FERIDAS RESUMO 2 - Classificação das lesões

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FERIDAS 
RESUMO – 2 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 
Entendendo os diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificar 
lesões. 
Ao avaliarmos as lesões dos nossos usuários, é importante utilizar o momento da anamnese 
para buscar entender como o problema surgiu e, assim, diferenciar os tipos de feridas. Tais 
informações podem orientar condutas mais adequadas por parte dos profissionais. 
As feridas podem ser classificadas quanto à causa, ao conteúdo microbiano, ao tipo de 
cicatrização, ao grau de abertura e ao tempo de duração (SANTOS et al., 2011). 
Veja no infográfico a seguir, quanto à causa, como as feridas podem ser: 
 
As feridas cirúrgicas são aquelas provocadas intencionalmente, mediante incisão, quando não 
há perda de tecido e as bordas são, geralmente, fechadas por sutura, por excisão – uma área 
de pele é removida, a exemplo de área doadora de enxerto – ou punção, resultante de 
procedimentos terapêuticos diagnósticos (por exemplo, cateterismo cardíaco, punção de 
subclávia, biópsia, entre outros). 
As de origem traumática são aquelas causadas por: contenção, perfuração ou corte (agentes 
mecânicos); iodo, cosméticos, ácido sulfúrico (agentes químicos); frio, calor ou radiação (agentes 
físicos). 
As feridas ulcerativas são aquelas de aspecto escavado, resultantes de traumatismo, doenças 
ou condições que impedem o adequado suprimento sanguíneo. É nessa categoria que estão 
incluídas as lesões venosas, arteriais e por pressão. 
Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas recebem quatro classificações: limpas (sem 
microrganismos); limpas contaminadas (feridas com tempo inferior a seis horas entre o trauma 
e o atendimento, sem contaminação significativa); contaminadas (ocorridas com tempo maior 
que seis horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção); infectadas (em que há 
presença de agente infeccioso no local, evidencia de reação inflamatória intensa) e destruição 
de tecidos, podendo conter pus. 
As lesões também podem ser classificadas quanto ao tipo de cicatrização (por primeira, segunda 
ou terceira intenção). 
Quanto ao grau de abertura, como o próprio nome já indica, as feridas cujas bordas da pele 
estão afastadas são consideradas abertas, e as com bordas da pele justapostas. 
De modo geral, Dealey (2008) classificam-nas como feridas agudas, crônicas e pós-operatórias. 
 
 
 
Já o Conselho Federal de Enfermagem publicou recentemente, através da Resolução nº 
501/2015, uma classificação conforme o comprometimento tecidual, a qual está organizada em 
quatro estágios (COFEn, 2015): 
Como vimos anteriormente, as feridas ulcerativas podem ter diferentes etiologias e, para 
entendermos melhor as características presentes em cada uma delas, você pode tomar como 
base o quadro a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
Por isso, é fundamental conhecer o aspecto de cada ferida com a finalidade de classificá-la e 
identificar a melhor forma para tratá-la. 
Para entender as características e manifestações de cada tipo de lesão, é fundamental estudar 
os mecanismos que as originam. 
 
 
 
Mecanismos das lesões 
Úlceras venosas 
Quando caminhamos, mudamos de posição ou fazemos algum exercício físico que movimenta 
os membros inferiores, o músculo da panturrilha se contrai e comprime as veias mais profundas, 
estimulando o fluxo sanguíneo em direção cefálica (DEALEY, 2008). Assim, a chamada “bomba 
da panturrilha” usa a contração dos músculos da perna para bombear sangue no sentido das 
extremidades para o coração, e as veias envolvidas neste mecanismo possuem válvulas que 
garantem o fluxo unidirecional. 
 
O funcionamento inadequado dessa bomba muscular dificulta a circulação venosa e costuma 
culminar em uma Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e suas complicações. A disfunção da 
bomba muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção das válvulas que controlam o fluxo 
sanguíneo, é responsável pela hipertensão venosa, a qual leva a um acúmulo excessivo de 
líquido e fibrinogênio no tecido subcutâneo, resultando em edema, lipodermatosclerose e 
formação de feridas (LIMA et al., 2002). 
Na hipertensão venosa surge um baixo fluxo e baixa perfusão nos capilares e acredita-se que 
isso promoveria uma agregação de eritrócitos e leucócitos nos capilares, ocasionando uma 
isquemia local, ou seja, menor suprimento sanguíneo, de oxigênio e de nutrientes para os tecidos 
próximos. Mediante tais alterações, são liberadas citocinas, enzimas proteolíticas e radicais livres 
pelos leucócitos que acarretam danos aos vasos (ALDUNATE et al., 2010). 
No infográfico a seguir, observem um resumo ilustrativo da fisiopatologia da formação de uma 
úlcera venosa. 
• Pele com necrose gordurosa, presença de fibrose na pele e tecido subcutâneo, 
resultando em endurecimento e acúmulo de hemossiderina (IRION, 2012, p. 105). 
 
Assim, é importante o reconhecimento da fisiopatologia da úlcera para compreender melhor 
como lidar com o estágio e o tratamento. 
As pessoas com úlceras venosas (UV) costumam ter antecedentes pessoais de trombose 
venosa profunda, flebite e veias varicosas, o que nos mostra a importância de realizar uma 
entrevista detalhada no momento da visita ou atendimento na UBS. Ao exame físico pode ser 
observado, no membro afetado, pele de coloração marrom e de temperatura morna ao toque, 
com veias varicosas e eczema, e ao avaliar os níveis pressóricos dos membros superiores e 
inferiores, identifica-se um ITB menor que 0,9; existe também queixa de edema que costuma 
piorar ao fim do dia (DEALEY, 2008). 
As úlceras venosas, geralmente, são de espessura completa, com bordas irregulares e leito de 
aspecto vermelho brilhante devido ao bom fluxo arterial, exceto quando a pessoa também 
apresenta arteriopatia periférica (IRION, 2012). 
Vejamos um exemplo: 
 
 
 
 
Úlceras arteriais 
Essas lesões surgem como resultado da inadequada perfusão tecidual nos membros inferiores, 
ocasionada por algum bloqueio no suprimento arterial para essas extremidades. A causa mais 
comum para essa redução de perfusão é a arteriosclerose, na qual o acúmulo de placas 
de gordura diminui a luz do vaso, com consequente isquemia para o tecido circundante e, 
consequentemente, necrose tecidual (DEALEY, 2008). 
Pessoas com úlceras arteriais costumam apresentar os seguintes sinais e sintomas ao exame 
físico: dor intensa, principalmente ao deambular, aliviada com repouso ou quando as pernas 
ficam soltas na posição sentada; pernas frias, com aparência lustrosa e sem pelos; a coloração 
das pernas tende a esbranquiçar quando elevadas e a ficar azulada quando pendentes; pulsos 
pediais reduzidos ou ausentes; unhas do pé grossas e opacas; ITB menor que 0,9. Esse tipo de 
úlcera pode aparecer em qualquer local da perna, sendo mais frequentes nos artelhos, calcâneos 
ou região lateral da perna, com aparência perfurante podendo envolver comprometimento de 
tecidos mais profundos (DEALEY, 2008). 
Vejamos um exemplo: 
 
 
Feridas traumáticas e cirúrgicas 
Esse tipo de lesão, inicialmente, não costuma ser tratada no contexto da atenção primária, tendo 
em vista que surge como consequência de acidentes e outras situações que requerem cuidado 
agudo e, portanto, são tratadas em serviços de urgência e emergência. Entre estas estão as 
causadas por acidentes com Projétil de Arma de Fogo (PAF), picadas de animais peçonhentos, 
abrasões, fraturas e queimaduras. 
A Sociedade Brasileira de Queimaduras recomenda que em caso de acidente envolvendo 
queimaduras, primeiramente devemos extinguir a fonte de calor e, em seguida, lavar o local 
atingido com água corrente em temperatura ambiente, de preferência por tempo suficiente até 
que a área queimada seja resfriada. O atendimento específico às vítimas de queimaduras deve 
acontecer no ambiente hospitalar, por isso enquanto você realiza os primeiros cuidados, outra 
pessoa deverá acionar o Sistema Móvel de Atendimento a Urgências (SAMU – 192) e oCorpo 
de Bombeiros, se necessário. 
O cuidado às pessoas com queimaduras inclui o tratamento da dor, hidratação, suporte 
nutricional, desbridamento cirúrgico e medidas para prevenção de infecção (IRION, 2012). 
 
 
Existem ainda aquelas lesões intencionais, produzidas durante o ato cirúrgico, por exemplo, para 
remoção de um tecido, órgão, corpo estranho ou correção de complicações de variadas 
patologias. 
Vejamos um exemplo: 
 
 
Nesses casos, a primeira abordagem também acontece no ambiente hospitalar, onde podem ser 
feitas suturas e curativos. Caso o indivíduo receba alta e retorne à sua casa ainda portando tal 
lesão, a atenção dada pelas equipes das UBS – com ou sem ESF – se faz fundamental, 
especialmente quando apresenta retardo no processo cicatricial, evidenciado por sinais de 
infecção e deiscência de pontos. O profissional precisa estar atento a tais alterações durante o 
exame físico e avaliar se em sua unidade existem os materiais necessários para tal tratamento. 
 
 
 
Úlceras neuropáticas 
As úlceras neuropáticas aparecem em locais de sustentação de peso e cisalhamento, como 
as faces dorsal, medial e lateral do pé e os artelhos. Possuem aspecto redondo ou elíptico e, 
quando presentes, estão associadas a algumas alterações no exame físico, como perda de 
sensibilidade de proteção, reflexos, percepção vibratória e propriocepção. A neuropatia causada 
pelo Diabetes Melito (DM) afeta nervos sensoriais, motores e autônomos. Quando os neurônios 
sensoriais são lesionados, surge a sensação de queimadura e desconforto crônico no pé. Danos 
nos neurônios motores geram anormalidades biomecânicas que geram compressão e 
cisalhamento nos metatarsos e proeminências ósseas, aumentando o risco de lesão nessas 
áreas. O comprometimento do sistema nervoso autônomo provoca perda do controle dos 
vasos sanguíneos no pé e reduz a capacidade de transpiração, por isso a pele se torna seca e 
descamativa. Como o indivíduo apresenta menor percepção sensorial, essas áreas se tornam 
propensas ao surgimento de lesões (IRION, 2012). 
Com isso, vemos que o mecanismo de surgimento dessas úlceras não é vascular, mas sim 
mecânico (DEALEY, 2008). 
Vejamos um exemplo: 
 
Lesões por pressão: 
A atuação da ESF envolve um cuidado que vai extrapolar os muros de uma unidade de saúde e 
chega até o local onde vivem os usuários do Sistema Único de Saúde., estamos acompanhando 
a história de duas pessoas que apresentam diferentes lesões. Um deles, o Sr.Crispiniano, 
encontra-se acamado devido ao agravamento de sua condição de saúde e, acabou por 
desenvolver uma LP, lesão ou úlcera por pressão. 
Úlcera por pressão consiste em “lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente 
sobre uma proeminência óssea, que surge como resultado da pressão ou de uma combinação 
entre a forças de torção” (NPUAP, 2014, p. 12). Tais lesões também podem aparecer em 
decorrência do uso de dispositivos, como sondas, sistema de drenagem, cateteres e equipos, 
por exemplo. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada 
por microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e por sua condição (NPUAP, 2016). 
 
Em idosos hospitalizados, por exemplo, o uso de fraldas é considerado um dos responsáveis 
pelo surgimento de agravos dermatológicos e pela exacerbação dos episódios de incontinência 
urinária. Em qualquer ambiente de cuidado, o uso prolongado de fraldas acaba deixando a pele 
úmida, bem como “diminui a resistência da pele, sendo um fator contribuinte para o surgimento 
das úlceras por pressão, especialmente para aqueles idosos restritos ao leito e com mobilidade 
física prejudicada” (ALVES et al., 2016, p. 207). 
Embora tal situação aumente as chances de se desenvolver lesões, é importante deixar claro 
que úlcera por pressão não é sinônimo de Dermatite Associada à Incontinência (DAI), posto que 
essa pode ser caracterizada pela presença de eritema e edema na superfície da pele, por vezes, 
em conjunto com bolhas de exsudato seroso, erosão ou infecção cutânea secundária (ALVES et 
al., 2016). 
Até aqui estamos nos reportando às Úlceras por Pressão (UPP), no entanto, no ano de 2016, o 
termo “úlcera” foi substituído por “lesão” e sua classificação em estágios também passou 
por algumas mudanças, elaboradas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Para 
o NPUAP, a expressão “lesão” descreve de forma mais precisa esse acometimento, pois se 
aplica tanto para a pele intacta como para a pele ulcerada. Na nova proposta, na nomenclatura 
dos estágios, passam a ser empregados algarismos arábicos ao invés dos romanos (NPUAP, 
2016). A sigla ficou conhecida como LPP (Lesão por Pressão). 
Assim, considerada a definição exposta, percebemos que algumas áreas se encontram mais 
susceptíveis ao desenvolvimento desse tipo de lesões. A figura a seguir destaca os pontos do 
nosso corpo que sofrem mais pressão quando nos encontramos na posição dorsal, observem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
atual consenso da NPUAP, foram adicionadas também outras duas definições que contemplam 
as LPP relacionadas ao Dispositivo Médico e às LPP em Membrana Mucosa. Essa primeira 
categoria trata daquelas lesões que surgem, por exemplo, quando um dreno ou uma sonda se 
encontra entre a pele do usuário e a superfície da cama, deixando uma marca no formato do 
dispositivo que a provocou. Ao avaliar uma lesão como essa, você deverá aplicar o sistema de 
estadiamento que descrevemos há pouco. 
A LPP em membrana mucosa também envolve a utilização de dispositivos médicos, porém se 
refere às alterações causadas diretamente em regiões como boca, nariz, meato uretral, as quais 
são recobertas por mucosa e que, devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser 
estadiadas como as anteriores (MORAES et al., 2016; NPUAP, 2016). 
As figuras apresentadas nos dão uma ideia da profundidade e dos tecidos comprometidos em 
lesões que se encontram em diferentes estágios. Elas causam dor e sofrimento nas pessoas 
acometidas por esse agravo e podem aparecer como consequência de diversas situações de 
saúde pela influência de alguns fatores intrínsecos, como: mobilidade reduzida ou imobilidade 
devido a internações prolongadas ou lesões causadas por quedas; deficiência sensorial; 
doenças graves; alteração do nível de consciência; extremos de idade; história prévia de LPP; 
doença vascular; desnutrição e desidratação. 
 
 
Quanto aos fatores extrínsecos, podemos citar o cisalhamento, a fricção e a pressão do corpo 
sobre a superfície da cama. Existem ainda aqueles fatores que, quando presentes, aumentam 
as chances de desenvolver lesões, tais como a umidade da pele – especialmente na região 
sacral para indivíduos em uso de fraldas geriátricas – e o uso de medicamentos que interferem 
no processo cicatricial (REBRAENSP, 2013). 
Sobre esse último aspecto, é importante destacar que medicamentos interferem nesse processo 
para que seu uso seja feito com maior cautela entre usuários que estão se recuperando de LPP. 
 
Assim, caros cursistas, diante de todos os prejuízos que a ocorrência das LPP pode acarretar à 
saúde dos usuários acometidos, para a vida de seus familiares e/ou cuidadores, além do impacto 
econômico para os serviços de saúde, devem ser reforçadas as recomendações para prevenção 
desse evento adverso, que incluem: avaliar a pele do indivíduo usando conhecimentos 
semiológicos e/ou com auxílio de escalas; estimular a alimentação saudável e ingestão hídrica; 
proteger a pele de cisalhamento, umidade, ressecamento, fricção e pressão de dispositivos; 
manter a pele limpa e hidratada; recomendar o uso de colchões adequados; proteger 
proeminências ósseas; promover ou orientar as outras pessoas da residência a realizarem 
mudanças de posição na pessoa com lesões (preferencialmente a cada duas horas); participar 
de ações de educação permanente e promover ações de educação em saúde envolvendoo 
público leigo; adotar protocolos para avaliação de risco, com estratégias de prevenção e 
tratamento. 
A seguir, temos a Escala de Braden para adultos, que é utilizada para identificar o risco do 
paciente em desenvolver úlcera por pressão. Segue a descrição de algumas etapas: