Epistaxe: Sangramento Nasal

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Fefa Cardoso 
Ct- Insta: @fefa_cardoso 
Resumo de Epistaxe 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Introdução: 
 
- Epistaxe: sangramento do nariz. 
- Acomete mais homens que mulheres; 
- Distribuição bimodal: normalmente acomete 
crianças menos de 10 anos ou entre 45 a 65 
anos; 
- Nos maiores de 40 anos: aumento da 
incidência de sangramento posterior à 
arteriosclerose (perda de elasticidade e 
espessamento progressivo das paredes das 
artérias) e HAS. 
- Mais frequente nos meses de inverno; 
- Mortalidade muito baixa < 0,01% 
 
 
© Anatomia Vascular: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- A. Esfenopalatina = vasculariza a parte 
medial do nariz 
- A. nasal lateral posterior = vasculariza a 
parte lateral do nariz 
 
❊ Plexo de Woodruff: 
 
- Responsável pelos sangramentos posteriores; 
- Anastomose entre ramos da A. Maxilar 
interna, principalmente a A. Esfenopalatina e 
ramos da faríngea posterior; 
- Localizado posteriormente às conchas 
médias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ Plexo de Kiesselbach: 
 
- Também pode ser chamada de Zona 
Little ou Kiesselbach; 
- Região anterior do septo nasal; 
- Importância: 80 a 90% das epistaxes 
ocorrem nela! 
- Região de anastomose entre ramos das 
a. etmoidais anterior e posterior, 
pedículo esfenopalatino, a. labial 
superior e palatina maior. 
 
 
 
 
 
 
 
© Fisiopatologia e Etiologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Usuários de droga (especialmente 
cocaína) tem muitas epitaxes; 
- Pessoas que moram em ambientes de 
clima mais seco (Brasília, por exemplo); 
 
❊ Traumas: 
- Pacientes com traumas (acidentes de 
trânsito; cair no chão e quebrar o 
nariz) 
- No caso das crianças, a maior e 
principal causa de epistaxe é por 
trauma digital na zona de Kiesselbach 
(colocar o dedo no nariz) 
 
 
EPISTAXE 
 
 
 
 
 
Fefa Cardoso 
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Resumo de Epistaxe 
 
❊ Tumores: 
- Pacientes com idade avançada, 
tabagistas, etc. podem tem tumores no 
nariz. 
- Nasoangiofibroma juvenil: 
9 Tumor vascular com 
sangramento nasal; 
9 Acomete homem jovem com 
sangramento recorrente 
unilateral 
9 Acomete apenas o sexo 
masculino 
9 Causa: fator genético 
9 Muito raro, mas demanda 
atenção de otorrinos, 
neurocirurgiões (por poder 
adentrar a parte neurológica) 
 
❊ Doença de Rendu-Osler-Weber: 
 
- Telangiectasia Hemorrágica Hereditária; 
- Autossômica dominate 1: 100.000; 
- Tríade: 
• Teleangiectasias; 
• Epistaxes recorrentes; 
• História familiar de quadros 
hemorrágicos; 
 
- Por ser um gene domintante, normalmente 
o pai do paciente, o avô, os irmãos, etc. tem 
histórico de sangramento nasal; 
- Os primeiros sintomas aparecem na segunda 
década de vida com epistaxes recidivantes e 
progressivas (presentes em 90% dos casos); 
- O comprometimento visceral pode ocorrer 
em ate 25% dos casos (olhos, esôfago, 
fígado, pulmões, rins e sistema nervoso 
central); 
9 Percebe-se nesses casos, 
telangiectasia disseminada 
 
 
❊ Arteriosclerose e HAS: 
 
- Principal causa em idosos (HAS), além 
de mucosas atróficas; 
- Ressecamento e lesão de mucosas com 
exposição dos vasos ateroscleróticos; 
- HAS: principal fator de risco para 
sangramento posterior. 
 
 
 
❊ Discrasias Sanguíneas 
 
Inúmeras podem ser as causas do 
sangramento, fato este o qual pode 
demandar os cuidados não somente de um 
otorrino, mas de outras especialidades: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ Drogas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Conduta: 
 
❊ Conduta Inicial: 
 
 
• Epistaxe Inativa: 
Se o paciente chega com história de 
epistaxe mas não estiver sangrando na hora 
do atendimento; 
 
® Verificar no exame físico, a 
presença de; 
9 crostas hemáticas 
(provavelmente, alí que 
estará acontecendo o 
sangramento) 
9 desvios de septo; 
9 granulomas; 
9 neoplasias 
 
® pode ser realizada uma TC e 
Videoendoscopia nasossinusal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Resumo de Epistaxe 
 
• Epistaxe Ativa: 
No momento do sangramento ou orientar o 
paciente quando sangrar: 
® 80-90% das vezes, o sangramento 
é anterior, então o que vai ajudar a 
conter esse sangramento mais 
rápido é a compressão digital; 
® Paciente abaixa a cabeça e 
comprime a parte anterior do nariz 
(na região do plexo) 
® Levantar a cabeça não é indicado = 
o sangue pode escorrer e descer 
pela garganta, chegando ao 
estomago = sangue no estômago 
da muitas náuseas! 
 
Paciente chega sangrando no Pronto Socorro: 
® Tentar identificar a localização do 
sangramento; 
® Fazer a remoção de coágulos; 
® Passar um algodão com vasoconstritor 
ou anestésico loal; 
® Verificação de traumas, etc. 
® Compressão digital; 
® Avaliação das condições hemodinâmicas 
(ATLS) = O paciente muito 
provavelmente não terá uma anemia 
profunda por conta de epistaxe, mas é 
sempre bom fazer essa verificação 
hemodinâmica! 
 
❊ Cauterização Química: 
 
Pode-se ainda, lançar mão de algumas 
medicações a fim de fazer a cauterização desse 
sangramento, quando as outras medidas não 
surtiram efeito; 
 
Nitrato de Prata ou Ácido tricloroacético (ATA): 
para cauterização de vasos superficiais da zona 
de Kisselbach (anterior e não posterior); 
• Algodão com solução anestésica e 
epinefrina (diminuir o sangramento 
local); 
• Cauterização da região ao redor do 
sítio de sangramento (para evitar 
mais sangramento da região); 
• Cauterização da região sangrante; 
 
® Complicações: 
• Ressangramentos; 
• Ulceração e perfuração septal; 
• Descoloração da pele 
 
 
❊ Cauterização Elétrica: 
 
Indicação: epistaxe refratária à cauterização 
química 
• Eletrocautério na região do 
sangramento após anestesia local; 
• Gaze vaselinada com antibiótico tópico 
 
® Complicações: 
• Ulceração; 
• Perfuração septal 
 
 
❊ Cauterização Endoscópica: 
 
Endoscópio flexível ou rígido: 
• Verificar a localização e então 
cauterizar a região da a. esfenopalatina 
e pontos de sangramento na mucosa. 
 
Eficácia entre 82 e 92% dos casos; 
 
Relativamente atraumático, rápido e efetivo, 
reduz o tempo de permanência dos pacientes 
em hospital. 
 
Desvantagem: necessidade de um centro 
cirúrgico – não é viável a realização desse 
procedimento em ambiente de consultório. 
 
❊ Tamponamento Nasal Anterior: 
 
Indicado: 
- Sangramento difuso ou não 
localizado; 
- Falha nos métodos anteriores. 
 
Métodos: 
- Tampão de gaze, suricel, merocel ou 
gelfoam; 
- Tampão na cavidade nasal em direção 
às coanas. 
 
Leucemia ou discrasias sanguíneas: usar gelfoam, 
merocel. 
 
Remoção após 2 dias com cobertura antibiótica. 
 
® Complicações e desvantagens: 
• Dor à reflexo vagal; 
• Sangramento por lesão na muscosa; 
• Sinéquias (aderência de tecido) e 
Epífora (excesso de produção de 
lágrimas); 
 
 
Fefa Cardoso 
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Resumo de Epistaxe 
 
• Obstrução do óstio sinusal; 
• Síndrome do Choque Tóxico – quando 
não retirado o tampão em 2 dias (S. 
aureus): 
9 Febre súbita com vômitos, 
hipotensão, mialgia, alterações 
gastrointestinais, rash cutâneo 
e descamação palmo-plantar 
9 Não evitável com uso de 
antibiótico profilático 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ Tamponamento Nasal anterior: 
 
Indicação: 
- Impossibilidade de interromper o 
sangramento com tamponamento 
anterior; 
 
Sonda de Foley ou sondas nasais pneumáticas: 
- Introdução da sonda pela fossa nasal 
até a orofaringe, com fio amarrado na 
ponta; 
- Insuflação do cuff com água ou ar 
seguida de tração para posicionamento 
em nasofaringe com fios se 
exteriorizando pela fossa nasal; 
- Faz-se tampão anterior, amarrando os 
fios sobre o mesmo (paciente fica com 
tamponamento antero-posterior). 
- Cuff 48 horas insuflado, após 24 horas, 
se não houver sangramento, o tampão 
posterior é retirado; 
- Associam-se drogas hemostáticas 
(Transamin), antibióticos sistêmicos e 
sedativos. 
 
® Complicações: 
• Desconforto e dor (dificuldade pra 
engolir e desconforto da região 
auditiva); 
• Necrose isquêmica da narina por 
tração; 
 
• Disfunção da tubaauditiva à 
hemotímpano; 
 
 
 
❊ Tratamento Cirúrgico: 
 
- Muito raro de acontecer; 
- Falha no tamponamento 
posterior em 4-8% dos casos; 
 
 Indicações: 
- Recorrência do sangramento 
após tamponamento antero-
posterior ou anterior repetido; 
- Consiste em fazer ligadura das 
artérias sangrantes. 
 
 
© Algoritmo de abordagem 
terapêutica: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tamponamento SUS: 
No SUS, não tem merocel, o tamponamento normalmente é 
feito com gaze. Então, os médicos fazem o “tamponamento por 
dedo de luva” 
Você corta um dedo da luva (normalmente o 3º quirodáctilo) 
coloca a colagenase (pomada para deslizar melhor na entrada 
do nariz) e a gaze nele, e faz o tamponamento. 
Não se pode colocar a gaze direto! Porque aí machuca mais e 
pode gerar novos sangramentos.