NOVA SÍNTESE HABILIDADES MÉDICAS (PRÉ-NATAL)

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Habilidades Médicas 
 
 
Objetivo¹: Entender a importância e as           
orientações no pré-natal de baixo risco; 
 
IMPORTÂNCIA 
O objetivo do acompanhamento pré-natal         
é assegurar o desenvolvimento da         
gestação, 
permitindo o parto de um recém-nascido           
saudável, sem impacto para a saúde           
materna, inclusive abordando aspectos       
psicossociais e as atividades educativas e           
preventivas. 
● Talvez o principal indicador do         
prognóstico ao nascimento seja o         
acesso à assistência pré-natal (grau         
de recomendação B).  
● Os cuidados assistenciais no       
primeiro trimestre são utilizados       
como um indicador maior da         
qualidade dos cuidados maternos       
(grau de recomendação B). 
 
ORIENTAÇÕES 
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade 
na Atenção Básica 
 
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção             
Primária à Saúde até a 12ª semana de               
gestação (captação precoce). 
 
2° PASSO: Garantir os recursos humanos,           
físicos, materiais e técnicos necessários à           
atenção pré-natal. 
 
3° PASSO: Toda gestante deve         
ter assegurado a solicitação, realização e           
avaliação em termo oportuno do resultado           
dos exames preconizados no atendimento         
pré-natal. 
 
4° PASSO: Promover a escuta ativa da             
gestante e de seus (suas) acompanhantes,           
considerando aspectos intelectuais,     
emocionais, sociais e culturais e não           
somente um cuidado biológico: "rodas de           
gestantes". 
5° PASSO: Garantir o transporte público           
gratuito da gestante para o atendimento           
pré-natal, quando necessário. 
 
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser             
cuidado (realização de consultas, exames e           
ter acesso a informações) antes, durante e             
depois da gestação: "pré-natal do(a)         
parceiro(a)". 
 
7° PASSO: ​Garantir o acesso à unidade de               
referência especializada, caso seja       
necessário. 
 
8° PASSO: Estimular e informar sobre os             
benefícios do parto fisiológico, incluindo a           
elaboração do "Plano de Parto". 
 
9° PASSO: Toda gestante tem direito de             
conhecer e visitar previamente o serviço           
de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 
 
10° PASSO: As mulheres devem conhecer           
e exercer os direitos garantidos por lei no               
período gravídico-puerperal. 
 
Larissa Moitinho 
PRÉ-NATAL  
Para uma assistência pré-natal efetiva,         
deve-se procurar garantir:   
1. Discussão permanente com a       
população da área (em especial         
com as mulheres) sobre a         
importância da assistência     
pré-natal na unidade de saúde e nas             
diversas ações comunitárias;  
2. Identificação precoce de todas as         
gestantes na comunidade e o         
pronto início do acompanhamento       
pré-natal, para que tal início se dê             
ainda no 1º trimestre da gravidez,           
objetivando intervenções   
oportunas em todo o período         
gestacional, sejam elas preventivas       
e/ou terapêuticas.  
3. Deve-se garantir a possibilidade de         
que as mulheres realizem o teste de             
gravidez na unidade de saúde         
sempre que necessário.  
a. O início precoce da       
assistência pré-natal e sua       
continuidade requerem   
preocupação permanente   
com o vínculo entre os         
profissionais e a gestante,       
assim como com a qualidade         
técnica da atenção;  
4. Acolhimento imediato e garantia de         
atendimento a todos os       
recém-natos e à totalidade das         
gestantes e puérperas que       
procurarem a unidade de saúde;  
5. Realização do cadastro da       
gestante, após confirmada a       
gravidez, por intermédio do       
preenchimento da ficha de       
cadastramento do SisPreNatal ou       
diretamente no sistema para os         
serviços de saúde informatizados,       
fornecendo e preenchendo o       
Cartão da Gestante; 
6. Classificação do risco gestacional       
(em toda consulta) e       
encaminhamento, quando   
necessário, ao pré-natal de alto         
risco ou à urgência/emergência       
obstétrica;  
7. Acompanhamento periódico e     
contínuo de todas as gestantes,         
para assegurar seu seguimento       
durante toda a gestação, em         
intervalos preestabelecidos   
(mensalmente, até a 28ª semana;         
quinzenalmente, da 28ª até a 36ª           
semana; semanalmente, no termo),       
acompanhando-as tanto nas     
unidades de saúde quanto em seus           
domicílios, bem como em reuniões         
comunitárias, até o momento do         
pré-parto/parto, objetivando seu     
encaminhamento oportuno ao     
centro obstétrico, a fim de evitar           
sofrimento fetal por pós-datismo.  
8. Toda gestante com 41 semanas         
deve ser encaminhada para a         
avaliação do bem-estar fetal,       
incluindo avaliação do índice do         
líquido amniótico e monitoramento       
cardíaco fetal;  
9. Incentivo ao parto normal e à           
redução da cesárea;  
10.Realização de anamnese, exame       
físico e exames complementares       
indicados;  
11. Imunização antitetânica e para       
hepatite B;  
Larissa Moitinho 
12. Oferta de medicamentos     
necessários (inclusive sulfato     
ferroso, para tratamento e       
profilaxia de anemia, e ácido fólico,           
com uso recomendado desde o         
período pré-concepcional e durante       
o primeiro trimestre de gestação);  
13. Diagnóstico e prevenção do câncer         
de colo de útero e de mama; 
14. Avaliação do estado nutricional e           
acompanhamento do ganho de       
peso no decorrer da gestação; 
15. Atenção à adolescente conforme       
suas especificidades; 
16. Realização de práticas educativas,       
abordando principalmente:  
a. O incentivo ao aleitamento       
materno, ao parto normal e         
aos hábitos saudáveis de       
vida; 
b. A identificação de sinais de         
alarme na gravidez e o         
reconhecimento do trabalho     
de parto;  
c. Os cuidados com o       
recém-nascido; 
d. A importância do     
acompanhamento pré-natal,   
da consulta de puerpério e do           
planejamento familiar;  
e. Os direitos da gestante e do           
pai;  
f. Os riscos do tabagismo, do         
uso de álcool e de outras           
drogas;  
g. O uso de medicações na         
gestação.  
h. Tais práticas podem ser       
realizadas de forma individual       
ou coletiva, por meio de         
grupos de gestantes, sala de         
espera, intervenções   
comunitárias etc.; 
17. Identificação do risco de abandono         
da amamentação e     
encaminhamento da gestante aos       
grupos de apoio ao aleitamento         
materno e/ou ao banco de leite           
humano (BLH) de referência;  
18. Oferta de atendimento clínico e         
psicológico à gestante vítima de         
violência, seja esta de qualquer tipo           
(doméstica, física, sexual,     
psicológica etc.), seja àquela em         
risco de depressão pós-parto,       
referenciando-a para equipes     
especializadas e/ou   
encaminhamento para serviços     
específicos, conforme fluxograma     
local;  
19. Visita domiciliar às gestantes e         
puérperas, principalmente no     
último mês de gestação e na           
primeira semana após o parto, com           
o objetivo de monitorar a mulher e a               
criança, orientar cuidados     
adequados, identificar possíveis     
fatores de risco e realizar os           
encaminhamentos necessários;  
20. Busca ativa das gestantes       
faltosas ao pré-natal e à consulta           
na primeira semana após o parto; 
21. Sistema eficiente de referência e         
contrarreferência, objetivando   
garantir a continuidade da       
assistência pré-natal (em todos os         
níveis do sistema de saúde) para           
Larissa Moitinho 
todasas gestantes, conforme a         
exigência de cada caso.  
22. Toda gestante encaminhada     
para um diferente serviço de saúde           
deverá levar consigo o Cartão da           
Gestante, bem como informações       
sobre o motivo do       
encaminhamento e os dados       
clínicos de interesse. Da mesma         
forma, deve-se assegurar o retorno         
da gestante à unidade básica de           
origem, que está de posse de todas             
as informações necessárias para o         
seu seguimento;  
23. Vinculação das unidades básicas       
de saúde (UBS) aos hospitais, às           
maternidades, às casas de parto, às           
residências de parto domiciliar       
(feito por parteira) de referência e           
aos serviços diagnósticos,     
conforme definição do gestor local,         
além do registro do nome do           
hospital ou da maternidade ou da           
casa de parto ou das residências de             
parto domiciliar no Cartão da         
Gestante.  
24. Deve-se informar à gestante a         
possibilidade de realizar uma visita         
ao serviço de saúde onde         
provavelmente se realizará o parto         
e, caso seja de seu interesse,           
agendar a visita por volta do sexto             
mês de gestação. Toda gestante         
deve ser orientada a procurar o           
referido serviço quando apresentar       
intercorrências clínicas/obstétricas   
ou quando estiver em trabalho de           
parto; 
25. Vinculação à central de       
regulação obstétrica e neonatal,       
quando existente, de modo a         
garantir a internação da parturiente         
e do recém-nascido nos casos de           
demanda excedente;  
26. Transferência da gestante e/ou       
do neonato em transporte       
adequado (Samu), mediante vaga       
assegurada em outra unidade,       
quando necessário;  
27.Atendimento às intercorrências     
obstétricas e neonatais, assim       
como controle de doenças crônicas         
e profilaxia de doenças infecciosas;         
o Registro das informações em         
prontuário, no Cartão da Gestante e           
no SisPreNatal, inclusive com       
preenchimento da Ficha Perinatal,       
abordando a história clínica       
perinatal, as intercorrências e as         
urgências/emergências que   
requeiram avaliação hospitalar; o       
Atenção à puérpera e ao         
recém-nascido na primeira semana       
após o parto e na consulta           
puerperal (até o 42º dia após o             
parto). 
 
Objetivo²: Entender a periodicidade das         
consultas de acordo com grau de risco e a                 
gravidez de risco; 
 
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS DE       
ACORDO COM O GRAU 
Baixo risco 
As consultas de pré-natal poderão ser           
realizadas na unidade de saúde ou           
durante visitas domiciliares. 
Larissa Moitinho 
O calendário de atendimento durante o             
pré-natal deve ser programado em         
função dos períodos gestacionais que         
determinam maior risco materno e         
perinatal.  
➔ O calendário deve ser iniciado         
precocemente (no primeiro     
trimestre) e deve ser regular,         
garantindo-se que todas as       
avaliações propostas sejam     
realizadas e que tanto o Cartão da             
Gestante quanto a Ficha de         
Pré-Natal sejam preenchidos.  
➔ O total de consultas deverá ser de,             
no mínimo, 6 (seis), com         
acompanhamento intercalado   
entre médico e enfermeiro.  
➔ Sempre que possível, as consultas         
devem ser realizadas conforme o         
seguinte cronograma:  
◆ Até 28ª semana –       
mensalmente;  
◆ Da 28ª até a 36ª semana –             
quinzenalmente;  
◆ Da 36ª até a 41ª semana –             
semanalmente.  
OBS¹: A maior frequência de visitas no             
final da gestação visa à avaliação do risco               
perinatal e das intercorrências       
clínico-obstétricas mais comuns nesse       
trimestre, como trabalho de parto         
prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia,       
amniorrexe prematura e óbito fetal.  
OBS²:​Não existe “alta” do pré-natal antes           
do parto. 
Alto risco  
A depender do grau de risco da gestação a                 
avaliação pré-natal será diferente de uma           
avaliação normal.  
● Por exemplo, uma diabética pode         
ter que fazer mais consultas do que             
uma mulher sem essa condição.  
● As consultas deverão ser marcadas         
de acordo com a orientação do           
médico e de acordo com o estado             
de saúde e de necessidade da           
grávida. 
 
GRAVIDEZ DE RISCO 
O intuito da assistência pré-natal de alto             
risco é interferir no curso de uma gestação               
que possui maior chance de ter um             
resultado desfavorável, de maneira a         
diminuir o risco ao qual estão expostos a               
gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis 
consequências adversas​.  
● A equipe de saúde deve estar           
preparada para enfrentar quaisquer       
fatores que possam afetar       
adversamente a gravidez, sejam       
eles clínicos, obstétricos, ou de         
cunho socioeconômico ou     
emocional.  
● Para tanto, a gestante deverá ser           
sempre informada do andamento       
de sua gestação e instruída quanto           
aos comportamentos e atitudes       
que deve tomar para melhorar sua           
saúde, assim como sua família,         
companheiro(a) e pessoas de       
convivência próxima, que devem       
ser preparados para prover um         
suporte adequado a esta gestante. 
A equipe de saúde que irá realizar o               
seguimento das gestações de alto risco           
deve levar em consideração       
continuamente: 
1. Avaliação clínica: 
Larissa Moitinho 
Uma avaliação clínica completa e bem           
realizada permite o adequado       
estabelecimento das condições clínicas e         
a correta valorização de agravos que           
possam estar presentes desde o início do             
acompanhamento, por meio de uma         
história clínica detalha da e avaliação de             
parâmetros clínicos e laboratoriais.  
 
2. Avaliação obstétrica  
Inicia-se com o estabelecimento da ​idade           
gestacional de maneira mais acurada         
possível e o correto acompanhamento da           
evolução da gravidez, mediante análise e           
adequada interpretação dos parâmetros       
obstétricos (ganho ponderal, pressão       
arterial e crescimento uterino).  
● A avaliação do crescimento e as           
condições de vitalidade e       
maturidade do feto são       
fundamentais.  
 
3. Repercussões mútuas entre as       
condições clínicas da gestante e a           
gravidez  
É de suma importância o conhecimento           
das repercussões da gravidez sobre as           
condições clínicas da gestante e para           
isso é fundamental um amplo         
conhecimento sobre a ​fisiologia da         
gravidez​.  
● Desconhecendo as adaptações     
pelas quais passa o organismo         
materno e, como consequência, o         
seu funcionamento, não há como         
avaliar as repercussões sobre as         
gestantes, principalmente na     
vigência de algum agravo.  
● Por outro lado, se não se conhecem             
os mecanismos fisiopatológicos     
das doenças, como integrá-los ao         
organismo da grávida?  
● Portanto, o conhecimento de       
clínica médica é outro requisito         
básico de quem se dispõe a atender             
gestantes de alto risco, sendo         
também importante o suporte de         
prossionais de outras     
especialidades.  
 
4. Parto  
A determinação da via de parto e o               
momento ideal para este evento nas           
gestações de alto risco talvez represente           
ainda hoje o maior dilema vivido pelo             
obstetra.  
● A decisão deve ser tomada de           
acordo com cada caso e é           
fundamental o esclarecimento da       
gestante e sua família, cominformações completas e de uma         
maneira que lhes seja       
compreensível culturalmente,   
quanto às opções presentes e os           
riscos a elas inerentes, sendo que           
deve ser garantida a sua         
participação no processo decisório.  
● Cabe salientar, todavia, que       
gravidez de risco não é sinônimo           
de cesariana​.  
● Em muitas situações é possível a           
indução do parto visando o seu           
término por via vaginal, ou mesmo           
aguardar o seu início espontâneo.  
● A indicação da via de parto deve ser               
feita pelo prossional que for assistir           
ao parto.  
Larissa Moitinho 
● É importante que prossionais que         
atendem a mulher durante a         
gestação não determinem qual       
deverá ser a via de parto, que             
depende não só da história         
preexistente, como também da       
situação da mulher na admissão à           
unidade que conduzirá o parto.  
5. Aspectos emocionais e     
psicossociais  
É evidente que para o fornecimento do             
melhor acompanhamento da gestante de         
alto risco, há necessidade de ​equipe           
multidisciplinar​, constituída por     
especialistas de outras áreas, tais como           
Enfermagem, Psicologia, Nutrição e       
Serviço Social, em trabalho articulado e           
planejado. 
 
Fatores que podem levar a um pré-natal             
de alto risco 
 
 
Os outros grupos de fatores de risco             
referem-se a condições ou complicações         
que podem surgir no decorrer da           
gestação transformando-a em uma       
gestação de alto risco: 
 
 
Objetivo³: Compreender quando     
encaminhar a paciente grávida para o           
acompanhamento psicológico; 
 
ASPECTOS EMOCIONAIS DA GESTAÇÃO 
A gravidez é considerada, no ciclo vital da               
mulher, um período de transição, assim           
como são os períodos da adolescência e do               
climatério.  
● Durante a gestação ocorrem       
importantes mudanças   
Larissa Moitinho 
metabólicas, época em que a         
mulher sente-se em estado       
temporário de instabilidade     
emocional.  
● Neste período, ela vivencia novas         
adaptações e reorganizações     
interpessoais e intrapsíquicas,     
assim como a perspectiva de         
mudança no papel familiar e social,           
pois – além de mulher e filha – ela                 
passa a se perceber e a ser vista               
como mãe (no caso da primeira           
gestação) e, quando multípara,       
surgem novas mudanças, com a         
chegada de outros filhos.  
● A mudança de papéis também pode           
ser observada no homem, uma vez           
que a paternidade é considerada         
como uma transição no       
desenvolvimento emocional   
(MALDONADO, 1986).   
Sendo assim, os profissionais da         
Estratégia Saúde da Família devem ficar           
atentos aos aspectos psicoafetivos da         
gravidez, procurando identificar os sinais         
e sintomas que sugerem dificuldades em           
aceitar a gestação, expectativas e         
comportamentos em relação ao bebê, à           
maternidade e à paternidade.  
● Além disso, é fundamental       
conhecer os aspectos emocionais       
que acompanham a maioria das         
gestantes, a fim de qualificar a           
atenção no pré-natal e no         
puerpério. 
 
 
Objetivo: Compreender o que é o parto             
humanizado; 
 
CONCEITO  
A humanização do parto é um conjunto de               
assistências oferecidas à mulher,       
independentemente da sua classe social e           
identidade cultural, durante toda a sua           
gestação, parto e no pós-parto, baseado           
em evidências cientificas.  
● E, segundo a médica obstetra e           
ativista Aline Nunes, um parto para           
ser humanizado deve respeitar       
basicamente três pilares: ​o       
protagonismo da mulher,     
segurança e trabalho em equipe​.  
● Sendo assim, hospitalar ou em         
casa, esses três pilares precisam         
estar presentes. 
Nesse sentido, a parturiente que se           
encontra em estado de saúde dentro da             
normalidade, tem o direito a forma mais             
natural possível de parto, e qualquer           
procedimento realmente necessário em       
relação ao parto e ao corpo dela deve ser                 
compartilhado com essa mulher.  
● É um direito da mulher participar de             
forma ativa das decisões inerentes         
ao nascimento do seu bebê.  
● E as suas preferências devem ser           
respeitadas e atendidas, desde que         
mãe e bebê estejam bem. 
É um direito da mulher receber cuidados             
adequados de preparação para o parto na             
gestação. 
● E dispor do respeito às escolhas           
quanto ao seu parto, ambiente,         
posições mais favoráveis,     
utilização de métodos terapêuticos       
Larissa Moitinho 
PARTO HUMANIZADO 
e não farmacológicos no alivio da           
dor.  
● Bem como, liberdade para se         
movimentar, se alimentar, ter um         
acompanhante que ofereça suporte       
nesse momento, ter acesso       
imediato ao bebê após o         
nascimento, o clampeamento     
tardio do cordão umbilical, evitando         
a expansão pulmonar abrupta do         
bebê e processo anêmico no         
futuro. 
 
É importante ressaltar que em caso de             
cesárea intraparto​, o mesmo não deixa           
de ser um parto humanizado, uma vez que               
todo tratamento, suporte e desejos         
citados anteriormente permanecem     
independente da via de parto.  
● A OMS (Organização Mundial de         
Saúde) preconiza esses pontos       
como direitos que devem ser         
respeitados por parte da equipe         
médica responsável pelo     
atendimento a parturiente. 
 
 
Objetivo¹: Entender quais são os sinais e             
sintomas na gravidez e por que eles             
ocorrem. 
SINTOMAS E SUA FISIOPATOLOGIA 
Sinais de presunção de gravidez:  
➔ Atraso menstrual; 
➔ Manifestações clínicas (náuseas,     
vômitos, tonturas, salivação     
excessiva, mudança de apetite,       
aumento da frequência urinária e         
sonolência); 
 
➔ Modificações anatômicas (aumento     
do volume das mamas,       
hipersensibilidade nos mamilos,     
tubérculos de Montgomery, saída       
de colostro pelo mamilo, coloração         
violácea vulvar, cianose vaginal e         
cervical, aumento do volume       
abdominal). 
Larissa Moitinho 
GRAVIDEZ 
Náuseas e   
vômitos 
De etiologia desconhecida, parece       
ter relação com a elevação da           
gonadotrofina coriônica, que tem       
seu ápice por volta de 12 semanas e               
que vai diminuindo após esse         
período. Esses sintomas tendem a         
melhorar após o primeiro trimestre,         
mas em 20% das mulheres podem           
persistir até o final da gestação. 
 
Tonturas  Esses sintomas aparecem devido à         
vasodilatação e à hipotonia       
vascular, comuns na gestação,       
principalmente no segundo     
trimestre, pela estase sanguínea       
nos membros inferiores e pelve e,           
em algumas situações, pela       
hipoglicemia em períodos de jejum         
prolongado. 
Salivação 
excessiva 
A sialorreia também tem sido associada           
com a gestação, e sua causa tem sido               
relacionada a refluxo gastroesofágico,       
náuseas, vômitos gestacionais,     
algumas medicações e fatores       
irritantes, como o tabaco. 
Aumento 
da 
frequência 
urinária 
Representados pela polaciúria e       
pela nictúria sem disuria, no         
primeiro trimestre devem-se à 
compressão do útero na bexiga, e,           
no final da gravidez, à compressão           
da apresentação fetal. 
● Diversos fatores hormonais     
também aumentam a     
aceleração do ritmo da       
filtração glomerular. 
Sonolência  A sonolência já se manifesta no             
início da gravidez, devendo-seprincipalmente ao aumento dos       
níveis de progesterona sérica, bem         
como à alcalose respiratória       
resultante da hiperventilação. 
 
Sinais de probabilidade: 
➔ Amolecimento da cérvice uterina,       
com posterior aumento do seu         
volume; 
➔ Paredes vaginais aumentadas, com       
aumento da vascularização     
(pode-se observar pulsação da       
artéria vaginal nos fundos de sacos           
laterais); 
➔ Positividade da fração beta do HCG           
no soro materno a partir do oitavo             
ou nono dia após a fertilização. 
 
Sinais de certeza: 
➔ Presença dos batimentos cardíacos       
fetais (BCF), que são detectados         
pelo sonar a partir de 12 semanas e               
pelo Pinard a partir de 20 semanas; 
➔ Percepção dos movimentos fetais       
(de 18 a 20 semanas); 
➔ Ultrassonografia: o saco     
gestacional pode ser observado por         
via transvaginal com apenas 4 a 5             
semanas gestacionais e a atividade         
cardíaca é a primeira manifestação         
do embrião com 6 semanas         
gestacionais. 
 
 
Objetivo²: Compreender o esquema       
vacinal na gestação; 
ESQUEMA VACINAL 
O uso de vacinas durante o período             
gestacional tem se constituído um tema           
bastante polêmico, posto que são poucos           
os estudos que demonstram evidência de           
risco para o feto da vacinação por vírus               
inativados, vacinas bacterianas ou       
toxoides.  
● Por vezes, as indicações       
baseiam-se no benefício do       
fármaco no caso de doenças que           
possam representar risco à saúde         
materna e fetal. 
 
Recomendadas: DT + DTPa (a partir da             
20ª semana) , hepatite B (esquema 0 -1 -6)                 
e influenza (anual). 
Recomendadas em casos especiais :         
hepatite A, pneumocócicas,     
meningocócicas conjugadas,   
meningocócica B, febre amarela. 
Contraindicadas: tríplice viral, HPV,       
varicela e dengue. 
 
https://sbim.org.br/images/calendarios/
calend-sbim-gestante.pdf 
 
Objetivo³: ​Entender quais são as         
orientações nutricionais durante a       
gravidez (parametros adequados, IMC,       
ganho de peso). 
 
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS 
Dez Passos para uma Alimentação         
Saudável para Gestantes  
● Faça pelo menos três refeições         
(café da manhã, almoço e jantar) e             
dois lanches saudáveis por dia,         
evitando ficar mais de três horas           
sem comer.  
● Entre as refeições, beba água, pelo           
menos 2 litros (de 6 a 8 copos) por                 
dia.  
● Para ajudar a controlar o peso           
durante a gravidez, deve-se       
Larissa Moitinho 
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
orientar a gestante a evitar “pular”           
as refeições e “beliscar” entre as           
refeições.  
● Ao fazer todas as refeições, a           
gestante deve saber que isso evita           
que seu estômago fique vazio por           
muito tempo, o que diminui o risco             
de sentir náuseas, vômitos,       
fraquezas ou desmaios.  
○ Além disso, contribui para       
que ela não sinta muita fome,           
não exagerando na próxima       
refeição.  
○ Os excessos podem causar       
desconforto abdominal,   
principalmente nos últimos     
meses de gestação, quando o         
útero está maior e comprime         
o estômago. 
É importante que a gestante seja           
orientada e incentivada a:  
● Apreciar cada refeição, comer       
devagar, mastigar bem e de forma           
que evite qualquer tipo de estresse           
na hora da alimentação.  
● Evitar consumir líquidos durante as         
refeições, para reduzir os sintomas         
de pirose.  
● Deve preferir consumir, após as         
refeições, frutas com alto teor de           
líquidos, como, por exemplo,       
laranja, tangerina, abacaxi,     
melancia, entre outras.  
● Evitar deitar-se logo após as         
refeições, pois assim pode evitar         
mal-estar e pirose.  
● Beber água entre as refeições. A           
água é muito importante para o           
organismo, pois melhora o       
funcionamento do intestino e       
hidrata o corpo.  
● Além disso, o profissional deve         
explicar que as bebidas açucaradas         
(como os refrigerantes e os sucos           
industrializados) e as bebidas com         
cafeína (café, chá preto e chá mate)             
não substituem a água, dificultam o           
aproveitamento de alguns     
nutrientes e devem ser evitadas         
durante o período de gestação para           
favorecer o controle de peso. 
● Incluir diariamente nas refeições       
seis porções do grupo de cereais           
(arroz, milho, pães e alimentos         
feitos com farinha de trigo e milho)             
e tubérculos, como as batatas e           
raízes, como   
mandioca/macaxeira/aipim.  
● É importante que dê preferência         
aos alimentos na sua forma mais           
natural, pois – além do fato de que               
são fontes de carboidratos – são           
ainda boas fontes de fibras,         
vitaminas e minerais. 
 
 
Larissa Moitinho 
 
 
 
 
 
PARÂMETROS 
 
 
 
 
Objetivo​4​: ​Compreender a suplementação       
de ácido fólico e sulfato ferroso na             
gravidez (Dosagem e período de uso). 
 
SUPLEMENTAÇÃO NA GRAVIDEZ 
Ferro e folato: ​a suplementação rotineira           
de ferro e folato parece prevenir a             
instalação de baixos níveis de hemoglobina           
no parto e no puerpério.  
● Existem poucas informações em       
relação a outros parâmetros de         
avaliação da mãe e de seu           
recém-nascido (grau de     
recomendação A).  
● O Programa Nacional de       
Suplementação de Ferro, do       
Ministério da Saúde, criado por         
meio da Portaria MS nº 730, de 13 de                 
maio de 2005, recomenda a         
suplementação de ​40mg/dia de       
ferro elementar (​200mg de sulfato         
ferroso​). 
● Orienta-se que a ingestão seja         
realizada uma hora antes das         
refeições.  
Larissa Moitinho 
● A suplementação de ferro deve ser           
mantida no pósparto e no         
pós-aborto por 3 meses; 
 
Folato peri-concepcional: tem forte       
efeito protetor contra defeitos abertos do           
tubo neural.  
● Deve ser usado rotineiramente pelo         
menos dois meses antes e nos dois             
primeiros meses da gestação.  
● Esta informação deve ser difundida         
por programas educacionais de       
saúde.  
● Mulheres que tiveram fetos ou         
neonatos com defeitos abertos do         
tubo neural têm que usar folato           
continuamente se ainda desejam       
engravidar (grau de recomendação       
A); 
● Dose ​5mg/dia pelos primeiros 3         
meses (fechamento do tubo neural). 
 
Objetivo​5​: ​Destacar as manifestações das         
adaptações à gravidez de acordo com os             
trimestres. 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DE ACORDO       
COM O TRIMESTRE 
Há alterações fisiológicas que ocorrem em           
todas as gestações, acometem a maioria           
dos sistemas do organismo e podem gerar             
sintomas desconfortáveis para a gestante,         
tornando-se queixas muito frequentes nas         
consultas de pré-natal. 
● Essas alterações precisam ser       
conhecidas pelo pré-natalista a fim         
de que ele possa diferenciar as           
alterações patológicas das     
fisiológicas. 
 
PELE E ANEXOS 
Estrias  
Ruptura de fibras elásticas da pele. 
➔ Não há tratamento específico. 
 
Linha nigra  
Hiperpigmentação cutânea na linha 
média no abdome. 
➔ Não há tratamento específico.  
➔ Costuma desaparecer após o parto. 
 
SISTEMA MUSCULESQUELÉTICO 
Dores lombares  
Mudança no eixo gravitacional do corpo, 
relaxamento ligamentar e fadiga       
muscular. 
➔ Melhora sintomática com medidas       
gerais (repouso relativo,     
alongamento,calor local,     
analgésicos, postura adequada).  
➔ Evitar o uso de salto alto. 
 
Dores hipogástricas 
Pressão do útero sobre a musculatura           
abdominal, pelve e bexiga, associada ao           
relaxamento ligamentar. 
➔ Melhora sintomática com repouso.  
➔ É importante diferenciar de       
contrações uterinas. 
Cãibras  
Causa desconhecida. Ocorre em 30% das           
gestações, mais à noite.  
➔ Associada à presença de varizes. 
➔ Repouso, aumento da ingesta       
hídrica e de cálcio. 
 
SISTEMA DIGESTIVO 
Náuseas e vômitos  
Matinais, não persistem além do 2o           
trimestre. Relacionados a fatores 
hormonais (HCG) e psicogênicos. 
➔ Tranquilização, eventualmente   
medicação antiemética. 
➔ Afastar hiperêmese gravídica e       
causas secundárias nos casos       
Larissa Moitinho 
refratários. 
 
Sialorreia 
Pode acompanhar náuseas no 1o         
trimestre. 
➔ Não há tratamento específico. 
 
Pirose  
Compressão gástrica pelo útero, com         
aumento do refluxo gastresofágico. 
➔ Fracionamento das refeições, uso       
de cabeceira elevada.  
➔ Evitar a posição supina após as           
refeições e a ingestão de alimentos           
agravantes. 
➔ Uso de substâncias antiácidas nos           
casos refratários. 
 
 
Constipação  
Redução da motilidade intestinal, pela         
ação hormonal e pela compressão         
exercida pelo útero sobre as porções           
terminais do intestino. 
➔ Aumento da ingesta hídrica e de           
fibras alimentares. 
SISTEMA CIRCULATÓRIO 
Síncope e tonturas  
Hipotensão ou hipoglicemia. 
➔ Repouso, alimentação adequada. 
 
Varizes e edema em membros inferiores 
Compressão venosa pelo útero gravídico, 
dificultando o retorno venoso. 
➔ Elevação de membros inferiores e 
uso de meias elásticas. 
 
Hemorroidas  
Compressão do útero sobre o plexo           
hemorroidário, mais sintomáticas na       
presença de constipação. 
➔ Normalização do hábito intestinal       
com fibras e hidratação adequada.  
➔ Uso de banhos de assento e           
anestésicos locais.  
➔ Regridem após o parto. 
 
SISTEMA GENITURINÁRIO 
Polaciúria  
Compressão do útero sobre a bexiga, com 
redução da capacidade vesical. 
➔ Afastar infecção urinária. 
 
Leucorreia  
Aumento das secreções vaginais por ação 
hormonal. Secreção esbranquiçada, sem 
irritação da mucosa vulvar e vaginal. 
➔ Afastar vaginite. 
As ​alterações ginecológicas ​são       
marcantes e se iniciam logo no inicio da               
gestação. 
 
 
Objetivo​6​: ​Entender o prejuízo dos agentes           
teratogênicos (fumo e álcool) e da cafeína             
na gravidez; 
FUMO E ÁLCOOL 
Fumar, consumir drogas (lícitas e/ou         
ilícitas) ou álcool durante a gravidez nunca             
é aconselhável.  
● No planejamento da gestação, a         
mulher deve ser orientada a         
abandonar esses hábitos e vícios.  
Larissa Moitinho 
A náusea ​e o vômito ​surgem desde o               
inicio da gestação, atingindo o pico de             
intensidade por volta de 9 semanas e             
melhora dos sintomas em torno de ​12             
semanas. 
● Em relação ao consumo de álcool,           
obstetras do mundo inteiro vão da           
tolerância zero às doses sociais, e a             
dosagem permitida ainda não foi         
estabelecida. 
Embora o ​fumo ​diminua a fertilidade,           
aumenta a incidência de ​crescimento         
fetal restrito, trabalho de parto         
prematuro, descolamento prematuro de       
placenta, síndrome da morte súbita,         
aumento das doenças na infância,         
aumento de problemas escolares ​e         
diminuição do coeficiente de       
inteligência​, por isso é prudente que a             
mulher tente parar de fumar ​antes de             
engravidar​.  
O ​álcool ​pode levar a ​síndrome alcoólica             
fetal​ e ​deficiência mental​.  
● A dose limítrofe é de 28,35 g/álcool             
absoluto/dia, o que corresponde a 1           
drinque/dia.  
 
CAFEÍNA 
Segundo a Febrasgo, estudos       
observacionais têm demonstrado aumento       
na ​taxa de abortamento​, ​parto prematuro           
e ​crescimento fetal restrito associados à           
ingesta de cafeína, porém, outros estudos           
demonstram que a ingesta de ​<5           
mg/kg/dia ou, ainda, ​200 a 300 mg/dia             
não está relacionada a efeitos adversos           
maternos ou fetais. 
● Devemos ponderar que não só o           
café contém cafeína, mas também         
os refrigerantes, medicamentos,     
chás e até frutas como a banana             
são fontes dessa metilxantina. 
 
 
Objetivo: Entender a consulta puerperal e           
os ​cuidados com o RN​; 
 
CONSULTA DE PERPÉRIO 
Exame físico: 
➔ Verificação de sinais vitas (PA,         
frequência cardíaca, temperatura),     
avaliação de coloração da pele e           
mucosas. 
➔ Exame das mamas. 
➔ Palpação abdominal (importante     
que não ocorra manipulação       
voluntariosa do útero visando       
manutenção intra-cavitária dos     
coágulos imprescindíveis a     
trombotamponagem) e avaliação de       
peristalse. 
➔ Perdas vaginais: de relevância       
clínica destacam-se as variações       
na duração dos lóquios (não deve           
exceder o final da 2ª semana),           
constatação de redução diária de         
seu volume e eventual evolução         
patológica para padrão fétido de         
odor. 
➔ Inspeção perineal (se pós-parto       
vaginal). 
➔ Membros inferiores: descartar     
empastamento de panturrilhas. 
 
Orientações: 
● Deambulação​: deve ser estimulada       
desde as primeiras horas do         
pós-parto e permitida, com       
supervisão (devido a ocorrência de         
Larissa Moitinho 
PUERPÉRIO 
lipotímias), desde que cessados os         
efeitos da anestesia.  
○ O desconforto causado pela       
flacidez abdominal nos     
primeiros dias de puerpério       
pode ser minimizado com o         
uso de faixas ou cintas         
apropriadas. 
● Alimentação​: pode ser liberada       
logo após o parto transpélvico.  
○ Não há restrições     
alimentares.  
○ A dieta deve conter elevado         
teor de proteínas e calorias.  
○ Importante incentivar a     
ingesta hídrica.  
● Higiene​: a vulva e o períneo devem             
ser lavados com água e sabão após             
cada micção e evacuação; orientar         
a higiene sempre na direção do           
ânus e evitar o uso de papel             
higiênico. 
● Episiorrafia​: desnecessária a     
prescrição rotineira de     
antissépticos e pomadas     
cicatrizantes; compressas de gelo       
na região perineal podem reduzir o           
edema e o desconforto da         
episiorrafia nas primeiras horas. 
● Aleitamento​: manutenção das     
mamas limpas e elevadas, através         
de sutiã apropriado; 
○ Ingurgitamento mamário por     
ocasião da apojadura deve       
ser abordado com     
esvaziamento manual,   
compressa gelada após     
amamentação e,   
eventualmente, uso de     
ocitócico, spray nasal antes       
da mamada.  
○ Em caso de ingurgitamento       
mamário na ocasião da       
apojadura: 
■ Retirar o excesso de       
leite, após   
amamentação, por   
esvaziamento manual. 
■ Bombas de sucção     
devem ser evitadas. 
■ Compressa de gelo     
após amamentação   
por, no máximo, 10       
minutos. 
● Alta obstétrica​: salvo     
intercorrências, pode ser     
autorizada após 48 horas. Em se           
tratando de parto vaginal,       
admite-se antecipá-la quando,     
além de evolução puerperal       
fisiológica em parto eutócico,       
constata-se ausência de     
comorbidade materna. 
● Atividade sexual​: liberada após 4         
semanas do parto, respeitado o         
conforto e desejo da paciente. 
● Revisão​: consulta obstétrica     
deverá ser rotineiramente     
agendada para 30 a 40 dias após o               
parto, ocasião em que, demais do           
exame ginecológico, reassegura-se     
manutenção da amamentação e 
procede-se orientaçãoindividualizada     
quanto à contracepção. 
 
Exames laboratoriais: 
Larissa Moitinho 
● Checagem sistemática da tipagem       
sanguínea materna, titulações de       
sífilis e HIV. 
● Em caso de puérpera Rh negativo           
não sensibilizada (PAI negativa)       
torna-se obrigatória a verificação       
da tipagem sanguínea do       
recém-nato, além do Coombs       
direto. 
● Em caso de paciente HIV positivo,           
suspensão da amamentação com       
comunicação imediata à pediatria. 
● VDRL sugestivo de sífilis (sempre         
após análise comparativa com       
titulação pré-natal), contactar a       
pediatria. 
 
Medicamentos 
● Não faz parte da rotina a prescrição             
de ocitocina no pós-parto       
transvaginal, após a saída do CO. 
● Sua utilização profilática na dose         
de 5 a 10 UI EV (fracionadas e               
diluídas nas etapas de cristalóides)         
no pós-operatório de cesariana se         
justifica por reduzir a incidência de           
hemorragia puerperal, por atonia       
uterina. 
● Sulfato ferroso 300 mg/dia VO deve           
ser mantido pelo menos até o 3º             
mês de puerpério.  
 
 
Objetivo¹: Entender os exames       
laboratoriais e de imagem (USG) e seus             
objetivos de acordo com os trimestres. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Tipagem sanguinea (ABO e Rh)  
Esse exame deve ser solicitado na           
primeira consulta de pré-natal e é de             
fundamental importância para ​selecionar       
pacientes com risco de isoimunização Rh​.  
● Em casos de gestantes Rh negativo           
com parceiro Rh positivo, ou em           
que não se tem essa informação,           
deve-se solicitar o ​Coombs       
indireto​.  
○ Se o resultado for negativo, é           
preciso repetir o exame       
mensalmente a partir de 20         
semanas.  
○ Se for positivo, deve-se       
encaminhar ao pré-natal de       
alto risco.  
● A administração de 100 mcg de           
imunoglobulina anti-D entre 28 e 34           
semanas de gravidez, a mulheres         
em sua primeira gravidez, não         
reduz o risco de isoimunização,         
embora reduza a sensibilização em         
gestações subsequentes,   
devendo-se, portanto, avaliar a       
relação custobenefício dessa     
política.  
 
Hemograma  
Considera-se o valor de hemoglobina (Hb)           
maior ou igual a 11g/dl como ausência de               
anemia na gravidez;  
● Eentre 11 e 8 g/dl como anemia leve               
a moderada;  
● E menor de 8 g/dl como anemia             
grave.  
○ Neste caso, recomenda-se     
que a paciente seja       
Larissa Moitinho 
EXAMES DURANTE A GRAVIDEZ 
acompanhada no pré-natal de       
alto risco.  
Os ​leucócitos aumentam na segunda         
metade da gravidez​, e existe tendência à             
discreta queda de plaquetas​.  
 
Glicemia de jejum e testes orais de             
tolerância à glicose  
Não há consenso na literatura médica           
nacional e mundial para estabelecer o           
diagnóstico de diabetes mellitus       
gestacional.  
● A maioria dos autores leva em           
conta os fatores de risco, níveis de             
glicemia de jejum ou ocasional e os             
testes de tolerância à sobrecarga         
de glicose. 
● Conforme a proposta do Manual de           
gestação de alto risco (Febrasgo,         
2011), no capítulo sobre diabetes         
mellitus gestacional, temos quatro       
possibilidades:  
➔ Gestantes com glicemia de jejum         
inferior a 85 mg/dl e sem fatores de               
risco: rastreamento negativo, e a         
pesquisa de diabetes mellitus       
gestacional não precisa ser       
continuada. 
➔ Gestantes com glicemia de jejum         
inferior a 85 mg/dl com fatores de             
risco: rastreamento positivo, e       
devem realizar teste de tolerância à           
sobrecarga de glicose entre 24 e 28             
semanas. 
➔ Gestantes com glicemia de jejum         
maior ou igual a 126 mg/dl ou             
glicemia ao acaso maior ou igual a             
200 mg/dl: consideradas com       
diabetes mellitus gestacional.  
➔ Gestantes com glicemia entre 85 e           
125 mg/dl com ou sem fatores de             
risco: rastreamento positivo, e       
devem realizar teste de tolerância à           
sobrecarga de glicose entre 24 e 28             
semanas. 
Com relação ao teste de tolerância à             
sobrecarga de glicose, deve ser realizado           
o de 75 g, sendo os valores de corte:                 
jejum 95 mg/dl, 1 hora após 180 mg/dl e 2                   
horas após 155 mg/dl.  
● Dois valores alterados confirmam o         
diagnóstico. 
Urina tipo I e urocultura  
Apesar de o Ministério da Saúde solicitar             
apenas exame de urina tipo 1 na rotina de                 
pré-natal de baixo risco, deixando a           
urocultura para situações de piúria,         
bacteriúria ou hematúria, ​consideramos       
de fundamental importância a solicitação         
rotineira da cultura associada ao exame           
de urina para rastreamento de bacteriúria           
assintomática​, uma vez que 30% destas           
evoluem para pielonefrite durante a         
gestação e, portanto, devem ser tratadas.  
A presença de proteinúria pode ser           
indicativa de hipertenção gestacional,       
assim como a cilindrúria, que é achado             
raro na gravidez.  
● Sua constatação, sobretudo dos       
cilindrosgordurosos, cilindros de     
insuficiência renal ou corpos       
gordurosos birrefrigentes, requer     
apurada investigação, e essas       
gestantes devem ser     
encaminhadas ao pré-natal de alto         
risco.  
Rubéola  
Larissa Moitinho 
Todas as mulheres em período         
reprodutivo deveriam ser rastreadas para         
a rubéola, e as mais suscetíveis deveriam             
ser vacinadas antes da gestação, uma vez             
que não há tratamento que previna a             
transmissão vertical.  
● Caso essa situação não seja         
possível, a gestante deve ser         
rastreada quanto a sua imunidade         
contra a rubéola no início do           
pré-natal.  
● Gestante com ​IgG positivo significa         
contato prévio com esse vírus, e o             
risco de transmissão vertical é         
mínimo.  
● Gestantes com ​IgG negativo são         
suscetíveis e, portanto, devem ser         
vacinadas após o parto.  
O Ministério da Saúde não estabelece o             
rastreamento de rotina para a rubéola           
durante a gravidez.  
Toxoplasmose  
O diagnóstico é feito pela detecção de             
IgM em mulheres previamente negativas,         
e a soroconversão é o método para             
confirmar a infecção aguda.  
● IgG e IgM negativas​: pacientes         
suscetíveis que devem ser       
orientadas sobre prevenção e       
repetir o exame trimestralmente.  
● IgG positiva e IgM negativa:         
pacientes com imunidade.  
● IgG negativa e IgM positiva:         
provável infecção recente. Deve-se       
repetir o exame em 15 dias, sendo             
que o resultado igual não tem           
relevância clínica; se ambas       
tiverem sido positivas, isso       
confirmará a presença de infecção         
aguda. 
● IgG e IgM positivas: provável         
infecção aguda. Deve-se afastar       
IgM residual solicitando teste de         
avidez para anticorpos IgG.  
Sífilis  
O risco de acometimento fetal varia de 70               
a 100%, dependendo da fase de infecção             
da gestante, bem como do trimestre da             
gestação.  
● Por esse motivo, o rastreamento         
deve ser realizado nos três         
trimestres da gravidez, bem como         
no momento da internação       
hospitalar.  
● O diagnóstico de sífilis no início do             
terceiro trimestre permite o       
tratamento até 30 dias antes do           
parto, que é o tempo mínimo para             
considerar o recém-nascido     
tratado intraútero.  
● O diagnóstico pode ser feito comexames não treponêmicos, sendo o         
mais utilizado o ​VDRL​, cujo         
resultado é expresso em forma de           
titulação, assim como testes       
treponêmicos, como o FTA-Abs,       
que são utilizados para       
confirmação da infecção.  
Citomegalovírus  
Não há consenso do rastreamento de           
rotina do citomegalovírus no pré-natal,         
uma vez que o diagnóstico da doença             
aguda é extremamente difícil.  
● Além disso, grande parte das         
infecções fetais ocorre por       
reativação em mulheres     
previamente expostas e, dessa       
Larissa Moitinho 
forma, pacientes com IgG positivo         
não se isentam do risco.  
● Não há tratamento     
comprovadamente eficaz que     
previna a infecção fetal.  
● Recomendamos a pesquisa     
sorológica em pacientes de alto         
risco, como funcionárias de creche         
e de unidades neonatais, ou         
naquelas com suspeita de infecção         
aguda ou achados     
ultrassonográficos sugestivos de     
infecção fetal. 
Hepatites B e C  
O rastreamento do vírus da hepatite B é               
feito na primeira consulta de pré-natal,           
pela dosagem de HBsAg.  
● Se negativo, repete-se no terceiro         
trimestre;  
● Se positivo, faz-se a pesquisa dos           
outros antígenos e seus       
respectivos anticorpos, que estão       
bem detalhados no Manual de         
gestação de alto risco (FEBRASGO,         
2011).  
O rastreamento para o vírus da ​hepatite C               
reserva-se às gestantes de risco, que           
são: 
● As usuárias de drogas injetáveis,         
presidiárias, mulheres HIV positivas       
ou com parceiros HIV positivos,         
mulheres expostas a     
hemoderivados ou que receberam       
transfusão de sangue, bem como         
gestantes com alteração da função         
hepática, com múltiplos parceiros       
ou tatuadas.  
HIV  
Segundo o Ministério da Saúde, a           
gestante deve ser aconselhada a realizar           
pelo menos uma sorologia para o HIV             
durante o pré-natal, mas, no nosso           
entender, a repetição do exame no final             
do gravidez ou no momento do parto deve               
ser considerada, pois a mulher pode           
encontrar-se na chamada “janela       
imunológica”.  
TSH  
A pesquisa de doenças da tireoide no             
pré-natal justifica-se por ​acometerem       
mulheres em sua fase reprodutiva​.  
● Seu diagnóstico pode ser difícil, já           
que os sinais e sintomas, tais como             
fadiga, sonolência, obstipação e       
câimbras, podem ser confundidos       
com a própria gravidez,       
principalmente no caso do       
hipotireoidismo.  
● Além disso, o hipotireoidismo       
subclínico com aumento de TSH e           
níveis normais de T4 livre tem sido             
associado ao decréscimo do       
coeficiente de inteligência de filhos         
de mães não tratadas.  
● Consideram-se níveis de TSH       
abaixo de 2,00 como normais         
durante a gravidez​.  
Protoparasitológico de fezes (PPF)  
Esse exame é indicado principalmente         
em regiões de baixa condição         
socioeconômica, onde a prevalência de         
parasitoses é muita elevada. Deve ser           
realizado em pacientes com quadro de           
anemia. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
Larissa Moitinho 
Ultrassonografia morfológica de primeiro       
trimestre com perfil bioquímico  
Deve ser realizada entre 11a e 14a semanas,               
de preferência na ​12a semana​, com o             
objetivo de detectar a síndrome de Down             
(89%) e a trissomia do 18 (95%).  
● Nessa avaliação incluímos a idade         
materna, a translucência nucal, a         
betagonadotrofina coriônica   
humana livre (β-hCG livre) no soro           
materno e a proteína A plasmática           
associada à gravidez (PAPP-A).  
● A avaliação por ultrassonografia do         
osso nasal eleva o índice de           
detecção de síndrome de Down         
para cerca de 95%.  
Ultrassonografia morfológica de 2o       
trimestre com Dopplerfluxometria das       
artérias uterinas maternas e avaliação         
do colo uterino por via vaginal  
O exame deve se realizado entre 20a e               
24a semana, preferencialmente na ​22a         
semana​, tendo como finalidade avaliar         
problemas físicos, cardíacos e renais.  
● Nessa avaliação, a taxa de         
detecção de alterações estruturais       
está em cerca de 81,7%.  
● O estudo do fluxo das artérias           
uterinas maternas tem como       
objetivo ​identificar pacientes com       
risco de desenvolvimento de       
pré-eclâmpsia grave​, assim como       
de identificar fetos com maior risco           
de crescimento intrauterino     
restrito.  
● Os índices dopplervelocimétricos     
acima do percentil 95 da curva de             
normalidade ou a persistência da         
incisura protodiastólica após 24 a         
26 semanas são considerados       
alterados e representam uma       
invasão trofoblástica inadequada.  
O objetivo de avaliar a medida do colo               
uterino é estimar o risco de parto             
prematuro.  
● Um colo de tamanho normal tem           
mais de 25 mm; valores abaixo           
disso aumentam o risco relativo de           
parto prematuro em 7,7 vezes.  
● Nesses casos, pode-se recomendar       
repouso, medicação adequada ou       
até mesmo a realização da         
circlagem, objetivando o termo da         
gestação.  
Ultrassonografia obstétrica com     
Dopplerfluxometria  
Deve ser realizado entre ​34 e 36 semanas               
e tem como objetivo ​avaliar o           
crescimento fetal, a quantidade de         
líquido amniótico e a placenta de acordo             
com o tempo de gestação​.  
● Utilizando as medidas do diâmetro         
biparietal, da circunferência     
cefálica, circunferência abdominal     
e do comprimento do fêmur, é           
possível estimar o peso fetal com           
uma margem de erro de 15 a 18% do                 
peso real.  
● Quando o crescimento fetal está         
abaixo do percentil 10 para a idade             
gestacional, define-se a ​restrição       
de crescimento fetal.  
● Por outro lado, fetos acima do           
percentil 95 são considerados       
grandes para a idade gestacional.  
A ​avaliação do líquido amniótico pode           
ser feita de forma subjetiva antes de 20               
Larissa Moitinho 
semanas e de forma objetiva após esse             
período.  
● Para a avaliação objetiva,       
utilizamos o índice de líquido         
amniótico (ILA). 
○ A técnica consiste na divisão           
imaginária do abdome     
materno em quatro     
quadrantes, realizando a     
maior medida vertical de       
líquido amniótico livre de       
partes fetais ou do cordão         
umbilical.  
○ De forma geral, considera-se       
o ILA normal quando tem         
entre 8 e 18 cm.  
A ​avaliação placentária é feita com base             
nos seguintes parâmetros: textura, grau         
de maturidade, localização e espessura.  
● A textura placentária está       
relacionada com a associação       
direta entre o grau de calcificação e             
o de maturidade pulmonar fetal, já           
conhecida há cerca de duas         
décadas.  
● O grau de maturidade pode ser           
obtido pela intensidade, quantidade       
e extensão de calcificação da         
placenta, avaliado pelo exame       
ultrassonográfico e expresso como       
um escore que varia de 0 a III               
(Grannum).  
○ O ​grau 0 (zero) ​designa uma           
placenta homogênea, sem     
calcificação;  
○ O ​grau I​, a presença de           
pequenas calcificações   
intraplacentárias;  
○ O ​grau II, a de calcificações           
na placa basal;  
○ E no ​grau III observa-se         
compartimentação da   
placenta pela presença de       
calcificação da placa basal à         
coriônica. 
A localização placentária corresponde à         
posiçãoda placenta na cavidade uterina.  
A ​Dopplerfluxometria é um exame         
utilizado para estudo da função         
placentária.  
● Sua indicação é para gestantes         
com doenças que possam levar à           
insuficiência placentária, tais como       
hipertensão arterial, diabetes     
mellitus, trombofilias, cardiopatias,     
lúpus eritematoso sistêmico e       
pneumonias.  
○ Nessas situações, a     
utilização desse exame     
mostrou redução de 36 a 38%           
na mortalidade perinatal.  
○ Entretanto, estudos   
mostraram que em gestações       
de baixo risco não há         
benefício na utilização     
rotineira dessa tecnologia.  
○ A Dopplerfluxometria das     
artérias umbilicais reflete a       
resistência placentária e é       
dimensionada pela alteração     
de seus índices     
dopplervelocilimétricos ou   
pela ausência de fluxo ou         
fluxo reverso diastólico. 
○ Essas alterações ocorrem     
devido a placentação     
inadequada, infarto e/ou     
Larissa Moitinho 
tromboses no leito     
placentário.  
○ Alterações nos índices     
dopplervelocimétricos 
começam a ser observadas       
quando 30% da área       
placentária está   
comprometida, e o fluxo       
ausente ou reverso ocorre       
quando pelo menos 70% da         
placenta apresenta lesões em       
sua vasculatura.  
Ao observar essas alterações, deve-se         
considerar a ocorrência de insuficiência         
placentária, com consequente     
diminuição de oferta de oxigênio e           
nutrientes para o feto, o que leva à               
restrição do crescimento e desencadeia         
uma resposta hemodinâmica com       
redistribuição do fluxo sanguíneo para         
áreas nobres, como cérebro, coração e           
adrenais, o que é conhecido como           
centralização da circulação fetal. 
● Após as modificações do território           
arterial, de forma evolutiva, há         
alteração no sistema venoso fetal. 
 
 
 
 
Objetivo¹: Entender a SÍFILIS       
(Fisiopatologia, sinais, sintomas, fatores       
de risco, diagnóstico, tratamento,       
prevenção e consequências na gravidez) 
 
FISIOPATOLOGIA 
A sífilis é transmitida predominantemente         
pelo contato sexual.  
● O contágio é maior nos estágios           
iniciais da infecção, sendo reduzido         
gradativamente à medida que       
ocorre a progressão da doença         
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA     
SAÚDE, 2015; BRASIL, 2015a). 
Não existe vacina contra a sífilis, e a               
infecção pela bactéria causadora não         
confere imunidade protetora. 
● Isso significa que as pessoas         
poderão ser infectadas tantas       
vezes quantas forem expostas ao T.           
pallidum. 
Outra forma de transmissão da sífilis é a               
que ocorre através da placenta durante a             
gestação, quando a gestante portadora de           
sífilis não é tratada ou quando realiza o               
tratamento de maneira inadequada. 
A transmissão pelo contato do         
recém-nascido com lesões genitais no         
momento do 
parto também pode acontecer, mas é           
menos frequente (BRASIL, 2015a). 
A transmissão por transfusão sanguínea,         
embora possível, é rara, devido à triagem             
rigorosa das bolsas de sangue quanto à             
presença de agentes infecciosos, como o           
T. pallidum, e pelo pouco tempo de             
sobrevivência da bactéria fora do         
organismo humano, especialmente em       
baixas temperaturas, como as usadas para           
a conservação das bolsas de sangue           
(ADEGOKE; AKANNI, 2011). 
Larissa Moitinho 
OUTROS  
 
SINAIS E SINTOMAS 
A sífilis é uma infecção de múltiplos             
estágios, descritos detalhadamente pela       
primeira vez por Philippe Ricord em           
meados de 1800.  
● O curso da sífilis não tratada           
consiste em fases sintomáticas       
entremeadas por períodos     
assintomáticos (latência).  
● Essa coreografia regular, no       
entanto, pode ser alterada por         
alguns fatores, como o estado         
imunológico do hospedeiro e a         
administração de terapia     
antimicrobiana para outros     
patógenos e que podem ser         
efetivas contra o treponema.  
● Dessa forma, o tempo de         
apresentação e os sinais e         
sintomas podem variar.  
● Classicamente, os estágios da       
sífilis não tratada são classificados         
como: sífilis primária, sífilis       
secundária, sífilis latente (recente       
até um ano após exposição e tardia             
com mais de um ano de evolução) e               
sífilis terciária (RICORD, 1838;       
HORVÁTH, 2011; BRASIL, 2015a). 
Quando não tratadas, cerca de 35% das             
pessoas irão progredir para a cura           
espontânea, cerca de 35% permanecerão         
em estado de latência por toda vida e as                 
restantes progredirão para sífilis terciária         
(LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995). 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
● Início precoce da atividade sexual. 
● Utilização não adequada dos       
métodos de barreira. 
● Ter múltiplos parceiros sexuais. 
● Pessoas que têm relações sexuais a           
troco de dinheiro ou drogas. 
Larissa Moitinho 
● Pessoas ligadas à prostituição       
(masculino e feminino) 
● Portadores da AIDS. 
 
DIAGNÓSTICO 
Exames diretos 
● Exame em campo escuro: 
A pesquisa do T. pallidum por microscopia             
de campo escuro pode ser realizada tanto 
nas lesões primárias como nas lesões           
secundárias da sífilis, em adultos ou em             
crianças.  
● A amostraG utilizada é o exsudato           
seroso das lesões ativas (que deve           
ser livre de eritrócitos, de restos de             
tecido e de outros       
microrganismos).  
● Possui sensibilidadeG entre 74% e         
86%, e sua especificidadeG pode         
alcançar 97%, dependendo da       
experiência do técnico que realiza o           
exame (LARSEN; STEINER;     
RUDOLPH, 1995; ORGANIZAÇÃO     
MUNDIAL DA SAÚDE, 2015). 
 
● Pesquisa direta com material       
corado: 
Todas as técnicas de microscopia         
utilizando materiais corados apresentam 
sensibilidades inferiores à microscopia de         
campo escuro. 
 
Testes imunológicos 
Embora o tempo para o surgimento dos             
anticorpos antitreponêmicos possa variar       
de indivíduo para indivíduo, na maioria dos             
casos eles poderão ser detectados a partir 
de dez dias do aparecimento da lesão             
primária da sífilis (cancro duroG). 
● Existem dois tipos de testes         
imunológicos para sífilis: os não         
treponêmicos ​e os​ treponêmicos. 
Os ​testes não treponêmicos detectam         
anticorpos anticardiolipina, que não são         
específicos para os antígenosG do T.           
pallidum. 
Os ​testes treponêmicos​, por sua vez,           
detectam anticorpos específicos para os 
antígenos do T. pallidum. 
● Teste de anticorpos treponêmicos       
fluorescentes com absorção –       
FTAAbs. 
● Ensaio imunossorvente ligado à       
enzima – ELISA. 
● Teste imunológico com revelação       
quimioluminescente e suas     
derivações. 
● Testes de hemaglutinação e       
aglutinação (Ensaio de     
hemaglutinação para Treponema     
pallidum – TPHA. 
● Testes rápidos treponêmicos. 
 
 
TRATAMENTO 
A sífilis é tratada com penicilina. Os             
parceiros sexuais também devem ser         
tratados. 
 
Larissa Moitinho 
CONSEQUENCIAS DURANTE A GRAVIDEZ 
A sífilis na gestação requer intervenção           
imediata, para que se reduza ao máximo a               
possibilidade de transmissão vertical.  
● A sífilis congênita é um agravo de             
notificação compulsória, sendo     
considerada como verdadeiro     
evento marcador da qualidade de         
assistência à saúde materno-fetal       
em razão da efetiva redução do           
risco de transmissão     
transplacentária, de sua relativa       
simplicidade diagnóstica e do fácil         
manejoclínico/terapêutico.  
● A infecção do feto depende do           
estágio da doença na gestante:         
quanto mais recente a infecção         
materna, maior é o risco de           
comprometimento fetal.  
● Na sífilis primária e secundária, o           
risco de infecção fetal varia de 70%             
a 100%, enquanto nas fases latente           
tardia e terciária chega a 30%.  
As manifestações clínicas variam desde o           
abortamento espontâneo à morte       
perinatal, ocorrendo em cerca de 40%           
das gestantes infectadas não tratadas.  
● Além disso, a sífilis congênita         
representa uma série de alterações         
clínicas importantes, podendo ser       
assintomática ao nascimento em       
até 50% das crianças infectadas.  
 
Objetivo²: Entender diabetes gestacional,       
seus riscos e orientações. 
 
DIABETES GESTACIONAL 
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): é a           
mulher com hiperglicemia detectada pela         
primeira vez durante a gravidez, com níveis             
glicêmicos sanguíneos que não atingem os           
critérios diagnósticos para DM. 
 
 
 
FISIPATOLOGIA  
A gestação se caracteriza um estado           
resistência à insulina. Essa condição,         
aliada à intensa mudança nos mecanismos           
de controle da glicemia, em função do             
consumo de glicose pelo embrião e feto,             
pode contribuir para ocorrência de         
alterações glicêmicas favorecendo o       
desenvolvimento de DMG. 
➔ Alguns hormônios produzidos pela       
placenta e outros aumentados pela         
gestação, tais como ​lactogênio       
placentário, cortisol ​e ​prolactina​,       
podem promover ​redução da       
atuação da insulina ​em seus         
Larissa Moitinho 
receptores e, consequentemente,     
um aumento da produção de         
insulina nas gestantes saudáveis.  
➔ Esse mecanismo, entretanto, pode       
não ser observado em gestantes         
que já estejam com sua capacidade           
de produção de insulina no limite. 
➔ Essas mulheres têm insuficiente       
aumento de produção de insulina e,           
assim, podem desenvolver diabetes       
durante a gestação. 
DIAGNÓSTICO 
O Ministério a Saúde recomendou no           
Manual de Gestação de Alto Risco de 2012               
o uso o uso de fatores clínicos de risco                 
para DMG, associados a uma glicemia de             
jejum no início da gravidez (antes de 20               
semanas ou tão logo seja possível), para o               
rastreamento de DMG. 
● Na presença de glicemia de jejum             
de 85mg/dL a 125 mg/dL ou de             
qualquer fator de risco clínico as           
gestantes deveriam realizar o TOTG         
com 75g de glicose.  
O diagnóstico de DMG seria estabelecido           
diante de ​pelo menos dois valores           
maiores ou iguais a 95 mg/dL (jejum)​,             
180 mg/dL (1ª hora) e ​155 mg/dL (2ª               
hora)​.  
Mulheres que apresentassem ​duas       
glicemias de jejum ≥ 126mg/dL também           
receberiam o diagnóstico de DMG         
confirmado, sem necessidade de realizar         
o teste de sobrecarga de glicose.  
● Caso fosse observado apenas um         
valor anormal no TOTG com 75           
gramas, o teste deveria ser         
repetido com 34 semanas. 
 
RISCOS E ORIENTAÇÕES 
Gestante 
CURTO PRAZO: na gestação 
Na gestação, o DMG leva ao           
desenvolvimento de complicações     
adicionais que têm efeitos adversos na           
saúde da mãe e do filho, como ​distúrbios               
hipertensivos, ocorrência de polidrâmnio       
e a necessidade de realização de           
primeira cesárea​.  
● No período pós-parto imediato       
pode atrasar o início da         
amamentação e afetar a saúde da           
mulher e de seu filho. 
● As mulheres com diagnóstico de           
DMG na primeira metade da         
gestação representam um     
subgrupo de alto risco para         
aumento das complicações     
obstétricas e clínicas. 
LONGO PRAZO: seguimento da vida 
As mulheres com DMG apresentam maior           
chance de ​recorrência do DMG em           
gestações futuras e também maior risco           
de desenvolverem DM2 ao longo da vida​.  
● Aquelas com obesidade ou as que           
necessitaram de insulina para o         
controle glicêmico na gestação têm         
maior risco de desenvolver DM2 no           
futuro.  
● A resistência à insulina é a base             
fisiopatológica tanto do DMG como         
do DM2 e pode ser abordada com             
medidas que levam ao aumento da           
sensibilidade à insulina, como       
adequação nutricional, exercícios e       
medicamentos. 
Larissa Moitinho 
Essas intervenções reduzem o risco de           
DM2 em mulheres de alto risco, como             
naquelas com história pregressa de DMG.  
Bebê 
CURTO PRAZO: NA GESTAÇÃO E         
NASCIMENTO 
O risco mais comumente associado ao           
DMG não tratado é o ​crescimento fetal             
excessivo.  
● As complicações neonatais mais       
graves são a ​síndrome do         
desconforto respiratório​, ​a     
hipoglicemia ​e ​a     
hiperbilirrubinemia.  
A macrossomia fetal ocorre porque a           
glicose, que cruza a placenta por           
mecanismo de difusão facilitada, passa         
em maior quantidade ao feto.  
● Como consequência, o feto       
desenvolve hiperglicemia e por ter         
um pâncreas normal desenvolve       
hiperinsulinemia.  
● Esta associação   
hiperglicemia-hiperinsulinemia 
estimula o crescimento fetal e a           
glicose em excesso é armazenada         
como gordura no feto causando a           
macrossomia, aumento da     
deposição de gordura no       
tórax-abdome, com consequente     
maior risco de distocia de ombro​,           
que aumentaos riscos de       
tocotraumatismos e de     
intervenções cesarianas.  
A hiperinsulinemia fetal parece também         
ser o fator etiológico do atraso na             
produção do surfactante pulmonar que         
leva ao aumento do desconforto         
respiratório. 
 
LONGO PRAZO: SEGUIMENTO DA VIDA 
As evidências atuais ressaltam que a           
exposição fetal intra-uterina ao DMG está           
associada com ​risco futuro elevado de           
obesidade, DM2 e doença cardiovascular. 
● O ambiente hiperglicêmico adverso       
que o feto de mãe com diabetes             
está exposto na vida intrauterina         
tem papel crucial no       
desenvolvimento futuro de     
doenças: é a ​teoria de Barker, da             
Origem do Desenvolvimento de       
Saúde e Doença (DOHaD).  
● O feto se adapta ao ambiente           
intrauterino por meio de mudanças         
na expressão gênica que o prepara           
para condições similares após o         
nascimento.  
Controlar com rigor a glicemia materna           
elevada, além de reduzir as complicações           
perinatais a curto prazo, reduz as           
chances de que esta criança desenvolva           
obesidade, diabetes e alterações do         
metabolismo lipídico até mesmo antes da           
adolescência. 
 
 
Atenção ao pré-natal de baixo risco /             
Ministério da Saúde. Secretaria de         
Atenção à Saúde. Departamento de         
Atenção Básica. – Brasília : Editora do             
Ministério da Saúde, 2012. 318 p.: il. – (Série                 
A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos           
de Atenção Básica, n° 32) 
 
Larissa Moitinho 
REFERÊNCIAS