RCC 05- DAOP

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RCC 05 Carolina Ferreira 
Um homem de 58 anos vai ao serviço de emergência queixando-se de dor intensa na panturrilha 
e no pé esquerdo que o acordou do sono. Ele tem história de angina crônica estável, hipercolesterolemia 
e hipertensão, tomando ácido acetilsalicílico, atenolol e sinvastatina. Há vários anos, tem dor em ambas 
as panturrilhas e nos pés quando anda, o que gradativamente progrediu de modo que agora quando 
anda apenas 30 m tem de parar por causa da dor. Ocasionalmente tem dor leve no pé esquerdo à noite, 
mas em geral fica melhor quando senta com os pés pendentes ao lado da cama. Dessa vez, a dor foi 
mais intensa, não melhorou, e agora o pé está dormente, e ele não pode movimentar os artelhos. 
Durante exame físico está afebril, com frequência cardíaca de 72 bpm e pressão arterial de 125/74 
mmhg. No exame da cabeça e do pescoço, verifica-se sopro carotídeo direito. Os pulmões estão limpos; o 
coração tem ritmo regular, sem deslocamento de ictus, com galope b4 e sem sopros. O exame do 
abdome é normal, sem dor ou massas. Tem sopro femoral bilateral e pulsos femoral e poplíteo palpáveis 
bilateralmente. Os pulsos pediosos estão diminuídos à direita e ausentes à esquerda, e a região distal da 
perna esquerda e o pé esquerdo estão pálidos e frios, com enchimento capilar muito lento 
PONTOS IMPORTANTES 
-Homem de 58 anos queixa de dor intensa na panturrilha e no pé esquerdo que o acordou do sono→dor 
em repouso, DAOP? 
-Ele tem história de angina crônica estável, hipercolesterolemia e hipertensão→Fatores de risco 
modificaveis 
 -Tem dor em ambas as panturrilhas e nos pés quando anda, o que progrediu de modo que agora 
quando anda apenas 30 m tem de parar por causa da dor→Claudicação intermitente 
-A dor foi + intensa, ñ melhorou, e agora o pé está dormente, e ele ñ pode movimentar os 
artelhos→neuropatia periférica? 
-Os pulsos pediosos estão diminuídos à direita e ausentes à esquerda, e a região distal da perna 
esquerda e o pé esquerdo estão pálidos e frios, com enchimento capilar muito lento→ ulcéra arterial e 
isquemia crítica do membro 
LISTA DE PROBLEMAS 
1. Dor intensa na panturrilha e no pé esquerdo que o acorda durante o sono 
2. História de angina crônica estável, hipercolesterolemia e hipertensão, toma ASS, atenolol e 
sinvastatina 
3. Há vários anos, tem dor em ambas as panturrilhas e nos pés quando anda, o que 
gradativamente progrediu e anda apenas 30 m pois tem que parar por causa da dor 
4. A dor fica melhor quando senta c/ os pés pendentes ao lado da cama 
5. Agora o pé está dormente, e ele ñ pode movimentar os artelhos 
6. Verifica-se sopro carotídeo direito 
7. Tem sopro femoral bilateral e pulsos femoral e poplíteo palpáveis bilateralmente 
8. Os pulsos pediosos estão à direita e ausentes à esquerda, e a região distal da perna esquerda 
e o pé esquerdo estão pálidos e frios, c/ enchimento capilar muito lento 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 
1. DAOP 
2. Trombose arterial 
3. Tromboembolismo 
 
- Doença arterial oclusiva periférica (DAOP), comumente chamada de doença arterial 
periférica (DAP) ou doença vascular periférica (DVP), refere-se à obstrução ou deterioração das 
artérias, exceto as que suprem o coração e dentro do cérebro. 
→ A aterosclerose é uma das principais causas, sendo uma doença sistêmica das artérias de 
grande e médio calibre que causa estreitamento luminal (focal ou difuso) como resultado do 
acúmulo de material lipídico e fibroso entre as camadas íntima e média do vaso. Pode causar 
doenças das artérias coronárias, cerebrais e periféricas. 
-Podem ocorrer sintomas agudos ou crônicos, em decorrência de embolia proveniente de 
vasos + proximais ou trombose de uma artéria que foi progressivamente estreitada. Os 
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sintomas isquêmicos ocorrem quando há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de fluxo 
sanguíneo. 
EPIDEMIOLOGIA 
-A prevalência mundial da DAOP dos membros inferiores está entre 3 e 12%. A maioria (70%) 
dos acometidos vive em países de baixa ou média renda 
-É + prevalente em indivíduos + velhos, afro-americanos, em famílias c/ aterosclerose e 
naqueles c/ fatores de risco p/ doenças cardiovasculares (hipertensão, diabetes, 
hiperlipidemia, síndrome metabólica, tabagismo). 
-A incidência de DAP sintomática  c/ a idade em cerca de 0,3%/ano p/ homens entre 40-55 
anos p/ cerca de 1%/ano p/ homens acima dos 75 anos 
-A DAP é + predominante na população ñ branca, e ñ está totalmente explicado o  na 
incidência dessa comorbidade 
-O ITB < que 0,90 é quase 2 vezes + comum em negros ñ hispânicos que em brancos 
-O risco  em fumantes e pacientes c/ HAS, dislipidemia, estado hipercoagulável, insuficiência 
renal e DM 
-A predominância de DAP é muito alta em população diabética + jovem, afetando 1 em cada 3 
diabéticos c/ + de 50 anos 
-O risco de DAP também  em indivíduos c/ + de 50 anos, homens, obesos ou c/ histórico 
familiar de doença vascular, ataque cardíaco ou AVC. Outros fatores de risco que estão sendo 
estudados incluem níveis de vários mediadores inflamatórios, como proteína C reativa e 
homocisteína 
FATORES DE RISCO 
-Os fatores de risco p/ aterosclerose podem ser 
divididos entre ñ modificáveis, ou constitucionais, 
e modificáveis 
-O tabagismo parece ser um 
fator de risco + poderoso p/ 
DAOP. Foi relatada por 
diversos estudos uma 
relação entre a quantidade 
do uso de cigarros e o risco 
de DAOP, além do  da 
gravidade, efeitos negativos na permeabilidade da 
reconstrução vascular,  do risco de amputação e mortalidade cardiovascular após 
revascularização associados a um nº > de maços-ano 
FISIOPATOLOGIA 
-A parede arterial consiste em 3 camadas concêntricas: 
1. A camada + interna é a íntima: é um tubo de células endoteliais que são alinhadas em camada única e 
interagem c/ o sangue, fornecendo reatividade metabólica e sinalizando através do transporte de 
mediadores pela sua arquitetura celular interna. A parte íntima é separada da média pela membrana 
elástica interna. 
2. A parte média é a principal estrutura de suporte p/ a artéria: é predominantemente composta de 
células musculares lisas dispostas 
circunferencialmente, colágeno, elastina e 
proteoglicanos. Os proteoglicanos servem 
de material de liga ou cimento nos espaços 
intersticiais. O suprimento sanguíneo p/ a 
parte + interna da média é feito por difusão 
direta através da íntima. O suprimento 
sanguíneo p/ as camadas + externas é 
fornecido pelas artérias penetrantes 
menores, conhecidas como vasa vasorum. 
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A média é separada da camada + externa, a adventícia, pela membrana elástica externa. 
3. A adventícia contém fibroblastos, colágeno e tecido elástico, e é a camada de força da artéria 
-A aterosclerose é a patologia + comum associada a DOAP, sendo caracterizada por lesões na 
íntima chamadas ateromas, ou placas ateromatosas principalmente colesterol e ésteres de 
colesterol, c/ restos necróticos), recobertas por uma cápsula fibrosa. Estas são lesões elevadas 
compostas por centro mole e grumoso de lipídeos. Essas lesões provocam o endurecimento da 
artéria 
→ O termo aterogênico é usado p/ substâncias ou processos que causam aterosclerose 
→ Arteriosclerose é um termo geral que descreve qualquer endurecimento (e perda de 
elasticidade) de artérias médias ou grandes (do grego arteria, significando artéria, e esclerosis, 
significando endurecimento) 
→ Aterosclerose é qualquer endurecimento (e perda de elasticidade) das arteríolas (pequenas 
artérias) 
-As placas ateromatosas podem obstruir o lúmen 
vasculare romper, o que evolui p/ trombose dos 
vasos. Elas também enfraquecem a camada média 
subjacente e levam à formação de aneurismas. 
-Fatores que causam a arteriosclerose: hiperlipidemia, 
hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes melito e 
exposição a agentes infecciosos ou toxinas como o 
fumo 
-Mecanismo fisiopatológico: pensa-se que o 
mecanismo comum seja a lesão da célula 
endotelial→a proliferação de célula muscular 
lisa→reatividade inflamatória →depósito de placa 
-Componentes da placa aterosclerótica: lipídios, 
células musculares lisas, tecido conjuntivo e células 
inflamatórias (geralmente macrófagos) 
-Em placas avançadas, é vista calcificação, e áreas 
erosivas ou ulcerações podem ocorrer, expondo o 
conteúdo da placa a células pró-trombóticas 
circulantes 
-O núcleo lipídico da placa pode se tornar uma mistura 
necrótica de lipídios extracelulares amorfos, proteínas 
e fatores pró-trombóticos cobertos por uma camada 
de células musculares lisas de espessura variável, a 
capa fibrosa. Se a capa fibrosa fina se romper e os 
conteúdos do centro lipídico são expostos aos fatores 
humorais circulantes, então o corpo, percebendo a 
ulceração como uma lesão, mobiliza as plaquetas p/ o 
local e inicia a formação de trombos 
→ A morfologia da placa pode ser avaliada por US e 
RM 
-Dessa forma, uma estenose hemodinamicamente 
insignificante, de relativo baixo grau pode precipitar 
uma trombose aguda e resultar em evento isquêmico dramaticamente significativo 
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-A placa heterogênea c/ capa fibrosa fina ou ulceração, frequentemente descrita como 
instável ou vulnerável, apresenta risco elevado de embolização de partículas e potencial 
trombótico 
-A isquemia, então, pode resultar de vários possíveis 
comportamentos da placa, como a invasão no lúmen 
(estenose ou obstrução) c/ hipoperfusão, estagnação e 
trombose; a ruptura da capa fibrosa, induzindo a 
formação de trombo no lúmen c/ obstrução total; e 
embolização dos detritos trombóticos na circulação a 
jusante 
-As placas tendem a ocorrer em bifurcações ou dobras 
associadas ao estresse externo repetitivo. As áreas em 
que o estresse  c/ distúrbios no fluxo ou turbulência, 
c/ vetores lateralizantes e formação de turbilhonamento, são propensas a degeneração 
ateromatosa 
→ Essas áreas são: aorta abdominal infrarrenal, bifurcações ilíacas, bifurcações carotídeas, 
artérias femorais superficiais na saída do canal de Hunter e óstios das artérias coronárias, 
renais e mesentéricas 
→ Reciprocamente, as artérias das extremidades superiores e as artérias carótidas, renais e 
mesentéricas, além de seus óstios, frequentemente estão muito menos envolvidas 
CLÍNICA 
-Pacientes c/ DAOP geralmente são assintomáticos, no entanto, se o suprimento de sangue ñ 
for suficiente p/ atender os requisitos metabólicos contínuos como consequência do 
estreitamento arterial, ocorrerão sintomas 
→ A gravidade dependerá do grau de estreitamento arterial, nº de artérias afetadas e nível e 
atividade dos pacientes. 
→ A maioria dos pacientes assintomáticos tem curso benigno, no entanto, as manifestações 
clínicas podem progredir de forma rápida naqueles que continuam fumando ou naqueles c/ 
diabetes ou insuficiência renal. 
-Quadro clínico típico: 
• Dor na panturrilha, coxa ou nádega provocada por atividade e aliviada c/ repouso (claudicação 
intermitente) 
• Dor atípica nas pernas ou dor constante (dor isquêmica no repouso) ela acorda o paciente do 
sono 
• Dor nas pernas por esforço que começa após uma certa distância a pé, faz c/ que ele pare de 
andar e se resolve dentro de 10 min, permitindo que retome a caminhada. Pode se apresentar 
uni ou bilateralmente, em nádegas, quadris, coxas, panturrilhas ou pés 
• Feridas ñ cicatrizadas, ulceração ou gangrena 
• Síndrome de Leriche 
O paciente pode apresentar dor de 1 ou + grupos musculares dos membros inferiores 
relacionados à atividade (claudicação intermitente) 
-As diretrizes da American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) sobre 
DAOP sugeriram a seguinte distribuição da apresentação clínica da DAOP nos pacientem c/ ≥ 
50 anos: 
• Assintomático: dor na perna atípica + claudicação clássica + membro ameaçado 
• Assintomáticos: os pacientes assintomáticos são diagnosticados pela triagem que é 
recomendada em casos específicos. Estes pacientes se beneficiam da redução de lipídeos, 
controle da PA e cessação do tabagismo que reduzem o risco de infarto do miocárdio, AVC e 
morte. 
• Dor nos membros inferiores: é o sintoma predominante nos pacientes, ocorre devido a graus 
variados de isquemia. Pode ocorrer dor na panturrilha, coxa ou nádega provocada por 
atividade e aliviada com repouso (claudicação intermitente), dor atípica nas pernas ou dor 
constante (dor isquêmica no repouso) 
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• Claudicação intermitente: é definida como um desconforto reprodutível de um grupo definido 
de músculos, sendo induzida pelo exercício e aliviada c/ o repouso. Ocorre devido uma 
incompatibilidade entre o suprimento de sangue e o  da demanda induzida pela atividade. A 
sua percepção pode variar de um desconforto incômodo a uma dor severa e debilitante que 
limita o estilo de vida. É comum o relato do paciente de dor nas pernas por esforço que começa 
após uma certa distância a pé, faz c/ que ele pare de andar e se resolve dentro de 10 min, 
permitindo que retome a caminhada. Pode se apresentar uni ou bilateralmente, em nádegas, 
quadris, coxas, panturrilhas ou pés 
→ Nádegas quadris: acometimento aorto-ilíaco. Pulso femoral está  uni ou bilateralmente. Pode 
haver disfunção erétil em homens 
→ Coxas: acometimento de artéria femoral. 
→ Panturrilhas: é a queixa + comum. Dor nos dois terços superiores da panturrilha ocorre devido à 
estenose da artéria femoral superficial, enquanto a dor no terço inferior da panturrilha ocorre 
devido à estenose da artéria poplítea 
→ Pés: acometimento das artérias tibial e fibular. É pouco comum 
• A síndrome de Leriche é uma doença oclusiva aorto-ilíaca e se apresenta c/ a tríade: 
claudicação, pulsos femorais ausentes ou  e disfunção erétil 
• Dor atípica nas extremidades: os sintomas atípicos são + comuns em pacientes c/ 
comorbidades, inatividade física e percepção aletrada da dor 
• Dor isquêmica em repouso: uma redução severa na perfusão dos membros pode resultar em 
dor isquêmica em repouso. Esta é tipicamente localizada no antepé e nos dedos dos pés e ñ é 
facilmente controlada por analgésicos. O paciente refere uma piora da dor c/ a elevação do 
membro inferior. Reduções crônicas no fluxo sanguíneo das extremidades também podem 
levar a uma dor neuropática isquêmica sobreposta que é frequentemente descrita como 
latejante ou ardente. 
• Dor difusa grave: é caracterizada pelo 
início repentino dor nas extremidades, 
progredindo p/ dormência e, finalmente, 
paralisia da extremidade, acompanhada de 
palidez, parestesias e ausência de pulsos 
palpáveis. 
• Ferida/úlcera sem cicatrização: as 
úlceras isquêmicas geralmente começam 
como pequenas feridas traumáticas e 
depois ñ cicatrizam porque o suprimento de sangue é insuficiente 
p/ atender às demandas do tecido cicatrizante. As úlceras 
isquêmicas que envolvem o pé podem ser infectadas e levar à osteomielite 
• Descoloração da pele/ gangrena: a isquemia extrema altera a aparência da pele. Podem surgir 
áreas focais de descoloração da pele que podem evoluir p/ necrose cutânea. 
-A síndrome do dedo azul ocorre geralmente devido à oclusão das artérias digitais c/ material 
ateroembólico de uma fonte arterial proximal e pode progredir p/ uma úlcera ñ cicatrizante ou 
áreas focais de gangrena se houver DAOP grave. 
-Membro ameaçado: a isquemia suficiente p/ ameaçar um membro ocorrequando o fluxo 
sanguíneo arterial é insuficiente p/ atender às demandas metabólicas dos músculos em 
repouso. Os pacientes podem enfrentar graus variados de perda de tecido ou gangrena de 
dígitos. A isquemia aguda é definida como aquela que 
ocorre dentro de 2 semanas após o evento que a causou e 
comumente está associada a tromboembolismo (fibrilação 
atrial, por exemplo). Já a isquemia crônica é aquela que 
ocorre após + de 2 semanas do evento deflagrador e é 
geralmente resultado de estenoses 
-Uma característica que pode ser encontrada no exame 
físico dos pacientes c/ DAOP é extremidades c/ pele fina, 
seca, brilhante e sem pelos. As unhas podem ficar 
quebradiças, hipertróficas e estriadas. Pode ser observada 
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também uma alteração da temperatura da pele local (um membro isquêmico é frio). As 
ulcerações têm uma aparência característica dependendo da sua origem, são causadas por 
isquemia estão tipicamente localizadas na terminação dos ramos arteriais, nas pontas dos 
dedos dos pés e entre os dígitos. São lesões dolorosas, secas e c/ pouco sangramento. 
CLASSIFICAÇÃO 
-Os sintomas apresentados pelos pacientes foram agrupados em sistemas de classificação, 
amplamente conhecidos atualmente. Os sistemas Rutherford e Fontaine foram os + usados 
por décadas: 
 
-As lesões arteriais podem ser classificadas pelo TASCII - TransAtlantic Inter‐Society Consensus 
II), em tipos A, B, C ou D de acordo c/ a distribuição anatômica, nº, natureza das lesões e taxa 
de sucesso no tratamento c/ técnicas endovasculares e cirúrgicas. 
 
DIAGNÓSTICO 
-Na investigação da DAOP algumas perguntas na anamnese são importantes p/ caracterização 
do quadro, entre elas: 
➢ O paciente sente dor c/ a deambulação? 
➢ Até onde pode caminhar antes que a dor ocorra? 
➢ A dor o leva a parar de andar? 
➢ Depois de quanto tempo consegue retomar a caminhada? 
➢ O paciente sente alguma dor nas extremidades que o acorda do sono? 
➢ Onde está localizada a dor? 
➢ O paciente notou feridas ou úlceras de difícil cicatrização nos dedos dos pés? 
-A avaliação inicial deve incluir a história clínica detalhada, incluindo as comorbidades. Além 
de DAC, estenose da artéria carótida (EAC) e histórico de AVC, os fatores de risco p/ 
aterosclerose (diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, hiper-homocisteinemia) devem 
ser avaliados. Como o tratamento clínico é a base da terapia vascular, uma revisão dos 
medicamentos do paciente é imperativa, c/ atenção p/ a necessidade de agentes 
antiplaquetários, BB, IECA) e estatina como rotina. O uso prévio de heparina, protamina e 
insulina NPH deve ser anotado. Alergias aos agentes de contraste ou iodo devem ser 
documentadas 
-O exame físico começa c/ os sinais vitais, que revelam hipertensão e taquicardia. A pressão 
sanguínea nos 2 braços deve ser documentada. Presença ou ausência de sopro carotídeo e 
cardíaco, e os sopros abdominais, do flanco ou da virilha devem ser anotados. O abdome deve 
ser apalpado p/ a pulsação aórtica. Cicatrizes de incisões devem ser anotadas. As pulsações da 
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carótida bilateral, radial, ulnar, femoral, poplítea, da artéria dorsal do pé (DP) e tibial posterior 
(TP) devem ser apalpadas e anotadas c/ as amplitudes. Os pés devem ser meticulosamente 
examinados à procura de ulcerações ou sinais de lesões na pele. Deve ser feito exame 
neurológico documentando a força muscular equivalente, a sensibilidade dos membros e o 
estado dos pares cranianos. 
-Achados físicos comuns de DOAP incluem: perda de cabelo, pele seca brilhante c/ hipertrofia 
das unhas 
→ Em isquemia crítica dos membros observa o rubor e palidez c/ teste de hiperemia reativa 
positiva após elevação do membro podem ser observados 
→ Nos casos de dor em repouso grave, os pacientes podem ter edema periférico porque são 
obrigados a manter as pernas pendentes no leito, na tentativa de aliviar a dor 
-Exames laboratoriais incluem: hemograma completo, bioquímica (p/ avaliar a função renal e 
a glicose), lipidograma, nível de albumina(p/ avaliar o estado nutricional do pct se necessário), 
hemoglobina glicada A1c (HbA1c) 
-Um eletrocardiograma deve ser obtido 
-Exames vasculares ñ invasivos: o índice tornozelo-braço (ITB), o grandiente descendente de 
pressão segmentar (GDPS), c/ medida da pressão multissegmentar dos membros inferiores, 
morfologia das curvas das ondas com Doppler de registro e índice de pressão dedo-braquial 
(IPDB), registro do volume de pulso (RVP), fotopletismografia (FPG) e ecocolor Doppler 
arterial. 
-Recomendado que pacientes assintomáticos c/ risco p/ DAP e aqueles c/ sintomas passem 
pelos testes do ITB e do GDPS 
-O Índice de Pressão sistólica tornozelo-braquial (ITB) em repouso é um teste simples que 
pode ser realizado à beira leito e deve ser medido em pacientes 
c/ 1 ou + achados sugestivos de DAOP. O ITB é a razão entre a 
pressão arterial sistólica do tornozelo e a pressão sistólica 
braquial detectada c/ Doppler. Em pacientes sem sintomas leves 
ou moderados, um ITB < 0,90 presenta alto grau de sensibilidade 
e especificidade p/ DAOP. Pacientes c/ isquemia + grave podem 
ñ tolerar a insuflação do manguito ou os sinais do Doppler nos vasos pode ser muito fraco p/ 
medir c/ precisão as pressões de corte. 
→ P/ obter um ITB preciso, o pct deve descansar por 15 a 30 min antes de medir 
→ O estudo começa c/ a aferição das pressões do pulso pedioso e da artéria tibial posterior no 
tornozelo 
→ O manguito de pressão é colocado acima do tornozelo; enquanto se ouve o pulso pedioso ou 
da artéria tibial posterior c/ um doppler, o manguito é insuflado a uma pressão acima da qual o 
sinal audível do doppler desaparece. A pressão no manguito é liberada lentamente até o pulso 
retornar 
→ É registrada pressão sistólica na qual ocorre o retorno do pulso 
→ Repete-se a aferição da mesma forma em outro vaso do mesmo membro inferior e depois no 
membro inferior contralateral 
→ É aferida a pressão sistólica da artéria braquial bilateralmente de maneira semelhante, usando 
o manguito e o doppler 
→ O ITB em cada extremidade é calculado dividindo-se a pressão sistólica mais alta do tornozelo 
em cada extremidade inferior pela pressão sistólica da artéria braquial 
 ITB normal vai de 0,91 a 1,3 
 ITB > 1,3 sugere a presença de vasos calcificados e a necessidade de estudos vasculares 
adicionais 
 ITB ≤ 0,9 é diagnóstico de doença arterial oclusiva em pacientes c/ sintomas de claudicação ou 
outros sinais de isquemia 
 Existe uma correlação geral entre sintomas e gravidade da DAOP estimada a partir do ITB: 
❖ Claudicação: ITB 0,4 - 0,9 
❖ Dor em repouso: 0,2 – 0,4 
❖ Perda de tecido (úlcera, gangrena): 0 – 0,4 
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-P/ pacientes c/ fatores de risco p/ DAOP e sintomas atípicos ou claudicação, mas c/ ITB 
normal, sugere-se a realização de teste ergométrico p/ fornecer dados diagnósticos úteis na 
diferenciação entre claudicação arterial e ñ arterial (pseudoclaudicação) 
-O teste ergométrico é realizado usando protocolo padronizado de exercícios e esteira p/ 
garantir a reprodutibilidade das medidas de distância livre de dor e distância máxima 
caminhada. 
-P/ a maioria dos pacientes é indicada a realização de testes vasculares antes da intervenção 
vascular. 
-Exames de imagem: o padrão-ouro tem sido a angiografia. Pode ser feita também a 
angiotomografia (ATC) ou a angiorresonância (ARM), que oferecem imagens vasculares de 
excelente padrão, permitindo o planejamento do procedimento cirúrgico aberto ou 
endovascular sem a necessidade de angiografia pré-operatória na maioria dos casos. A 
radiografia simplesde membros inferiores 
pode mostrar calcificação arterial em locais 
consistentes c/ DAOP, como nos pontos de 
ramificação arterial. 
-As complicações da angiografia diagnóstica 
e de todos os procedimentos endovasculares 
incluem hematoma na região inguinal, 
sangramento retroperitoneal, 
pseudoaneurisma, e dissecação arterial 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
-Diante de uma úlcera em membros 
inferiores é importante lembrar do 
diagnóstico diferencial entre úlceras 
venosas, arteriais e neuropáticas: 
 
-Os principais diagnósticos diferenciais de obstrução arterial são: trombose arterial devido 
aneurisma, lesão arterial, dissecção arterial ou tromboembolismo, Tromboangeíte obliterante 
e síndrome do aprisionamento da artéria poplítea. 
TRATAMENTO 
-Uma abordagem racional do tratamento leva em consideração a idade do paciente e as 
comorbidades médicas, atividades e limitações diárias, gravidade dos sintomas e localização e 
extensão da doença. 
-Deve incluir modificação dos fatores de risco (hiperlipidemia, hipertensão, hiperglicemia), 
prática de exercícios e terapia farmacológica. Em geral, o exercício físico deve ser realizado por 
um período mínimo de 45 a 60 min, pelo menos 3 vezes/semana, durante pelo menos 12 
semanas. Durante cada sessão, um nível de exercício c/ intensidade suficiente p/ provocar 
claudicação deve ser alcançado. 
→ Evidências sugerem que a cessação do tabagismo e os programas de caminhada gradualmente 
progressiva podem retardar a progressão da doença e melhorar os sintomas de DAOP 
-O uso de AAS e estatinas é recomendado por diversas diretrizes por reduzir a mortalidade 
cardiovascular nos pacientes c/ DAOP. 
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-Tratamento clínico: é realizado c/ base nos sintomas do paciente 
 Dislipidemia: estatina ou genfibrozila 
 Hipertensão: IECA ou BB 
 Aterosclerose: estatina ou clopidogrel 
-A terapia farmacológica específica da claudicação visa melhorar os sintomas e  a distância 
caminhada sem dor em pacientes c/ claudicação, principalmente se a modificação dos fatores 
de risco e exercícios físicos ñ forem eficazes e a revascularização ñ puder ser oferecida 
→ P/ pacientes c/ claudicação que limita o estilo de vida, pode ser realizado um ensaio 
terapêutico (3 a 6 meses) de Cilostazol, sendo um inibidor da fosfodiesterase que suprime a 
agregação plaquetária e é um vasodilatador arterial direto. Os benefícios da terapia são 
observados cerca de 4 semanas após o início do uso. É usado via oral, 100mg, 2 vezes/dia, meia 
hora antes ou 2 horas após as refeições. Seus efeitos colaterais incluem cefaleia, diarreia, 
tontura e palpitação. 
→ A Pentoxifilina é outra droga que pode ser utilizada no tratamento dos pacientes c/ DAOP, 
reduzindo o sintoma da claudicação. Atua  a deformabilidade das hemácias,  a viscosidade 
sanguínea e  a adesividade plaquetária 
-A intervenção cirúrgica é uma opção p/ 
pacientes significativamente incapacitados 
pela claudicação, naqueles refratários ao 
tratamento clínico, ou com dor em 
repouso, gangrenas ou úlceras. O objetivo é 
a retomada no fluxo sanguíneo adequado 
no membro mal perfundido. As opções 
incluem intervenção percutânea, desvio 
cirúrgico ou uma combinação das 2 
técnicas. A intervenção percutânea envolve 
o acesso da artéria femoral, passagem de 
um fio guia, expansão de um balão e 
colocação de stent. A angioplastia c/ balão possibilita uma ampliação do lúmen do vaso 
estenosado. Outra opção é a aterectomia que consiste na 
ressecção da placa de ateroma. A revascularização 
cirúrgica envolve a identificação de um vaso apropriado 
acima e outro abaixo da área obstruída, com sutura de um 
enxerto vascular (veia ou prótese-Dacron ou PTFE) entre 
eles. 
→ A veia 
safena magna 
é a + usada p/ 
→ realização 
de enxerto 
vascular na DAOP por ter melhor 
desempenho para reconstrução arterial de 
membros inferiores. Ela pode ser usada 
invertida, in situ ou translocada. As 
derivações extra-anatômicas consistem em 
procedimentos cirúrgicos realizados em via que não corresponde à anatomia natural. Podem 
ser unilaterais, quando ligam vasos ipsilaterias, por exemplo: fêmoro-poplítea ou ilíaca-femoral, 
ou cruzadas, por exemplo: fêmoro-femoral. 
RCC 05 Carolina Ferreira 
-Tratamento resumido: 
 Claudicação intermitente: mudanças 
dos fatores de risco(cessação do 
tabagismo) + Cilostazol+ exercícios 
físicos(caminhadas) + revascularização 
endovascular(utilizada se o grau da 
claudicação for muito incapacitante) 
 Isquemia crítica do membro: 
mudanças dos fatores de 
risco(cessação do tabagismo) + 
antibióticos( se for necessário a revascularização) + revascularização (c/ objetivo de 
restabelecer o fluxo sanguíneo) + desbridamento cirúrgico ou amputação (caso tenha perda de 
tecido c/ infecção e deve ser feito antes da revascularização) 
 Pé diabético: avaliação do ITB a cada 5 anos em pacientes c/ diabetes + instruções sobre 
medidas preventivas(uso de sapatos adequados) + análise do estado da circulação arterial+ 
avaliar a presença de celulite + terapia antibiótica IV(usada em infecções c/ celulite sem 
envolvimento subjacente do tecido mole e em pcts que realizaram o desbridamento cirúrgico)+ 
desbridamento cirúrgico (em casos de gangrena, exposição articular, exposição óssea ou 
abscesso) + amputação (em casos de infecção extensiva do pé, c/ gás, dor na panturrilha ou 
sepse sistêmica) + revascularização da extremidade inferior c/ cirurgia aberta ou stent (p/ 
otimizar a cicatrização da ferida e salvar o membro) 
 Amputações da extremidade inferior: representa uma falha da terapia ou cuidado e a 
recuperação funcional c/ deambulação é ruim em pacientes c/ amputação acima do joelho 
 Amputação em raia: é feita uma incisão em raquete ao redor da base do dedo afetado. Para 
amputações do 1º dedo, o cabo da raquete é orientado ao longo da face medial da cabeça do 
metatarso; p/ o 5º dedo, ele é orientado 
lateralmente. P/ os pododáctilos 2° ao 
4°, a incisão é ao longo da linha 
mediodorsal. Por causa da incidência 
significativa de úlcera de repetição e da 
necessidade de revisão de até 60% dos 
pacientes submetidos a amputação pela 
técnica em raia do 1º pododáctilo, 
alguns preferem realizar diretamente a 
amputação transmetatarsiana nesses 
pacientes. A amputação 
transmetatarsiana pode ser feita quando 2 pododáctilos estão envolvidos, e o pé é considerado 
salvável. Contudo, a amputação em raia de múltiplos pododáctilos deixará o pé estreito, 
resultando na instabilidade e mudança do mecanismo da marcha e apoio do pé, que pode levar 
a úlceras de repetição, à complicação da ferida e à necessidade de revisão. 
 Amputação Transmetatársica: uma incisão curvilínea é feita 
acima das cabeças dos metatarsos, c/ um retalho plantar 
intencionalmente + longo. O paciente é orientado p/ ñ carregar peso 
por pelo menos 4 semanas. No caso de infecção, a amputação em 
guilhotina pode ser feita, e um curativo a vácuo é aplicado. Após 
surgir granulação no coto de amputação pode-se colocar um enxerto 
de pele. 
 Amputação Abaixo do Joelho: a + comum é a do retalho 
posterior longo. Um torniquete pode ser usado p/  a perda de 
sangue, que pode ser substancial, mesmo em paciente vascular. 
Cerca de 10 cm abaixo da tuberosidade tibial, é feita uma incisão anterior de dois terços da 
circunferência. Uma tala gessada ou um imobilizador do joelho bem almofadado é aplicado p/ 
prevenir a contratura do joelho 
 Amputação acima do Joelho: em geral, quanto + longo o coto, melhor. Uma incisão em boca de 
peixe é feita. 
PREVENÇÃO 
RCC 05 Carolina Ferreira 
-Suspender o uso de cigarros, controlar a pressão alta, colesterolelevado e diabetes devem ser 
iniciados de imediato, além de estimular o hábito de caminhar 
PROGNÓSTICO 
-A história natural dos pacientes c/ DAP é influenciada principalmente pela dimensão das 
patologias vasculares coronarianas e cerebrovasculares coexistentes 
-Cerca de 33 a 50% daqueles c/ DAP sintomática apresentam evidências de DAC c/ base na 
apresentação clínica e eletrocardiograma, e + de 50% apresentam DAC significativa c/ base na 
angiografia coronariana 
-Os pacientes c/ DAP apresentam uma taxa de mortalidade aos 5 anos de 15 a 30% e um risco 
2 a 6 vezes > de morte devido à DAC 
-As taxas de mortalidade são + altas nos c/ a DAP + grave 
-A medida ITB é útil p/ a detecção de DAP e identificação de pessoas em risco de futuros 
eventos aterotrombóticos 
-Cerca de 75 a 80% dos pacientes ñ diabéticos, os quais apresentam claudicação intermitente 
leve a moderada, permanecem sintomaticamente estáveis 
-Aproximadamente 25 a 30% dos pacientes c/ isquemia crítica de membro submetem-se à 
amputação no período de um ano 
-O prognóstico é pior em pacientes que continuam a fumar cigarros ou têm diabetes melito.