Aula 3 2 - Infecto - HEPATITE A E HEPATITE E

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1 AV1 – Infectologia – Prof. Claudia Beatriz– Fernanda Pereira - 5º período – 2021.2 
26/08/2021 
Introdução 
A hepatite é um processo inflamatório do fígado, que pode 
ser decorrente de causas infecciosas (virais, fúngicas, 
bacterianas ou parasitárias) ou não infecciosas (doenças 
auto-imune, álcool, drogas, doenças metabólicas). 
Drogas hepatotóxicas 
 
+ Lembrar dos anti-inflamatórios! São causas importantes de 
alteração da função hepática. 
Outras etiologias virais que promovem alterações 
hepáticas: Covid 19, EBV, CMV, adenovírus, herpes vírus e 
dengue. 
Resposta inflamatória multi sistêmica pediátrica: acontece 
cerca de 2-3 semanas após o quadro aguda de COVID e que 
vem com quadro inflamatório intenso que pode levar à 
síndrome hepática grave. 
Os vírus são os principais causadores de hepatites 
infecciosas. Diferentes agentes etiológicos virais poder ser 
os responsáveis por desencadear essa patologia. 
Os vírus causadores das hepatites possuem tropismo 
primário pelo tecido hepático. 
As hepatites virais são causadas por cinco vírus: 
- HAV 
- HBV 
- HCV 
- HDV 
- HEV 
 
 
 
 
 
 
O espectro clínico das hepatites é bastante amplo pode 
haver casos assintomáticos, anictéricos, ictéricos e até de 
progressão para a insuficiência hepática aguda grave 
(fulminante). 
A maioria das hepatites são assintomáticas, no entanto 
quando sintomática os sintomas são “separados” de acordo 
com a fase da doença. 
- Fase aguda: fadiga, mal-estar, náusea, dor abdominal, 
anorexia, icterícia + fezes esbranquiçadas (acolia fecal) + 
urina escura (colúria). 
- Fase crônica: a sintomatologia nessa fase é rara, quando 
aparece é na forma de fadiga. O acometimento hepático 
nessa fase da doença leva à fibrose, cirrose hepática e 
carcinoma hepatocelular. 
As hepatites virais são doenças de notificação obrigatória, 
devendo ser seguidas as orientações do Guia de Vigilância 
em Saúde e suas atualizações. 
Diagnóstico clínicos 
Quadros diversos, a maioria dos casos subclínicos cursam 
com fadiga, anorexia, náuseas e mal-estar. Nos sintomático 
a tríade de icterícia + colúria + acolia pode aparecer 
indicando o período de doença aguda. 
Hepatite 
HEPATITE A E HEPATITE E 
 
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Marcadores sensíveis para a detecção de lesão no 
parênquima hepático: ALT ou TGP, AST ou TGO, bilirrubinas, 
fosfatase alcalina podem estar aumentados e pode ocorrer 
linfocitose. – Todos esses marcadores são inespecíficos para 
ter o diagnóstico etiológico, que só é possível por meio de 
sorologia e/ou biologia molecular. 
Metodologia de diagnósticos 
Ensaios imunoenzimáticos: ELISA ou ELFA (fluorescência) 
Testes rápidos (TR): a detecção precoce dos vírus causadores 
das hepatites B e C. 
“Os testes rápidos utilizados para o diagnóstico das 
hepatites B e C baseiam-se na tecnologia de 
imunocromatografia de fluxo lateral. O teste para 
hepatite B permite a detecção do antígeno de 
superfície do HBV (HBsAg) no soro, plasma ou 
sangue total. Para a hepatite C, o teste detecta o 
anticorpo anti HCV no soro, plasma, sangue total ou 
fluido oral.” (MANUAL TÉCNICO PARA O 
DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES VIRAIS, 2018). 
Teste molecular: PCR 
 
Locais em que é recomendado o uso de TR 
› Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou 
localizados em regiões de difícil acesso; 
 › Instituições da Atenção Primária à Saúde (ex: UBS) e 
outras instituições pertencentes a Programas do 
Ministério da Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa 
de Saúde da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, 
dentre outros programas; 
 › Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Unidade 
de Testagem Móvel (UTM), Centro de Atenção 
Psicossocial (Caps), serviços de atendimento de 
emergência, pronto-socorro, hospitais e maternidades; 
 › Segmentos populacionais flutuantes; 
 › Populações vulneráveis: Hepatite B: homens que fazem 
sexo com homens, profissionais do sexo, pessoas que 
usam drogas, pessoas privadas de liberdade, indivíduos 
em situação de rua, indígenas, quilombolas, indivíduos 
nascidos em áreas endêmicas; Hepatite C: indivíduos com 
40 anos de idade ou mais, indivíduos que realizaram 
transfusão, transplante, indivíduos em situação de 
compartilhamento de material de injeção. 
 › Comunicantes de pessoas vivendo com hepatites virais; 
 › Acidentes biológicos ocupacionais; 
 › Gestantes durante o pré-natal, parturientes e 
puérperas; 
 › Situação de abortamento espontâneo, 
independentemente da idade gestacional; 
 › Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas 
com até cinco amostras diárias para diagnóstico da 
infecção pela hepatite B ou C); 
 › Pessoas em situação de violência sexual; 
 › Outras situações especiais definidas pelo Departamento 
de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e 
das Hepatites Virais (DIAHV) para ações de vigilância, 
prevenção e controle das infecções sexualmente 
transmissíveis (IST), do HIV aids e das hepatites virais. 
 
 
Cada um dos vírus responsáveis por causar a hepatite possui 
características diferenciadas como pode-se observar nas 
tabelas a seguir: 
 
 
Caso clínico 1 
Paciente de 15 anos admitida na emergência com náuseas, 
vômitos e dor abdominal. História de tratamento para 
depressão no ano passado. 
Exames laboratoriais 
TGO (AST-aspartato aminotransferase): 180u/L (Referencia: 
5-40u/L) 
TGP (ALT) 130 u/L (Referência: 7-56 u/L) 
INR: 1,8 
TAP 40% 
Qual a principal hipótese diagnóstica? 
O que chama atenção para ser hepatite A? As manifestações 
clínicas; E, o que chama atenção para não ser hepatite A? As 
transaminases estão aumentadas, mas nem tanto. Na 
hepatite A as transaminases ficam acima 1000. 
Temos que lembrar sempre também sobre hepatite 
medicamentosa. Medicamentos antidepressivos ou 
medicamentos usados na pediatria podem dar hepatite. 
Caso clínico 2 
Paciente, 3 anos, do sexo feminino, moradora da rocinha se 
apresenta com febre e vômitos, há 5 dias. 
 
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HDA: mãe refere que há 5 ias criança começou a apresentar 
febre (38,5ºC), que cedia com o uso de paracetamol, 
associada a episódios de vômitos (3-4 episódios por dia) sem 
sangue, com restos alimentares, dor abdominal difuso tipo 
cólica de leve intensidade, que piorava com a dieta. 
Apresentou 2 episódios diarreicos com fezes amarelo-
esbranquiçadas, sem sangue ou muco. Relata também urina 
escurecida. Refere uso de água filtrada porem a criança 
permanece na creche onde utilizam água da torneira 
Há 2 dias, procurou a UPA, onde foi realizado exames 
laboratoriais e prescrito soro de hidratação oral. 
Regular estado geral, atenta ao meio, hipoativo, acianótica, 
ictérica 2+/4, afebril, hipocorada (+/4) e desidratada (+/4). 
Respiratório e cardiovascular: sem alterações 
Abdome: plano, normotenso, difusamente doloroso, mais 
intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. 
Peristalse presente. 
Neurológico: ECG 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, 
sem sinais de irritação meníngea. 
Extremidades: pulsos palpáveis e sem edema 
Exame laboratoriais: TGO-2751 u/L; TGP 2265u/L; INR 1; TAP 
10; GAMA GT 193 u/L; fosfatase alcalina 672 u/L; proteínas 
totais 6,3 g/dL; albumina sérica 3g/dL; bilirrubinas totais: 
6mg/dL. 
Diagnóstico: Hepatite A 
HAV e HEV 
O HAV e o HEV são vírus de RNA com capsídeos formados 
pelos antígenos HAVAg e HEVAg, respectivamente. 
 
A transmissão desses dois vírus se dá por via fecal-oral. 
HAV 
Normalmente, os pacientes mais velhos apresentam a forma 
sintomática da doença, com resolução lenta. 
Pessoas que já tiveram hepatite A apresentam imunidade 
para essa doença, mas permanecem susceptíveis às outras 
hepatites virais (BRASIL, 2009). 
O HAV pertence à família Picornaviridae, sendo 
representante único do gênero Hepatovirus (ICTV, 2014). O 
HAV é formado por um capsídeode formato icosaédrico 
composto pelas proteínas estruturais VP1, VP2 e VP3, o qual 
envolve o genoma viral (GASPAR; VITRAL; DE OLIVEIRA, 
2013). 
Epidemiologia HAV: A taxa de incidência de hepatite A no 
Brasil tem mostrado tendência de queda, passando de 5,7 
casos em 2009 para 0,2 por 100 mil habitantes em 2020. 
Boletim epidemiológico, secretaria de vigilância em saúde 
do ministério da saúde, número especial julho de 2021: 53% 
dos casos abaixo de 9 anos. Maior numero de casos no norte 
e nordeste. 
 
Transmissão: atinge mais crianças e adultos jovens. Sua 
transmissão é por maio da água, alimentos e fômites 
contaminados com fezes de indivíduos infectados. Assim, é 
válido ressaltar que as condições sanitárias em algumas 
regiões favorecem a transmissão do HAV. Por isso, esse vírus 
é o responsável pela maioria dos casos de hepatite viral em 
crianças. A transmissão por via parenteral e por 
hemotransfusão é rara, mas pode ocorrer se o doador 
estiver na fase de viremia do período de incubação. Pode 
ocorrer ainda transmissão por via sexual. 
Embora a transmissão sexual do HAV não seja comum, foram 
reportados surtos de hepatite A relacionados à transmissão 
sexual nas Américas e na Europa. A existência desses 
eventos indica a necessidade de atenção por parte da 
vigilância epidemiológica, principalmente junto a 
populações-chave para IST (ECDC, 2017; WHO, 2017a). 
Fatores que facilitam a transmissão: carga viral elevada; 
sobrevivência no meio ambiente. Estabilidade em pH baixo 
e altas temperaturas. Sobrevive ao pH estomacal. Pode 
afetar por meses a transmissão de pessoa a pessoa. 
Regiões onde o saneamento é precário, a maioria já adquiriu 
até os 10 anos de idade. 
Fecal → oral → sistema porta → canais biliares → intestino 
(repeat) 
Patogenia: Ingestão de alimentos ou água contaminada → 
resiste ao pH ácido e chega ao epitélio intestinal → 
circulação mesentérica → chega ao fígado pelo sistema 
porta → hepatócitos (replicação e ativação de CD8) → 
eliminação fecal. 
 
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Manifestação de hepatite A: indisposição, fadiga, anorexia, 
náuseas, vômito, desconforto abdominal, febre, urina 
escura, fezes pálidas e icterícia do recobrimento conjuntival 
da esclera. Pode ainda ocorrer diarreia em cerca de metade 
das crianças infectadas, o que, entretanto, é incomum em 
adultos 
A infecção, quando ocorre em crianças menores de seis 
anos, está, frequentemente, associada a quadro clínico 
pouco sintomático ou assintomático. Apenas 10% das 
crianças abaixo de 6 anos apresentam icterícia. 
Já a infecção em indivíduos com mais de 50 anos evolui de 
forma mais grave e sintomática, ocorrendo icterícia em mais 
de 70% dos pacientes. O período de incubação é, em média, 
de 28 dias, podendo variar de 15 a 50 dias. 
Não cronifica. 
Existem casos de evolução para hepatite fulminante (menos 
de 1%). 
A fase de transmissão da infecção pode acontecer a partir de 
duas semanas antes, até pelo menos uma semana após o 
início da icterícia, de outros sintomas clínicos ou da elevação 
dos níveis das enzimas hepáticas. 
Hiperbilirrubinemia e aumento de transaminases (>1000u/L) 
O vírus pode ser detectado nas fezes após cerca de uma a 
duas semanas após a exposição ao HAV e persiste, em 
média, por 79 dias após o pico de ALT (GASPAR; VITRAL; DE 
OLIVEIRA, 2013; NAINAN et al., 2006). 
O período total da viremia é, em média, de 79 dias (variando 
de 36 a 391 dias) 
 
Diagnóstico: o teste sorológico deve ser realizado apenas em 
indivíduos sintomáticos. Dada a natureza aguda e 
autolimitante da infecção, recomenda-se que a investigação 
seja realizada utilizando a pesquisa pelo anticorpo IgM 
contra o HAV (anti-HAV IgM). Os anticorpos IgG anti-HAV 
podem ser detectados no fluido oral (FO), soro, urina e fezes 
e indicam a imunidade prévia. 
Aumento de bilirrubinas, ALT (mais específica porque é 
presente principalmente no fígado) e AST (menos especifica 
porque está presente também no musculo e coração). 
Pode ocorrer linfopenia e neutropenia transitórias. 
Hiperbilirrubinemia: colestase (BD). 
+ Segundo o “Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais” 
(BRASIL, 2017b), a maior parte dos casos de infecção pelo 
HAV se concentram na faixa etária de 0 a 14 anos. 
+ A infecção pelo HAV é um agravo imunoprevenível, e todas 
as pessoas não vacinadas são susceptíveis à infecção. 
+ Laudo: “O resultado reagente para o HAV IgM indica 
infecção aguda pelo vírus da hepatite A” 
Tratamento: Suporte. Nos casos graves é necessário 
oferecer terapia intensiva e transplante. 
Injúria hepática grave 
 
Atenção na pediatria: a injuria hepática não vem 
acompanhada de encefalopatia. A encefalopatia na criança 
muitas vezes é tardia. 
Discrasia sanguínea 
Na fase final de uma insuficiência hepática pode ter 
transaminases reduzidas. 
Insuficiência hepática aguda na infância: 
Insuficiência hepática aguda 
Criança Adulto 
Evidencia bioquímica de 
lesão hepática + ausência 
de doença hepática previa 
+ coagulopatia não 
corrigível pela vitamina K + 
INR > 1,5 + encefalopatia 
ou INR> 2. 
Aguda encefalopatia + 
coagulopatia sem doença 
hepática previa. Primeiras 
8 semanas de doença. 
Duração acima de 6 meses 
= crônica. 
 
HEV 
O HEV pertence ao gênero Hepevirus, família Hepeviridae 
(ICTV, 2014). O HEV é um vírus pequeno, não envelopado, 
 
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com capsídeo icosaédrico de, aproximadamente, 27- 34nm 
de diâmetro (MIRAZO et al., 2014; FOCCACIA, 2007). 
+ A infecção pelos genótipos 1 e 2 do HEV é considerada uma 
antroponose, classe de doenças em que o ser humano é o 
único reservatório, suscetível e hospedeiro. Já a infecção 
pelo genótipo 3 é uma enzoonose, doença infecciosa de 
animais de uma área específica ou constantemente presente 
nesta; e a infecção pelo genótipo 4 é uma zoonose, doença 
que pode ser transmitida aos seres humanos pelos animais 
(GONÇALES, 2013; PARVEZ, 2013). 
 
A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas 
graves, principalmente em gestantes. 
Transplantados ou imunossuprimidos, ou portadores de 
cirrose prévia podem evoluir para doença hepática grave. 
Epidemiologia: causa importante de hepatites virais na Ásia 
e África, América Central, região Norte. 
Transmissão: a transmissão deste também é muito 
relacionada com a veiculação na água. 
As principais vias de transmissão são: reservatórios de água 
potável contaminada (transmissão fecal-oral); ingestão de 
carne crua ou mal cozida de animais selvagens, como javalis 
e cervos, frutos do mar, fígado cru, e animais domésticos, 
como porcos e galinhas (transmissão alimentar-zoonótica); 
pelo sangue (transmissão parenteral) e da mãe para o filho 
(transmissão vertical perinatal). Contato interpessoal – 
esporádica. 
O quadro sintomático aparece em, aproximadamente, 20% 
dos indivíduos infectados e é observado, principalmente, em 
jovens e adultos de 14 a 40 anos. 
?? A vacinação está indicada para indivíduos suscetíveis, 
inclusive aqueles com infecção anterior que apresentem 
ausência de manutenção de anticorpos IgG, pois a reinfecção 
pode ocorrer. Cabe ressaltar que a vacina nesse momento 
ainda não é recomendada pela OMS, e tem seu uso restrito 
à China. 
Diagnóstico: o imunoensaio é o método laboratorial mais 
utilizado no diagnóstico de HEV. anticorpos IgG anti-HEV são 
encontrados desde o início da infecção, com pico entre 30 e 
40 dias após a fase aguda da doença, e podem persistir por 
até 14 anos. A busca por IgM não é um bom método de 
diagnóstico porque tem muita reação cruzada com outras 
hepatites virais. Baixa resposta de imunossuprimidos. 
O HEV pode ser detectado nas fezes, aproximadamente, 
uma semana antes do início dos sintomas da doença e 
costuma persistir por mais duas semanas, podendo, em 
alguns casos,ser detectado em até 52 dias após o início da 
infecção. No soro, o RNA viral pode ser detectado, na 
maioria dos pacientes, duas semanas após o início da 
doença; em alguns casos, a reatividade chega a se prolongar 
por 4 a 16 semanas. 
Diagnóstico diferencial: A suspeita diagnóstica de HEV em 
áreas não endêmicas deve basear-se na exclusão dos 
agentes das hepatites A, B e C, além dos vírus Epstein-Barr e 
citomegalovírus. O histórico de viagens, a procedência de 
regiões endêmicas para o HEV e a ocorrência de epidemias 
que têm como fonte de contágio os reservatórios de água 
devem ser interpretados como indícios importantes de 
aquisição de infecção por HEV. 
+ Mortalidade alta em pacientes grávidas (20-25%). 
Final da gestação: 40% de insuficiência hepática. 
Grávidas encefalopatia hepática precoce, de rápida 
progressão com incidência elevada de edema cerebral 
+ 13 x mais insuficiência hepática comparada com homens e 
mulheres não grávidas. 
 
Flutuações dos níveis de transaminases 
Período de incubação de 2-10 semanas 
Alguns casos de hepatite fulminante. Antigamente 
acreditava-se não levar a doença crônica, mas há relatos em 
pacientes transplantados. 
Manifestações extra-hepáticas HEV: 5% manifestações de 
SNC (encefalite, Guillén Barre, paralisia de Bell, papel da 
 
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resposta imune), pancreatite, anemia aplásica, tireoidite 
auto-imune, miosite, glomerulonefrite. 
HEV transplantados 
Soroprevalencia HEV alta – 2,4 a 43,9% 
Em transplante hepático ou outros transplantados pode 
levar a doença progressiva hepática com cirrose em 1-2 anos 
Uso de imunossupressores. Exemplo: Tacrolimus 
Genoma viral após 6 meses: infecção crônica; 
Tratamento: 
Imunocompetentes: sintomáticos 
Imunossuprimidos com hepatite E grave: RIBAVIRINA 
(teratogênico primeiro trimestre, principalmente) por 3 
semanas rápida melhora da função hepática 
Para liberação global: avaliar a segurança em crianças, 
idosos e imunossuprimidos e idosos 
Prevenção 
• usar preservativo nas relações sexuais; 
• não compartilhar seringas, agulhas ou objetos 
perfurocortantes; 
• não compartilhar objetos de higiene pessoal tais como 
escova de dentes, lâminas de barbear e materiais de 
manicure. 
• consumir somente água potável 
• higienizar alimentos antes de consumi-los 
Hepatites virais imunopreveníveis 
As hepatites A e B são doenças imunopreveníveis, ou seja, 
elas podem ser evitadas por meio de vacinas que estão 
previstas no calendário nacional de imunização do SUS. 
As hepatites C e E, entretanto, ainda não são 
imunopreveníveis, pois até agora não foi desenvolvida 
uma vacina para essas infecções. 
A hepatite D, causada pelo vírus Delta, é evitada pela 
mesma vacina da hepatite B. A replicação do HDV 
depende da presença do HBV. 
 
Indicações de vacina contra HAV em situações especiais: 
hemoglobinopatia, hepatopatias, coagulopatia, HIV/AIDS, 
imunossupressão e transplantados ou candidatos. 
 
 Hepatite A Hepatite E 
Como se 
transmite 
Via fecal-oral; 
água; contato 
entre pessoas; uso 
coletivo de copos, 
talheres, chupetas 
e mamadeiras. 
Alimentos 
contaminados 
(frutas e verduras 
mal lavadas e 
alimentos 
malcozidos). 
Via fecal-oral; contato 
entre pessoas; uso 
coletivo de copos, 
talheres, chupetas e 
mamadeiras; 
alimentos e água 
contaminados (frutas 
e verduras mal 
lavadas e alimentos 
malcozidos). Pode ser 
grave entre gestantes 
do 2º ou 3º trimestre 
de gestação. 
Sinais e 
sintomas 
Varia desde ausência de sintomas ou febre 
baixa, dor de cabeça e sensação de 
fraqueza, falta de apetite, icterícia, fezes 
esbranquiçadas e urina escura. 
Prevenção Medidas simples de higiene, beber água 
filtrada, lavar bem as frutas e verduras, 
deixar imerso em água com cloro (1 litro de 
água para uma colher de sopa de cloro); 
cozer bem frutos do mar; esvaziar e limpar a 
caixa-d’água a cada seis meses. 
Vacinas A vacina contra a 
hepatite A faz 
parte do 
calendário de 
vacinação do SUS 
para crianças de 15 
meses até 4 anos 
de idade (dose 
única 95-97%). 
Sociedade 
brasileira de 
pediatria 
recomenda 12 
meses e 19 meses 
(100%), 
Adolescentes não 
vacinados 2 doses 
6 meses de 
intervalo. 
Não existe vacina. 
 
 
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Referências 
Diagnóstico de HEPATITES VIRAIS – TELELAB 
MANUAL TÉCNICO PARA O DIAGNÓSTICO DAS 
HEPATITES VIRAIS – MINISTÉRIO DA SAÚDE