Exame físico do abdome

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EXAME FÍSICO DO ABDOME 
Semiologia do adulto e do idoso – EDUARDO FERREIRA 
ORDEM PRÁTICA 
 Inspeção 
 Ausculta 
 Percussão 
 Palpação 
PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICOS 
DO ABDOME 
 Rebordos costais 
 Ângulo de Charpy 
 Cicatriz umbilical 
 As cristas e espinhas ilíacas anteriores 
 Ligamento inguinal 
 Sínfise pubiana 
 
Divisão em quatro quadrantes – Imaginar uma linha vertical 
e outra horizontal que cruza a cicatriz umbilical. 
Divisão em nove regiões: 
 Traçar uma linha entre os rebordos costais 
 Traçar uma linha entre as espinhas ilíacas 
antererossuperiores 
 Duas linhas hemiclaviculares oblíquas que ligam o 
rebordo costal e o tubérculo do púbis. 
 Duas linhas curvas que complementam o rebordo 
costal a partir da base do apêndice xifóide até as 
linhas axilares médias. 
 
Projeções de órgãos 
Limite superior do fígado: percutir a linha hemiclavicular de 
cima para baixo até encontrar o submacicez (5º ou 6º EICD). 
O limite inferior: determinado pela palpação, em 
normalidade, não deve ultrapassar 1 cm do rebordo costal, 
na linha hemiclavicular direita. Em criança o limite inferior 
pode ter 2 a 3 cm abaixo do rebordo costal. 
Na região epigástrica, a borda inferior se afasta 3 a 5 cm do 
vértice de Charpy, alcançando aborda costal esquerda. 
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INSPEÇÃO 
FORMA E VOLUME DO ABDOME 
Abdome atípico ou normal: apresenta simetria. 
Abdome globoso ou 
protuberante: globalmente 
aumentado, mas o diâmetro 
Anteroposterior é maior que o 
transversal. 
 
 
Abdome em ventre de 
batráquio: em decúbito dorsal, 
o paciente apresenta diâmetro 
transversal proeminente. Ascite 
em regressão. 
 
 
 
Abdome pendular ou ptótico: 
em decúbito dorsal, o abdome 
tem uma protrusão na região 
inferior. 
 
 
 
Abdome em avental: a barriga 
pende para coxa e pernas. 
Comum em obesos. 
 
 
 
Abdome escavado: (escafóide ou 
côncavo): parede abdominal retraída. 
 
 
 
 
CICATRIZ UMBILICAL 
Infecção de umbigo: onfalites. 
Equimose periumbilical 
resultante de hemoperitônio – 
sinal de Cullen. Ex.: pancreatite 
aguda, ruptura de gravidez 
ectópica. 
Investigar hérnia ou acúmulo de 
líquido na região. 
 
Sinal de Gray-Turner – 
equimose dos flancos. 
Ocorre na pancreatite 
necro hemorrágica, indica 
grave comprometimento 
visceral. 
ABAULAMENTOS E RETRAÇÕES 
LOCALIZADAS 
Perda de simetria do abdome. Causas: 
 Hepato ou esplenomegalia 
 Útero grávido 
 Tumores do ovário e útero 
 Retenção urinária 
 Tumores renais 
 Tumores pancreáticos 
 Linfomas 
 Aneurisma de aorta abdominal 
 Megacólon chagásico (fecaloma volumoso) 
VEIAS SUPERFICIAIS 
Quando visíveis indicativo de circulação colateral. 
Circulação colateral – 
Trombose da VCI. 
 
 
 
 
 
Aranhas vasculares – 
cirrose. 
 
 
 
 
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CICATRIZES DA PAREDE ABDOMINAL 
 Flanco direito – colecistectomia 
 Flanco esquerdo – colectomia 
 Fossa ilíaca direita – apendicectomia, herniorrafia 
 Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia 
 Hipogástrico – histerectomia 
 Linha média – laparotomia 
 Região lombar – nefrectomia 
 Linha vertebral – laminectomia 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS: Na porção superior do 
abdômen, principalmente em homens, caracterizando a 
respiração toracoabdominal. Em infecção do peritônio ou 
em dores nessa região é possível notar redução da 
respiração nessa região, tornando mais torácica. 
PULSAÇÕES 
Podem ser observadas ou palpadas, quase sempre 
percebem pulsações da aorta abdominal. Em caso de 
aneurismo, é possível notar pulsações na área 
correspondente. Em hipertrofia do ventrículo direito, há 
pulsação no epigástro. 
MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS VISÍVEIS 
Nem sempre indica patologia; relacionar com o quadro 
clínico, ex.: estenose pilórica e de oclusão intestinal. 
 Indica alguma obstrução 
 Localização e direção do movimento 
o Obstrução pilórica – de cima para baixo e 
da esquerda para direita. 
o Intestino delgado – região umbilical e 
imediações, direções constantes. 
o Intestino grosso – são mais observadas no 
cólon transverso. 
PALPAÇÃO 
Paciente em decúbito dorsal, palpação com a mão 
espalmada. Funções da palpação: 
 Estado da parede abdominal 
 Sensibilidade à dor 
 Consistência visceral 
Órgãos possíveis de ser reconhecidos na palpação: 
 Ceco, cólon transverso e sigmóide. 
 Aorta abdominal 
 Rins 
 Fígado 
 Alça intestinal em condições especiais – gases 
A palpação segue a esquematização abaixo: 
1. PALPAÇÃO SUPERFICIAL 
Estudo da parede abdominal e das vísceras que têm relação 
com a parede. 
Importante os dados sobre a pele, tecido subcutâneo e 
panículo adiposo. 
SENSIBILIDADE: 
 Avaliar com um objeto pontiagudo, a dor pode 
indicar hiperestesia curtânea. 
 Localização e irradiação da dor 
 PONTOS DOLOROSOS: pontos de dor que indicam 
comprometimento visceral 
o Pontos gástricos: dores nesses pontos 
indicam uma investigação no esôfago, 
estômago e duodeno. 
 Ponto xifoidiano – cólica biliar e 
afecções do esôfago, estômago e 
do duodeno – esofagites, úlceras 
e neoplasias. 
 Ponto epigástrico – no meio da 
linha xifoumbilical – gastrite, 
úlcera e tumores. 
o Ponto biliar ou cístico: entre o rebordo 
costal direito e a borda externa do m. reto 
abdominal. Ao comprimir, paciente inspira 
profundamente. O diafragma fará o fígado 
descer. 
 Sinal de Murphy – colecistite 
aguda - dor inesperada nesse 
ponto, causando parada abrupta 
da respiração. 
o Ponto apendicular: na extremidade dos 
dois terços da linha que une as espinhas 
ilíacas anterossuperiores. Ponto de 
McBurney. Fazer uma pressão progressiva, 
lenta e contínua, a descompressão é 
brusca – retorno do peritônio e dor aguda 
intensa. Quando a dor ocorre na 
descompressão Sinal de Blumberg. Esse 
sinal pode ser em qualquer região do 
abdome e indica peritonite. O sinal de 
Rovsing é a dor na compressão do ponto 
apendicular. 
 Teste do Psoas: dor no quadrante 
inferior direito durante flexão 
ativa ou hiperextensão passiva do 
membro inferior direito. 
 Teste do obturador: dor no 
quadrante inferior direito ao fazer 
flexão passiva da perna sobre a 
coxa e da coxa sobre a pelve, com 
rotação interna da coxa. 
o Ponto esplênico: abaixo do rebordo costal 
esquerdo no início do seu terço externo. O 
infarto esplênico provoca dor. 
o Pontos uretrais: nas bordas laterais dos 
músculos retos abdominais em duas 
alturas: intercessão com a linha que passa 
pelo umbigo e no cruzamento da linha que 
passa pela espinha ilíaca anterossuperior. 
Palpar com mãos superpostas. Ocorre 
muito em pacientes com cólica renal e 
traduz quase sempre a migração do 
cálculo. 
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Pontos de dor referida: 
 
 
RESISTÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL: 
 Se a musculatura está contraída, diferenciar se é 
contração voluntária ou involuntária. Para ajudar a 
relaxar: 
o Desviar a atenção do paciente: conversa 
o Respiração profunda 
o Flexão das pernas 
 Reflexo visceromotor: na pleurite há contração 
abdominal. 
o Generalizada (abdome em tábua) 
o Localizada 
CONTINUIDADE DA PAREDE ABDOMINAL: 
 Diástase: separação dos músculos reto abdominal, 
acima ou abaixo da cicatriz umbilical. Um ou mais 
dedos entre eles. Paciente em pé e fazendo 
esforço, o intestino penetra pela abertura. 
Diferencia da hérnia por não haver saco herniário 
nem anel palpável. 
 Manobra de 
Valsalva 
 Hérnias: incontinuidade na parede abdominal que 
causa penetração de alguma estrutura intra-
abdominal. Tossir pode aumentar a pressão intra-
abdominal e evidenciar hérnias. 
 
A) Localiza-se acima do ligamento inguinal, no anel 
externo. 
B) O saco herniário penetra o canal inguinal interno e 
sai no externo – pode chegar à bolsa escrotal. 
 
PULSAÇÕES: 
 Epigástrica – hipertrofia ventricular direita ou aorta 
abdominal. Achar tumefações para supor 
aneurismas. 
2. PALPAÇÃO PROFUNDA 
Investigação dos órgãos e de 
possíveis massas. Se 
encontrado algo, ressaltar:C) Tumefação localiza-se 
abaixo do ligamento inguinal e 
nunca alcança a bolsa 
escrotal. 
 
 
 
 
 
 
 
 Localização: de acordo com as divisões 
 Forma e volume: tamanhos comparativos (azeitona, 
limão, laranja). 
 Sensibilidade: dor, análise de intensidade e 
resposta à palpação. 
 Consistência: cística, borrachosa, dura ou pétrea. 
 Mobilidade: se move pelos movimentos 
respiratório ou só pela palpação. As 
intraperitoneais do andar superior do abdome 
possuem mobilidade. Retroperitoneais são fixas. 
 Pulsatilidade: diferenciação de pulsação própria e 
transmitida. Tumorações superpostas à aorta 
abdominal tornam-se pulsáveis. 
 Não confundir rim direito palpável com tumoração. 
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PALPAÇÃO DO FÍGADO 
Palpar no hipocôndrio direito, flanco direito e região 
epigástrica. Palpar seguindo os movimentos respiratórios, na 
inspiração, as mãos do examinador comprime e movimenta 
para cima em busca da borda hepática, enquanto na 
expiração, a mão do examinador não faz compressão ou se 
movimenta. 
Artifício para aproximar o fígado da parede anterior – mão 
esquerda ao nível da loja renal direita, forçando-a para cima. 
Paciente em decúbito semilateral esquerdo – examinador ao 
seu lado direito voltado para os pés. Mãos no hipocôndrio 
direito e palpar. 
Colocar a distância da borda hepática em relação ao rebordo 
costal na região da linha hemiclavicular direita. Final da 
inspiração. 
A borda hepática 
 Espessura: fina ou romba 
 Superfície: lisa ou nodular 
 Consistência: diminuída, normal ou aumentada 
 Sensibilidade: indolor ou dolorosa 
Superfície do fígado: 
 Lisa ou nodular 
o Nódulos quanto ao número, consistência – 
dura ou cística – e a sensibilidade. 
o Isolado, espaçados ou difusos por toda 
superfície 
 Cirrose – difusos 
 Metástases – esparsos 
 Câncer primitivo – único 
o Tamanho dos nódulos: micronódulos 
(<2cm) ou macronódulos (>2cm) 
o Os cistos e abscessos são formações 
nodulares, não endurecidas, que causam a 
sensação de flutuação à palpação. 
 Sensibilidade: a dor é decorrente do estiramento 
agudo da cápsula de Glisson: 
o Fígado na insuficiência cardíaca 
o Surgimento de metástases que crescem 
rapidamente 
Nas hepatomegalias crônicas (cirrose, 
esquitossomose) a cápsula se adapta não havendo 
dor, apenas desconforto. 
HEPATOMEGALIA: Analisar os dados da anamnese, com os 
dados da inspeção e percussão, circulação colateral, ascite, 
vesícula biliar palpável, esplenomegalia e massas palpáveis 
na cavidade abdominal. Principais causas: 
 Insuficiência cardíaca direita – superfície lisa 
 Colestase extra-hepática (benigna ou maligna) 
 Cirrose – superfície irregular 
 Fibrose esquitossomótica 
 Hepatite 
 Esteatose 
 Neoplasias e linfomas 
PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR 
Só palpável em condições patológicas. 
 Câncer vesicular – dificuldade de escoamento de 
seu conteúdo (tensão de parede) 
 Obstrução de ducto cístico – cálculo ou inflamação 
– vesícula hidropática 
 Obstrução do colédoco – calculosa ou tumoral. Mas 
a obstrução por cálculo raramente causa distensão, 
principalmente em idosos. 
Vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de 
neoplasia pancreática maligna, na maioria das vezes na 
cabeça do pâncreas. Regra de Curvoisier. 
Colelitíase e na colecistite crônica a vesícula não é palpável, 
mas há dor quando faz compressão sob o rebordo costal 
direito, durante inspiração profunda – sinal de Murphy. 
PALPAÇÃO DO BAÇO 
 
De acordo com as manobras do 
fígado (Lemos Torres [bimanual] ou 
Mathieu [gancho]), mas no 
quadrante superior esquerdo. A 
posição de Schuster. Percutir o 
espaço de Traube. 
Características semiológicas: 
Distância entre o rebordo costal e a 
extremidade 
inferior do 
baço, na linha 
hemiclavicular 
esquerda. No 
geral, a 
palpação indica 
esplenomegalia 
(quase o dobro 
do órgão) 
Esplenomegalia: torna-se percutível, mas nem sempre 
palpável. Percutir o espaço de Traube. Causas: 
 Vasculares – hipertensão portal 
 Infecciosa ou parasitária: mononucleose infecciosa, 
hepatite por vírus, febre tifóide, malária. 
 Hematológica: anemias hemolíticas, policitemia 
vera. 
 Neoplásica: linfoma de Hodgkin e não Hodgkin. 
 Metabólicas: reticuloendotelioses 
 Colagenoses: artrite reumatóide, lúpus 
 Outras: cistos, amiloidose. 
Nas grandes esplenomegalias: abaulamento do flanco 
esquerdo. 
Diferenciar de 
 Tumores renais 
 Rim policístico 
 Tumor do ângulo esplênico do cólon 
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Em qualquer etiologia da esplenomegalia, pode levar a 
alterações no hemograma: 
 Anemia 
 Leucopenia 
 Trombocitopenia 
Essa ação sobre os componentes do sangue constitui 
hiperesplenismo. Pode ser apenas dos elementos figurados 
do sangue ou global, quando existe pancitopenia. 
Confirmado pelo mielograma evidenciando hiperplasia 
celular e contagem de reticulócitos. 
PALPAÇÃO DO CECO 
Fossa ilíaca direita – numa linha entre cicatriz umbilical e 
espinha ilíaca anterossuperior. Palpar contínuamente todo 
o ceco e perceber mobilidade. Fazendo vários movimentos 
de ida e volta pela linha. Ao deslizar a mão produz ruídos 
hidroaéreos “borborigmos”. 
PALPAÇÃO DO CÓLON TRANSVERSO 
Deslizar a mão de cima para baixo ou de baixo para cima. 
Geralmente na região mesogástrica. 
PALPAÇÃO DO SIGMOIDE 
Quadrante inferior esquerdo, assemelha-se a uma corda de 
consistência firme e pouco móvel. 
PALPAÇÃO DOS RINS 
Polo inferior do rim direito é mais fácil (superfície lisa, 
consistência firme e seu contorno arrendondado). Palpação 
bimanual. 
MANOBRAS ESPECIAIS 
Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede 
abdominal: uma mão longitudinalmente ao sentido 
craniocaudal e outra mão na região homóloga. Hora uma 
mão faz palpação, hora a outra. Perceber variações. 
Manobra do rechaço: com a polpa da mão comprime e com 
a face ventral dos dedos provoca um impulso rápido na 
parede, retornando os dedos à posição inicial sem afrouxar a 
compressão palmar. Há rechaço quando após a impulsão, 
percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. 
Traduz presença de órgão ou tumor sólido flutuando em 
meio líquido (comum em abdome globoso). 
Manobra da descompressão súbita: compressão vagarosa 
até o limite do paciente. A manobra é positiva quando a dor 
exacerba na descompressão. Constitui o sinal de peritonite 
(sinal de Blumberg). 
Pesquisa de vascolejo: (1) prende-se o estômago, 
movimenta de um lado para o outro, pesquisa de ruídos 
hidroaéreos. (2) repousa-se a mão no epigástro, executa 
movimentos compressivos com as palpas dos dedos sem 
deslocar a palma da mão. Ruídos líquidos sacolejando diz: 
vacolejo. Manobra chamada de patinhação. 
Suspeita de estase líquida em estômago atônico ou quando 
há estenose pilórica. O sinal de vascolejo desaparece 
quando o paciente vomita. 
Sinal de Gersuny: positivo em fecalomas. Palpar o tumor 
fecal na topografia do sigmóide, quando positivo: crepitação 
(decorrente do ar interposto entre a parede abdominal e o 
fecaloma). 
PERCUSSÃO 
TIPOS DE SONS 
Timpanismo: indica presença de ar dentro de víscera oca. 
Em todo abdome, mais nítido no espaço de Traube (fundo 
do estômago). 
Hipertimpanismo: quando há grande aumento da 
quantidade de ar na gastrectesia, meteorismo, obstrução 
intestinal, vólvulo, pneumoperitônio. 
Submaciço: menor quantidade de ar ou superposição de 
uma víscera masciça sobre uma alça intestinal. 
Maciço: ausência de ar: fígado, baço e útero gravídico. 
Ascite, tumores e cistos contendo líquido. 
A percussão tem como objeto determinação de limite 
superior do fígado e na área de macicez hepática, pesquisa 
de ascite e avaliação da sonoridade do abdome. 
DETERMINAÇÃO DO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO E DA 
ÁREA DE MACICEZ HEPÁTICA 
Percutir o hemitórax direito, sobre a linha hemiclavicular 
direita até o 4º ou 5º espaço intercostal. Em seguida, dirige-
se para fora, evitando as costelas). 
De início, existe um som pulmonar; em seguida, na alturado 
5º ou 6º EI, observa som submaciço. É o limite superior do 
fígado. 
 Limite superior abaixo do 5º ou 6º EI indica ptose 
hepática ou diminuição de volume. 
Percutindo para baixo ou para fora, percebe a macicez 
hepática. Não encontrada a macicez, suspeitar: 
 Atrofia hepática 
 Interposição de alça intestinal entre o fígado e a 
parede 
 Pneumoperiônio – sinal de Jobert – 
desaparecimento da macicez hepática dando lugar 
ao timpanismo. 
PESQUISA DE ASCITE 
Ascite de grande volume (>1500 ml): cicatriz umbilical plana 
e protrusa. Percussão por piparote. Paciente coloca a face 
medial da mão sobre a linha mediana do abdome (impedir a 
transmissão pela parede abdominal). Examinador coloca-se 
do lado direito do paciente e posiciona a mão esquerda no 
flanco oposto. Golpeia com o indicado a face lateral do 
hemiabdome direito. Em caso de líquido: a mão esquerda 
sente os choques das ondas desencadeadas pelo piparote. 
Ascite de médio volume: Piparote negativo. Utilizar 
pesquisa de macicez móvel. 
 Decúbito dorsal – percute todo o abdome. Daí, 
possibilita determinação de macicez nos flancos e 
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som timpânico na parte média do abdome – 
indicativo de quantidade de líquido. 
 Decúbito lateral direito e percute todo o abdome. 
Havendo timpanismo no flanco esquerdo e macicez 
no flanco direito quando há ascite. 
 Decúbito lateral esquerdo: se tiver ascite, haverá 
timpanismo no hemiabdome direito e macicez no 
esquerdo. 
 Na posição ortostática, há sinal de piparote no 
baixo ventre. 
Pesquisa dos semicírculos de Skoda: percute o abdome a 
partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do 
abdome. Observa transmissão entre o timpanismo e 
submacicez e, posteriormente, para maciço no sentido 
craniocaudal. 
Ascite de pequeno volume (<500ml): fazer técnica de 
piparote na região de baixo ventre estando o paciente de pé 
e com bexiga vazia. A ultrassonografia abdominal é o 
método ideal. 
Visão da ascite de médio volume: 
 
Em A: paciente em decúbito dorsal, o líquido acumula nas 
regiões laterais, enquanto as alças aproximam-se da parede 
anterior. 
Em B e C: paciente adota os decúbitos laterais, a região mais 
baixa apresenta o acúmulo de líquido e som maciço, 
enquanto a parte oposta obtém-se som timpânico. Ao 
mudar de decúbito, os sons se invertem. 
AVALIAÇÃO DA SONORIDADE DO ABDOME 
Paciente em decúbito dorsal diferenciando timpanismo de 
macicez comparando áreas homólogas. 
 Timpanismo: estômago, duodeno, intestino 
delgado e intestino grosso. 
 Macicez: fígado e baço 
o Timpanismo no hipocôndrio direito indica 
pneumoperitônio (sinal de Jobert) ou 
interposição de uma alça. 
o Macicez circunscrita – presente em massas 
inflamatórias e neoplásicas. 
PERCUSSÃO ESPAÇO DE TRAUBE 
 
Na esplenomegalia, o baço desloca o estômago para direita 
e ocupa o espaço que antes era do fundo. O som passa de 
timpânico para submaciço. 
AUSCULTA 
Movimentação de gases e líquido. A ausculta é antes da 
percussão e palpação, porque estas podem estimular o 
peristaltismo. 
A cada 5-10 s ocorre som agudo de localização variável 
decorrente do movimento de líquidos e gases. Em caso de 
diarréia ou oclusão intestinal, os ruídos tornam-se mais 
hidroaéreos (aumento do peristaltismo – borborigmos). No 
íleo paralítico ocorre o desaparecimento. 
Sobro sistólico ou sistodiastólicos indicativos de 
estreitamento de um vaso (renal ou aorta abdominal) ou 
fístula arteriovenosa. A partir do 5º mês o coração fetal, às 
vezes sopro placentário. 
 Examinar os 4 quadrante por no mínimo 1 min 
o Hipoativos – íleo paralítico 
o Hiperativas – diarréia 
o Ruídos “de luta” 
EXAME DA REGIÃO ANOPERINEAL E TOQUE 
ANAL 
Exame proctológico inclui: 
 Inspeção anoperineal 
 Toque retal 
 Retossigmoidoscopia 
 Parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto 
nas fezes, enema opaco e a colonoscopia. 
INSPEÇÃO ANAL 
 Análise cutânea 
 Fazer força para baixo – exteriorizar hemorróidas 
internas ocultas, pólipos e prolapso de mucosa 
retal. 
TOQUE RETAL 
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Dedo indicador da mão direita. Lubrificar. Introduzir o dedo 
com leve movimento de rotação. 
Canal anal: avaliar 
 Tônus do esfíncter anal (normo, hipo ou 
hipertônico) 
 Sensibilidade 
 Elasticidade 
 Tumorações 
1. Toque anorretal doloroso na hipertonia do esfíncter 
quase sempre indica fissura anal, processos 
inflamatórios e ou lesões estenosantes do canal 
anal. 
2. Esfíncter hipotônico – pessoas idosas, doença 
hemorroidária, ressecção do esfíncter. 
Reto: geralmente vazia, paredes lisas e depressíveis, 
ligeiramente moles e indolores. 
Na porção posterior: 
 Homem: próstata, vesículas seminais, fundo de 
saco retovesical e a válvula de Houston inferior. 
 Mulher: parede retovaginal, colo uterino, corpo do 
útero, fundo de saco de Douglas e a válvula de 
Houston inferior (pregas transversais) 
1. Abaulamento do fundo de saco de Douglas – ascite. 
Se doroloroso – abscesso, anexite (anexos do útero) 
e apendicite. 
 
ESCALA DE BIRSTOL 
SINAIS