Choque e Desidratação

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1 Urgência e Emergência Pediátrica 
O metabolismo hídrico da criança é diferente do adulto, o teor de água no RN é cerca de 80% do seu peso, de 
modo que essa quantidade vai diminuindo ao passar dos anos (1 ano = 65%). 
O principal íon extracelular é o sódio, de modo que é o principal determinante da osmolaridade plasmática 
efetiva, que pode ser calculada com a seguinte fórmula: 
 
A hiponatremia, portanto, é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum, em que o Na < 135mEq/L. A diminuição 
desse eletrólito permite que a água passe para o meio intracelular, causando edema celular, que pode – por 
exemplo – atingir o cérebro. 
Como já dito, a criança tem algumas peculiaridades, sendo mais hidrolábil, isto é, tem uma maior facilidade de 
perder água e, consequentemente, uma maior necessidade hídrica. Além disso, a diarreia é mais frequente na 
infância, sendo a principal causa de desidratação nessa faixa etária. Alguns dos fatores predisponentes da 
desidratação são idade e constituição da criança, clima, condições de vida, desnutrição proteico-calórica. 
Já sabemos também como funciona a regulação hídrica, iremos 
destacar dois mecanismos: 
• O ADH (hormônio antidiurético) é produzido pela 
hipófise, estimulada pelo hipotálamo, cujo papel final é 
aumentar a retenção de água; 
• Temos também o SRAA (sistema renina angiotensina 
aldosterona), que aumenta a reabsorção nos túbulos 
renais, aumentando a retenção não só da água, mas 
também do sódio (Na). 
 
No exame clínico, os sinais de desidratação são fontanela deprimida, pele 
com alterações de turgor e elasticidade, enoftalmia, alterações 
hemodinâmicas (taquicardia leve até choque hipovolêmico com redução do 
enchimento capilar), mucosas secas e presença de sede. 
 
Já sabemos que o diagnóstico da desidratação é feito 
por avaliação clínica, mas essa por sua vez pode ser 
classificada de acordo com a intensidade e, assim, 
os parâmetros são diferentes, os quais podemos ver 
no quadro ao lado. 
• Leve/sem desidratação; 
• Moderada/ desidratação de algum grau; 
• Desidratação grave. 
Alguns exames complementares que podemos 
solicitar são: hemograma, eletrólitos séricos e 
urinários, glicemia, gasometria, ureia e creatinina, 
albumina, bilirrubina (total e frações), ALT, 
coagulograma, fibrinogênio, lactato, PCR, pró-
calcitonina, culturas. 
Sede 
Irritação ou prostração 
Turgor da pele diminuído 
Mucosas secas 
Olhos fundos 
Palidez e extremidades frias 
Fontanela anterior deprimida 
Pulso fraco e rápido 
CHOQUE E DESIDRATAÇÃO 
 
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O choque é uma condição clínica grave, que pode ser 
definida como um desequilíbrio entre a oferta e a 
necessidade de oxigênio para os tecidos. É dividido em 
diversos tipos, conforme sua fisiopatologia, são eles: 
• hipovolêmico; 
• distributivo; 
• cardiogênico; 
• obstrutivo 
Portanto, no choque, não há produção de ATP 
suficiente para garantir que a célula funcione e a 
hipoperfusão pode resultar de diminuição absoluta do 
DC e/ou má distribuição do fluxo sanguíneo regional. 
PA = DC x RVP 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em resumo, LEMBRAR QUE nem todo paciente chocado estará hipotenso. 
O diagnóstico diferencial da causa do choque é determinado principalmente por meio da história clínica e isso 
é de extrema importância, porque o tratamento também será direcionado com base na etiologia do choque. 
• Choque hipovolêmico decorre de perdas líquidas do organismo por causa de vômitos e/ou diarreia, ou 
de sangramento em crianças politraumatizadas. 
• Choque distributivo é o choque no qual, por vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e/ou 
redistribuição do fluxo sanguíneo, ocorre uma hipovolemia relativa, com choque. A principal causa 
pediatria é o choque séptico, também tem o choque neurogênico e o anafilático, mas são raros em 
crianças. 
• Choque cardiogênico tem como causa a falência da 
bomba cardíaca. A baixa contratilidade miocárdica 
leva à queda do volume sistólico e do débito 
cardíaco, sendo compensado com vasoconstrição e 
taquicardia. Ocorre em crianças portadoras de 
cardiopatia congênita ou adquirida. 
• Choque obstrutivo ocorre quando existe aumento 
da resistência contra a qual o coração trabalha. A 
condição mais frequente em que pode ocorrer o 
choque obstrutivo é no pneumotórax hipertensivo. 
Deve-se suspeitar dessa condição em pacientes 
politraumatizados ou em ventilação mecânica. 
COMPENSADO 
• Taquicardia; 
• Extremidades frias; 
• TEC > 2s; 
• Pulsos periféricos finos; 
• PA normal. 
DESCOMPENSADO 
• ↓Nível de consciência; 
• Oligúria; 
• Acidose metabólica; 
• Taquipneia; 
• Pulso central fino; 
• Cor marmórea; 
• Hipotensão. 
 
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TRATAMENTO DO CHIQUE 
• MOV (IV/IO) 
• Oxigenoterapia → máscara não reinalante, cateter nasal de alto fluxo, VNI, ventilação mecânica 
• Monitorar sinais de sobrecarga de volume, ECG, oximetria, diurese, temperatura (Parâmetros vitais 
de fácil acesso: FC, TEC, PAS) 
• Ressuscitação inicial: bolus 20ml/kg cristaloide isotônico 
• Corrigir hipoglicemia (2 a 4ml/kg Glic 25%) 
• Hipocalcemia: 0,6 a 1ml/kg 
No choque, o tratamento vai depender da etiologia. 
• Hipovolêmico → restaurar volume 
• Cardiogênico → inotrópicos (dobutamina, milrinona e diuréticos) 
• Obstrutivo → tratar a causa 
• Choque séptico → coletar exames (inclusive culturas), iniciar ATB na 1 HDV e drogas vasoativas 
o frio: Adrenalina (0,05 -0,3mg/kl/min) ou dopamina (5-10mg/kg/min) se normotenso 
o quente: titular NA contínua 
▪ Resistente a catecolaminas: iniciar hidrocortisona 
▪ Monitorização invasiva para controle hemodinâmico (PVC, PA invasiva, USG) 
▪ Maior risco de colapso respiratório 
 
PLANOS DE TRATAMENTO DA DIARREIA 
Plano A → diarreia sem desidratação: TRO (terapia de 
reidratação oral) para prevenção 
Plano B → diarreia com algum grau de desidratação: 
TRO durante 2 a 4 horas (UBS) 
Plano C → desidratação grave (>9% do peso) → IV 
 
PLANO A 
✓ Dar líquidos adicionais 
✓ Amamentar com frequência e por tempo maior 
✓ SRO (solução de reidratação oral) e líquidos 
caseiros 
1 Envelope + 1L de água e oferecer após evacuações 
< 1 ano → 50 a 100ml 
1-10 anos → 100 a 200ml 
>10 anos → o que o paciente aceitar 
✓ Manter a alimentação habitual 
✓ Orientar aos pais sobre 
o Evolução natural da doença 
o Riscos de complicações 
Risco de complicação → se não melhorar 
em 2 dias ou apresentar qualquer um dos 
sinais de perigo 
• Piora da diarreia 
• Vômitos repetidos 
• Muita sede 
• Recusa de alimentos 
• Febre 
• Sangue nas fezes 
 
 
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PLANO B 
✓ Continuar aleitamento exclusivo 
✓ Se fórmulas, não diluir, nem substituir 
✓ Continuar SRO após evacuações 
✓ Após 4 horas: 
o Continua desidratado: repetir plano B por mais 2 horas e reavaliar 
o Sem sinais de desidratação: passar para o plano A 
o Se desidratação com choque: passar para o plano C 
✓ Colocar coletor urinário e avaliar a densidade urinária 
✓ Sinais vitais e AVALIAÇÃO DO PESO de 1/1h junto com a 
medida do volume hídrico ingerido 
Retenção (%) = (peso atual – peso inicial) x 100 / volume ingerido 
 
INDICAÇÕES DO PLANO C 
• Desidratação III grau ou II grau em crianças < 3m; 
• Sinais de choque: pulso fino ou impalpável, baixa perfusão periférica; 
• Reidratação de paciente com impedimento de via oral; 
• Alteração da consciência; 
• Íleo paralítico. 
Acesso vascular → dois acessos simultâneos, com agulhas calibrosa OU acesso intraósseo 
PLANO C 
✓ Dividido em 2 fases: fase de expansão e fase de manutenção e reposição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regra Holliday-Segar 
• Na: 3mEq/kg 
• K: 2mEq/kg 
• Cl: 2mEq/100kcal/dia 
Então para cada 100cal de gasto previsto nas 24h, deve-se ofertar: 
QUANDO SUSPENDER A 
FASE DE EXPANSÃO? 
• Quando melhora diurese, FC, TEC, 
pulso, FA, turgor 
• Observar HIPOGLICEMIA → bolus de 
glicose a 10% ou 25%5 Urgência e Emergência Pediátrica 
 
 
 
 
 
 
RESTRIÇÃO DE VOLUME 
 
SITUAÇÕES DE RISCO HIPONATREMIA 
A hiponatremia pode ser assintomática, porém pode 
ocorrer consequências como convulsão, coma ou até 
mesmo morte e ela acontece principalmente nesses 
pacientes descritos no quadro ao lado, portanto, 
nesses casos não nos restringimos a fazer o sódio 
apenas recomendado pela regra de Holliday, 
podemos aumentar em até 4x essa necessidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse valor de 3 é uma constante, ou seja, 
independe da quantidade de fases que 
farei esse volume total. 
 
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HIDRATAÇÃO VENOS PARA CRIANÇA DE 13KG 
• Fase de expansão → 20ml/kg em menos de 20 min 
= 260ml 
• Fase de manutenção 
13 kg = 1000ml + 50x3 = 1500ml 
Esse volume total será dividido em 5 partes, visto que é 4:1 (SG5% : SF 0,9%), de modo que serão 1200ml 
de soro glicosado a 5% e 300 ml de soro fisiológico a 0,9%. 
Vamos calcular agora a necessidade dos eletrólitos e sua respectiva quantidade em ml: 
• Na → 3mEq/kg = 39 mEq 
NaCl 20% 
 3,4mEq ---- 1 ml 
 39 mEq ---- x = 11,5 ml 
 
São necessários 8g de glicose para cada 100ml, porém no SG5% só conseguimos oferecer 5g, de modo que 
faltam 3 g de glicose para cada 100ml. 
3g --- 100 ml 
x --- 1200 ml 50 g --- 100 ml 
x = 36g 36 g --- y = 72 ml 
 
HV para __h 
[SG5%] ---------- 1200ml 
 [SF0,9%] -------- 300ml 
[NaCl20%] -------- 11,5ml 
[KCl19,1%] -------- 10,4 ml 
Glicose 50% ------- 72ml 
 VTOTAL = 1594 ml 
 =1600ml 
Velocidade de infusão = 1600 OU 400 = 22 gotas/min 
 3 x 24 3 x 6 
1200 ml (SG5%) 
300 ml (SF0,9%) 
• K → 2mEq/kg = 26 mEq 
KCl 19,1% 
 2,5mEq ---- 1 ml 
 26 mEq ---- y = 10,4 ml 
 
Faltam 36g de glicose, que faremos com glicose a 50% 
Geralmente o soro vem em uma bolsa de 500ml 
e precisamos dividir esse volume de forma igual 
na quantidade de horas. 
Nesse caso: 
 4 bolsas de 400ml 
 1 bolsa a cada 6h 
Velocidade de infusão = Volume total 
 3 x n° horas