Anestesia dissociativa

Prévia do material em texto

A N E S T E S I A D I S S O C I A T I V A 
O termo anestesia dissociativa ou 
cataléptica indica um estado de analgesia 
e anestesia sem perda da consciência, 
com manutenção de reflexos protetores 
como o laríngeo e o faríngeo. 
Os anestésicos dissociativos atuam 
principalmente no bloqueio dos 
receptores NMDA, gerando depressão da 
região neocortical do cérebro, inibindo o 
SNC. Porém, eles também bloqueiam a 
recaptação de catecolaminas. Então, os 
bloqueios dos receptores NMDA e da 
recaptação de serotonina estimulam o 
sistema límbico. 
A anestesia dissociativa é uma forma de 
anestesia que já ocorre dentro do centro 
cirúrgico; enquanto a MPA, pegar acesso 
a tricotomia é feita na sala de preparação. 
A G E N T E S 
A N E S T É S I C O S 
Cetamina 
• Fármaco base na anestesia, 
principalmente de ruminantes e 
equinos a campo. 
• Possui ampla possibilidade de uso 
(analgésico, condutor de 
fármacos, anestésicos gerais, 
anestésico dissociativo...) 
Tiletamina 
• Fármaco mais potente que a 
cetamina 
• Comercialmente só é encontrado 
associado com zolazepam 
(benzodiazepínico). 
• Ela é usada associadamente, pois 
um dos seus efeitos colaterais é um 
enrijecimento muscular intenso, 
que é amenizado pelo zolazepam. 
C E T A M I N A 
• É uma mistura rancêmica 
(apresenta duas apresentações 
farmacológicas, que possui 
conformação espelhada) 
 
• Cetamina R (Levocetamina) e 
Cetamina S (Dextrocetamina) 
A cetamina é formada por uma mistura 
dessas e as substâncias que têm a 
Cetamina S em maior quantidade 
apresentam um efeito clínico maior. 
Mecanismo de ação 
• O NMDA é o principal receptor de 
ação da cetamina. 
• Glutamato é o principal 
neurotransmissor excitatório do 
SNC (principalmente falando de 
córtex cerebral) além de ser um 
mediador principalmente de dor 
aguda. 
• Ambos os receptes são 
estimulados fisiologicamente pelo 
neurotransmissor glutamato. 
• Toda célula tem receptores ou do 
tipo NMDA ou do tipo AMPA e 
ambos são responsáveis pela 
excitação. 
• O receptor NMDA responde a 
estímulos dolorosos – mediadores 
da dor se ligam e estimulam esse 
receptor a transmitir essa 
simulação de dor. 
• O receptor do AMPA só tem 
estímulos excitatórios. 
Como funciona? 
Quando o glutamato se liga, ele muda a 
conformação desse receptor, fazendo 
com que ele se abra e permita a entrada 
de íons de cloro, causando 
despolarização do neurônio, e o impulso 
nervoso transmitido. 
A cetamina age no receptor NMDA (ela 
não age no AMPA) se conectando a um 
sítio de ligação da cetamina, ou seja, ela 
não é um fármaco competitivo do 
glutamato, ela tem seu próprio sitio de 
ligação. 
Essa ligação faz com que esse receptor 
pare de receber os íons de cálcio, 
consequentemente parando o estimulo de 
transmissão – e mesmo que outra 
substância venha a interagir com esse 
receptor o conformação não irá mudar. 
 
Outro mecanismo de ação da cetamina é 
através do receptor GABA, mas este não 
é tão importante quanto o citado 
anteriormente. Este funciona da seguinte 
maneira: 
No interneurônio do tipo GABA, a 
Cetamina de liga ao receptor NMDA, 
impedindo que esse interneurônio libere 
glutamato na fenda sináptica. 
Nesse mecanismo, a cetamina acaba 
agindo no AMPA, porque ela age 
indiretamente diminuindo a ação dele, 
quando impede a liberação do glutamato. 
 
Por que dissociativo? ? 
A cetamina causa um efeito alucinógeno 
no paciente pois ela age a nível de córtex 
cerebral, ao se ligar ao NMDA, ela causa 
depressão nessa região. 
Porém no sistema límbico (a outra parte 
do sistema nervoso) que processa as 
emoções, ela causa excitação. 
Por isso ela é um fármaco dissociativo, em 
cada parte do sistema, ela age de 
maneira diferente, os sistemas se 
desassociam. Neste caso não temos 
depressão total do SNC, como nos 
anestésico gerais. 
Durante o transcirúrgico, o córtex do 
paciente não vai funcionar, portanto, ele 
não vai associar essa dor, mas quando ele 
acordar, a estimulação exagerada e 
acumulado do sistema límbico vai causar 
efeitos alucinógenos no paciente. 
A cetamina também bloqueia receptores 
nicotínicos e muscarínicos, esse bloqueio 
está relacionado ao enrijecimento dos 
membros dos pacientes (devido a um 
excesso de contração muscular). 
Efeitos sistema nervoso 
• Aumento do fluxo cerebral 
Principalmente devido ao estímulo do 
sistema límbico. 
• Vasodilatação 
Principalmente dos vasos do sistema 
nervoso. 
• Aumento da PIC (pressão intra 
craniana) 
Essa afirmação existe na literatura (tanto 
que alguns autores contra indicam 
cetamina para paciente com trauma 
cranioencefálico) mas na clínica, esse 
efeito não é muito observado. 
• Convulsivante 
As vezes esse efeito é visto na literatura, 
mas é incorreto. Ela apenas diminui o 
limiar de convulsão. 
A cetamina não provoca a convulsão, ela 
simplesmente favorece um condição já 
presente no paciente; 
Portanto em pacientes com histórico de 
convulsões e predispostos a terem, isso 
pode acontecer, mas se o animal for 
saudável, mesmo quando a cetamina 
diminuir o limiar de convulsão, ele ainda 
irá permanecer dentro de um valor 
fisiológico, e o paciente não irá 
convulsionar. 
• Manutenção de reflexos 
protetores 
O paciente anestesiado com dissociativo 
mantem os seu reflexos protetores, como 
por exemplo, o reflexo laringotraqueal. 
Portando para se fazer uma intubação 
(principalmente em pequenos animais) é 
necessário fazer uma anestesia local na 
área ou fornecer oxigênio de outra forma. 
• Anestesia 
A anestesia dissociativa, traz uma 
depressão do córtex central, por não ser 
uma depressão total do SNC, portanto o 
paciente está sim anestesiado, porém não 
está em hipnose – alguns autores até 
dizem que o nome anestesia é errôneo, 
visto que pela definição, se o paciente não 
está em hipnose, ele não está em 
anestesia, mas isso não é tão discutido. 
• Analgesia 
O efeito analgésico dos fármacos 
dissociativo embora presente, não é 
suficiente para controlar a dor, 
principalmente em procedimento mais 
invasivos, visto que a dor é transmitida 
por vários impulsos e não só pelo NMDA. 
Ou seja, eles não são analgésicos totais. 
Efeitos cardiovasculares 
• Aumento da FC (taquicardia) 
• Aumento da PA (hipertensão) 
Quando usamos a cetamina de forma 
dissociativa, ela é usada em altas doses 
(10 mg/kg mais ou menos), se não for 
assim não conseguimos o efeito 
dissociativo desejado que é a depressão 
no SNC a nível de córtex. Isso causa um 
aumento desses parâmetros. 
• Aumento da resistência vascular 
sistêmica (RVS) em altas doses 
O vaso fica mais resistente a entrada de 
sangue (vasoconstricção) que também 
desencadeia o aumento da pressão 
arterial. 
• Manutenção da contratilidade 
Aumento da FC -> aumenta a quantidade 
de batimentos -> aumenta a 
contratilidade. 
Se o paciente já tem uma falta de 
capacidade de contração, a cetamina vai 
manter essa característica, o que é ruim, 
já que vai gerar aumento da FC. 
Por esse motivo, podemos dizer que a 
cetamina não é segura para cardiopatas. 
• Melhora na função 
Em um paciente saudável e de maneira 
geral, pode-se dizer que ela melhora a 
função cardíaca, já que ela aumenta a FC, 
e mantem a contratilidade que 
geralmente fica baixa nos procedimentos 
anestésicos. 
Estudo sobre associações 
 
A anestesia inalatória é extremante 
hipotensora, portanto, quando ela é 
associada a cetamina que é provoca 
hipertensão, esse efeito diminui (muito 
benéfico). 
 
Infusão continua de cetamina aumenta a 
presença de biomarcadores na circulação 
relacionados a função cardíaca = 
impulsiona função cardíaca. 
Sempre que fizer cetamina em infusão 
continua, são usadas pequenas doses, 
visto que o paciente já foi previamente 
anestesiado com algum agente geral e 
cetamina entrará só como adjuvante.A cetamina só faz um controle e melhora 
a função cardíaca em situações 
benéficas, exemplo: 
• Paciente saudável 
• Baixar doses em paciente 
cardiopata, que possa vir a ter 
problemas com anestesia 
inalatória. 
 
Efeitos pulmonares 
• Respiração apnêustica 
Quando o paciente faz uma inspiração 
bem longa, segura o ar por um tempo e 
depois expira, e ainda leva um tempo 
para inspirar de novo -> pode passar 
impressão de que o paciente está apneico. 
• Aumentos das secreções 
brônquicas 
• Manutenção da contratilidade 
• Aumenta a distribuição de 02 sem 
aumentar o consumo 
Ela faz o pulmão trabalhar sem consumir 
tanto O2 – diferentemente do coração, 
que para fazer taquicardia, ela aumenta o 
consumo de 02 no miocárdio. 
• Pouca depressão respiratória 
 
• Broncodilatação e relaxamento 
das vias aéreas 
Perfeito para pacientes com dificuldade 
respiratória, visto que essa 
broncodilatação facilita a troca gasosa. 
De forma geral, quando oferecemos o O2 
a esse paciente, damos uma condição 
muito boa ao sistema respiratório – e 
precisamos fornecer oxigênio porque a 
respiração apnêustica pode ser 
desfavorável para entrega de 02 
(diminuir a respiração). 
Efeitos renais e hepáticos 
• Redução de perfusão tecidual em 
ambos os órgãos – em algumas 
situações e em altas doses. 
• Em gatos, a cetamina demora de 
ser metabolizada para ser 
eliminada. 
Para ser metabolizada, a cetamina 
precisa virar um metabólito ativo 
chamado norcetamina, esta é 
metabolizada e inativada pelos rins para 
poder ser eliminada. 
A nocetamina não é quebrada pelos 
gatos, então ele precisa trabalhar mais 
para eliminar ela do organismo – isso vai 
fazer com que ela tenha um efeito 
prolongado, já que este metabólito ativo 
vai ficar circulando pelo organismo até 
conseguir ser eliminado. 
Num paciente sem problema renal, a 
nocetamina causa lesão grande em 
glomérulos – esta pode acontecer em 
todas as espécies, mas é mais arriscado 
em gatos. 
Outros efeitos 
A cetamina reduz efeitos oxidativos 
causados pela inflamação. 
Na inflamação são liberados muitos 
radicais livres que aumentam o nível de 
lesão tecidual (quadro que acontece 
muito em paciente em sepse) 
A cetamina (ainda não se sabe como) 
diminui esses efeitos – alguns autores 
classificam a utilização de cetamina em 
protocolos anestésicos de paciente 
sépticos (tanto na indução, quanto na 
manutenção). 
Vantagens 
• Potente ação anestésica (mas não 
geral). 
• Analgesia profunda (bloqueio 
NMDA) 
• Melhora na função cardiovascular 
• Ação antidepressiva 
• Efeitos anti-inflamatórios e 
imunomodulatórios 
• Supressão de câncer 
• Broncodilatadores e relaxante de 
vias aéreas 
Desvantagens 
Efeitos psicodislépticos: 
• Alucinações realistas 
• Onirismo 
• Mudança de humor (contraindica 
em paciente com transtornos 
bipolares) 
• Distorção de tempo e espaço 
• Despersonalização 
• Ansiedade e paranoia 
• Estimula quadros de esquizofrenia 
 
T I L E T A M I N A 
Possui as exatas mesmas características 
(mesma farmacocinética) da cetamina só 
que com efeitos mais intensas, incluindo o 
dos efeitos colaterais. 
• Mais caro que a cetamina, por isso 
acaba sendo menos usada 
Doses 
 
• A primeira dose é a dose 
anestésica (dissociativo) 
• Gatos precisamos de doses 
maiores que cães para ter o 
mesmo efeito dissociativo 
Conclusões 
• Possui diferentes vias de 
administração (facilitando a vida 
dos veterinários em ambientes 
menos favorecidos como animais 
silvestres de vida livre) 
• Analgesia importante, mas nunca 
exclusiva 
• Dissociação (sem depressão total 
do SNC = sem hipnose) 
• Rigidez muscular 
• Distúrbios neurológicos 
Devido a todas essas características, a 
anestesia dissociativa vai ser indicada 
apenas para procedimentos 
ambulatoriais (ex.: feridas grandes, 
curetagem de miíase) e superficiais (ex.: 
orquiectomia, retirada de nódulo 
superficial de preferência sem adesão a 
músculo). 
Jamais utilizar dissociativo para 
procedimentos cavitários, invasivos (ex: 
OSH, cistotomia, retirada de corpo 
estranho) a não ser que seja feito um BOM 
bloqueio local e só em algumas 
determinadas situações. 
 
Associações 
A anestesia dissociativa tem que ser 
trabalhada com associações: 
• Alfa 2 
• Benzodiazepínicos (excelente) 
• Propofol 
• Inalatórios 
• Opioides