
Forma Vesiculosa: 
- surge uma vesícula que pode se fundir, romper e formar uma úlcera e depois crostas.
-novas vesículas surgem na periferia e progridem centrifugamente 
- forma inflamatória
- evolui p/ cura espontânea