Sindrome de Marfan (Morfo)

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PROBLEMA 7
07/10
Problema7:Síndrome de Marfan
Paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, com diagnóstico prévio de Síndrome de Marfan, doença sistêmica que pode afetar o desenvolvimento do componente elástico de diferentes sistemas, incluindo o cardiovascular. Segundo relato da irmã, o paciente estava em casa assistindo televisão quando referiu dor cervical direita intensa, acompanhada de sensação de dormência na face do mesmo lado. Em seguida, apresentou perda súbita de consciência. Foi atendido e encaminhado ao Pronto Atendimento de referência da sua região pelo SAMU, mas infelizmente veio a óbito antes de chegar ao hospital. O corpo foi encaminhado para exame necroscópico, que revelou dissecção espontânea da artéria carótida comum direita, próxima ao bulbo carotídeo, com comprometimento da irrigação do encéfalo e da cabeça do lado direito. A artéria carótida externa, assim como seus ramos, apresentavam tortuosidade e ectasia, com comprometimento da permeabilidade capilar; não foram observadas alterações nos vasos venosos e linfáticos. O exame histopatológico da artéria carótida, no local da dissecção, revelou necrose cística da camada média (necrose cística da média - NCM) e hiperplasia da camada íntima, associadas à calcificação e redução do número de fibras elásticas e desorganização das fibras colágenas.
Objetivos:
1) Compreender a embriologia dos vasos sanguíneos e linfáticos;
2) Compreender a histologia dos vasos sanguíneos, linfáticos e rede capilar;
3) Compreender a função da rede capilar no trânsito celular;
4) Compreender a vascularização (arterial, venosa e linfática) da cabeça e pescoço;
Objetivo 1:
Introdução geral:
· Vasculogênese:
É a formação de novos canais vasculares pela união de precursores individuais celulares (angioblastos).
· Angiogênese:
É a formação de novos vasos pelo brotamento e ramificação de vasos preexistentes.
A formação de vasos sanguíneos no embrião e nas membranas extraembrionárias ocorrem durante a terceira semana.
O processo depende de células mesenquimais que se diferenciam em precursores das células endoteliais, ou angioblastos (células formadoras de vasos).
Os angioblastos se agregam para formar aglomerados celulares angiogênicos isolados, ou ilhotas sanguíneas, que são associados à vesícula umbilical ou com os cordões endoteliais dentro do embrião.
Pequenas cavidades aparecem dentro das ilhotas sanguíneas e dos cordões endoteliais pela confluência das fendas intercelulares.
O endotélio é formado a partir dos angioblastos que se achatam para formar as células endoteliais que se organizam ao redor das cavidades das ilhotas sanguíneas.
Muitas das cavidades revestidas por endotélio se fusionam e formam uma rede de canais endoteliais Vasculogênese
Vasos se ramificam nas áreas adjacentes por meio do brotamento endotelial (angiogênese) e se fundem com outros vasos.
As células mesenquimais ao redor dos vasos sanguíneos endoteliais primitivos se diferenciam nos elementos de tecido muscular e tecido conjuntivo da parede dos vasos sanguíneos.
As células sanguíneas se desenvolvem a partir de células endoteliais especializadas (epitélio hematogênico) dos vasos à medida que eles crescem na vesícula umbilical e no alantoide ao final da terceira semana. Depois se desenvolve a partir da aorta dorsal.
** A formação do sangue (hematogênese) não começa no embrião até a quinta semana.
Os batimentos cardíacos embrionários podem ser detectados ao se realizar uma ultrassonografia com Doppler durante a quarta semana, aproximadamente 6 semanas após o último período menstrual normal
Vasos sanguíneos primitivos não podem ser diferenciados estruturalmente como artérias ou veias; entretanto, eles são nomeados de acordo com seus destinos futuros e com o relacionamento com o coração.
Desenvolvimento das veias associadas ao coração embrionário
3 Veias pareadas drenam para o coração primitivo de 4 semanas:
1. Veias vitelinas retorna o sangue pobre em oxigênio da vesícula umbilical
· Acompanham o ducto onfaloentérico (Vesícula umbilical até o intestino médio)
· Entram na extremidade venosa do coração, o seio venoso
· A veia vitelina esquerda regride
· A veia vitelina direita forma a maioria do sistema porta hepático e parte da VCI (veia cava inferior)
· Conforme o fígado cresce no septo transverso, os cordões hepáticos sofrem anastomose ao redor dos espaços preexistentes. Esses espaços concetam, depois as veias vitelinas.
2. Veias umbilicais transportam o sangue bem oxigenado do saco coriônico (ou seja, são responsáveis por levar o sangue arterial da placenta para o seio venoso)
· Elas percorrem ao lado do fígado
· A veia umbilical direita desaparece na 7ª semana
· Parte cranial da veia umbilical esquerda se degenera também
· A parte caudal da veia umbilical esquerda persiste e se torna a única VEIA UMBILICAL
· Um grande desvio venoso, o ducto venoso, se desenvolve dentro do fígado CONECTA A VEIA UMBILICAL COM A VEIA CAVA IFNERIOR – dessa forma, não precisa passar sangue da placenta pelos capilares do fígado
3. Veias cardinais devolvem o sangue pobre em O2 do corpo para o coração
· Veia cardinal anterior: drena a porção anterior do embrião
· Veia cardinal posterior: drena a porção caudal do embrião
· Essas duas veias se unem com as veias cardinais comuns, que entram no seio venoso
Durante a oitava semana, as veias cardinais anteriores são conectadas por anastomose, desviando o sangue venoso da veia cardinal anterior da esquerda para direita.
Esse desvio anastomótico se torna a veia braquiocefálica esquerda quando a porção caudal da veia cardinal anterior esquerda se degenera.
Relembrando: ANASTOMOSE= Comunicação entre dois vasos
· A veia cava superior (VCS) se forma a partir da veia cardinal anterior direita e da veia cardinal comum direita.
As veias cardinais posteriores desenvolvem-se, primeiramente, como vasos dos mesonefros (rins provisórios), e a maioria desaparece com esses rins transitórios. 
As veias cardinais posteriores dão origem no adulto à raiz da veia ázigo e às veias ilíacas comuns
As veias subcardinal e supracardinal gradualmente se desenvolvem, substituem e complementam as veias cardinais posteriores
As veias subcardinais estão conectadas uma a outra através da anastomose subcardinal, e com as veias cardinais posteriores através dos sinusoides mesonéfricos.
As veias subcardinais formam o tronco da veia renal esquerda, as veias suprarrenais, as veias gonadais (testicular e ovariana) e um segmento da VCI 
Caudal aos rins, a veia supracardinal esquerda se degenera; entretanto, a veia supracardinal direita se torna a porção inferior da VCI 
VEIA CAVA INFERIOR- RESUMIDA:
- A veia cava inferior se forma quando ocorre quando o sangue é deslocado do lado esquerdo para o direito do corpo.
Segmentos da Veia cava inferior:
· Um segmento hepático, derivado da veia hepática (porção proximal da veia vitelina direita) e sinusoides hepáticos.
· Um segmento pré-renal, derivado da veia subcardinal direita.
· Um segmento renal, derivado da anastomose subcardinal-supracardinal.
· Um segmento pós-renal, derivado da veia supracardinal direita.
Artérias vitelinas e umbilicais:
· As artérias vitelinas passam para a vesícula umbilical e depois para o intestino primitivo, que se forma a partir da porção incorporada da vesícula umbilical.
· Os derivados das artérias vitelinas são: o tronco arterial celíaco para o intestino anterior, a artéria mesentérica superior para o intestino médio e a artéria mesentérica inferior para o intestino posterior.
· As artérias umbilicais pareadas passam através do pedículo de conexão (cordão umbilical primitivo) e se tornam contínuas com vasos no córion, a porção embrionária da placenta
· Porções proximais: artérias ilíacas internas e as artérias vesicais superiores
· Porções distais: formam os ligamentos umbilicais médios
DERIVADOS DOS ARCOS FARÍNGEOS:
Como os arcos faríngeos se formam durante a quarta e a quinta semanas, eles são abastecidos pelas artérias, as artérias dos arcos faríngeos, que surgem do saco aórtico e terminamna aorta dorsal, no lado ipsolateral
Células mesodérmicas migram dos arcos faríngeos para o saco aórtico – conectam as artérias dos arcos ao trato de saída 
Fator de transcrição Tbx 1 – regula a migração das células da crista neural que contribuem para a formação das artérias dos arcos faríngeos 
Células da crista neural se separam em camadas do tubo neural e contribuem para a formação do trato de saída do coração e para as artérias do arco faríngeo.
DERIVADOS DO PRIMEIRO PAR DE ARCO FARÍNGEO
· Artéria maxilares – irrigam as orelhas, os dentes e músculos dos olhos e da face 
· Contribuem para a formação das artérias carótidas externas 
DERIVADOS DO SEGUNDO PAR DE ARCO FARÍNGEO
· Pedículo das artérias estapédias – anel do estribo 
DERIVADOS DO TERCEIRO PAR DE ARTÉRIAS DO ARCO FARÍNGEO
· Porções proximais – artérias carótidas comuns – irrigam as estruturas da cabeça 
· Porções distais se unem com a aorta dorsal– artérias carótidas internas – irrigam a orelha média, as órbitas, o encéfalo e suas meninges e a hipófise 
DERIVADOS DO QUARTO PAR DE ARTÉRIAS DO ARCO FARÍNGEO
· Quarta artéria esquerda – parte do arco da aorta 
Parte proximal – desenvolve-se a partir do saco aórtico 
Parte distal – derivada da aorta dorsal esquerda 
· Quarta artéria direita – parte proximal da artéria subclávia direita 
Parte distal – forma-se a partir da aorta dorsal direita e da sétima artéria intersegmentar direita 
· Artéria subclávia esquerda não é originada de nenhuma artéria do arco faríngeo o Forma-se a partir da sétima artéria intersegmentar esquerda 
DERIVADOS DO SEXTO PAR DE ARTÉRIAS DO ARCO FARÍNGEO
· Artéria esquerda 
- Porção proximal persiste como parte proximal da artéria pulmonar esquerda 
- Porção distal passa da artéria pulmonar esquerda a aorta dorsal – Ducto Arterioso (DA) – desvio pré-natal 
· Artéria direita 
- Porção proximal persiste como parte proximal da artéria pulmonar direita 
- Porção distal degenera-se – alteração no trajeto do nervo laríngeo recorrente 
RAMOS DA AORTA DORSAL
Inicialmente, as aortas dorsais pareadas correm através de todo o comprimento do embrião. Posteriormente, as porções caudais das aortas se fundem para formar uma única aorta torácica/abdominal inferior. Do restante da aorta dorsal pareada, a direita regride e a esquerda se torna a aorta primitiva.
Desenvolvimento do sistema linfático
- Inicia no final da 6ª semana
- Desenvolvimento semelhante aos vasos sanguíneos
- Estabelecem conexões com o sistema nervoso
- Fazem conexões com o sistema venoso
- Os capilares linfáticos iniciais se unem entre si Forma-se redes linfáticas
DESENVOLVIMENTO DOS SACOS LINFÁTICOS E DUCTOS LINFÁTICOS
- Existem 6 sacos linfáticos primários no final do período embrionário:
· 2 sacos linfáticos jugulares – próximos à junção das veias subclávias com as veias cardinais anteriores (futuras veias jugulares internas) 
· Dois sacos linfáticos ilíacos – próximo à junção das veias ilíacas com as veias cardinais posteriores 
· Um saco linfático retroperitoneal – na raiz do mesentério na parede abdominal posterior 
· Uma cisterna do quilo – localizada dorsalmente ao saco linfático retroperitoneal 
Todos esses sacos linfáticos servem para passar por divisões e formarem linfonodos, exceto a parte superior da cisterna do quilo, que permanece após o nascimento. Todos se ligam aos vasos linfáticos.
Sacos linfáticos jugulares – para a cabeça, pescoço e membros superiores 
Sacos linfáticos ilíacos – para a porção inferior do tronco e membros inferiores 
Saco linfático retroperitoneal e cisterna do quilo – intestino primitivo 
DUCTOS TORÁCICO:
- Se torna o maior ducto linfático do corpo
- Conectam os sacos linfáticos jugulares à cisterna do quilo- ductos torácicos esquerdo e direito
- Se desenvolvem da porção caudal do do ducto torácico direito, da anastomose entre os ductos torácicos direito e esquerdo e da porção cranial do ducto torácico esquerdo
 O ducto linfático direito é derivado da porção cranial do ducto torácico direito 
LINFONODOS:
- Provenientes do saco linfático que são invadidos por células mesenquimais
- Dividem a cavidade em rede de canais Primórdios dos seios linfáticos
- As células mesenquimais também são responsáveis pela cápsula e pela trama conjuntiva
LINFÓCITOS:
- Derivados de células tronco do mesênquima do saco vitelínico, do fígado e do baço
- Entram na medula óssea – divisão em linfoblastos
- Os linfócitos antes do nascimento se encontram no timo
DESENVOLVIMENTO DO BAÇO E TONSILAS:
- Baço: Agregado de células mesenquimais no mesentério dorsal do estômago 
Tonsilas palatinas segundo par de bolsas faríngeas
Tonsilas faríngeas agregado de nódulos linfoides na parede da nasofaringe
Tonsilas linguais Agregados de nódulos linfoides na raiz da língua
Objetivo 2 : Histologia
 
Junqueira
-Sistema circulatório
= Cardiovascular + linfático
- Macrocirculação: vasos mais calibrosos responsáveis por transportar o sangue aos órgãos e leva-lo de volta ao coração
· Vasos da macrocirculação – mais calibrosos, 
- Microcirculação: importante processo de troca entre os tecidos e o sangue em condições normais e em processos inflamatórios
· Vasos da microcirculação- mais delgados
- Superfície interna revestida por uma única camada de epitélio pavimentoso, originado do mesênquima – endotélio 
 SISTEMA VASCULAR SANGUÍNEO 
• Coração – bombeamento do sangue 
• Artérias – vasos que se ramificam, levando o sangue oxigenado aos tecidos 
• Capilares – muito delgados, intercâmbio entre sangue e tecidos 
• Veias – convergência dos capilares, retorna sangue ao coração 
SISTEMA VASCULAR LINFÁTICO 
• Vasos capilares linfáticos – desembocam nas grandes veias na região próxima ao coração 
• Retorna ao sangue o líquido contido nos espaços intersticiais 
TECIDOS QUE COMPÕE A PAREDE DOS VASOS:
Quantidade e organização dos tecidos são influenciadas por fatores mecânicos (pressão sanguínea) e fatores metabólicos (necessidade local dos tecidos) 
• Epitélio – endotélio 
• Tecido muscular 
• Tecido conjuntivo 
• Túnicas dos vasos sanguíneos – associação entre os tecidos 
Epitélio/Endotélio
· Forma barreira semipermeável entre o plasma sanguíneo e o líquido intersticial 
· Restringe e monitora a trocas bidirecionais de pequenas moléculas e restringe o transporte de macromoléculas 
· Vasos de troca – transferência de oxigênio, gás carbônico, água, solutos, macromoléculas e substratos sanguíneos 
· Outras funções: conversão de angiotensina I em angiotensina II; conversão de bradicinina, serotonina, prostaglandinas, noraepinefrina, trombina em compostos biologicamente inertes; lipólise; produção de fatores vasoativos e de relaxamento; ação antitrombogênica 
· Fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) – formação do sistema vascular durante o desenvolvimento embrionário, regulação do crescimento capilar e manutenção da normalidade da vascularização 
Tecido muscular
· Muscular liso
· Estão ausentes nos capilares e veias pericíticas- células de reparação tecidual
· Células musculares lisas localizadas na túnica média dos vasos – organizam-se em camadas helicoidais 
· Cada célula é envolta por uma lâmina basal e quantidade variável de tecido conjuntivo (produzidos por elas próprias)
· Frequentemente conectadas por junções gaps- principalmente arteríolas e pequenas artérias
Tecido conjuntivo
· Na parede dos vasos 
· Quantidade varia de acordo com necessidade funcional 
· Fibras colágenas – entre as células musculares, na camada adventícia e na subepitelial 
 Colágenos do tipo:
 IV (membranas basais), 
III (túnica média) e
 I (túnica adventícia) 
· Fibras elásticas – predominam nas grandes artérias, distribuídas entre as células musculares em toda espessura da camada média 
· Resistência ao estiramento dos vasos 
· Substância fundamental – gel heterogêneo nos espaços extracelulares da parede dos vasos – contribuiu para propriedades físicas, afetando difusão e permeabilidade 
Plano estrutural
- A associação dos 3 tecidos formam as túnicas dos vasos.
Túnica íntima 
 Camada de células endoteliaisapoiada sobre uma lâmina basal 
- Camada subendotelial – tecido conjuntivo frouxo que envolta a lâmina basal – pode conter células musculares lisas 
- Artérias – túnica íntima separada da túnica média por uma lâmina elástica interna (elastina) – contém aberturas que possibilitam difusão 
Túnica média
- Constituida principalmente por células musculares lisas, dispostas helicoidamentes.
- Matriz extracelular produzidas pelas próprias células da túnica média, e é composta por fibras e lamelas elásticas, principalmente fibras reticulares (Colágeno tipo 3) 
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