LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

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MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
ANA LUIZA A. PAIVA - TXXV 
 
OBJETIVOS 
1. Analisar o LES considerando conceito, 
epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, 
manifestações clínicas, diagnóstico, exames 
complementares, tratamento e profilaxia. 
2. Discutir sobre as implicações da doença na 
qualidade de vida e produtividade da pessoa. 
REFERÊNCIAS 
• Expressões e sentidos do lúpus eritematoso 
sistêmico (LES) – (Adriana Dias Araújo e Martha 
Azucena Traverso-Yépez) 2007 
 
• Consenso da Sociedade Brasileira de 
Reumatologia para o diagnóstico, manejo e 
tratamento da nefrite lúpica. REV BRAS REUMATOL. 
2015. 
 
• Clínica médica USP (2ªed vol.5) 
 
• Harrison- Medicina Interna 16°Edição/Volume II 
 
CONCEITO 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença 
inflamatória crônica autoimune, multissistêmica, 
polimórfica de causa desconhecida. 
O LES compromete órgãos e tecidos nas mais 
diversas combinações e em graus variados de 
gravidade. 
Clinicamente, a doença apresenta períodos de 
exacerbação de atividade inflamatória, 
intercalados com remissão parcial ou completa 
dos sintomas. Em alguns pacientes, há a 
manutenção da atividade inflamatória crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
O LES é muito mais prevalente em mulheres na 
idade reprodutiva entre 20 e 30 anos de vida, o 
que demonstra um potencial efeito no estrógeno 
na fisiopatologia da doença (diminui a apoptose 
dos linfócitos B, que vão continuar a produzir auto 
anticorpos). 
Nessa faixa etária, há um predomínio do sexo 
feminino, na proporção de 10:1. 
Nas crianças, em que o efeito do estrógeno é 
mínimo, a relação entre os sexos feminino e 
masculino é de 3:1 e, nos idosos, de 8:1. 
O LES é uma doença universal encontrada em 
todas as demais etnias e em diferentes áreas 
geográficas, mas parece ser mais prevalente na 
raça negra. 
Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com 
LES apresentam história familiar de alguma 
doença autoimune ou mesmo de lúpus. 
No Brasil, estima-se uma incidência aproximada 
de 4,8 a 8,7 casos por 100.000 habitantes/ano. 
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
A etiologia de LES é multifatorial, sendo composta 
por fatores genéticos, epigenéticos, hormonais, 
ambientais e imunológicos. 
Genético: A chance de desenvolvimento de LES é 
17 vezes maior para parentes de primeiro grau de 
pessoas acometidas. 
Outro fator importante é a deficiência de algumas 
proteínas do sistema complemento, 
especialmente C1q e C4. T 
Hormonal: os estrógenos possuem papel 
estimulador de várias células imunes, como 
macrófagos, linfócitos T e B. O estrógeno diminui a 
apoptose de Linfócitos B, que produzem os auto 
anticorpos, estimula timócitos, macrófagos linf T, a 
liberação de citocinas e a expressão do HLA e de 
moléculas de adesão (VCAM e ICAM), por isso a 
idade fértil apresenta maior incidência. 
 Ao contrário, andrógenos tendem a ser 
imunossupressores. A progesterona suprime a 
proliferação de células T e aumenta o número de 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
 
Problema 09 
 
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células CD8, enquanto a hiperprolactinemia está 
associada à ativação do LES. 
Infecções: podem intensificar respostas imunes 
indesejáveis. 
Ambientais: o tabagismo é segundo fator 
ambiental mais associado ao desenvolvimento do 
LES. Ele também reduz o efeito da 
hidroxicloroquina na terapêutica. 
A luz ultravioleta (UV) tem papel na ativação da 
doença, o que ocorrem em 70% dos pacientes 
com LES. A exposição solar determina a apoptose 
de queratinócitos com subsequente expressão de 
moléculas, como RNP, Ro, nucleossoma e 
fosfolipídeos nos corpúsculos apoptóticos. 
FISIOPATOLOGIA 
A queda de corpos apoptóticos (fragmentos de 
células que sofreram apoptose) na circulação 
passa a ser reconhecido por uma imunoglobulina 
IgM autorreativa nos linfócitos B. 
Desse modo, os linfócitos B passam a reconhecer 
esse antígeno, associa ele com o MHC de classe II 
e externaliza para ser reconhecido pelos linfócitos 
T auxiliares. 
O TCR (receptor de linfócitos T) reconhece esse 
antígeno e secreta algumas citocinas para ativar 
os linfócitos B e estimular a produção de 
plasmócitos. 
Esses plasmócitos começam a secretar anticorpos 
IgG, que passam a reconhecer os corpos 
apopitóticos e ligar-se a eles. 
Esses anticorpos IgG ligados aos copos 
apoptóticos vão se associado e formando 
imunocomplexos, ativando o sistema 
complemento e estimulando a liberação de 
citocinas pró inflamatórias. 
Obs: As moléculas de BLyS/BAFF mantém a 
sobrevida de linfócitos B, contribuindo para a 
produção de mais auto anticorpos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sintomas gerais como anorexia e perda de peso 
podem ser observadas como quadro inicial da 
doença e preceder o aparecimento de outras 
manifestações em meses. 
Diminuição do apetite, febre, poliadenopatias, 
mialgia e artralgia também podem fazer parte do 
quadro. 
Cerca de 42% dos pacientes podem ter febre 
como manifestação do lúpus ativo, 
principalmente observada em crianças e 
adolescentes 
Linfadenopatia generalizada ou localizada, com 
predomínio das cadeias cervical e axilar, hepato 
e/ou esplenomegalia podem estar presentes. 
PELE E ANEXOS 
As manifestações cutâneas ocorrem em 70% dos 
pacientes no início da doença e em até 80 a 90% 
durante sua evolução. 
Lúpus cutâneo agudo: é o mais conhecido no LES 
e sua forma localizada é descrita como rash malar 
ou rash em asa de borboleta, simétrica e 
fortemente associada à fotossensibilidade 
Essa lesão se apresenta como eritema na região 
malar e no dorso do nariz, dando o aspecto de 
“asa de borboleta”, transitório ou mais persistente. 
Geralmente poupa o sulco nasolabial e seu 
aparecimento acompanha os períodos de 
atividade da doença. 
 
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As lesões não são pruriginosas e primariamente 
ocorrem em áreas expostas ao sol, como face, 
tórax, ombros, face extensora dos braços e dorso 
das mãos, regredindo sem deixar atrofia 
A característica destas lesões é a sua evolução 
para hiperpigmentação após resolução da fase 
inflamatória inicial, que por vezes pode ser 
confundida com o cloasma. 
 
Lúpus cutâneo subagudo: presença de lesões 
eritematosas papuloescamosas (tipo 
psoriasiformes) ou anulares (tipo placas 
policíclicas), localizadas sobretudo em regiões de 
exposição solar (face, vespertílio e braços). 
Ambas as formas de lesão estão fortemente 
associadas à fotossensibilidade e à presença dos 
anticorpos anti-Ro/SSA. 
As lesões evoluem após o tratamento sem deixar 
cicatrizes profundas, mas produzem áreas de 
hipopigmentação que podem se tornar 
permanentes. 
 
Lúpus cutâneo crônico: engloba uma série de 
lesões, nas quais a discóide é a mais conhecida. 
Inicialmente, a lesão discóide clássica é 
caracterizada por placa eritematosa e 
hiperpigmentada que evolui com lentidão na sua 
periferia, deixando uma cicatriz central 
hipopigmentada com atrofia. 
Na maioria das vezes, esta lesão é única e 
preferencialmente encontrada na face, no couro 
cabeludo, no pavilhão auricular e no pescoço. 
 
As úlceras orais também fazem parte dos critérios 
diagnósticos; geralmente não são dolorosas e são 
encontradas em até 25% dos pacientes, sendo 
relacionadas à atividade inflamatória da doença. 
 
A vasculite cutânea é identificada em 20 a 70% 
dos casos, variando desde lesões do tipo urticária 
até grandes úlceras necróticas. 
O padrão de vasculite é determinado pelo nível e 
pela intensidade do dano inflamatório dos vasos 
comprometidos. 
 
 
 
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MUSCULOESQUELÉTICAS 
A presença de artralgia e/ou artrite pode ser 
identificada no início da doença em 75 a 85% dos 
casos e na maioria dos pacientes durante a 
evolução. 
Apesar de não existir um padrão articular, a 
maioriados casos cursa com quadros de poliartrite 
simétrica episódica, de caráter migratório ou 
aditivo, e quase sempre não deformante. 
Por vezes, a rigidez matinal é bastante 
proeminente e o diagnóstico de LES pode ser 
facilmente confundido com o da artrite 
reumatóide, visto que também compromete 
pequenas e grandes articulações, na maioria de 
vezes de forma simétrica. 
A presença de fator reumatóide em 
aproximadamente 25% no LES também contribui 
para esta dificuldade diagnóstica. 
Na evolução da doença, cerca de 10 a 15% dos 
casos apresentam uma artropatia crônica ou 
artropatia tipo Jaccoud, que se caracteriza por 
desvio ulnar seguido de subluxação, 
deformidades do tipo pescoço-de-cisne e 
subluxação das interfalangianas do polegar. 
Mesmo nesta fase tardia do LES, estas 
deformidades reversíveis podem ser confundidas 
com aquelas decorrentes da artrite reumatóide, 
cuja diferenciação está na possibilidade de 
redução e alinhamento ao exame clínico nos 
pacientes com LES. 
 
CARDIORRESPIRATÓRIAS 
O envolvimento cardiovascular pode se 
manifestar por pericardite sintomática em 20 a 
30% durante o curso da doença. 
A pericardite pode ser a primeira manifestação do 
LES em 5% dos quadros, podendo aparecer 
isoladamente ou associada a serosite 
generalizada, particularmente associando-se à 
pleurite. 
A miocardite sintomática pode ser suspeitada na 
presença na presença de taquicardia persistente 
e sinais clínicos de insuficiência cardíaca aguda, 
geralmente coma alterações no mapeamento 
cardíaco e enzimas musculares. 
As alterações valvulares podem se manifestar 
como espessamento valvar, massas ou 
vegetações, regurgitação e, raramente, estenose. 
A endocardite de Libman-Sacks é encontrada em 
43% dos pacientes com LES, e consiste na 
presença de vegetações verrucosas localizadas 
próximas das bordas valvares. Podem se 
desenvolver em qualquer válvula, havendo, no 
entanto, uma predileção pela mitral. 
Dentre as manifestações pulmonares, a pleurite é 
a mais frequente e ocorre em 30 a 60% dos 
pacientes, sendo que derrame pleural é 
observado em 16 a 40% durante o curso da 
doença. 
A hemorragia alveolar difusa é outra condição 
que determina dispneia de início súbito, associada 
à redução dos níveis de hemoglobina. 
A hipertensão pulmonar pode ocorrer em 
decorrência da própria em decorrência da 
própria doença ou secundária a valvopatia 
cardíaca, doença intersticial pulmonar ou 
embolia pulmonar. 
RENAIS E HEMATOLÓGICAS 
Manifesta-se clinicamente em 50 a 70% dos 
pacientes, mas praticamente 100% deles têm 
doença renal à microscopia eletrônica. 
Em geral, as manifestações renais surgem nos 
primeiros 2 a 5 anos da doença e, quando se 
apresentam como a manifestação inicial do LES, 
pioram o prognóstico desses pacientes. 
A presença de hematúria, leucocitúria e cilindros 
celulares, são os parâmetros mais importantes 
para a caracterização de glomerulonefrite em 
atividade 
Em relação às manifestações hematológicas, a 
leucopenia e linfopenia são encontradas com alta 
 
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frequência no LES. A plaquetopenia pode ser a 
primeira manifestação da doença. 
A anemia hemolítica Coombs positivo também 
pode ocorrer de forma isolada no início da 
doença, porém, o achado mais frequente é a 
anemia de doença crônica. 
GASTROINTESTINAIS 
Ocorrem em 25 a 40% dos pacientes, sendo que 
grande parte são queixas inespecíficas, como dor 
abdominal, náuseas e vômitos 
Icterícia também pode está presente e, em geral, 
é consequência de hepatite, pancreatite ou 
hemólise. 
NEUROPSIQUIÁTRICAS 
As manifestações neuropsiquiátricas podem 
preceder, ocorrer simultaneamente ou algum 
tempo após o início da doença durante os 
períodos de atividade ou quando o LES se 
encontra inativa. 
A psicose ocorre em até 10% dos casos e pode se 
manifestar nas suas diferentes formas, como 
esquizofrenia e distúrbios bipolares. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de LES baseia-se na combinação 
de manifestações clínicas e alterações 
laboratoriais, desde que outras doenças sejam 
excluídas. 
Em 2012, o grupo do Systemic Lupus Collaborating 
Clínics (SLICC) publicou a atual proposta de 
classificação de pacientes com LES. O critério 
SLLIC apresenta especificidade de 92% e 
sensibilidade de 94%. 
Para um indivíduo ser classificado com lúpus 
sistêmico é necessário que estejam presentes no 
mínimo, quatro critérios, incluindo pelo menos um 
clínico e um imunológico (do total de seis) 
Alternativamente, a doença é considerada 
quando a nefrite é confirmada por biópsia na 
presença de FAN positivo ou anticorpo anti-dsDNA 
positivo. 
Em geral, o VHS está aumentado na atividade de 
doença refletindo a fase aguda dos processos 
inflamatórios, porém pode persistir elevado 
mesmo após o controle da doença, não se 
correlacionando com sua atividade inflamatória. 
Por outro lado, a PCR é geralmente baixa no LES e 
aumenta nos processos infecciosos, auxiliando por 
vezes no diagnóstico diferencial destas duas 
condições 
A maioria dos pacientes (mais de 98%) tem o teste 
do fator antinuclear (FAN) positivo em títulos altos, 
em particular durante os períodos de atividade de 
doença. 
A positividade desse exame não é específica do 
LES e pode ocorrer em outras doenças 
autoimunies, além de doenças infecciosas e 
neoplásicas e até mesmo em indivíduos 
saudáveis. 
O anti-dsDNA nativo tem importância não só pela 
sua especificidade no LES, mas também devido 
ao fato de altos títulos representarem atividade de 
doença, principalmente renal. 
A presença do anticorpo anti-Sm indica 
especificidade para o LES, apesar de ser positivo 
em cerca de apenas 30% dos casos. 
O anti-Ro/SS-A também é encontrado no lúpus e 
na Síndrome de Sjogren, geralmente associado ao 
anti-LA/SS-B. É detectado em cerca de 80% dos 
pacientes com lúpus eritematoso cutâneo 
subagudo. 
O anti-Ro está relacionado com o lúpus neonatal 
e bloqueio congênito em crianças nascidas de 
mães com esse autoanticorpo, mesmo que estas 
não tenham nenhuma doença evidente. 
Os anticorpos antiproteína P ribossomal (anti-P) 
são marcadores específicos de LES, ocorrendo em 
10 a 20% dos casos e, possivelmente, 
apresentando associação com manifestações 
neuropsiquiátricas da doença. 
Outra característica que auxilia no diagnóstico e 
acompanhamento dos pacientes é a avaliação 
do sistema complemento. O consumo do 
complemento (C3, C4 e complemento hemolítico 
total) é uma alteração importante. 
TRATAMENTO 
MEDIDAS GERAIS 
 
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Educação: informar, ao paciente e aos familiares, 
o que é a doença, sua evolução, riscos e os 
recursos disponíveis para diagnóstico e 
tratamento. 
Apoio psicológico: transmitir otimismo e 
motivação para o tratamento, além de estimular 
os projetos de vida. O paciente deve ser capaz de 
levar sua vida social, profissional e afetiva de 
forma normal. 
Deve-se orientar sobre a proteção contra a luz 
solar ou outras formas de irradiação ultravioleta 
pelos riscos de exacerbação não só das lesões 
cutâneas, mas também de quadros sistêmicos. 
O tabagismo pode dificultar a melhora dos 
quadros cutâneos devendo, portanto, ser 
desestimulado. 
A dieta deve ser balanceada e as restrições serão 
indicadas de acordo com as comorbidades; 
A atividade física regular visando o 
condicionamento deve ser estimulada 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
A terapêutica medicamentosa do paciente com 
LES é sempre individualizada, pois depende dos 
sistemas acometidos e da intensidade do 
processo inflamatório. 
Anti-inflamatórios não-hormonais: controle do 
quadro articular crônico, febre associada à 
doença. 
 Obs: devem ser utilizados com cautela na 
doença, particularmente nos pacientes com 
envolvimento renal, pois podem agravar essa 
disfunção ou mesmodificultar o monitoramento 
dos quadros renais. 
Corticosteróides: são preferencialmente usados 
no início da doença, pois promovem um rápido 
controle das manifestações clínicas. 
A dose indicada varia de acordo com a 
gravidade da manifestação. Devido aos múltiplos 
efeitos colaterais, como catarata e osteoporose, o 
corticoide deve ser utilizado na dose efetiva para 
o controle da atividade da doença. 
Os antimaláricos (difosfato de cloroquina e 
hidroxicloroquina) geralmente são associados ao 
corticosteróide para diminuir o seu tempo de uso, 
e promover redução na sua dose diária. 
Esses antimaláricos são prescritos 
independentemente do órgão ou do sistema 
acometido, mas são considerados de primeira 
escolha nos quadros cutâneos e/ou articulares da 
doença. 
A talidomida, a dapsona, o methotrexate e a 
azatioprina podem ser considerados quando as 
lesões cutâneas não são responsivas aos 
antimaláricos. A talidomida promove resposta em 
até 75% dos casos, mas só deve ser utilizada 
quando não há risco de concepção (menopausa 
ou anticoncepção definitiva). A recidiva dos 
quadros cutâneos é frequente após a sua retirada, 
portanto uma redução lenta e gradativa até a 
menor dose se faz necessária. 
IMPACTO PSICOSSOCIAL 
O sentimento de inconformismo diante de um 
diagnóstico de uma doença que não tem cura e, 
cujo prognóstico depende de uma série de 
alterações no estilo de vida é presente em grande 
parte dos pacientes. 
Muitos pacientes afirmaram que deixaram de ter 
uma vida “normal”, pela necessidade de ter que 
depender de medicamentos para toda a vida, 
pela impossibilidade de se expor ao sol e das 
limitações na realização de esforço físico. 
A gestação nas pacientes com LES deve ser 
considerada de alto risco, necessitando 
acompanhamento multidisciplinar, até o 
puerpério, devido à possibilidade de 
exarcebação da doença. 
A contracepção em mulheres com LES é um 
desafio. Os contraceptivos orais são raramente 
prescritos, por causa da preocupação com 
potenciais efeitos negativos do estrógeno nas 
pacientes. 
A anticoncepção pode ser feita com 
progesterona e métodos de barreira ou com 
associação de ambos. Os progestágenos podem 
ser utilizados uma vez que não induzem piora da 
doença.
 
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