Doença Inflamatória Intestinal Crônica, Apendicite e Diverticulite FISIOPATO II

Prévia do material em texto

Doença Inflamatória Intestinal Crônica, Apendicite e Diverticulite 
• Doença inflamatória crônica: colite ulcerativa e 
doença de Crohn 
• Doenças agudas: apendicite e diverticulite 
Relembrando 
Intestino delgado 
• Três porções distintas: transição do epitélio 
gástrico para o intestinal no duodeno (início), 
jejuno é a porção mais longa e por último temo o 
íleo 
• Função finalizar o processo de digestão, devido ao 
suco pancreático e bile que desemboca no 
duodeno. Depois de finalizar o processo de 
digestão começa a absorção dos nutrientes pelos 
enterócitos (células que possuem microvilosidades 
– borda em escova) 
• Mucosa diferente entre o jejuno e o íleo, isso 
ocorre devido a diminuição da absorção dos 
nutriente – então o jejuno é a maior porção em 
comprimento e de absorção. 
Condições que facilitam a absorção: presença de pregas, 
vilosidades e microvilosidade que aumentam a superfície 
de contato 
Tipos celulares 
• Células absortivas (enterócitos) 
• Células caliciformes: estão distribuídas entre 
enterócitos e aumentam em número em direção 
ao íleo produzem glicoproteínas ácidas do tipo 
mucina, a qual origina o muco que serve para 
proteger e lubrificar a mucosa e melhorar o 
deslizamento do bolo fecal 
• Células M (microfold): são células epiteliais 
especializadas que recobrem folículos linfoides 
das placas de Peyer, localizadas no íleo. 
Importantes na defesa imunolóica intestinal 
• Células de Paneth: porção basal das criptas são 
células exócrinas (eosinofílica) contêm lisozima e 
defensina, enzimas que podem permeabilizar e 
digerir a parede de bactérias 
• Células- tronco (regenerativa): porção basal da 
cripta, entre as células de Paneth 
• Células enteroendócrinas: sob estímulos liberam o 
conteúdo de seus grânulos 
Intestino Grosso 
• Função: absorção de água e eletrólitos, 
fermentação, formação fecal e muita produção 
(muitas células caliciformes) de muco para facilitar 
a passagem do bolo fecal 
• Não tem pregas e nem vilosidades na mucosa e 
sim muitas células produtoras de muco 
(caliciformes) 
• Temos uma camada muscular longitudinal que 
forma a tênia do cólon – uma dobra do lado 
externo do intestino 
• Camada serosa com maior acúmulo de gordura 
 Inflamações Intestinais 
• Enterites: inflamação somente no intestino 
delgado 
• Colites: inflamações somente no intestino grosso 
• Esterocolite: inflamação por todo intestino 
• Lembrar sempre dos sinais cardinais: edema, 
rubor, calor, dor e perda de função 
• Inflamações agudas: esterocolite infecciosas – 
curto prazo, caracterizada por uma intoxicação ou 
infecção (associada a patógenos) 
• Inflamações crônicas: doenças de Crohn e colite 
ulcerativa – resposta prolongada 
Enterocolites Infecciosas 
• Inflamação aguda em todo o intestino 
• Causa por: bactérias, protozoários e vírus 
Diverticulite 
• Diverticulite é a inflamação do divertículo 
• Divertículo (tipo uma “bolsinha”): uma projeção 
sacular para fora do intestino que possui uma luz 
– projeção de toda a parede intestinal e devido à 
luz do divertículo podemos ter a entrada de bolo 
fecal 
• Pseudo ou falso divertículo: projeção somente da 
mucosa e submucosa 
• Divertículo verdadeiro: projeção de todas as 
camadas intestinais 
• Dilatações saculares das camadas da parede 
intestinal mais comuns no cólon esquerdo 
(sigmóide) – devido ao estreitamento 
• Pacientes são assintomáticos 
 
Diverticulose: condição patológica onde temos a 
formação exagerada desses divertículos – relação com o 
aumento da pressão, quanto maior a pressão que as 
paredes intestinais estão suportando maior a chance de 
formas divertículos – principal fator de aumento da 
pressão é a prisão de ventre- sem inflamação 
• 10 a 25% acometidos por diverticulose 
• Pode evoluir para um abcesso, fistula e uma 
perfuração levando a um extravasamento de 
conteúdo fecal causando peritonite e uma sepse 
• Causa não totalmente elucidado 
• Acúmulos de resíduos, obstruções do colo estreito 
ocasionando crescimento bacteriano e inflamação 
podendo causar perfurações 
• Eliminação de sangue pelo reto, dor abdominal, 
febre, anorexia e leucocitose 
• Normalmente na diverticulite fazemos a retirada 
cirúrgica da porção com inflamação 
Apendicite 
• Inflamação do apêndice, que é um divertículo 
verdadeiro longo de aproximadamente 10cm 
• Causa mais comum de abdômen agudo em 
crianças e jovens (2 e 3º década) 
• Apêndice é importante para a regulação da flora 
intestinal, local de proliferação desses 
microrganismos – estudos recentes 
 
• Sintomas: forte dor abdominal, com migração 
clássica de periumbilical ou epigástrica para a 
fossa ilíaca– médico faz uma compreensão no 
quadrante inferior direito e a dor da apêndice 
ocorre na descompressão (sinal de Blumberg) 
 
 
 
• Devido a essa inflamação, o apêndice comprimi os 
vasos sanguíneos ao seu redor levando a uma 
hipoxia e consequente necrose 
• Principal problema clínico é o apêndice romper 
Patogênese: obstrução da luz apendicular (fecálitos, 
sementes fibras, vermes e neoplasias) levando a uma 
infecções bacteriana primaria (início do processo 
inflamatório) – aumento da pressão leva as dores 
abdominais 
Doenças Inflamatórias Crônicas (DII) 
• Duas condições patológicas distintas: colite 
ulcerativa e doença de Crohn 
• Principais diferença: local de acometimento, a 
colite ulcerativa é uma inflamação no cólon (uma 
porção do intestino grosso) e na doença de Crohn 
essas lesões são salteadas (porções inflamadas) 
• Doença de Crohn: vamos ter uma degradação da 
mucosa formando úlceras profundas que acomete 
todas as camadas, são chamadas de úlceras 
transmurais 
• Colite ulcerativa: ocorre a degradação da mucosa 
de forma mais branda- mucosa e submucosa 
sendo ulceradas 
• Homens e mulheres em torno da 4º ou 5ª década 
de vida 
Etiologia: 
• Fatores genéticos: pacientes com alguma 
alteração genica que aumenta a resposta 
inflamatória 
• Resposta imune: importante para aquele local, 
seja ela controlada ou exacerbada influencia 
diretamente 
• Microbiota: papel importante na saúde do 
intestino, então uma desregulação dela favorece 
as doenças 
Obs: o uso de antibióticos em um período de 7 a 10 dias 
leva a microbiota demorar em torno de 2-3 anos para se 
recompor totalmente – outra curiosidade importante é 
que alguns estudos indicam que quanto mais cedo uma 
criança (primeiro ano de vida) toma antibiótico mais pré-
disposta ela fica a desenvolver a doença de Crohn 
 Fatores genéticos: 
• Mais relacionados com a doença de Crohn 
• Doença de Crohn: concordância para gêmeos 
monozigóticos 50% 
• Doença ulcerativa: concordância para gêmeos 
monozigóticos 15% 
• Principais genes envolvidos: NOD2 (proteína) 
temos uma hiper expressão no genes de 
codificação de proteína intracelular que se liga aos 
peptideoglicanos bacterianos e ativa a via NFKB 
resultando na ativação de genes pró inflamatórios 
• Outros genes: ATG16L1 e IRGM 
Fatores imunológicos 
• A agressão imunitária é mediada por linfócitos 
TCD4 
• Doença de Crohn: perfil TH1 
• Doença ulcerativa: perfil TH2 e destruição 
tecidual mediada por linfócitos TH17 
• Fatores que influenciam: citocinas (TNF, INF-
GAMA, IL-13) e moléculas imuno regulatórias (IL-
10 e TGF-B) 
Defeitos Epiteliais 
• Defeitos epiteliais são a consequência e a causa da 
inflamação (exposição das bactérias isoladas) 
• Doença de Crohn: polimorfismo no NOD2 
• Doença ulcerativa: polimorfismo no ECM1 
(proteína 1 da matriz extracelular) inibem a MMP9 
• Polimorfismo no HNFA 
 
 
Microbiota 
• Microbiota saudável = equilíbrio dos 
microrganismo 
• Contaminação dos alimentos e mudanças na 
composição da microbiota do intestino 
• Uso de antibióticos: alteração da flora por até 2 
anos 
• Transferência ou transplante microbiano 
Doença de Crohn 
• Qualquer áreado trato gastrointestinal 
• Intestino delgado: 40% 
• Intestino delgado e cólon: 30% 
• Cólon: 30% 
• Como resultado → lesões salteadas 
• Devido a fissura teremos o processo de cura e 
reparo acontecendo cada vez mais, levando a uma 
fibrose da parede intestinal e o consequente 
estreitamento da luz intestinal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Região da lesão e do 
estreitamento nessa 
doença possui uma 
acúmulo de gordura 
maior chamada de 
gordura de trepadeira 
 
 
Fistulas ou locais 
de perfuração, 
levando a uma 
textura grosseira 
com aspecto de 
paralelepípedo 
 
 
Úlceras alongadas e 
serpentiformes 
orientadas ao longo do 
eixo do intestino 
Aspecto borrachudo 
como consequência da 
inflamação (edema) 
transmural, da fibrose na 
submucosa e hipertrofia 
muscular→ formação de estenosa 
 
 
Macroscopia: lesão em paralelepípedo, fissuras, 
estreitamento do lúmen (estreitamento da parede 
intestinal) e gordura mesentérica 
Microscopia: criptas posicionam-se de maneira incomum, 
infiltrado neutrófilo lesionando o epitélio e abscessos de 
cripta – também temos granulomas 
Ulceração com uma transição entre mucosa normal e 
ulcerada, atrofia da mucosa com perda das criptas 
 
Metaplasia das células 
de Paneth e 
granulomas formando 
nódulos que são 
conhecidos como 
doença de Crohn 
metastática (termo 
incorreto!!!!) 
 
 
 
Aspectos clínicos: 
• Episódios intermitentes de diarreia 
(sanguinolenta), febre e dor abdominal 
• Dor no quadrante inferior direito, que pode 
mimetizar apendicite ou perfuração abdominal 
• Estresse físico e emocional, itens específicos da 
dieta e tabaco = estímulos externos 
• Anemia por deficiência de ferro 
• Perda de proteínas séricas e hipoabulnemia (má 
absorção de B12 e sais biliares) 
• Estreitamento do íleo terminar acarretando 
obstrução ou podemos ter a perfuração e 
abcessos peritoneais 
• Terapias biológicas com anticorpos anti-TNF 
revolucionaram o tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colite Ulcerativa 
Intimamente relacionada a 
doença de Crohn 
Limitada ao cólon e ao reto 
Manifestações extra 
intestinais sobrepõem-se às 
doenças de Crohn 
2,5 a 7,5% dos indivíduos 
com colite ulcerativa 
também apresentam 
colangite esclerosante 
primaria 
Pode acometer qualquer porção do intestino e 
dependendo da porção acometida temos uma 
nomenclatura própria 
• Proctite: lesão no reto 
• Colite a esquerda: cólon descendente, sigmoide 
e reto 
• Pancolite: todo o intestino grosso 
• Colite extensa: mais da metade do cólon 
Macroscopia: 
• Mucosa retal enatema irregular com erosão e 
edema 
• Inflamação difusa 
• Pregas da mucosa diminuídas, erosões superficiais 
esparsas em todo cólon 
• Úlceras alinhadas ao longo do cólon, mas sem 
aspecto serpentinoso 
 
 
Na tentativa de a 
mucosa regenerar 
podemos ter a 
formação de 
protuberâncias no 
lúmen chamadas de 
pseudópodes 
 
 
Diferente da doença 
de Crohn, podemos 
ter uma dilatação do 
cólon e sem acúmulo 
de gordura anormal 
na serosa 
 
Mucosa colônia 
avermelhada ou 
granular 
Doença crônica pode 
levar a atrofia da 
mucosa com superfície 
achatada e lisa (sem 
dobras normais) 
 
Microscopia 
• Infiltrado inflamatório difuso e geralmente 
limitado á mucosa e submucosa 
• Abscessos crípticos e distorção da cripta 
• Destruição da mucosa poder acompanhada por 
úlceras que se estendem mais profundamente na 
mucosa 
• Atrofia e arquitetura distorcida de mucosa e 
fibrose na submucosa → doença curada 
• Granulomas ausentes 
Aspectos clínicos: 
• Dor abdominal 
• Episódios intermitentes de diarreia 
• Fezes com sangue e muco 
• Menos de 30% necessitam de colectomia 
• Colectomia cura efetivamente a doença intestinal 
na colite ulcerativa 
 
G. Bogliolo – Patologia Geral. 5ª edição. Rio de 
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2013- capítulo 22 
Robbins patologia básica. 9ª Edição. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2013. ROBBINS, S. L.; COTRAN R.S.; 
KUMAR, V – capítulo 17