anemias hemoliticas e anemia falciforme

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Anemias hemolíticas e anemia falciforme
O termo “anemia” indica qualquer doença em que há uma redução da massa (ou quantidade) total de glóbulos vermelhos em um indivíduo. Na prática, a massa de glóbulos vermelhos é medida através da dosagem de uma proteína chamada hemoglobina, que é quem confere a tonalidade avermelhada ao sangue. Embora a consequência mais conhecida das anemias seja a coloração pálida da pele, a consequência mais problemática tem relação com a função dos glóbulos vermelhos. Como estas células são responsáveis pelo transporte do oxigênio para os tecidos, esta redução leva a uma menor liberação de oxigênio para todos os órgãos.
O impacto da anemia varia (i) conforme a necessidade de oxigênio de cada órgão; (ii) conforme a velocidade em que redução de glóbulos vermelhos ocorre (já que nosso organismo consegue se adaptar bem a reduções mais lentas); (iii) e à magnitude desta redução. Quando a anemia se estabelece de forma muito lenta, como por exemplo ao longo de anos, é possível que o corpo se adapte a funcionar relativamente bem com até 25% da massa normal de glóbulos vermelhos. Já no caso de anemias de estabelecimento mais rápido, como no caso de sangramentos agudos, quedas bem menores podem levar rapidamente à morte.
Informações importantes aos pacientes:
Há inúmeras causas de anemia, relacionadas às diferentes etapas da “vida” de um glóbulo vermelho. Cada uma delas tem um mecanismo de aparecimento diferente, assim como uma forma de diagnóstico e tratamento distintos. É por este motivo que nem toda a anemia está relacionada à alimentação, nem melhorará com a mudança de hábitos alimentares. 
INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
A eritropoeise ocorre na MO e as hemácias sobrevivem em média 120 dias. 
Como a hemácia não tem núcleo, o metabolismo é dependente de enzimas presentes na membrana que mantêm a flexibilidade e forma bicôncava das hemácias, assim como a integridade da hemoglobina. Com o envelhecimento da hemácia, ocorre a redução das enzimas da via glicolítica, com isso as hemácias perdem volume e são destruídas pelo sistema fagocitárioco mononuclear (hemocatereze- fisiológico). 
Produção na MO: cerca de 7-10 dias 
Duração no sangue: 120 dias 
Capturada pelo macrófago para destruição: hemocatereze. A membrana e a porção proteica da hemoglobina são quebradas em aa e o grupamento heme é quebrado, liberando o Fe+2 para ser reaproveitado. O anel de protoporfina vai se abrir transformando a biliverdina em bilirrubina. Antes de ser conjugada = BI e depois de conjugada= BD. 
Nas anemias hemolíticas ocorrerá a quebra acentuada do grupamento heme, liberando mais bilirrubina e consequentemente tendo mais BI. 
Destruição das hemácias
Os macrófagos são responsáveis pela hemólise extravascular. Cerca de 0,8% da massa eritrocitária é destruída diariamente e outra quantidade equivalente é produzida. 
· Locais de hemólise: baço, fígado e MO
O baço detecta melhor as hemácias senescentes devido a seu sistema de microvasos especializados. 
Uma hemólise intravascular estará presente em situações mais patológicas como num trauma ou em situações de ação do sistema complemento. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Nessas condições, a sobrevida das hemácias em circulação está reduzida (60-90 dias) e a MO não é capaz de compensar, mesmo com o aumento da produção. Com isso, a MO vai jogar células jovens para o sangue periférico (aumento de reticulócitos; eritroblastos)
Como a hemólise está aumentada, aumenta-se também o catabolismo do grupamento heme. 
· Consequências: aumento da BI, icterícia, aumento da excreção de urobilinogênio, risco maior de litíase biliar (principalmente em mais jovens; bilirrubina+ Ca= calculo), hepatoesplenomegalia
A MO estará hiperplásica, com aumento de eritroblastos que podem circular; aumento da relação GE (granulocítica eritroide).
· Na MO normal tem-se 3-5 células da linhagem granulocítica para cada 1 célula da linhagem eirtróide. Nas AH essa série eritroide prolifera tanto que a relação pode chegar até 1/1 ou superar a série granulocítica. 
Ocorrerá a produção de hemácias em locais que não são produtores num indivíduo adulto (metaplasia mieloide). 
O hemograma demonstrará aumento dos reticulócitos.- SUSPEITE DE AH
Mecanismos de hemólise
Hemólise principalmente por 4 condições. 3 deles são fatores intrínsecos à hemácia, ou seja, o defeito está na hemácia e o outro é extrínseco: hemácia é normal, porém, é atacada por agente externo que promove sua destruição precocemente. 
· Defeitos da estrutura da membrana: esferocitose, eliptocitose (defeitos hereditários), estomatocitose, piropoiquilocitose; Hemoglobinúria paroxística noturna (defeito adquirido)
· Anormalidades da hemoglobina: formação de hemoglobina anormal (doença falciforme); defeito de síntese da cadeia da globina (talassemias)
· Deficiências em enzimas de membrana: deficiência da glicoce-6-fosfato-desidrogenase e piruvato quinase. São doenças raras que quase nunca apresentam sintomas. 
· Fatores extrínsecos: anemia hemolítica autoimune (hemácia normal atacada por autoanticorpos)
DEFEITOS NA ESTRUTA DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA 
Composição: 
· Membrana: fosfolipídios (fosfatidilcolina, esfingomielina, fosfatidilserina e fosfatidiletanolamina), colesterol, glicolipídios em dupla camada
· Citoesqueleto: espectrinas, anquirina, actina, tropomiosina (responsável por manter o formato bicôncavo e a flexibilidade das hemácias)
Defeitos nessa estrutura normal do citoesqueleto levam à hemólise com graus variáveis de gravidade. 
Bicamada lipídica+ fosfolipideos de membrana+ ancoramento de proteínas do citoesqueleto (actina, miosina- formato da hemácia). As forças interagem no sentido horizontal e vertical para manter o formato da hemácia (bicôncavo)
Esferocitose hereditária
Eritrócitos têm forma esférica devido a defeito na interação vertical, levando a hemácia ao formato redondo. 
- Epidemiologia
· Frequência estimada de 1/2000-500 NV
· Mais frequente em caucasoides
· Formas leves e assintomáticas: 1% da população geral 
Fisiopatologia: a redução dos componentes lipídicos da membrana leva a diminuição da superfície celular que está relacionado com deficiência da espectrina, o que determina a gravidade da hemólise. 
- Morfologia dos esferócitos 
A hemácia normal tem um alo central mais claro devido ao formato bicôncavo, que se perde na esferocitose. 
Como a hemácia não tem o formato bicôncavo, não se deforma bem para passar nos pequenos capilares e são mais facilmente aprisionados no baço, levando a hemólise. 
- Curva de fragilidade osmótica
Exame muito utilizado para dar o diagnóstico da esferocitose. 
Na esferocitose, as hemácias têm uma fragilidade maior para destruição. 
As hemácias do sangue são submetidas a níveis crescentes de NaCl (hipertônico) fazendo com que elas se rompam mais facilmente do que o controle (pessoa sem a doença)
- Quadro clínico 
Condição com transmissão autossômica dominante em 75% dos casos e autossômica recessiva em 25% dos casos
Classificação: 
· Leve
· Moderada
· Moderada- Severa
· Severa
· Forma leve: poucas alterações 
· Forma severa: forma autossômica recessiva, hb <6, precisa transfundir regularmente para sobreviver 
Cada classificação apresenta graus variáveis de anemia, reticulocitose, aumento da BI e LDH, redução da haptoglobina, esplenomegalia, colelitíase e curva de fragilidade osmótica alterada 
ATENÇÃO: histórico familiar. Geralmente é positiva devido a transmissão autossômica. Se for negativa, não afasta o diagnóstico pois indivíduos podem ter uma forma leve que ainda não foi diagnosticada. 
Complicações: colelitíase, crise hemolítica (episódios de baixa rápida de hb) que pode ser desencadeada por crise aplástica ou megaloblástica, principalmente por carência de ácido fólico; ulceras em MMII, hematopoiese extramedular, hemocromatose. 
A crise aplástica pode ser definida por uma queda de ±3g/dL nos níveis basais de hemoglobina e reticulocitopenia importante. O agente mais comumente implicado é o parvovírus B19 que infectaas hemácias inibindo seu crescimento. Paciente portador de AH faz reticulopenia no lugar de reticolocitose pois MO não está conseguindo produzir suficientemente. 
- Diagnóstico
· Presença de esferócitos 
· Aumento da fragilidade osmótica 
· Aumento do CHCM
· Coombs direto negativo 
Existe uma dificuldade de diagnóstico nas formas leves: utiliza-se métodos de biologia molecular
- Tratamento
· Suplementação contínua de ácido fólico 1mg/doa
· Esplenectomia: pode ser muito efetivo se é sítio de grande hemólise. Independente da indicação para esplenectomia, o paciente DEVE ser preparado para cirurgia: vacinas para germes encapsulados já que o baço é importante para opsonização desses.
· Vacinação pré-esplenectomia: pneumococo, Haemofilus influenza B e meningococo (2 semanas antes do procedimento). 
ALTERAÇÕES DE ENZIMAS DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA 
Como as hemácias não têm núcleo, o seu metabolismo e sobrevida dependem das enzimas presentes em sua membrana. 
Doenças por alterações enzimáticas são defeitos raros e quase nunca provocam manifestações clínicas 
Existem basicamente duas vias: 
· Via de Embden- Meyerhof- Parnas: deficiência de piruvatoquinase
· Via das pentoses: deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase- G6PD (deficiência mais comum). Pode provocar um quadro hemolítico crônico, semelhante as outras AH ou um quadro de hemólise agudo que geralmente está associado com a ingestão de medicamentos que comprometem o metabolismos enzimático. 
Esses medicamentos/ alimentos são muito comuns de fazerem crises de hemólise em pacientes com deficiência da G6PD. 
ANORMALIDADES DA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Podem ser estruturais ou defeito no ritmo de síntese das globinas (porção proteica)
· Defeitos estruturais: alteram a viscosidade ou a deformabilidade das hemácias. Ao invés de ocorrer formação da hemoglobina normal- HbA, a hemoglobina formada é a HbS
· Defeito de síntese: defeitos de formação das cadeias alfa ou beta da hemoglobina, resultando nas síndromes talassêmicas alfa e beta. 
IMPORTANTE o estudo familiar no momento do diagnóstico, visto que são defeitos de transmissão autossômica dominante. Investigar pais e irmãos.
- Estrutura da hemoglobina
Hb A: composta por 2 cadeias alfa e 2 beta e representa 96-98% da Hb do adulto.
 Uma variante normal da HbA correspondente a 2-3% da Hb total em adultos é a HbA2, formada por cadeias alfa e delta.
Na maioria das pessoas é comum observar resquícios de Hbfetal (<1-2%), formada de cadeiras alfa e gama.
A cadeira alfa está presente em todas as formas e o que muda é a outra subunidade (beta/delta)
- Genética das talassemias 
· A Hbf é predominante da vida fetal, com predomínio da cadeia gama. 
· HbA2 e HbA/A1 são as predominantes no pos-natal. 
· Na vida adulta o predomínio é da cadeia beta. 
Linha branca no centro do gráfico: nascimento 
Antes de nascer: a cadeia alfa está sempre com produção elevada. 
Quando junta a cadeia a+y = hb fetal. Por volta dos 6 meses de nascimento, é possível observar que o nível de Hbfetal cai e continua em níveis baixos, como no adulto. 
Enquanto isso, a produção da cadeia beta vai subindo para se combinar com a alfa e formar a HbA1/A. 
O que acontece na talassemia? Ocorrerá defeito em uma das cadeias da globina que formas as hemoglobinas. Se o defeito de produção for da cadeia a= talassemia a; se for da cadeia b= talassemia b. 
TALASSEMIAS
Doenças que ocorrem devido a redução da síntese de um dos tipos de cadeias da globina para formar as hemoglobinas.
Os heterozigotos geralmente são assintomáticos, enquanto os homozigotos para o gene anormal podem apresentar manifestações clínicas com gravidades variáveis. 
Quadro clínico: anemia hemolítica, hiperplasia eritroide da MO, hepatoesplenomegalia (nas formas graves), retardo do desenvolvimento somático e sexual, deformidades do esqueleto ( face e crânio)
OBS: devido ao aumento da atividade da MO, ela se expande e com isso leva a alteração óssea nas crianças, cuja estrutura cartilaginosa, principalmente em crânio e face, ainda está em fase de modelamento, crescimento. 
-Genética das talassemias
· Ferro+ molécula de protoporfirina= formação da molécula heme. 
Se existe defeito na molécula de ferro= anemia por deficiência de ferro ou anemia da inflamação. 
Se existe um defeito no anel de protoporfirina= anemia sideroblástica. 
· Heme+globina= hemoglobina
Se o defeito está na cadeia das globinas= talassemias. 
O que essas condições têm em comum? Microcitose. 
- Classificação 
· Talassemia alfa: defeito na síntese da cadeia a 
· Talassemia beta: defeito na síntese da cadeia b
Um par de genes em cada cromossomo 11 para síntese de cada cadeia beta: heterozigoto (1 gene portador) ou homozigoto (2 genes). Os homozigotos apresentam a doença mais grave: talassemia intermediaria ou maior. Mesmo tendo só duas possibilidades de apresentação da doença ( heterozigoto e homozigoto) a doença pode clinicamente se apresentar em três formas: maior, intermediaria e menor. Os heterozigotos geralmente apresentam a talassemia menor e os homozigotos as outras formas. 
Dois pares de genes em cada cromossomo 16 para síntese da cadeia alfa. Baseado nisso, pode-se ter 4 combinações: 
· Indivíduo normal tem 4 genes alfa ativos em cada cromossomo
· Indivíduo com 1 gene inativo e 3 ativos: portador assintomático
· Indivíduo com 2 genes ativos e 2 inativos: portador da talassemia alfa menor. Também é assintomático
· Indivíduo com 3 inativos e 1 ativo: forma a molécula de HbH (quatro cadeias b)
· 4 genes a inativos: condição incompatível com a vida. Ocorre a formação de Hb Bart, com quatro cadeias gama= hidropsia fetal, natimorto ou morre logo após o nascimento. 
Outras combinações- síndrome talassêmica intermediaria com anemia crônica. A detecção segura é feita por métodos de biologia molecular. 
O processo de síntese das cadeias ocorre em separado e equilibrado (genes em cromossomos diferentes), de ambas as cadeias, para depois ocorrer a junção.
B-talassemia: não ocorre a produção de quantidade de cadeias b satisfatórias, com isso as cadeias alfa ficam excedentes e formam agregados que promovem a lesão na membrana e hemólise. 
A-talassemia: normalmente a cadeia alfa se combina ou com a b ou com a gama. Com o déficit da cadeia a, as cadeias beta e gama ficam em excesso e são mais solúveis, formando tetrâmeros:
· Quatro cadeias b= Hb H
· Quatro cadeias y= Hb Bart
Essas Hbs não participam da oxigenação dos tecidos, são instáveis e precipitam nos eritrócitos reduzindo a meia vida da hemácia. 
- Manifestações clínicas 
· Anemia microcícita (VCM<60) de intensidade variável 
· Atraso no desenvolvimento somático e sexual: provocado por anemia, alterações metabólicas, excesso de ferro e hipóxia tecidual 
· Hiperplasia de MO- tentativa de suprir destruição
· Alterações ósseas, dentárias, faciais e articulares
· Hepatoesplenomegalia
· Excesso de ferro: devido a homólise e transfusoes 
· Alterações endócrinas: diabetes e hipoparatireoidismo
· Alterações cardíacas: anemia e excesso de ferro 
· Alterações hepáticas: sobrecarga de ferro, hepatites. 
Beta-talassemia
· Talassemia maior: forma mais grave da doença (homozigoto).
As manifestações surgem no 1º ano de vida (anemia grave, intensa, sintomática). Na fase precoce não há alterações ósseas ou esplenomegalia. 
Sem terapia paciente cursa com anemia intensa (Hb<6,5 g/dl), esplenomegalia, atraso do crescimento, redução da massa muscular e alterações craniofaciais
Faz-se necessário início precoce da terapia transfusional para evitar as complicações da doença
Crianças com talassemia b maior. 
Baço muito aumentado, atrofia muscular 
Hiperplasia da MO que parece um cabelo arrepiado. 
Expansão da mandíbula e deformidade do crânio em criança da camisa vermelha 
· Talassemia intermediaria: casos sintomáticos com Hb entre 7-11 g/dl. É uma forma menos grave que a talassemia maior. Paciente cursa com esplenomegalia, redução da massa muscular, úlceras de MMII e alterações faciais. Ocorre piora da anemia em infecções ou quando há carênciade folato (importância da utilização continua do ácido fólico em todos pacientes com anemia hemolítica). Nesses casos pode-se verificar hematopoiese extra medular. 
Pacientes com talassemia menor são habitualmente assintomáticos. A Hb está na média ou ligeiramente diminuída. Será possível verificar aumento da HbA2 na eletroforese de Hb (Hb alfa excedente se combina com a delta e forma a HbA2), microcitose e hipocromia. Uma atenção deve ser dada para gestantes e pacientes com infecções graves pois podem fazer crise de hemólise
- Tratamento
Tratamento em geral, principalmente das formas graves: transfusão regular e precoce para prevenir complicações 
O excesso de ferro precisa ser retirado: terapia de com quelante de ferro 
Esplanectomia: indicada em casos com plaquetopenia e alto consumo transfusional, porém, tentar adiar até mais de 5 anos: tenta-se adiar os efeitos da retirada do baço na imunidade. 
O tratamento é multidisplinar. Precisam de apoio psicológico devido as apresentações físicas da doença 
Terapia hormonal para corrigir atraso do crescimento 
Suplementação com ácido fólico 
Transplante de MO
Alfa-talassemia 
Hidropsia fetal (forma grave): não há síntese de cadeias alfa e consequentemente não há formação da HbA nem Hb fetal. Contém Hb Bart (y4) e pequena quantidade de Hb H (b4). São hemoglobinas instáveis
Pacientes apresentam hepatoesplenomegalia acentuada e edema. É uma condição incompatível com a vida. 
Doença da hemoglobina H
Tem-se apenas um gene alfa ativo. Existe pouca cadeia a, formando mais Hb H
O quadro clínico é semelhante à talassemia maior ou intermediaria a depender do nível de Hb que o indivíduo apresenta 
Quadro clínico: anemia hemolítica crônica, esplenomegalia, alterações ósseas 
Tratamento: semelhante ao da b-talassemia.
Traço a-talassemico e portador silencioso 
· Traço a-talassemico: 2 genes a inativos e 2 ativos 
· Portador silencioso: 1 gene a inativo e 3 ativos
São os heterozigotos 
Clinicamente são normais, podendo apresentar microcitose e hipocromia no hemograma. 
A detecção segura somente é feita por meio de métodos de biologia molecular
Essas condições podem ter interação com outras hemoglobinopatias 
É importante o aconselhamento genético para esses indivíduos. 
- Diagnóstico
· VCM reduzido= microcitose
· CHCM reduzido = hipocromia 
· Sem anisocitose 
· Hemácias: elevadas
Eletroforese normal: suspeita-se de alfa talassemia 
Biologia molecular: heterozigota – confirmação da suspeita 
OBS: ficar atento pois é muito comum na anemia ferropriva a apresentação de microcitose e em muitos casos será isso. Porém, existem as exceções. 
FATORES EXTRÍNSECOS À HEMÁCIA 
A hemólise será promovida por causas externas, visto que as hemácias são normais: 
· Fixação de anticorpos à membrana da hemácia = anemia hemolítica autoimune
· Anemia hemolítica mecânica: microangiopática, CIVD (coagulação intravascular disseminada), próteses valvares e marcha prolongada
· Anemia hemolítica em infecções ou por agentes químicos: malária (parasito entra na hemácia), viroses e ação de venenos
Anemia hemolítica autoimune 
Ocorre a destruição precoce de hemácias devido a fixação de imunoglobulinas ou do complemento em sua superfície, levando a destruição pelo sistema fagocítico mononuclear
É a citopenia imunológica mais comum após PTI
Acomete 10-20/100.00 indivíduos 
Mais comum em mulheres >40 anos 
- Classificação
· AHA a quente (reage a 37 C): (60-70%)
a- Primária ou idiopática: não consegue detectar a origem 
b- Secundária: linfoma, LLC, LES, drogas
· AHA a frio (reage a 20 C) (20-30%)
a- Primária ou idiopática 
b- Secundária: linfoma, mycoplasma, mononucleose
· AHA mista (7-8%)
a- Primária ou idiopática
b- Secundária: linfoma, LES
Quadro clínico: instalação abrupta, rápida destruição das hemácias, queda rápida dos níveis de Hb levando a fadiga, palidez, icterícia, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenomegalia 
Exames laboratoriais: morfologia das hemácias apresentará policromasia (alteração na coloração) e esferócitos; reticulócitos aumentados; marcadores de hemólise (BI e desidrogenase lática) e exame para diagnóstico é o Teste de Coombs direto 
- Teste de Coobs
Tem-se hemácias sensibilizadas com anticorpos. Coloca-se o soro de Coombs, que irá aglutinar essas hemácias: teste positivo. 
Existe o teste de Coobs indireto captura o anticorpo circulante e não o aderido a hemácia. 
- Tratamento
· Evitar transfusões em pacientes estáveis e considerar somente em pacientes instáveis
· Corticoterapia (predinisona, VO, 1mg/kg/dia) + por 4 semanas e se não melhorar, prolongar por mais 4 semanas e fazer o desmame. Se paciente chegar muito grave, dá pra fazer pulsoterapia (dose alta por 3 dias)+ Ig que se liga a hemácia e impede a ligação do anticorpo. 
· Esplenectomia (resposta em 50%)- terapia de segunda linha 
· Imunossupressores diferentes do corticoide tentando evitar os efeitos adversos do corticoide: hiperglicemia, hipertensão, ulcera gástrica. Se atentar para isso. Dar um vermífogo para prevenir strongiloidiase, visto que o corticoide por tempo prolongado pode promover a manifestação de strongiloide
· Plasmaférese: separação do sangue em plasma e fração vermelha para remoção de Ig do plasma 
· Imunoglobulina EV
· Profilaxias 
Em todo paciente com AHI deve ser checado todos os medicamentos que os pacientes usa. 
INTRODUÇÃO À ANEMIA FALCIFORME
Condição que também é decorrente da alteração da molécula de Hb. 
Hemoglobinopatia caracterizada pela substituição do aminoácido ácido glutâmico pela valina na sexta posição da fita de DNA do gene que codifica a cadeia b da Hb, formando a Hb S (mutante)
É a doença hereditária mais prevalente no Brasil 
Herança: autossômica recessiva
· O homozigoto é aquele que tem os dois genes mutados para a hemoglobina S- HbSS
· O heterozigoto é chamado de traço falciforme- HbAS. O traço não é considerado doença. O indivíduo é normal, enquanto sozinho, porém, merece aconselhamento genético, visto que caso esse indivíduo case com outro que também seja traço, eles apresentam 50% de chance de ter um filho homozigoto- HbSS, ou seja, doente. 
Outras anormalidades da hemoglobina podem se associar com o gene S: doença falciforme
· HbSbtodas são doença falciforme
· HbSC
· HbSD
· HbSE
Sempre que houver a presença da HbS em alguma condição, chama-se DOENÇA FALCIFORME (exceto o traço). A anemia falciforme é uma doença falciforme pois ela está combinada com ela mesma: HbSS.
O primeiro exame é de uma individuo normal, sem mutação nos genes da Hb ( HbBB).
O segundo exame é de uma pessoa traço falcêmico, ou seja, possui um alelo com mutação na sexta posição do DNA para o gene da Hb (HbAS)
O terceiro exame é de uma pessoa doente, com anemia falciforme, que apresentam mutação nos dois alelos que codificam a Hb (HbSS).
· Característica da HbSS: em condições de desoxigenação ela se polimeriza e ao invés da hemácia ter formato bicôncavo, ela assume formato de foice. Inicialmente é um processo reversível, mas depois a hemácia se torna irreversivelmente falcizada ficando assim definitivamente. 
O quarto exame é de uma pessoa com hemoglobinopatia SC (HbSC), com um alelo mutado tendo no lugar do ac glutâmico a valina e o outro alelo tem a lisina. Forma-se HbS e HbC. 
O quinto exame é de uma pessoa com hemoglobinopatia associada a b-talassemia. Em um alelo tem o gene mutado com a presença da valina, formando a HbS e o outro gene está ausente, que é característico da b-talassemia, não produzindo a cadeia beta. É a chamada Sbeta talassemia. 
O gene da HbS surgiu na África, onde a frequência do gene é elevada. 
Estudos epidemiológicos demonstram que isso ocorreu há milhares de anos, sendo uma forma de evolução para defesa contra o parasitismo da malária. 
Com as grandes migrações populacionais (escravidão, migrações fugindo da fome e da pobreza) o gene se espalhou. Antigamente era mais comum na população negra e hoje existe em todas as etnias, porém, ainda com alguma prevalência em negros. 
Estudos mostram que esses genes surgiram em 3 momentosdiferentes e em locais diferentes da África (haplótipos), sendo por isso nomeadas de acordo com esses locais.
É uma doença muito comum na Bahia, com a maior incidência no país. 1 para cada 650 nv (dados da triagem neonatal), quase o dobro do RJ. 
Em termos de proporção do traço 1 para cada 17 nv é portador do traço na Bahia. 
Por isso é importante o aconselhamento genético. 
- Fisiopatologia 
A substituição do ácido glutâmico pela valina modifica a solubilidade da molécula da Hb, quando esta se encontra na forma reduzida. Quando ocorre a polimerização da molécula de Hb na carência de oxigênio resulta na forma de foice. 
Essa modificação leva também ao aumento da adesão ao endotélio vascular. Essas células expressam mais moléculas de adesão e além de não transitarem bem nos pequenos capilares, devido ao seu formato, ainda têm maior adesão ao endotélio, sendo mais facilmente destruídas pelo sistema fagocítico mononuclear. 
Os eritrócitos deformados evoluem mal na circulação capilar, podendo obstruir o fluxo sanguíneo (vasoclusão) e devido a sua deformação são destruídos prematuramente (hemólise).
Mutação> substituição do ac glut por val> HbS
Em hipóxia: polimerização da HbS > perda do formato bicôncavo > falcização > vasoclusão e hemólise (manifestações clínicas da doença) 
A fisiopatologia geralmente é multifatorial. A lesão leva ao consumo do ON que é um potente vasodilatador. Com isso, ocorre vasoconstricção periférica. 
Aumento da interação do eritrócito com o endotélio vascular devido a maior expressão de moléculas de adesão. 
Esses fenômenos levam a oclusão vascular, fazendo com que o oxigênio não chegue nos tecidos, resultando em hipóxia e lesão tecidual. 
Existe também uma trombose na microcirculação, visto que ocorrerá a chegada de neutrófilos, ativação da cascata de coagulação, células inflamatórias, sendo então uma doença também de caráter inflamatório 
De baixo para cima: a polimerização da HbS leva ao aumento da rigidez da hemácia + expressão elevada de moléculas de adesão e já provoca uma desidratação intracel da célula vermelha. 
Isso leva a vasoclusão, levando ao infarto, injuria de reperfusão e danos nos órgãos. 
Inflamação, hemólise e anemia (acontece tudo ao mesmo tempo). 
Estado de hipercoagulabilidade que compromete os mais diversos tecidos e órgãos. 
- Manifestações clínicas 
São decorrentes de dois fenômenos principais: 
1. Oclusão vascular pelos glóbulos vermelhos seguida de infarto nos diversos tecidos e órgãos 
2. Hemólise crônica e seus mecanismos compensadores 
Os eventos associados tendem a lesar progressivamente os diversos tecidos e órgãos
Os órgãos mais lesados são aqueles com microcirculação mais delicada. 
· SNC- AVC
· Coração
· Pulmão
· Rins
· Vesícula: formação de cálculo pelo aumento da BI
No baço, crianças com até 4-5 anos de idade, têm esplenomegalia e esses episódios de vasoclusão são frequentes que levam a pequenas lesões cicatriciais do baço, levando atrofia do baço. 
Pode ocorrer lesão óssea e úlcera de MMII. 
As manifestações clínicas desenvolvem-se paralelamente ao declínio pós-natal da HbF e se tornam evidentes em torno do 6º mês de vida, juntamente com as primeiras manifestações clínicas: edema, dor no dorso das mãos e dos pés (vasoclusão); infarto e necrose dos ossos metacarpianos e metatarsianos (síndrome mão-pé)
Na vida intrautero não ocorrem manifestações de sintomas pois a cadeia alfa se combina com a gama formando a HbF que oxigena muito bem os tecidos. O problema é quando nasce que a cadeia y baixa e ocorre o aumento da cadeia b. Quando junta a alfa com a beta mutada, forma a HbSS e ocorre a manifestações clínicas.
O teste do pesinho é um teste de triagem para diversas doenças, incluindo a anemia falciforme. Em alguns locais, devido às péssimas condições de saúde. Sem contar que o programa de triagem neonatal é algo mais recente, de 2000 para sempre, então muita gente que nasceu antes disso não tiveram a oportunidade de diagnóstico. 
A primeira manifestação da doença pode ser uma crise vasoclusiva, aos 6 meses de idade. A evolução da doença é caracterizada por crises que são precipitadas por inúmeros fatores: febre, infecção, exercícios físicos vigorosos, desidratação, exposição ao frio, tensão emocional etc.
As crises podem ser: 
· Vasoclusivas: hipoxemia tecidual 
· Anêmicas: aplásticas, por sequestro, hiper hemolítica 
Geralmente esses fenômenos ocorrem juntos, tendo predomínio de um, porém, estado associados. 
Manifestações por idade: 
Dactilites: infância 
Crise de sequestro esplênico: geralmente até os 5 anos de idade por que adultos DOENTES não tem baço devido aos eventos oclusivos que ocorrem em toda a infância.
OBS: se você encontrar um paciente adulto com diagnóstico de anemia falciforme e na USG tiver baço, é para desconfiar do diagnóstico, pois, pacientes doentes- HBSS NÃO TERÃO BAÇO, devido a perda na infância por lesões repetitivas. Sempre pedir para ver exame. 
Maior risco para infecção por germes capsulados: devido a perda do baço e mesmo quando a criança tem baço, tem uma disfunção (esplênia funcional) e quando adulto, devido a perda do baço (esplênia anatômica)- pneumonia meningocócica, meningococo, haemofilus influenzae 
Risco de complicações crônicas: hemorragia subaracnóidea, retinopatia 
Complicações renais e pulmonares crônicas estão mais associadas ao adulto do que a criança. 
Ocorre o comprometimento agudo ou crônico em diferentes órgãos e sistemas. 
· SNC
· Retina: devido aos pequenos e delicados vasos
· Pulmão 
· Coração
· Fígado. 
SITUAÇÃO: tem-se dois pacientes doentes, HbSS e um cursa com muitos fenômenos oclusivos e o outro tem um quadro clínico mais brando. O que explica isso? 
· Existem os modificadores genéticos ou não genéticos do curso clínico da AF. 
· A depender do local do surgimento da doença na África, as mutações tinham diferentes modificações nos genes= haplótipos. 
· Existem identificados pelo menos 5 aplóticos: árabe/ indiano, Senegal, camarões, Benin, Bantus
· Pacientes com fenótipo Benin e Bantus tem as formas mais severas da doença, com mais fenômenos oclusivos 
· No Brasil, esses dois fenótipos são os mais comuns 
· Outra coisa importante: os níveis de HbF após o nascimento- Persistencia hereditária da HbF. Indivíduos que permanecem com certa quantidade de HbF têm manifestações menos severas. Essa é inclusive uma forma de terapêutica- hidroxiureia: estimula aumento dos níveis de HbF
· Outro fator: número de cadeias alfa da globina. Indivíduos com a-talassemia parecem ter curso clínico menos severo do que aqueles que não têm talassemia. Isso ocorre devido ao tamanho menor da hemácia, fazendo com que essa carregue menos Hb e acaba sendo um efeito protetor contra a falcização 
· Modificações não genéticos: situações como altas altitudes (menos oxigênio disponível), pobreza, infecções são fatores de risco para um curso clínico mais severo da doença, sendo necessário hospitalização.
Manifestação vasoclusiva 
Apresentação mais frequente da doença. 
Pode atingir qualquer órgão e tecido. Ocorre oclusão dos vasos e lesão isquêmica. 
Isquemia > dor 
Os episódios são dolorosos com intensidades variáveis, que dependem do grau de lesão isquêmica e dos órgãos ou tecido afetado. 
Ocorre lesão tissular isquêmica secundária à obstrução dos vasos sanguíneos pelas células falcizadas
A dor persiste mesmo após o processo de falcização ter cessado, em média 3-6 dias. As dores podem ocorrer nas extremidades, abdome, tórax e com manifestações muscoloesqueleticas e não articulares. 
No estágio inicial do episódio de dor (fase pródrômica), nos primeiros sinais e sintomas, o paciente já é estimulado a fazer medidas terapêuticas para evitar que a dor piore como: hidratação e analgésico de costume. Por vezes não adianta e a dor sobe de intensidade rapidamente, se estabilizando e gerando um platô que dura cerca de 3-4 dias e em seguida isso vai se resolvendo. 
O acometimento do SNC acontece em 17% dos portadores de doença falciforme e em 5% dos portadores de HbSC. 
Em idademédia <7 anos de idade, com mortalidade de 15%.
Indivíduos podem ter manifestações neurológicas semelhantes a um avc.
Manifestações neurológicas que geralmente são focais: 
· Hemiparesia
· Hemianestesia
· Deficiência no campo visual
· Afasia
· Paralisia de nervo craniano 
Podem ocorrer sinais generalizados como convulsão e coma 
Existe a possibilidade de recorrência de novos infartos em 70% dos casos em até 5 anos após o primeiro evento. 
O percentual de pacientes sem doenças cérebro vascular e a associação com b-talassemia parece ter um efeito protetor (células menores, fazem menos falcização).
HbSS e HbSC têm muita doença cerebrovascular. 
Síndrome torácica aguda 
Isoladamente é a principal causa de mortalidade após os 2 anos de idade e a principal causa de morbimortalidade da doença falciforme em qualquer idade 
- Apresentação clínica: febre, tosse, dispneia, dor pleural, infiltrados pulmonares, declínio do nível basal de hemoglobina,
ATENÇÃO: FACILMENTE PODE SER CONFUNDIDO COM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA. Pode ser a base para desencadear síndrome torácica aguda. 
Na imagem: tórax esquerdo todo velado (radiopaco)
Priapismo
Manifestação vasoclusiva: oclusão dos corpos cavernosos e/ou esponjosos do pênis por hemácias falciformes.
Verifica-se a ereção dolorosa e persistente do pênis, involuntária, podendo ser agudo ou crônico. 
Essa manifestação pode ocorrer em qualquer idade. 
Em sua grande maioria é auto-limitada, com resolução espontânea em menos de 24h e se não, deve-se fazer intervenção 
Casos persistentes podem resultar em impotência sexual 
Crise aplástica 
Precedida em 1-3 semanas de infecção viral: parvovírus B19
Ocorre aplasia transitória do setor eritrocitário e paciente apresenta sintomas de anemia aguda sem aumento esplênico, cursando com reticulocitopenia e ausência de icterícia. 
Sequestro esplênico 
Condição em crianças muito pequenas onde verifica-se o aumento abrupto do baço, com queda acentuada dos níveis de hemoglobina, podendo ocorrer choque hipovolêmico e óbito, se medidas não forem rapidamente instituídas. 
Alterações na imunidade 
Crianças e adultos tem alterações de imunidade
Indivíduos são mais suscetíveis às infecções por: 
· Streptococcus pneumoniaevacinar
· Haemophillus influenzae tipo b
· Neisseria meningitidis
· Salmonella sp
O que mais mata pacientes com anemia falciforme é infecção. Deve-se chegar o cartão de vacina sistematicamente. 
Onde fazer? UBS ou se não encontrar, fazer relatório e encaminhar para o CRIE
- Diagnóstico 
História clínica: crises dolorosas de repetição, infecções, anemia, icterícia. 
OBS: ATENÇÃO PARA DIAGNÓSTICOS ERRADOS- febre reumática, reumatismo
Esfregaço periférico: células em forma de foice, eritroblastos (MO está liberando células mais jovens para o sangue periférico), algumas vezes células em alvo (se tiver combinação com talassemia)
Teste de falcização é positivo: está em desuso. NÃO DEVE PEDIR. Esse teste detecta apena a presença da HbS, então, só se sabe se tem HbS mas não sabe se é traço ou outras doenças falciformes. O exame que DEVE ser pedido é a eletroforese de Hb que irá detectar a HbS e a sua associação com as outras frações. 
Laboratorial: detecção de HbS e suas associações com outras frações 
· Técnica da eletrofose de hemoglobina 
· Acetato de celulose com pH alcalino: ocorre a separação dos tipos de Hb de acordo com as diferentes taxas de migração das moléculas de hemoglobinas eletronicamente carregadas, quando submetidas a um campo elétrico. 
EXAME
· Eletroforese de Hb considerada normal 
· Predomínio da HbA1
· Pequeno percentual de HbA2
· HbF pequeno percentual 
· Não tem Hb S nem C
Diagnóstico laboratorial:
· Hemograma
Anemia normocrômica e normocítica com reticulocitose ( 5-20%) dos casos. 
A hb em pacientes varia entre 5-10%g/dl, por isso é importante conhecer o nível basal de cada paciente nos períodos de intercrise. 
Valores reduzidos de volume corpuscular médio (VCM) merecem atenção para possibilidade de associação com alfa-talassemia ou b-talassemia. 
· CUIDADO COM MICROCITOSE: a microcitose é comum quando há deficiência de ferro ou em paciente talassêmico, e esses pacientes não têm deficiência de ferro, pelo contrário, têm excesso devido a anemia hemolítica crônica. E além disso, eles transfundem muito, o que aumenta o estoque de ferro. Assim, se um paciente com anemia falciforme apresenta microcitose não se deve suspeitar de deficiência de ferro e sim de talassemia. 
A concentração da Hb corpuscular média (CHCM) é normal. 
· Leuco
Leucocitose é um achado frequente, podendo apresentar desvio para esquerda 
Plaquetose: contagem de plaquetas em geral está elevada, podendo atingir níveis de até 1.000.000/mm3. A hiperplasia da MO e a hiperfunção do baço ajudam essa elevação. 
A plaquetopenia está presente nos quadros de sequestro esplênico ou hepático (crianças). 
Primeira imagem: hemácias normais, com formato bicôncavo (halo branco- seta vermelha)
Segunda imagem: hemácias em formato de foice marcadas pela seta azul. Do lado esquerdo da imagem, célula com núcleo preto é um eritroblasto circulante. NÃO SE DEVE encontrar eritroblastos circulantes normalmente. Se tem, existe algum problema. Na seta preta é um pouco de RNA do citoplasma da célula, denominado de Corpúsculo de Jolly. Esse fenômeno traduz hipofunção esplênica, visto que o baço é o responsável pela remoção das células vermelhas defeituosas do sangue periférico. Na seta vermelha uma “hemácia em alvo”, que é comum em pacientes com HbSC ou com talassemia. 
- Acompanhamento da doença 
LEMBRAR: é uma doença crônica. Paciente vai precisar de acompanhamento multiprofissional por toda vida. 
O acompanhamento é feito na modalidade ambulatorial, com orientação do paciente e familiares sobre a doença. 
Faz-se administração de penicilina profilática na infância até 5 anos de idade
Se atentar para as vacinas 
Ácido fólico, VO, 1-5mg/dia 
Avaliação periódica dos diversos órgãos e sistemas, principalmente os que são mais atingidos pela doença: alterações cardíacas, renais, pulmonares, presença de cálculos biliares, lesões na retina. 
- Abordagens terapêuticas 
Crise vasoclusiva dolorosa
É a complicação mais frequente 
O tratamento consiste em corrigir fatores desencadeantes: desidratação, infecção, hipóxia, orientar repouso, hidratação e fazer analgesia. 
O tratamento da dor envolve: 
· Dor leve: analgésicos não opioides- paracetamol, dipirona 
· Dor leve-moderada: tramadol-codeina
· Dor moderada-severa: opioides IV com paciente internado, que é uma situação mais complicada
Para casos de dores leves a terapia de reidratação oral quando há colaboração + analgésico de uso habitual. 
Casos de dores moderada à grave: reidratação IV com cuidado para não promover sobrecarga de fluidos devido à sobrecarga dinâmica do coração que já existe. O fluído NÃO PODE SER hipertônico, pois acabaria tirando mais líquido da célula. Preferencial soluções hipotônicas ou NO MAXIMO isotônicas em relação ao plasma 
· Soro fisiológico não está indicado 
· Usar glicofisiologico ou glicosado puro
Acidente vascular cerebral- AVC
Paciente está com níveis de HbS elevadíssima. A redução dos níveis de HBS ajuda a prevenir a progressão do AVC. 
Existem dois métodos de fazer essa redução: 
1. Exsanguineotransfusão: retira-se um pouco do sangue do paciente (retira HbS) e transfunde um pouco de sangue normal de outra pessoa para esse paciente. Procedimento mais eficiente. NÃO DEVE SER FEITO se paciente chegar com Hb<8 (risco de choque hipovolêmico)
OBS: não deixar a HbS acima de 10 pois isso piora os fenômenos vasoclusivos
2. Transfusão simples 
Na fase aguda da doença, os níveis de Hb devem ser menores que 10g/dl. 
Caso não seja possível fazer exsanguineo, fazer a realização da transfusão simples de glóbulos vermelhos. Pode não ser tão efetivo, mas ajuda. 
OBS: em muitos serviços, faz-se trombólise nesses pacientes, porém, as referências na literatura não concordam e essa terapêutica é fortemente contraindicada em crianças, principalmente menores de 8 anos. 
Pacientejá apresenta nível de Hb basal próximo a 10g/dl, recomenda-se exsanguineotransfusão parcial ou eritrocitaferese para reduzir o nível de HbS para <30%
Após regressão do episódio agudo fazer terapia de transfusão regular crônica com a finalidade de manter o nível de HbS <30% para evitar recorrência. 
Priaprismo 
Tratamento com hidratação e analgesia
A transfusão só é indicada quando medidas de melhora da crise vasoclusiva não revertem o processo. Lembrar de não deixar a Hb final >10g/dl para não ter piora do quadro. 
A resolução na maioria dos casos ocorre em 24h. Caso contrário, fazer punção para aspiração de sangue que se encontra no corpo cavernoso.
A invenção cirúrgica só é considerável quando não se tem reposta mediante terapia medicamentosa ou com transfusão, sendo importante para evitar impotência 
Síndrome torácica aguda (STA) 
Condição que exige hospitalização sendo uma causa frequente de óbito no adulto. 
A avaliação consiste em: 
· Rx de tórax
· Hemograma/hemocultura
· Gasometria: sat O2<96%, PaO2 <75mmHg ou decréscimo de 25% do valor basal 
· Cintilografia pulmonar V/Q
O diagnóstico é clínico 
O tratamento envolve monitorização do quadro, hidratação (evitar hiper-hidratação), analgesia, manutenção apropriada da oxigenação (O2 >95% e ou PaO2 > ou igual a 75mmHg
· Antibioticoterapia de amplo especto para cobrir: pneumococo, Haemophilus influenzar, Staphylococus auerus e Mucoplasma pneumoniar pois é muito difícil de diferenciar de uma pneumonia – cefalosporina de 3 geração (ceftriaxone)+ macrolídeo ; fluoroquinolona respiratória 
Amoxilia IV para paciente internado grave. 
A transfusão sanguínea pode ser feita se necessário. 
Crise aplástica	
Paciente está com queda nos níveis de Hb
Paciente deve ser mantido sob vigilância hematológica até o retorno da reticulocitose. Se reticolocito começa a subir, sabe-se que o episódio está passando
Em geral os sintomas são autolimitados 
A transfusão pode ser feita se ocorrer descompensação cardíada ou queda da Hb em 2 pontos do nível basal do paciente
· Transfundir 10ml/kg
Sequestro esplênico 
Deve-se fazer pronta intervenção devido ao risco de choque hipovolêmico 
A transfusão de hemácias em pequenas alíquotas e monitorizar o tamanho baço: as alíquotas são importantes pois se der tudo de vez, esse sangue pode também ser sequestrado pelo baço. 
A avaliação das funções vitais e tamanho do baço é importante. 
Se houver suspeita de repetição do quadro, avaliar a possibilidade de esplenectomia nas crianças maiores de 2 anos. Crianças <2 anos preferir fazer transfusão sanguínea crônica (3-4 semanas) para manter a HbS <30%
Febre sem foco 
Paciente chega ne enfermaria com febre e não se consegue identificar a causa. 
Ocorre devido a maior susceptibilidade às infecções, principalmente pelo Streptococcus pneumiae e Haemophylus influenzae, tendo risco elevado se sepse. 
O exame físico deve ser cuidado e deve-se observar se há sinais de sepse: meningite, desconforto respiratório, dor óssea localizada e esplenomegalia. 
- Exames laboratoriais 
· Hemograma com reticulócticos/ hemocultura 
· Raio X de tórax
· EAS (hemocultura) e urocultura
· Punção lombar se houver sinais de meningite 
Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Se paciente cursar com 72h de quadro afebril, culturas negativas, sem sepse e nível seguro de Hb, pode-se dar alta e receitar antibiótico VO. 
PONTOS IMPORTANTE DA TRANSFUSÃO 
Indicações: 
· Sequestro esplênico
· Aplasia transitória da série vermelha 
· Síndrome torácica aguda severa 
· Preparo para cirurgia 
· Gestação
· AVC / risco de AVC
Todo paciente com anemia falciforme precisa de uma bolsa especial: 
· Sangue filtrado, com remoção de neutrófilos para evitar febre (citocinas) 
· Sangue fenotipado: existem 39 sistemas de grupo sanguíneo. Dar a bolsa mais semelhante para o paciente, quando possível, mas a bolsa filtrada é OBRIGATÓRIA. 
Terapia com agentes antifalcizantes:
· Hidroxiureia 
Quimioterápico muito utilizado nas leucemias
Promove aumento da HbF em cerca de 4-20%
Indicação: observar protocolo da OMS
- Considerar tratamento quando ocorrer 3 ou mais admissões hospitalares por crises vasoclusivas nos últimos 12 meses; mais de um episódio de síndrome aguda nos últimos 12 meses; complicações vasoclusivas graves 
Dose inicial: 20mg/kg/dia, 1x ao dia. Essa dose deve ser progressivamente aumentada a cada 3-4 meses, na ausência de sinais de supressão medular.
*sinais de supressão medular: 
· Transplante de MO: pacientes jovens, com menos complicações. 
Ulceras crônicas em MMII: não tem mortalidade alta, mas morbidade muito grande devido a dor, desconforto social.
Ocorrem devido a oclusão do vaso e hipóxia tecidual. 
Necrose da cabeça do fêmur: desgaste, dor articular. 
Considerações: 
Sempre haverá resquícios da HbA1,HbA2 e HbF
Prestar atenção na presença das Hb que não são normais: HbS, HbC ou um aumento ou elevação muito grande das normais
ANÁLISE DE EXAMES
HbA1 baixa
HbA2: normal
HbF: alta
HbS: presente
indivíduo traço falcêmico pois tem HbA e HBS
para ser anemia falciforme a HbS estaria >80%
 
HbA1 baixa
HbA2: elevada
HbF: normal
HbS: presente (hemoglobina anormal)
HbC: presente (hemoglobina anormal)
Indivíduo HbSC: doença falciforme
	
HbA1 ok
HbA2: ok
HbF: ok
HbS: -
HbC: presente (hemoglobina anormal)
Indivíduo traço da HbC
	
HbA1 baixa
HbA2: ok
HbF: elevada
HbS: presente e elevada
HbC: -
Indivíduo com anemia falciforme HbSS. Possivelmente esse indivíduo está em tratamento pois o nível da HbS não está elevado como de costume e existe uma elevação da HbF
	
HbA1 deficiente
HbA2: ok
HbF: elevada
HbS: presente e elevada
HbC: -
Indivíduo com anemia falciforme HbSS 
OBS: ter cuidado com a elevação da HbA2. 
Não tem validade sozinho para diagnóstico de anemia falciforme. 
HbA1 ok
HbA2: ok
HbF: ok
HbS: presente 
HbC: presente
Indivíduo HbSC
Eritrograma: Hb baixa, hematócrito baixo. Anemia com microcitose discreta, hipocromia com aniso
Hiperproliferativa
Não é autoimune pois o Coombs está negativo 
HbA1-
HbA2 ok 
HbF ok
HbC presente
Indivíduo HbCC- “hemoglobinopatia CC” combinado com alfa talassemia
O que explicaria a microcitose: fazer estudo genético para verificar possibilidade de talassemia alfa.
	
Considerações: 
Se HbA2 está normal exclui a talassemia alfa
Anemia, microcítica, hipocrômica, sem aniso com aumento das hemácias. 
Coombs negativo
Perfil de ferro: normal; ferritina e ferro sérico normais, saturação de transferrina normal
HbA1 ok 
HbA2: ok elevada
HbS – 
HbC – 
Mulher com beta talassemia (forma minor)
	
	
Anemia, macrocítica, normocrômica, sem aniso 
Contagem de reticulócitos aumentada: hiperproliferativa, provavelmente hemolítica
Teste de Coombs: positivo 
Anemia hemolítica autoimune com anticorpos a quente (presença de IgG)
Esfregaço: rompimento de hemácias e avaliação do conteúdo de anticorpo que se positivo, aglutinam as hemácias: anticorpos para antígenos C e D
Qual a explicação da macrocitose: devido a reticolocitose e ele é um pouco maior que a hemácia. A reticulocitose é uma causa de macrocitose falsa